Что будет если не оперировать аневризму головного мозга: последствия разрыва и риски

Решение о необходимости операции при аневризме сосудов головного мозга — один из самых сложных вопросов в нейрохирургии, вызывающий у пациентов и их близких множество страхов и сомнений. Чтобы принять взвешенное решение вместе с врачом, важно понимать, что будет, если не оперировать аневризму, и какие риски несет выжидательная тактика. Аневризма представляет собой патологическое выпячивание стенки артерии, которое под давлением крови может истончаться и в любой момент разорваться. Именно последствия этого разрыва и являются главной опасностью, которую призвана предотвратить операция.

Аневризма головного мозга: «часовая бомба» или состояние под контролем

Неразорвавшаяся аневризма головного мозга часто является случайной находкой при обследовании по другому поводу, так как в большинстве случаев она никак себя не проявляет. Это создает ложное ощущение безопасности. Пациенту может казаться, что раз ничего не болит, то и опасности нет. Однако стенка аневризматического мешка значительно тоньше и слабее стенки нормального сосуда. Она постоянно испытывает давление пульсовой волны, что со временем может приводить к ее увеличению и дальнейшему истончению.

Восприятие аневризмы как «часовой бомбы» во многом оправдано, поскольку предсказать точный момент разрыва невозможно. Он может произойти на фоне полного благополучия, при резком скачке артериального давления, физическом напряжении или даже в состоянии покоя. Поэтому выжидательная тактика — это не отказ от лечения, а постоянное наблюдение под контролем специалиста, который оценивает динамику и взвешивает риски. Этот подход оправдан лишь в тех редких случаях, когда риск хирургического вмешательства превышает естественный риск разрыва, например, при очень маленьких аневризмах определенной локализации у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Главная опасность: что происходит при разрыве аневризмы

Разрыв аневризмы приводит к катастрофическому событию — субарахноидальному кровоизлиянию (САК). Это состояние, при котором артериальная кровь под высоким давлением изливается в пространство, окружающее головной мозг. Это пространство в норме заполнено спинномозговой жидкостью (ликвором) и не предназначено для контакта с кровью.

Попадание крови в субарахноидальное пространство вызывает несколько разрушительных процессов одновременно:

• Резкое повышение внутричерепного давления. Мозг оказывается сдавлен излившейся кровью, что нарушает его кровоснабжение и функционирование.
• Раздражение мозговых оболочек. Кровь является химическим раздражителем, вызывая сильнейшую головную боль, которую пациенты часто описывают как «самую ужасную в жизни» или «удар кинжалом в затылок».
• Церебральный ангиоспазм. Через несколько дней после кровоизлияния продукты распада крови вызывают рефлекторное сужение (спазм) других артерий головного мозга. Это приводит к развитию ишемического инсульта в тех областях, которые питались от спазмированных сосудов, даже если они не были повреждены при разрыве. Ангиоспазм является одной из главных причин отсроченной гибели и инвалидизации пациентов, переживших сам разрыв.

Субарахноидальное кровоизлияние — это неотложное состояние, требующее немедленной госпитализации в специализированный стационар. Каждая минута промедления снижает шансы на выживание и восстановление.

Последствия субарахноидального кровоизлияния: от чего зависит прогноз

Последствия разрыва аневризмы крайне серьезны и часто необратимы. Прогноз зависит от множества факторов: объема кровоизлияния, возраста пациента, скорости оказания медицинской помощи и развития осложнений. К сожалению, статистика неутешительна: около 30–40% пациентов погибают в первые часы или дни после САК, а из выживших многие остаются с тяжелыми неврологическими нарушениями.

Вот основные группы последствий, с которыми сталкиваются пациенты:

• Летальный исход. Это наиболее грозное и, увы, частое последствие.
• Грубый неврологический дефицит. Параличи и парезы (полное или частичное отсутствие движений в конечностях), нарушения речи (афазия), проблемы с координацией и равновесием.
• Когнитивные нарушения. Ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, замедление мышления, изменения личности (апатия, раздражительность). Эти проблемы могут значительно снижать качество жизни и мешать возвращению к работе и социальной активности.
• Гидроцефалия. Нарушение циркуляции спинномозговой жидкости из-за сгустков крови, что требует установки специального шунта для ее отведения.
• Эпилептические приступы. Развиваются как следствие повреждения коры головного мозга.
• Хроническая головная боль. Постоянный или часто рецидивирующий болевой синдром.

