Пренатальная диагностика хромосомных аномалий: инвазивные методы

Пренатальная диагностика хромосомных аномалий инвазивными методами — это важнейший этап в современной акушерско-гинекологической практике, который позволяет с высокой точностью оценить генетическое здоровье развивающегося плода еще до его рождения. Такие методы являются ключевыми в случаях, когда неинвазивные скрининговые тесты или ультразвуковое исследование выявили повышенные риски или подозрения на наличие серьезных генетических нарушений. Понимание сути этих процедур, показаний к их проведению, потенциальных рисков и надежности получаемых результатов помогает будущим родителям принять взвешенное решение о целесообразности их применения, обеспечивая максимальную информированность и снижая уровень тревоги.

Показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики хромосомных аномалий

Решение о проведении инвазивной пренатальной диагностики хромосомных аномалий принимается индивидуально, основываясь на совокупности факторов, которые могут указывать на повышенный риск развития генетических нарушений у плода. Эти показания всегда обсуждаются с будущими родителями врачом-генетиком.

Основные причины, по которым может быть рекомендована инвазивная пренатальная диагностика:

• Высокий риск по результатам скрининга первого и второго триместра. Комбинированный скрининг (анализ биохимических маркеров в крови матери и результаты УЗИ, такие как измерение толщины воротникового пространства) может указать на повышенную вероятность наличия хромосомных аномалий, например, синдрома Дауна, Эдвардса или Патау.
• Возраст матери старше 35 лет. С возрастом риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями значительно возрастает. Это является важным, но не единственным показанием, поскольку риск существует в любом возрасте.
• Наличие хромосомных перестроек у одного из родителей. Если у матери или отца выявлены сбалансированные хромосомные перестройки (например, транслокации), то существует риск рождения ребенка с несбалансированной формой, что может привести к серьезным нарушениям развития.
• Рождение детей с хромосомными или моногенными заболеваниями в анамнезе. Если в предыдущих беременностях были дети с подтвержденными генетическими заболеваниями, риск повторения значительно возрастает.
• Выявление аномалий развития плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Определенные УЗИ-маркеры, такие как кистозная гигрома, пороки сердца, аномалии почек, гидроцефалия, могут быть косвенными признаками хромосомных аномалий и требуют дальнейшего уточнения.
• Отклонения в результатах неинвазивного пренатального теста (НИПТ). Хотя НИПТ обладает высокой точностью, его положительные результаты всегда требуют подтверждения инвазивными методами, поскольку это скрининговый, а не диагностический тест.

Разновидности инвазивных методов пренатальной диагностики

Существует несколько основных видов инвазивных процедур, используемых для пренатальной диагностики хромосомных аномалий. Выбор конкретного метода зависит от срока беременности, предполагаемого вида патологии, а также индивидуальных особенностей пациентки и рекомендаций врача.

К инвазивным методам пренатальной диагностики относятся:

• Биопсия хориона (БХ).

  Биопсия хориона — это процедура получения небольшого образца ткани хориона (будущей плаценты) для генетического анализа. Она может быть проведена на ранних сроках беременности, обычно между 10-й и 14-й неделями. Раннее проведение является одним из ключевых преимуществ, так как позволяет получить информацию о генетическом статусе плода значительно раньше, чем другие инвазивные методы.

  Существует два основных способа проведения биопсии хориона:

  • Трансабдоминальный (через брюшную стенку). Это наиболее распространенный метод, когда тонкая игла вводится через переднюю брюшную стенку под контролем ультразвука непосредственно в хорион для забора материала.
  • Трансцервикальный (через шейку матки). В этом случае тонкий катетер или щипцы вводятся через шейку матки во влагалище для забора образца. Этот метод используется реже из-за более высокого риска инфекций.

  После забора материал отправляется в лабораторию для проведения цитогенетического исследования (кариотипирования) или молекулярно-генетического анализа.

• Амниоцентез (АЦ).

