Эндоваскулярная эмболизация как альтернатива клипированию аневризмы головного мозга

Эндоваскулярная эмболизация представляет собой современный малоинвазивный метод лечения аневризм сосудов головного мозга, который выступает в качестве эффективной альтернативы традиционному открытому клипированию. Суть процедуры заключается в «выключении» аневризмы из кровотока путем введения в ее полость специальных материалов через сосудистый доступ, как правило, через бедренную артерию. Это позволяет избежать трепанации черепа, что значительно сокращает травматичность вмешательства, уменьшает риски, связанные с открытой операцией, и ускоряет процесс восстановления пациента.

Суть метода эндоваскулярной эмболизации аневризмы

Основная цель эндоваскулярного лечения — изолировать аневризматический мешок от общего кровотока, чтобы предотвратить его разрыв и последующее кровоизлияние. Это достигается без прямого хирургического доступа к головному мозгу. Процедура проводится под контролем рентгеновского оборудования в специально оборудованной операционной.

Через небольшой прокол в артерии на ноге или руке в сосудистую систему вводится тонкий катетер. Под рентгеновским контролем хирург проводит этот катетер по сосудистому руслу непосредственно к аневризме в головном мозге. Затем через основной катетер вводится еще более тонкий микрокатетер, который заводится непосредственно в полость аневризмы. Через него в аневризматический мешок вводятся специальные эмболизирующие материалы:

• Платиновые микроспирали (коилы). Это наиболее распространенный материал. Тонкие и мягкие спирали из платинового сплава вводятся в аневризму, где они сворачиваются и плотно заполняют ее полость. Это способствует образованию тромба внутри аневризмы, который со временем организуется и превращается в соединительную ткань, надежно «запечатывая» аневризму изнутри.
• Стенты и поток-отклоняющие устройства. При аневризмах со сложной анатомией, например с широкой шейкой, простого заполнения спиралями может быть недостаточно, так как они могут выпасть в просвет несущего сосуда. В таких случаях используются специальные стенты. Стент-ассистирующая техника подразумевает установку стента в просвет сосуда на уровне шейки аневризмы, который создает каркас и удерживает спирали внутри. Поток-отклоняющие стенты — это устройства с плотным плетением, которые устанавливаются в несущем сосуде и перенаправляют поток крови мимо аневризмы, что приводит к ее постепенному тромбозу.

Выбор конкретной методики и материалов зависит от множества факторов: размера, формы и расположения аневризмы, а также общего состояния здоровья пациента.

Ключевые различия между эмболизацией и клипированием

Выбор между эндоваскулярной эмболизацией и микрохирургическим клипированием является одним из самых важных решений в лечении аневризмы. Оба метода преследуют одну цель — выключение аневризмы из кровотока, но достигают ее принципиально разными путями. Понимание этих различий помогает специалистам подобрать оптимальный метод для каждого конкретного случая. В таблице ниже представлены основные отличия двух подходов.

Показания и противопоказания к эндоваскулярному лечению

Решение о проведении эндоваскулярной эмболизации принимается командой специалистов, включая нейрохирурга и эндоваскулярного хирурга, на основе комплексной оценки состояния пациента и характеристик аневризмы. Не каждый пациент является идеальным кандидатом для этого метода.

Ниже перечислены основные факторы, которые учитываются при выборе метода лечения.

• Показания к эмболизации:
  • Аневризмы, расположенные в труднодоступных для открытой хирургии областях головного мозга (например, вертебро-базилярный бассейн).
  • Пожилой возраст пациента или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, которые повышают риски открытой операции и общего наркоза.
  • Неразорвавшиеся аневризмы с благоприятной для эмболизации анатомией (например, с узкой шейкой).
  • Состояние после разрыва аневризмы (острый период субарахноидального кровоизлияния), когда эндоваскулярное вмешательство может быть менее травматичным.
  • Множественные аневризмы, которые можно выключить за одну процедуру.
• Противопоказания к эмболизации:
  • Анатомические особенности аневризмы, делающие ее заполнение спиралями неэффективным или рискованным (например, очень широкая шейка или гигантский размер).
  • Выраженная извитость или сужение артерий, не позволяющие провести катетер к аневризме.
  • Аллергическая реакция на контрастное вещество, необходимое для рентгеновской визуализации сосудов.
  • Наличие крупного внутримозгового кровоизлияния (гематомы), требующего открытого хирургического удаления.
  • Тяжелые нарушения свертываемости крови.

Как проходит процедура эндоваскулярной эмболизации

Пациентов часто беспокоит, что именно происходит во время операции. Понимание этапов процедуры помогает снизить тревожность и подготовиться к лечению. Процесс эндоваскулярного вмешательства можно разделить на несколько ключевых стадий.

