Болезнь Шарко-Мари-Тута у взрослых: полный обзор причин, симптомов и лечения

Болезнь Шарко-Мари-Тута представляет собой группу наследственных нейродегенеративных расстройств с прогрессирующим поражением периферических нервов. Заболевание проявляется мышечной слабостью, атрофией и нарушениями чувствительности в конечностях.

Дебют патологии возможен в любом возрасте. У взрослых формируется полая стопа, возникает слабость мышц рук, нарушение походки и сенсорные дефициты. Прогрессирование обусловлено дегенерацией аксонов или миелиновой оболочки, блокирующей передачу нервных импульсов.

Диагностика базируется на неврологическом осмотре, электронейромиографии и генетическом тестировании мутаций. Лечение носит поддерживающий характер и включает физическую терапию, применение ортезов и хирургическую коррекцию деформаций.

Генетические основы и механизмы развития болезни Шарко-Мари-Тута

Болезнь Шарко-Мари-Тута возникает вследствие мутаций в генах, отвечающих за синтез белков периферических нервов. Дисфункция белков повреждает нервные волокна и провоцирует характерную симптоматику.

Типы наследования болезни Шарко-Мари-Тута

Передача мутировавших генов происходит по четырем основным моделям наследования.

• Аутосомно-доминантный тип наследования: Это наиболее распространенный тип наследования при БШМТ. Для развития заболевания достаточно унаследовать одну мутировавшую копию гена от одного из родителей. Каждый ребенок больного родителя имеет 50%-й шанс унаследовать мутацию и развить болезнь. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.
• Аутосомно-рецессивный тип наследования: В этом случае для развития болезни требуется унаследовать две мутировавшие копии гена — по одной от каждого родителя. Родители, имеющие по одной мутировавшей копии, обычно являются бессимптомными носителями и не болеют БШМТ. У таких родителей каждый ребенок имеет 25%-й шанс заболеть, 50%-й шанс быть носителем и 25%-й шанс не унаследовать мутацию вовсе.
• Х-сцепленный тип наследования: Мутации, вызывающие этот тип БШМТ, расположены на Х-хромосоме. Мужчины, имеющие одну Х-хромосому, проявляют симптомы заболевания при наличии мутации. Женщины, имеющие две Х-хромосомы, часто являются носителями и могут иметь более легкие или бессимптомные проявления, поскольку у них есть вторая, здоровая Х-хромосома. Однако у некоторых женщин симптомы могут быть выраженными. Больной отец передает мутацию всем своим дочерям (которые становятся носителями), но ни одному из своих сыновей. Мать-носительница передает мутацию 50% своих сыновей (которые заболеют) и 50% своих дочерей (которые станут носителями).
• Спорадические мутации: В редких случаях мутация может возникнуть de novo (впервые) у человека, у которого в семье не было случаев БШМТ. Такие случаи не наследуются от родителей, но могут быть переданы потомкам заболевшего человека.

Ключевые гены и их функции, связанные с БШМТ

На сегодняшний день идентифицировано более 100 различных генов, мутации в которых могут привести к развитию болезни Шарко-Мари-Тута. Эти гены кодируют белки, участвующие в различных аспектах функционирования периферических нервов, включая формирование миелиновой оболочки, поддержание структуры аксонов и внутриклеточный транспорт.

К наиболее часто встречающимся генетическим изменениям при БШМТ относятся:

• PMP22 (периферический миелиновый белок 22): Мутации, особенно дупликация (дополнительная копия) этого гена, являются причиной БШМТ 1А типа (CMT1A) — самой распространенной формы заболевания. PMP22 является основным компонентом миелиновой оболочки, и его избыток или дефицит нарушает ее формирование и стабильность.
• MPZ (миелиновый белок ноль): Мутации в этом гене, кодирующем еще один важный белок миелина, связаны с БШМТ 1B типа (CMT1B). Дефекты MPZ приводят к нестабильности миелиновой оболочки.
• GJB1 (белок щелевых контактов бета-1, также известный как коннексин 32): Мутации в этом гене вызывают Х-сцепленную БШМТ (CMTX1). Белок GJB1 важен для межклеточной коммуникации в миелиновых клетках (шванновских клетках), и его дисфункция нарушает поддержание миелина.
• MFN2 (митофузин 2): Мутации в MFN2 являются одной из наиболее частых причин аксональных форм БШМТ, в частности БШМТ 2А типа (CMT2A). Белок MFN2 играет ключевую роль в слиянии митохондрий (энергетических станций клеток) и их транспорте по аксону, обеспечивая энергоснабжение нервных клеток.
• GARS (глицил-тРНК синтетаза): Мутации в GARS связаны с некоторыми формами аксональной БШМТ (CMT2D). Этот ген кодирует фермент, участвующий в синтезе белка, и его дефекты могут приводить к нарушению функции нейронов.