  Амниоцентез — это процедура получения образца околоплодных вод (амниотической жидкости), содержащих клетки плода, для последующего генетического анализа. Он обычно проводится на сроке 15–20 недель беременности, когда объем амниотической жидкости достаточен и содержит достаточное количество жизнеспособных клеток плода.

  Процедура заключается во введении тонкой иглы через переднюю брюшную стенку матери в амниотический мешок под постоянным ультразвуковым контролем. Забирается небольшое количество жидкости (около 15–20 мл). Клетки плода, содержащиеся в этой жидкости, культивируются в лаборатории, а затем подвергаются цитогенетическому или молекулярно-генетическому исследованию для выявления хромосомных аномалий.

  Амниоцентез является одним из наиболее часто используемых и хорошо изученных инвазивных методов диагностики. Его точность очень высока, и он позволяет выявлять широкий спектр хромосомных нарушений.

• Кордоцентез (КЦ).

  Кордоцентез — это процедура забора образца крови плода из пуповинной вены. Этот метод применяется на более поздних сроках беременности, как правило, после 20-й недели, когда требуется максимально быстрая и точная диагностика или оценка состояния плода. Он часто используется в ситуациях, когда результаты биопсии хориона или амниоцентеза сомнительны, или когда необходимо подтвердить диагноз непосредственно по крови плода.

  Как и другие инвазивные методы, кордоцентез проводится под строгим ультразвуковым контролем. Тонкая игла вводится через брюшную стенку матери в пуповину плода для забора небольшого количества крови. Полученный образец крови анализируется в лаборатории для выявления хромосомных аномалий или других генетических заболеваний.

  Кордоцентез является более сложной процедурой по сравнению с биопсией хориона и амниоцентезом и сопряжен с несколько более высокими рисками, поэтому применяется по строгим показаниям.

Подготовка и особенности проведения инвазивных процедур

Правильная подготовка к инвазивной пренатальной диагностике и строгое соблюдение методики проведения процедуры являются ключевыми для минимизации рисков и получения достоверных результатов. Важно понимать, что каждая процедура проводится опытным специалистом под постоянным ультразвуковым контролем.

Общие этапы подготовки и проведения:

1. Консультация с врачом-генетиком. Перед принятием решения о проведении инвазивной процедуры всегда проводится подробная консультация, на которой обсуждаются показания, возможные риски, преимущества и альтернативные методы диагностики. Врач объясняет суть процедуры и отвечает на все вопросы пациента.
2. Предварительные обследования. Перед процедурой пациентке необходимо сдать ряд анализов: общий анализ крови, коагулограмму (для оценки свертываемости крови), анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис) и определение группы крови и резус-фактора. Если резус-фактор у матери отрицательный, а у отца положительный, после процедуры может потребоваться введение антирезус-иммуноглобулина для предотвращения резус-конфликта.
3. Ультразвуковое исследование. Непосредственно перед процедурой проводится УЗИ для определения точного положения плода, плаценты, количества околоплодных вод и выбора оптимальной точки для введения иглы, чтобы избежать повреждения структур плода и проблем при заборе материала.
4. Обезболивание. Хотя многие женщины беспокоятся о боли, как правило, процедуры проводятся под местной анестезией (обезболивающий укол в месте прокола) или без нее, поскольку сама игла очень тонкая, а дискомфорт ощущается минимальный. Ощущения сравнимы с внутримышечной инъекцией.
5. Проведение процедуры. Под постоянным визуальным контролем УЗИ врач аккуратно вводит тонкую иглу через брюшную стенку (или трансцервикально для биопсии хориона) и забирает необходимый образец материала (ткань хориона, амниотическую жидкость или кровь плода).
6. Послепроцедурный период. После процедуры рекомендуется короткий отдых в клинике, а затем соблюдение постельного режима в течение 24–48 часов дома. Следует избегать физических нагрузок, подъема тяжестей и половой активности в течение нескольких дней. Могут наблюдаться легкие спазмы или небольшие кровянистые выделения, что обычно не является поводом для беспокойства, но о любых необычных симптомах (сильная боль, лихорадка, обильные выделения) следует немедленно сообщить врачу.

