Измерение центрального венозного давления для оценки волемического статуса

Измерение центрального венозного давления (ЦВД) является одним из ключевых методов оценки волемического статуса пациента, то есть объема циркулирующей крови, особенно в условиях интенсивной терапии. Этот показатель помогает врачам принимать обоснованные решения относительно инфузионной терапии, что критически важно для поддержания стабильности состояния человека при различных жизнеугрожающих состояниях, таких как шок, массивная кровопотеря или острая сердечная недостаточность. Понимание динамики центрального венозного давления позволяет своевременно корректировать лечение, предотвращая как недолив, так и перегрузку жидкостью, каждая из которых может нести серьезные риски для здоровья и жизни.

Что такое центральное венозное давление и почему оно важно для оценки волемического статуса

Центральное венозное давление, или ЦВД, представляет собой показатель давления крови в крупных венах грудной клетки, таких как верхняя и нижняя полые вены, непосредственно перед их впадением в правое предсердие сердца. По сути, это отражение давления наполнения правого желудочка в конце диастолы (фазы расслабления сердца). Величина центрального венозного давления напрямую зависит от объема крови, возвращающегося к сердцу (венозного возврата), сократительной способности правого желудочка и внутригрудного давления.

Значимость центрального венозного давления в оценке волемического статуса обусловлена тем, что оно может служить косвенным индикатором объема циркулирующей крови. Когда объем крови снижается (гиповолемия, например, при кровопотере или обезвоживании), уменьшается венозный возврат, и ЦВД падает. Напротив, при избытке жидкости (гиперволемия), увеличении венозного возврата или нарушении работы правого желудочка, центральное венозное давление может возрастать. Таким образом, мониторинг этого показателя позволяет врачу оценить, достаточно ли жидкости в организме пациента или, наоборот, есть ее избыток, и скорректировать объем инфузионной терапии.

Показания к измерению центрального венозного давления

Измерение центрального венозного давления является важным диагностическим и мониторинговым инструментом в реаниматологии и интенсивной терапии. Оно показано в ряде критических клинических ситуаций, когда необходимо точно контролировать баланс жидкостей и адекватно оценивать волемический статус пациента.

К основным показаниям для мониторинга ЦВД относятся:

• Шок различного генеза: При всех видах шока (гиповолемическом, кардиогенном, септическом) измерение центрального венозного давления помогает определить причину и оценить эффективность проводимой терапии. Например, при гиповолемическом шоке низкое ЦВД указывает на необходимость восполнения объема.
• Массивная кровопотеря: В случаях травм, операций или внутренних кровотечений, когда объем циркулирующей крови резко уменьшается, ЦВД является прямым индикатором степени кровопотери и адекватности инфузионной терапии.
• Острая сердечная недостаточность: Повышенное центральное венозное давление может указывать на перегрузку объемом или неспособность сердца эффективно перекачивать кровь, что требует коррекции диуретиками или инотропной поддержкой.
• Сепсис и септический шок: В этих состояниях из-за расширения сосудов и повышения их проницаемости может развиваться относительная гиповолемия. Мониторинг ЦВД помогает направлять инфузионную терапию для поддержания перфузии органов.
• Необходимость проведения массивной инфузионной терапии: При состояниях, требующих введения больших объемов жидкостей (например, при ожогах, тяжелом панкреатите), контроль центрального венозного давления помогает избежать перегрузки объемом и развития отека легких.
• Острая почечная недостаточность: Пациенты с нарушением функции почек часто страдают от нарушений водно-электролитного баланса. ЦВД помогает контролировать объемную нагрузку и предотвращать гипергидратацию.
• Проведение длительных или высокорисковых хирургических вмешательств: Во время таких операций контроль ЦВД позволяет анестезиологу оперативно реагировать на изменения волемического статуса, связанные с кровопотерей или перераспределением жидкостей.

Эти показания подчеркивают важность измерения центрального венозного давления как инструмента для принятия жизненно важных решений в условиях критического состояния пациента.

