Когда необходимо клипирование аневризмы головного мозга: показания к операции

Автор:

Нейрохирург, Хирург

06.12.2025

4 мин.

Решение о необходимости клипирования аневризмы головного мозга — один из самых ответственных моментов в нейрохирургии, требующий взвешенного подхода и анализа множества факторов. Это не спонтанное решение, а результат тщательной оценки рисков, связанных как с самим заболеванием, так и с хирургическим вмешательством. Главная цель операции — исключить аневризму из кровотока и тем самым предотвратить ее разрыв, который приводит к тяжелейшему геморрагическому инсульту, известному как субарахноидальное кровоизлияние (САК). Понимание четких показаний к операции помогает пациентам и их близким осознанно подойти к процессу лечения и довериться специалистам.

Что такое клипирование аневризмы и почему это важно

Клипирование — это микронейрохирургическая операция, которая считается «золотым стандартом» в лечении многих аневризм сосудов головного мозга. Суть метода заключается в следующем: хирург через небольшой доступ в черепе (трепанацию) добирается до пораженного сосуда и накладывает на основание, или «шейку», аневризмы специальную титановую клипсу. Эта клипса пережимает шейку, полностью изолируя полость аневризмы от кровотока. Кровь перестает поступать в патологическое выпячивание, что устраняет давление на его истонченные стенки и сводит к нулю риск разрыва. Важность этой процедуры невозможно переоценить, так как разрыв аневризмы является жизнеугрожающим состоянием с высоким уровнем смертности и инвалидизации.

Основные показания: разорвавшаяся и неразорвавшаяся аневризма

Все показания к клипированию аневризмы можно разделить на две большие группы, которые кардинально отличаются по срочности и подходам к принятию решения. Речь идет о лечении уже разорвавшейся аневризмы и о профилактической операции при ее случайном обнаружении.

Разорвавшаяся аневризма. Это абсолютное показание к срочному хирургическому вмешательству. Когда аневризма разрывается, происходит субарахноидальное кровоизлияние (САК) — кровь изливается в пространство, окружающее головной мозг. Это состояние требует немедленной госпитализации в специализированный стационар. Главная опасность после первого разрыва — повторное кровотечение, которое часто бывает более фатальным. Поэтому основная задача нейрохирургов в этой ситуации — как можно скорее (в течение первых 24–72 часов) выключить аневризму из кровотока, чтобы предотвратить повторный разрыв. В данном случае клипирование является жизнесопасающей операцией.
Неразорвавшаяся (инцидентальная) аневризма. Такие аневризмы часто обнаруживаются случайно при проведении МРТ или КТ головного мозга по другому поводу. Здесь решение об операции принимается не в экстренном порядке, а планово. Оно основывается на сопоставлении двух рисков: пожизненного риска разрыва конкретной аневризмы и риска осложнений от самой операции. Если риск разрыва превышает операционный риск, рекомендуется профилактическое хирургическое лечение.

Ключевые факторы, влияющие на решение о хирургическом лечении

При обнаружении неразорвавшейся аневризмы врач-нейрохирург совместно с пациентом принимает решение, основываясь на совокупности множества индивидуальных параметров. Не существует единого ответа для всех; каждый случай уникален. Ниже представлены ключевые факторы, которые учитываются при определении показаний к клипированию.

Категория фактора	Что оценивается	Почему это важно
Характеристики аневризмы	Размер, форма, локализация	Крупные аневризмы (более 7–10 мм), аневризмы неправильной формы с дополнительными выпячиваниями и расположенные в определенных местах (например, на задней соединительной артерии) имеют более высокий риск разрыва.
Динамика роста	Увеличение размера аневризмы по данным контрольных исследований	Рост аневризмы со временем — это признак нестабильности ее стенки и является прямым показанием к операции, даже если ее размер изначально был небольшим.
Состояние пациента	Возраст и ожидаемая продолжительность жизни	У молодых пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни совокупный риск разрыва аневризмы в течение жизни выше, что чаще склоняет чашу весов в пользу операции.
Общее здоровье	Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечная, почечная недостаточность, онкология)	Тяжелые хронические болезни могут значительно повышать риск самой операции и анестезии, что может сделать выжидательную тактику более безопасной.
Семейный анамнез	Наличие случаев разрыва аневризм у близких родственников	Семейная предрасположенность к аневризмам и их разрывам является фактором, повышающим риск, и служит дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения.
Симптомы	Появление симптомов, связанных с давлением аневризмы на нервы (двоение в глазах, опущение века, локальная головная боль)	Симптомные аневризмы считаются нестабильными и имеют повышенный риск разрыва, поэтому их рекомендуется оперировать.

Оценка рисков: операция против выжидательной тактики

Выбор между хирургическим лечением и наблюдением — это всегда баланс рисков. С одной стороны, есть риск спонтанного разрыва аневризмы, который составляет в среднем 1–2% в год для небольших образований, но может быть значительно выше в зависимости от факторов, перечисленных выше. Последствия разрыва катастрофичны. С другой стороны, клипирование аневризмы — это серьезная нейрохирургическая операция, которая также несет в себе риски осложнений, связанные с доступом к сосудам мозга, анестезией и возможным повреждением нервных структур. Уровень этих рисков зависит от опыта хирурга, оснащенности клиники, а также от расположения и сложности самой аневризмы.

Решение принимается коллегиально (врачебным консилиумом) с участием нейрохирурга, невролога, анестезиолога. Пациенту подробно объясняют оба сценария: потенциальный риск бездействия и потенциальный риск операции. Важно отметить, что наряду с клипированием существует и другой метод лечения — эндоваскулярная эмболизация, когда доступ к аневризме осуществляется через сосуды, без трепанации черепа. Выбор между этими двумя методами также является предметом обсуждения и зависит от анатомических особенностей аневризмы.

Абсолютные и относительные противопоказания к клипированию

Даже при наличии прямых показаний существуют ситуации, когда проведение операции невозможно или сопряжено с чрезмерно высоким риском. Противопоказания делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания. К ним относятся терминальные стадии сопутствующих заболеваний (например, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелые онкологические заболевания), при которых пациент физически не сможет перенести операцию и наркоз. Также операция нецелесообразна при крайне тяжелом состоянии пациента после уже случившегося кровоизлияния, когда повреждения мозга необратимы.
Относительные противопоказания. Это состояния, которые можно скорректировать перед операцией. Например, острые инфекционные заболевания, нестабильное артериальное давление, нарушения свертываемости крови. В таких случаях плановая операция откладывается до стабилизации состояния пациента.

Таким образом, определение показаний к клипированию аневризмы — это сложный и многогранный процесс. Он требует глубокого анализа индивидуальной клинической картины и тесного взаимодействия между врачом и пациентом для принятия наилучшего решения, направленного на сохранение жизни и ее качества.

Список литературы

Крылов В. В. (ред.) Хирургия аневризм головного мозга. В 3 т. — М.: Издательство БИНОМ, 2011–2012.
Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом аневризмы». Разработаны Ассоциацией нейрохирургов России. Утверждены Министерством здравоохранения РФ, 2022.
Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. — 9-е изд. — Thieme Medical Publishers, 2019. — 1832 с.
Connolly E. S. Jr, Rabinstein A. A. и др. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. — 2012. — Т. 43(6). — С. 1711–1737.
Winn H. R. (ред.) Youmans and Winn Neurological Surgery. — 8-е изд. — Elsevier, 2022.