Потенциальные риски и возможные осложнения инвазивных процедур

Любое инвазивное вмешательство несет определенные риски, и пренатальная диагностика хромосомных аномалий не является исключением. Однако современные технологии и опыт врачей значительно снижают эти риски, делая процедуры относительно безопасными. Важно, чтобы пациентка была полностью информирована о возможных осложнениях.

Возможные риски и осложнения инвазивных процедур:

Решение о проведении инвазивной пренатальной диагностики всегда является балансом между потенциальными рисками и необходимостью получения точной информации о здоровье плода для принятия дальнейших решений.

Методы лабораторного анализа для выявления хромосомных аномалий

После получения образца биологического материала (ткань хориона, околоплодные воды или кровь плода) он отправляется в специализированную лабораторию для генетического анализа. Существуют различные методы, позволяющие выявить хромосомные аномалии с высокой степенью точности.

Основные лабораторные методы исследования:

• Стандартное кариотипирование.

  Это классический метод исследования, позволяющий визуализировать и анализировать все хромосомы плода. Клетки, полученные из образца, культивируются в лабораторных условиях, затем останавливаются в метафазе деления, окрашиваются и фотографируются. Специалист анализирует количество и структуру каждой хромосомы, выявляя такие аномалии, как трисомии (например, синдром Дауна, трисомия 21), моносомии, крупные делеции, дупликации или транслокации.

  Кариотипирование является «золотым стандартом» для диагностики большинства числовых и крупных структурных хромосомных аномалий. Результаты обычно готовы в течение 10–14 дней.

• Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH).

  Метод FISH — это молекулярно-цитогенетический метод, который позволяет быстро выявить наиболее распространенные хромосомные аномалии (такие как трисомии по 13, 18, 21 хромосомам и аномалии половых хромосом X и Y). Для этого используются специальные флуоресцентно-меченые ДНК-зонды, которые связываются с определенными участками хромосом. Результаты могут быть получены в течение 24–48 часов.

  Хотя FISH является быстрым методом, он не заменяет стандартное кариотипирование, поскольку исследует только определенные хромосомы и не позволяет выявить более редкие или сбалансированные структурные перестройки. Однако его оперативность бывает крайне важна для снижения тревоги родителей в ожидании полного диагноза.

• Хромосомный микроматричный анализ (ХМА) / Молекулярное кариотипирование.

  ХМА — это высокоразрешающий молекулярно-генетический метод, который позволяет выявлять очень мелкие (субмикроскопические) делеции и дупликации хромосомного материала, которые не видны при стандартном кариотипировании. Такие изменения могут быть причиной многих генетических синдромов и пороков развития.

  Этот метод стал широко применяться и считается более чувствительным, чем стандартное кариотипирование, особенно в случаях, когда у плода обнаружены множественные пороки развития, но кариотип при этом нормальный. Результаты ХМА обычно готовы в течение 5–10 дней.

Интерпретация результатов и дальнейшие действия

Получение результатов инвазивной пренатальной диагностики хромосомных аномалий — это критически важный момент для будущих родителей. Независимо от того, будет ли результат нормальным или выявит аномалию, его интерпретация и последующие шаги всегда должны обсуждаться с врачом-генетиком.

Возможные варианты результатов и план действий:

1. Нормальный кариотип или отсутствие аномалий.

   Если результаты показывают нормальный хромосомный набор и отсутствие выявленных аномалий, это приносит огромное облегчение родителям. В большинстве случаев это означает, что ребенок не имеет хромосомного заболевания, на которое проводилось исследование. Тем не менее, важно понимать, что инвазивная диагностика направлена на выявление хромосомных нарушений и не может исключить все возможные генетические или врожденные пороки развития, вызванные другими причинами (например, моногенные заболевания, мутации в отдельных генах, факторы окружающей среды).

   После получения нормального результата беременность обычно протекает под стандартным медицинским наблюдением.

2. Выявление хромосомной аномалии.