Как проводится измерение центрального венозного давления: пошаговое описание процедуры

Измерение центрального венозного давления — это инвазивная процедура, требующая специальной подготовки и соблюдения строгих правил асептики и антисептики для предотвращения осложнений. Она проводится в условиях стационара, чаще всего в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Процедура измерения ЦВД включает несколько ключевых этапов:

1. Установка центрального венозного катетера

• Выбор места пункции: Чаще всего используются яремная вена (внутренняя или наружная), подключичная вена или бедренная вена. Выбор места зависит от клинической ситуации, анатомических особенностей пациента и предпочтений врача.
• Подготовка: Область пункции тщательно обрабатывается антисептиком. Местная анестезия (например, лидокаином) применяется для уменьшения болевых ощущений пациента во время процедуры. Многие пациенты беспокоятся о боли при установке катетера; важно понимать, что благодаря местной анестезии и опытности медицинского персонала дискомфорт сводится к минимуму.
• Пункция и катетеризация: Врач выполняет пункцию выбранной вены и через нее вводит специальный катетер, конец которого достигает верхней полой вены или правого предсердия. Правильность положения катетера подтверждается рентгенологически или по характерным кривым давления. После установки катетер фиксируется на коже.
• Риски: Несмотря на безопасность процедуры при соблюдении всех правил, существуют риски, такие как кровотечение, инфекция в месте введения, повреждение сосудов или нервов, а также пневмоторакс при пункции подключичной вены. Поэтому процедура всегда проводится опытным специалистом.

2. Подключение измерительной системы

После установки центрального венозного катетера его подключают к измерительной системе. Существует два основных типа систем:

• Водный манометр (традиционный метод): Катетер соединяется с системой, состоящей из градуированной шкалы (сантиметровой линейки), заполненной инфузионным раствором. Нулевая точка шкалы устанавливается на уровне правого предсердия пациента.
• Электронный датчик давления (современный метод): Катетер подсоединяется к одноразовому трансдьюсеру, который преобразует колебания давления в электрический сигнал. Этот сигнал выводится на монитор пациента в виде цифрового значения и/или кривой давления. Этот метод обеспечивает более точные и непрерывные измерения центрального венозного давления.

3. Калибровка и позиционирование

• Калибровка («обнуление»): Перед каждым измерением систему необходимо калибровать. Нулевая точка измерительной системы устанавливается на уровне правого предсердия пациента. Для этого обычно используют ориентир — четвертое межреберье по среднеключичной линии. Правильная калибровка критически важна для точности показаний центрального венозного давления.
• Положение пациента: Пациент должен находиться в строго горизонтальном положении на спине, без подушки, если это возможно. Изменение положения тела может существенно исказить показания ЦВД.

4. Считывание показаний

• Чтение манометра: Если используется водный манометр, уровень жидкости в трубке, который колеблется с дыханием пациента, показывает значение центрального венозного давления. Обычно считывают среднее значение между максимальным и минимальным колебаниями.
• Чтение монитора: При использовании электронного датчика монитор отображает числовое значение ЦВД. Важно обращать внимание на дыхательную фазу: показания обычно считываются в конце выдоха, чтобы минимизировать влияние внутригрудного давления на центральное венозное давление.

Регулярный мониторинг и тщательное соблюдение протокола измерения центрального венозного давления обеспечивают получение достоверных данных, необходимых для адекватной оценки волемического статуса и принятия правильных терапевтических решений.

Нормальные значения центрального венозного давления и их интерпретация

Понимание нормальных значений центрального венозного давления и умение интерпретировать отклонения от них является краеугольным камнем в оценке волемического статуса пациента. Важно помнить, что ЦВД — это динамический показатель, и его однократное измерение менее информативно, чем наблюдение за его изменениями во времени в ответ на проводимую терапию.

Единицы измерения ЦВД могут быть в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.) или сантиметрах водного столба (см вод. ст.). Общепринятый коэффициент пересчета: 1 мм рт. ст. ≈ 1,36 см вод. ст.

Основные диапазоны и их интерпретация:

Ключевым моментом является не только абсолютное значение центрального венозного давления, но и его динамика в ответ на проводимую инфузионную терапию или применение вазоактивных препаратов. Например, если у пациента с шоком ЦВД низкое, и оно повышается после введения жидкости, это свидетельствует о правильности выбранной тактики. Если же центральное венозное давление остается низким, несмотря на инфузию, это может указывать на продолжающуюся потерю крови или другие проблемы. Высокое ЦВД, которое не снижается после введения диуретиков, может говорить о более серьезной сердечной дисфункции.

Факторы, влияющие на показатели центрального венозного давления

Измерение центрального венозного давления является ценным, но не изолированным показателем. На его величину может влиять множество факторов, знание которых необходимо для правильной интерпретации данных и избежания ложных выводов о волемическом статусе.