Важно понимать, что даже при успешном лечении самого кровоизлияния реабилитация может занять месяцы и годы, а полное восстановление утраченных функций происходит далеко не всегда.

Риски выжидательной тактики: когда наблюдение оправдано, а когда опасно

Решение не оперировать аневризму принимается только после тщательной оценки всех рисков. Вероятность разрыва не одинакова для всех аневризм и зависит от конкретных характеристик, которые врач-нейрохирург оценивает по данным ангиографии, КТ или МРТ.

Чтобы оценить риски, нейрохирурги анализируют совокупность факторов, представленных в таблице ниже.

Выжидательная тактика с регулярным наблюдением может быть выбрана, если аневризма очень маленькая (менее 3–5 мм), имеет правильную форму, расположена в относительно безопасном месте, а у пациента отсутствуют другие факторы риска. Во всех остальных случаях риск последствий разрыва аневризмы головного мозга несоизмеримо выше рисков плановой операции в специализированном центре.

Жизнь с неразорвавшейся аневризмой: что можно и чего нельзя делать

Если по каким-либо причинам выбрана тактика наблюдения, пациент должен строго соблюдать рекомендации для минимизации риска разрыва. Это не гарантирует безопасности, но может снизить вероятность провокации катастрофы.

Ключевые правила образа жизни при аневризме:

• Жесткий контроль артериального давления. Необходимо регулярно измерять давление и принимать назначенные кардиологом или терапевтом препараты, чтобы поддерживать его на целевом уровне (обычно ниже 130/80 мм рт. ст.).
• Полный отказ от курения. Никотин и другие компоненты табачного дыма повреждают сосудистую стенку и способствуют повышению давления.
• Исключение злоупотребления алкоголем.
• Избегание чрезмерных физических нагрузок. Особенно опасны силовые упражнения с задержкой дыхания и натуживанием (поднятие тяжестей). Допустимы умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание) после консультации с врачом.
• Контроль стресса. Сильные эмоциональные всплески могут вызывать скачки давления.
• Отказ от стимуляторов. Кофеин в больших количествах и другие стимулирующие вещества могут быть опасны.

Даже при соблюдении всех этих правил риск разрыва сохраняется. Именно поэтому основной мировой практикой является активное хирургическое лечение большинства выявленных аневризм, чтобы не жить в ожидании потенциальной катастрофы.

Почему отказ от операции — это тоже выбор с последствиями

В конечном счете, решение об операции или наблюдении всегда является балансом между риском вмешательства и риском естественного течения заболевания. Современная нейрохирургия предлагает два основных метода лечения: открытую операцию (клипирование аневризмы) и малоинвазивное внутрисосудистое вмешательство (эмболизация). Риски плановых операций в опытных руках составляют единицы процентов и несопоставимы с почти 50% смертностью и тяжелой инвалидизацией при разрыве аневризмы.

Отказываясь от операции, пациент делает выбор в пользу жизни с постоянным риском внезапного субарахноидального кровоизлияния. Последствия этого события могут быть фатальными и необратимыми. Поэтому крайне важно обсудить все аспекты вашей ситуации с квалифицированным нейрохирургом, который поможет оценить индивидуальные риски и выбрать оптимальную стратегию, направленную на сохранение жизни и ее качества.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы» / Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. – М.: Министерство здравоохранения РФ, 2022.
2. Нейрохирургия: учебник / под ред. В. В. Крылова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 624 с.
3. Thompson B. G., Brown R. D. Jr, Amin-Hanjani S., et al. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. – 2015. – Vol. 46, No. 8. – P. 2368–2400.
4. Winn H. R. Youmans and Winn Neurological Surgery. 7th ed. – Philadelphia, PA: Elsevier, 2017. – 4 volumes.
5. The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms – risk of rupture and risks of surgical intervention // N Engl J Med. – 1998. – Vol. 339, No. 24. – P. 1725–1733.