   Если результаты подтверждают наличие хромосомной аномалии (например, синдром Дауна, Эдвардса, Патау или другое нарушение), перед родителями встает сложный выбор. Врач-генетик подробно объяснит характер аномалии, ее клинические проявления, прогноз для жизни и здоровья ребенка, а также возможные варианты терапии и поддержки.

   В такой ситуации возможны следующие действия:

   • Продолжение беременности. Некоторые родители принимают решение сохранить беременность, готовясь к рождению ребенка с особыми потребностями. В этом случае проводится тщательное планирование дальнейшего ведения беременности, родов и последующего ухода за ребенком, включая консультации с педиатрами, неонатологами и другими специалистами.
   • Прерывание беременности. В случаях серьезных, несовместимых с жизнью или приводящих к глубокой инвалидности аномалий, родители могут принять решение о прерывании беременности. Это решение всегда является личным, принимается после всестороннего обсуждения с врачом и получения полной информации о состоянии плода и всех доступных вариантах. Психологическая поддержка в этот период крайне важна.
   • Дополнительные исследования. В редких случаях (например, при выявлении мозаицизма или неясных результатов) может потребоваться проведение дополнительных анализов, обследование родителей или повторное исследование с использованием других методов для уточнения диагноза.

Важно помнить, что независимо от результата, врач-генетик всегда является партнером в принятии решений, предоставляя объективную информацию и эмоциональную поддержку на каждом этапе этого непростого пути.

Преимущества и ограничения инвазивной диагностики хромосомных аномалий

Инвазивная пренатальная диагностика хромосомных аномалий является мощным инструментом в арсенале современной медицины, но, как и любой диагностический метод, она имеет свои преимущества и ограничения, которые важно учитывать при принятии решения о ее проведении.

Преимущества инвазивных методов:

• Высокая точность и достоверность. Инвазивные методы обеспечивают почти 100% точность в выявлении хромосомных аномалий, что является их главным преимуществом перед скрининговыми тестами.
• Широкий спектр выявляемых аномалий. С помощью кариотипирования и хромосомного микроматричного анализа можно обнаружить не только распространенные трисомии, но и редкие числовые и структурные изменения хромосом.
• Возможность ранней диагностики. Биопсия хориона может быть проведена уже на 10–14 неделях беременности, что позволяет получить важную информацию на более ранних сроках.
• Обоснование для принятия решения. Точная диагностика дает родителям возможность принять информированное решение о дальнейших шагах, будь то подготовка к рождению ребенка с особенностями или прерывание беременности по медицинским показаниям.
• Снижение тревожности. Для многих семей подтверждение или исключение серьезных аномалий снимает значительный уровень тревоги.

Ограничения инвазивных методов:

• Инвазивность и риск осложнений. Основное ограничение — это риск прерывания беременности и других осложнений, хотя он и минимален при соблюдении всех правил.
• Невозможность выявить все патологии. Инвазивные методы направлены на выявление хромосомных аномалий и не могут диагностировать все без исключения генетические заболевания (например, многие моногенные заболевания) или врожденные пороки развития, не связанные с хромосомами.
• Время ожидания результатов. Для получения окончательных результатов кариотипирования требуется время (до 2 недель), что может быть периодом сильного эмоционального напряжения для родителей.
• Этические и психологические аспекты. Диагностика серьезных аномалий ставит родителей перед сложным выбором, что требует значительной психологической поддержки.
• Необходимость квалифицированного персонала. Процедуры требуют высокой квалификации врача, проводящего забор материала, и генетической лаборатории.

Несмотря на свои ограничения, инвазивная пренатальная диагностика остается незаменимым инструментом для подтверждения или исключения хромосомных аномалий у плода, обеспечивая ценную информацию для принятия обоснованных медицинских и личных решений.

Список литературы

1. Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. Е.К. Гинтера, Р.А. Зинченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
2. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение наследственных болезней у детей. Союз педиатров России. 2016.
3. ACOG Practice Bulletin No. 162: Prenatal Diagnostic Testing for Genetic Disorders. Obstet Gynecol. 2016 May;127(5):e108-22.
4. Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка. Методические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2017.