Краниотомия при черепно-мозговой травме для удаления опасных гематом

Краниотомия при черепно-мозговой травме для удаления опасных гематом — это жизнеспасающая нейрохирургическая операция, направленная на устранение сдавления головного мозга скопившейся кровью. После сильного удара по голове может произойти разрыв кровеносного сосуда, что приводит к образованию гематомы (кровяного сгустка) в полости черепа. Эта гематома занимает пространство, увеличивает внутричерепное давление (ВЧД) и сдавливает жизненно важные структуры мозга, что без экстренного вмешательства может привести к необратимым последствиям и даже гибели. Цель краниотомии — вскрыть черепную коробку, удалить гематому и тем самым нормализовать давление, сохранив функции мозга.

Что такое краниотомия и почему она необходима при ЧМТ

Краниотомия представляет собой хирургическое вмешательство, при котором врач временно удаляет часть кости черепа (так называемый костный лоскут), чтобы получить доступ к головному мозгу. Это не то же самое, что трепанация в её историческом понимании; при современной краниотомии костный лоскут после завершения основных манипуляций возвращается на место и закрепляется специальными титановыми пластинами и винтами. Необходимость в такой операции при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ) возникает из-за замкнутости пространства внутри черепа. Мозг — очень нежная структура, и любое дополнительное образование, такое как гематома, вызывает его смещение и сдавление. Этот процесс называется дислокационным синдромом. Он нарушает кровообращение, вызывает отек мозга и повреждает нервные клетки. Без устранения причины сдавления патологический процесс быстро прогрессирует, приводя к потере сознания, нарушению дыхания, сердечной деятельности и, в конечном счете, к гибели мозга.

Виды внутричерепных гематом, требующих хирургического вмешательства

Решение о необходимости операции во многом зависит от типа, размера и расположения гематомы. Все они представляют серьезную угрозу, но различаются по механизму образования и скорости развития симптомов. Основные виды гематом, формирующихся после черепно-мозговой травмы, представлены в таблице ниже.

Когда принимается решение о проведении операции

Решение о проведении краниотомии принимается нейрохирургом экстренно на основе совокупности данных. Это всегда баланс между потенциальной пользой и операционными рисками, но при жизнеугрожающем состоянии выбор очевиден. Ключевыми факторами для принятия решения являются:

• Клиническая картина. Угнетение сознания пациента (кома), появление и нарастание очаговой неврологической симптоматики (слабость в конечностях, нарушение речи, расширение зрачка на стороне гематомы) — всё это грозные признаки сдавления мозга.
• Данные компьютерной томографии (КТ). КТ является «золотым стандартом» диагностики при черепно-мозговой травме. Исследование позволяет точно определить локализацию, объем гематомы и степень смещения мозговых структур. Существуют четкие критерии (объем гематомы в кубических сантиметрах, толщина в миллиметрах, величина смещения срединных структур), на которые опирается врач.
• Показатели внутричерепного давления. Если у пациента установлен датчик ВЧД, то стойкое повышение давления выше критических значений (обычно более 20–22 мм рт. ст.), не поддающееся консервативной терапии, является прямым показанием к хирургическому вмешательству.

Важно понимать, что промедление в случае нарастающей компрессии мозга критически опасно. Каждый час отсрочки снижает шансы на благоприятный исход и полноценное восстановление.

Основные этапы проведения краниотомии

Операция по удалению внутричерепной гематомы — это сложное и высокотехнологичное вмешательство, которое проводится бригадой специалистов в условиях стерильной операционной. Для родственников пациента ожидание может быть мучительным, поэтому знание основных этапов помогает понять, что происходит. Вот упрощенная последовательность действий хирурга.

• Подготовка и анестезия. Пациент находится под общим наркозом, его жизненные функции (дыхание, сердцебиение, давление) полностью контролируются анестезиологом. Голова пациента надежно фиксируется в специальном устройстве (скобе Мейфилда) для обеспечения неподвижности.
• Разрез мягких тканей. Хирург выполняет разрез кожи и мягких тканей на голове в проекции гематомы, формируя кожно-апоневротический лоскут и отводя его в сторону. Линия разреза планируется так, чтобы обеспечить достаточный доступ и, по возможности, быть скрытой в волосах после заживления.
• Выпиливание костного лоскута. С помощью специального инструмента (краниотома) врач выпиливает фрагмент кости черепа. Этот костный лоскут аккуратно поднимается и временно убирается.
• Вскрытие твердой мозговой оболочки. Под костью находится твердая мозговая оболочка. Хирург вскрывает ее, чтобы получить доступ непосредственно к гематоме.
• Удаление гематомы. Используя аспиратор и микрохирургические инструменты, врач удаляет сгустки крови. Основная задача — полностью эвакуировать гематому, не повредив при этом здоровую ткань мозга.
• Остановка кровотечения (гемостаз). После удаления гематомы хирург тщательно осматривает операционное поле, находит источник кровотечения (поврежденный сосуд) и останавливает его с помощью коагуляции или специальных гемостатических материалов.
• Закрытие раны. После завершения гемостаза твердая мозговая оболочка ушивается. Костный лоскут возвращается на свое место и фиксируется миниатюрными титановыми пластинами и винтами. Затем послойно ушиваются мягкие ткани и кожа. В некоторых случаях, при выраженном отеке мозга, костный лоскут может не устанавливаться на место сразу — такая операция называется декомпрессивной краниотомией. Лоскут консервируется для последующей установки (краниопластики) после спадания отека.

