Кому противопоказано клипирование аневризмы головного мозга: абсолютные и относительные риски

Диагноз «аневризма сосудов головного мозга» всегда вызывает тревогу и множество вопросов, главный из которых — о лечении. Клипирование аневризмы — это один из золотых стандартов нейрохирургии, доказавший свою эффективность. Однако, как и любое серьезное вмешательство, эта операция подходит не всем. Понимание того, кому противопоказано клипирование аневризмы, помогает пациенту и его близким сориентироваться в ситуации и совместно с врачом выбрать оптимальную тактику. Решение всегда принимается индивидуально, на основе тщательного анализа всех рисков и потенциальной пользы.

Что такое клипирование аневризмы и почему оно не всегда возможно

Для начала важно понять суть самой процедуры. Клипирование аневризмы — это открытая нейрохирургическая операция. Ее цель — «выключить» аневризму (патологическое выпячивание стенки артерии) из общего кровотока. Для этого нейрохирург выполняет трепанацию черепа, деликатно подходит к пораженному сосуду и накладывает на шейку аневризмы специальную титановую клипсу. Эта клипса пережимает основание аневризмы, не давая крови поступать в ее полость, что предотвращает ее рост и разрыв.

Такая операция требует высочайшей точности от хирурга и является значительной нагрузкой на организм пациента. Она проводится под общим наркозом и затрагивает не только головной мозг, но и все системы организма — сердечно-сосудистую, дыхательную, систему свертывания крови. Именно поэтому общее состояние здоровья пациента играет ключевую роль. Если организм ослаблен или имеет серьезные нарушения в работе жизненно важных органов, риск осложнений от самой операции может превысить риск, связанный с существованием неразорвавшейся аневризмы. В таких случаях проведение клипирования становится нецелесообразным или даже невозможным.

Абсолютные противопоказания: когда операция недопустима

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых проведение плановой операции по клипированию аневризмы сопряжено с крайне высоким, неприемлемым риском для жизни пациента. В таких ситуациях врачи будут искать альтернативные пути или принимать решение о выжидательной тактике. Важно понимать, что речь идет о ситуациях, когда вред от вмешательства заведомо превышает потенциальную пользу.

• Терминальное состояние пациента. Если пациент находится в крайне тяжелом состоянии, например, в коме высокой степени тяжести после разрыва аневризмы или из-за других заболеваний, с необратимым повреждением мозга, проведение сложной нейрохирургической операции нецелесообразно.
• Тяжелая декомпенсация жизненно важных органов. Речь идет о критических нарушениях в работе сердца, легких, печени или почек. Например, тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность, недавний обширный инфаркт миокарда, цирроз печени в последней стадии. В этих условиях организм просто не выдержит нагрузку общего наркоза и самого хирургического вмешательства.
• Острые инфекционные или гнойно-септические заболевания. Проведение плановой операции на фоне активной инфекции (например, пневмонии, сепсиса) категорически запрещено. Это связано с огромным риском распространения инфекции и развития тяжелейших послеоперационных осложнений, таких как менингит или абсцесс мозга.
• Некорригируемые нарушения свертываемости крови. Если у пациента есть заболевания крови (например, гемофилия) или он принимает препараты, которые невозможно временно отменить, и при этом анализы показывают критически низкую свертываемость, риск смертельного кровотечения во время операции становится слишком высоким.

Относительные противопоказания: взвешивая все за и против

Относительные противопоказания — это факторы, которые повышают риск операции, но не делают ее абсолютно невозможной. В каждом таком случае решение принимается на врачебном консилиуме, где нейрохирурги, анестезиологи, кардиологи и другие специалисты совместно оценивают уникальную ситуацию пациента. Здесь баланс пользы и риска становится центральным вопросом.