1. Подготовка. Перед процедурой проводится полное обследование, включая церебральную ангиографию для точной оценки анатомии аневризмы и сосудов мозга. Пациенту рекомендуется не есть и не пить за 6–8 часов до вмешательства.
2. Анестезия. Процедура выполняется под общей анестезией. Это обеспечивает полный комфорт и неподвижность пациента, что критически важно для точности манипуляций хирурга.
3. Обеспечение доступа. Хирург делает небольшой прокол кожи в паховой области для доступа к бедренной артерии. В артерию устанавливается специальное устройство (интродьюсер), через которое будут вводиться все инструменты.
4. Навигация. Под постоянным контролем ангиографа (специального рентгеновского аппарата) врач проводит направляющий катетер через артерии тела до сосудов шеи. Затем через него вводится микрокатетер, который позиционируется непосредственно в полости аневризмы.
5. Эмболизация. Через микрокатетер в аневризму вводятся платиновые микроспирали одна за другой, пока аневризматический мешок не будет плотно заполнен. Если необходимо, используется стент для фиксации спиралей. Хирург постоянно контролирует процесс с помощью рентгеновских снимков с контрастированием, чтобы убедиться, что аневризма полностью выключена из кровотока, а несущий сосуд проходим.
6. Завершение. После успешного заполнения аневризмы все инструменты аккуратно извлекаются. На место прокола накладывается давящая повязка или используется специальное ушивающее устройство для предотвращения кровотечения.

После процедуры пациент переводится в палату интенсивной терапии для наблюдения в течение нескольких часов или суток.

Возможные риски и преимущества метода

Как и любое медицинское вмешательство, эндоваскулярная эмболизация имеет свои сильные стороны и потенциальные риски. Важно обсуждать их с лечащим врачом, чтобы принять взвешенное решение. Баланс преимуществ и рисков индивидуален для каждого пациента.

К основным преимуществам эндоваскулярного лечения относятся:

• Малая травматичность. Отсутствие необходимости в трепанации черепа является главным плюсом.
• Быстрое восстановление. Сокращение сроков госпитализации и более быстрый возврат к нормальной жизни.
• Меньшая кровопотеря. Процедура связана с минимальной кровопотерей по сравнению с открытой операцией.
• Возможность лечения пациентов с высоким риском. Метод подходит для пожилых людей и пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым противопоказана открытая хирургия.

К потенциальным рискам и осложнениям относятся:

• Тромбоэмболические осложнения. Формирование тромбов на инструментах или в области вмешательства с их последующей миграцией в более мелкие сосуды мозга, что может привести к инсульту.
• Перфорация (разрыв) аневризмы или сосуда. Редкое, но серьезное осложнение, которое может произойти во время манипуляций с катетером или спиралями.
• Неполное выключение аневризмы. Иногда не удается полностью заполнить аневризму, что оставляет риск ее роста или разрыва.
• Реканализация. Со временем спирали могут уплотниться, и в аневризму снова начнет поступать кровь. Это требует повторного вмешательства.
• Осложнения в месте доступа. Гематома (синяк) или кровотечение в месте прокола артерии.

Восстановление и жизнь после эндоваскулярной эмболизации

Период восстановления после эндоваскулярного лечения обычно протекает значительно легче, чем после клипирования. Сразу после процедуры пациент находится под наблюдением, ему предписан строгий постельный режим на несколько часов, чтобы избежать кровотечения из места пункции артерии.

После выписки из стационара важно соблюдать ряд рекомендаций. В первые недели следует избегать тяжелых физических нагрузок и стрессов. Если во время процедуры был установлен стент, назначается длительный прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов), для предотвращения образования тромбов на стенте. Это критически важно для безопасности пациента.

Ключевым аспектом долгосрочного успеха является динамическое наблюдение. Через определенные промежутки времени (обычно через 6, 12, 24 месяца и далее) необходимо проходить контрольные обследования, как правило неинвазивные — МР-ангиографию или КТ-ангиографию. Это позволяет своевременно выявить возможную реканализацию аневризмы и при необходимости провести повторное лечение. Ответственный подход к наблюдению — залог долгосрочного здоровья и уверенности в результате.

Список литературы

1. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Дашьян В.Г. и др. Хирургия аневризм головного мозга. В 3 т. — М.: Издательство «Сам полиграфист», 2011–2012.
2. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. — 9-е изд. — Thieme, 2019.
3. Connolly E.S. Jr, Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R. et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711–1737.
4. Molyneux A.J., Kerr R.S., Yu L.M. et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: рандомизированное исследование. Lancet. 2002;360(9342):1267–1274.
5. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы». Ассоциация нейрохирургов России. — 2020.