Возможные риски и осложнения после операции

Любое хирургическое вмешательство, особенно на головном мозге, сопряжено с определенными рисками. Важно открыто говорить о них, чтобы у пациента и его близких было реалистичное представление о ситуации. При этом следует помнить, что риск отказа от операции при наличии показаний неизмеримо выше. К основным возможным осложнениям относятся:

• Кровотечение. Повторное формирование гематомы в раннем послеоперационном периоде.
• Инфекционные осложнения. Менингит (воспаление мозговых оболочек), энцефалит (воспаление вещества мозга), нагноение послеоперационной раны. Для профилактики назначаются антибиотики.
• Отек головного мозга. Послеоперационный отек является естественной реакцией на травму и операцию, но его чрезмерное развитие может быть опасным.
• Судорожный синдром. В послеоперационном периоде могут возникать эпилептические приступы, для профилактики которых назначаются противосудорожные препараты.
• Неврологический дефицит. К сожалению, не всегда удается полностью восстановить функции, утраченные из-за сдавления мозга. Может сохраниться слабость в конечностях, нарушения речи или другие проблемы.

Нейрохирургическая команда делает все возможное для минимизации этих рисков, используя современные методики, оборудование и медикаменты.

Ранний послеоперационный период: что происходит сразу после вмешательства

Сразу после окончания операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Это необходимо для круглосуточного наблюдения за жизненно важными функциями и состоянием нервной системы. В первые часы и дни после краниотомии пациент, как правило, находится в состоянии медикаментозного сна и подключен к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это позволяет мозгу «отдохнуть» и восстановиться в условиях стабильного кислородного снабжения. Медицинский персонал постоянно контролирует:

• Уровень сознания и неврологический статус.
• Показатели артериального и внутричерепного давления.
• Частоту сердечных сокращений и дыхания.
• Насыщение крови кислородом.
• Состояние послеоперационной раны.

Проводится интенсивная медикаментозная терапия, направленная на борьбу с отеком мозга, профилактику инфекций и судорог. По мере стабилизации состояния пациента постепенно начинают выводить из медикаментозного сна и отключать от аппарата ИВЛ. Продолжительность пребывания в реанимации индивидуальна и зависит от тяжести исходной травмы и течения послеоперационного периода.

Прогноз и восстановление: от чего зависят результаты

Прогноз после краниотомии по поводу удаления гематомы при ЧМТ зависит от множества факторов, и давать точные обещания невозможно. Результат определяется не только качеством проведенной операции, но и тяжестью первоначального повреждения мозга. Ключевые факторы, влияющие на исход:

• Возраст пациента. У молодых пациентов восстановительные способности организма выше.
• Исходное состояние. Глубина комы до операции является одним из важнейших прогностических признаков.
• Время, прошедшее от травмы до операции. Чем быстрее была оказана помощь, тем больше шансов на сохранение нервных клеток.
• Объем и локализация гематомы. Большие гематомы, сдавливающие ствол мозга, имеют худший прогноз.
• Наличие сопутствующих повреждений. Сочетанные травмы других органов и систем утяжеляют общее состояние.

Восстановление после такой тяжелой травмы и операции — это долгий и сложный путь, требующий терпения, усилий самого пациента и поддержки близких. После стабилизации состояния начинается процесс реабилитации, в котором участвуют неврологи, реабилитологи, физиотерапевты, логопеды и психологи.

Список литературы

1. Крылов В.В. (ред.). Лекции по нейрохирургии. — М.: Авторская академия, 2008. — 246 с.
2. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. и др. Черепно-мозговая травма: проблемы и перспективы. — М.: Типография «Новости», 2009. — 484 с.
3. Черепно-мозговая травма. Клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России. — М., 2016. — 139 с.
4. Carney N., Totten A.M., O'Reilly C., et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition // Neurosurgery. — 2017. — Vol. 80, № 1. — P. 6–15.
5. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2020. — 1888 p.