• Пожилой и старческий возраст. Сам по себе возраст не является строгим запретом. Однако с годами снижаются резервные возможности организма, накапливаются хронические заболевания, что увеличивает риски осложнений со стороны сердца, легких и сосудов. Для пациента в возрасте 80 лет операция будет сопряжена с большими рисками, чем для 40-летнего.
• Наличие контролируемых хронических заболеваний. Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких — все это повышает операционные риски. Однако если эти заболевания хорошо контролируются с помощью лекарств и состояние пациента стабильно, операция может быть проведена после тщательной предоперационной подготовки и консультации профильных специалистов.
• Сложное анатомическое расположение аневризмы. Если аневризма расположена в глубинных структурах мозга или на жизненно важных артериях, доступ к ней может быть крайне затруднен и сопряжен с высоким риском повреждения здоровых тканей мозга. В таких случаях риск неврологических нарушений после операции (параличи, нарушения речи) может быть очень высоким.
• Состояние пациента после разрыва аневризмы. В остром периоде после субарахноидального кровоизлияния часто развивается так называемый церебральный вазоспазм — сужение сосудов мозга. Оперировать в условиях вазоспазма крайне опасно, так как это может привести к ишемическому инсульту. Поэтому операцию часто откладывают до стабилизации состояния.
• Атеросклеротические или кальцинированные стенки аневризмы. Если шейка аневризмы очень плотная, «окостеневшая» из-за отложений кальция, наложить на нее клипсу технически сложно или невозможно. Попытка сделать это может привести к разрыву аневризмы прямо во время операции.

Сравнительная таблица рисков: абсолютные и относительные факторы

Для наглядности и лучшего понимания разницы между двумя группами противопоказаний их можно представить в виде таблицы. Она помогает систематизировать информацию о факторах, влияющих на решение о проведении клипирования аневризмы сосудов головного мозга.

Роль врачебного консилиума в принятии решения

Важно понимать, что решение о возможности или невозможности проведения клипирования аневризмы никогда не принимается одним врачом единолично. Это всегда результат работы целой команды специалистов. В состав консилиума входят лечащий нейрохирург, оперирующий хирург, анестезиолог-реаниматолог, невролог, а при необходимости — кардиолог, эндокринолог и другие врачи.

Каждый специалист оценивает пациента со своей точки зрения. Нейрохирург анализирует данные ангиографии: размер, форму, расположение аневризмы. Анестезиолог оценивает риски наркоза, состояние сердца и легких. Кардиолог дает заключение о готовности сердечно-сосудистой системы к нагрузке. Такой комплексный подход позволяет учесть все нюансы, минимизировать риски и принять взвешенное, наиболее безопасное для пациента решение. Пациент и его родственники также являются участниками этого процесса: задача врачей — предоставить полную и понятную информацию обо всех рисках, преимуществах и возможных альтернативах.

Альтернативные методы лечения при наличии противопоказаний

Если клипирование аневризмы противопоказано, это не означает, что пациент остается без помощи. Современная медицина предлагает альтернативу — эндоваскулярные методы лечения. Наиболее распространенный из них — эмболизация аневризмы микроспиралями. Это малоинвазивная процедура, которая проводится без трепанации черепа.

Через прокол в бедренной артерии к аневризме подводится тонкий катетер, через который ее полость плотно заполняется платиновыми микроспиралями. Спирали вызывают тромбоз аневризмы, и она также «выключается» из кровотока. Этот метод является менее травматичным и часто становится методом выбора для пожилых и ослабленных пациентов, а также при сложном расположении аневризмы. Однако важно помнить, что эндоваскулярные методы тоже имеют свои показания, противопоказания и риски, а также не всегда подходят для аневризм определенной формы и размера.

В некоторых случаях, если аневризма маленькая и риск ее разрыва оценивается как низкий, а риски любого вмешательства — как высокие, может быть выбрана тактика динамического наблюдения. Это означает регулярный контроль за размером аневризмы с помощью методов нейровизуализации (КТ или МР-ангиографии) и коррекцию факторов риска (в первую очередь, артериального давления).

Список литературы

1. Крылов В. В. (ред.) Хирургия аневризм головного мозга. В 3-х томах. — М.: Издательство БИНОМ, 2011–2012.
2. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы». Ассоциация нейрохирургов России. — 2020.
3. Connolly E.S. Jr, Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R., Derdeyn C.P., Dion J., Higashida R.T., Hoh B.L., Kirkness C.J., Naidech A.M., Ogilvy C.S., Patel A.B., Thompson B.G., Vespa P. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. — 2012. — Vol. 43(6). — P. 1711–1737.
4. Steiner T., Juvela S., Unterberg A., Jung C., Forsting M., Rinkel G. European Stroke Organization guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage // Cerebrovascular Diseases. — 2013. — Vol. 35(2). — P. 93–112.
5. Усачев Д. Ю., Лукшин В. А., Шишкина Л. В., Шмигельский А. В., Ахметов В. В. Сравнительный анализ результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения разрыва аневризм головного мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2014. — № 78(4). — С. 16–27.