К основным факторам, искажающим показания ЦВД, относятся:

• Фазы дыхания: Вдох и выдох влияют на внутригрудное давление, что, в свою очередь, сказывается на венозном возврате и ЦВД. При спонтанном дыхании на вдохе центральное венозное давление может незначительно снижаться, а на выдохе — повышаться. Поэтому показания часто считывают в конце выдоха.
• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с положительным давлением: При ИВЛ, особенно с высоким положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), внутригрудное давление значительно повышается. Это может приводить к искусственному повышению центрального венозного давления, не связанному с истинным волемическим статусом. В таких случаях интерпретация ЦВД требует особой осторожности и учета вентиляционных параметров.
• Положение тела пациента: Как уже упоминалось, для точных измерений пациент должен находиться в горизонтальном положении. Любые изменения положения тела, например, поднятие головного конца кровати, могут привести к ложно заниженным или завышенным показателям.
• Состояние правого желудочка: Дисфункция правого желудочка сердца (например, при инфаркте миокарда правого желудочка, хронической обструктивной болезни легких) приводит к застою крови в венах и повышению центрального венозного давления, даже при нормальном или сниженном объеме циркулирующей крови. В таких случаях высокое ЦВД будет отражать не столько гиперволемию, сколько сердечную недостаточность.
• Нарушения сердечного ритма: Некоторые аритмии могут влиять на эффективность наполнения и опорожнения правого предсердия и желудочка, что может отражаться на показателях центрального венозного давления.
• Внутрибрюшное давление: Значительное повышение внутрибрюшного давления (например, при асците, внутрибрюшном кровотечении, компартмент-синдроме) может сдавливать нижнюю полую вену и затруднять венозный возврат, что ведет к повышению центрального венозного давления.
• Тонус сосудов: Изменение тонуса венозных сосудов (например, под действием вазоактивных препаратов) также может влиять на ЦВД.

Учет этих факторов позволяет врачу более точно интерпретировать показания центрального венозного давления и избегать ошибок в оценке волемического статуса. Всегда следует рассматривать ЦВД в комплексе с другими клиническими данными, такими как артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез, данные физикального обследования и другие показатели гемодинамики.

Ограничения метода центрального венозного давления

Несмотря на свою значимость в клинической практике, измерение центрального венозного давления имеет определенные ограничения, которые важно учитывать при его интерпретации. Оценка волемического статуса только по ЦВД может привести к ошибочным заключениям, если не принимать во внимание другие клинические и физиологические факторы.

К основным ограничениям метода относятся:

• Не всегда отражает преднагрузку левого желудочка: Центральное венозное давление напрямую отражает давление наполнения правого предсердия и правого желудочка. Однако оно не всегда точно коррелирует с преднагрузкой левого желудочка, особенно при заболеваниях легких, сердечной недостаточности с преимущественным поражением левых отделов сердца или при легочной гипертензии. В таких случаях для оценки левожелудочковой преднагрузки могут потребоваться другие, более инвазивные методы, такие как измерение давления заклинивания легочной артерии.
• Влияние внутригрудного и внутрибрюшного давления: Как уже упоминалось, повышенное внутригрудное давление (например, при искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха, напряженном пневмотораксе) или повышенное внутрибрюшное давление (при асците, компартмент-синдроме) могут значительно искажать показания центрального венозного давления, делая их ложно высокими.
• Влияние патологии правого сердца: При изолированной дисфункции правого желудочка (например, при инфаркте правого желудочка или выраженной легочной гипертензии) центральное венозное давление будет повышено из-за затрудненного оттока крови из венозной системы, даже если объем циркулирующей крови нормален или снижен. В такой ситуации высокое ЦВД не будет свидетельствовать о гиперволемии, а скорее укажет на проблемы с функцией правого сердца.
• Метод не является динамическим индикатором реакции на жидкостную нагрузку: Несмотря на то, что центральное венозное давление используется для оценки реакции на инфузию, само по себе его изменение может быть недостаточным. Для более точной оценки «жидкостной чувствительности» пациента (способности сердца увеличивать ударный объем в ответ на введение жидкости) часто используются динамические тесты, такие как пассивный подъем ног или измерение вариации ударного объема на фоне дыхательного цикла.
• Ограниченность в детской практике: У детей, особенно у новорожденных и грудных, интерпретация центрального венозного давления имеет свои особенности из-за отличий в анатомии и физиологии, что требует особого подхода и учета возрастных норм.

Таким образом, измерение центрального венозного давления остается важным, но не единственным инструментом для оценки волемического статуса. Его всегда следует использовать в сочетании с тщательным клиническим обследованием, мониторингом других гемодинамических параметров и, при необходимости, более продвинутыми методами оценки. Такой комплексный подход позволяет получить наиболее полную и точную картину состояния пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Интенсивная терапия сепсиса и септического шока у взрослых». Федерация анестезиологов и реаниматологов России. 2021.
2. Интенсивная терапия: Национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1152 с.
3. Полушин Ю.С. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: МИА, 2016. — 1136 с.
4. Физиология человека. В 3-х т. Т.2. Пер. с англ. / Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. — М.: Мир, 2007. — С. 135-150.