Для лучшего понимания связи между генами и типами БШМТ, предлагаем ознакомиться с таблицей наиболее распространенных генетических форм:

Патогенетические механизмы развития нервных повреждений при БШМТ

Генетические мутации при болезни Шарко-Мари-Тута приводят к двум основным типам повреждения периферических нервов, которые определяют классификацию заболевания на демиелинизирующие и аксональные формы.

• Демиелинизирующие формы (БШМТ 1 типа): В этом случае мутации затрагивают гены, кодирующие белки миелиновой оболочки — жирового слоя, который окружает аксоны нервных клеток и обеспечивает быструю и эффективную передачу нервных импульсов. Повреждение миелина (демиелинизация) приводит к замедлению или блокированию проведения нервных сигналов. Нервы пытаются восстановить миелин, что может приводить к утолщению оболочки (так называемые "луковичные луковицы" при гистологическом исследовании). Примеры включают БШМТ 1А, 1B и CMTX1.
• Аксональные формы (БШМТ 2 типа): При этих формах повреждение происходит непосредственно в аксонах — длинных отростках нервных клеток, которые передают сигналы. Мутации затрагивают гены, ответственные за транспорт внутри аксона, метаболизм нейронов или их структурную целостность. В результате аксоны дегенерируют, что приводит к ослаблению и потере нервных сигналов. Скорость проведения нервных импульсов при аксональных формах может быть нормальной или слегка сниженной, но амплитуда ответов значительно уменьшена, отражая потерю функционирующих аксонов. Примеры включают БШМТ 2А, 2D, 2E.

В обоих случаях конечным итогом является нарушение передачи электрических сигналов от головного и спинного мозга к мышцам, что вызывает слабость и атрофию, а также от чувствительных рецепторов к мозгу, что приводит к нарушениям чувствительности. Постепенное прогрессирование этих процессов обусловливает хроническое течение болезни Шарко-Мари-Тута и нарастание симптоматики.

Различные типы и классификация БШМТ: демиелинизирующие и аксональные формы

Болезнь Шарко-Мари-Тута классифицируется по патологическому механизму повреждения периферических нервов. Основное деление происходит на демиелинизирующие и аксональные формы.

Демиелинизирующие формы болезни Шарко-Мари-Тута (БШМТ 1 типа)

Демиелинизирующие формы БШМТ, известные как БШМТ 1 типа, характеризуются первичным повреждением миелиновой оболочки — жирового слоя, который окружает нервные волокна и обеспечивает быструю передачу электрических сигналов. В результате дегенерации или аномального формирования миелина нервные импульсы замедляются или блокируются, что приводит к нарушению нормального функционирования нерва. Организм пытается восстановить поврежденный миелин, что может приводить к образованию так называемых "луковичных луковиц" вокруг нервных волокон, видимых при биопсии.

Основные особенности демиелинизирующих форм включают:

• Патологический механизм: Мутации генов, отвечающих за структуру или синтез миелина.
• Скорость проведения нервных импульсов (СПИ): Заметное снижение скорости по двигательным нервам, как правило, ниже 38 м/с на верхних и нижних конечностях. Это является ключевым диагностическим признаком, выявляемым при электронейромиографии.
• Клинические проявления: Обычно проявляются в детстве или подростковом возрасте, но могут дебютировать и позднее. Симптомы включают выраженную слабость дистальных мышц, атрофию, сенсорные нарушения.
• Генетические причины: Наиболее распространенной формой является БШМТ 1А типа, вызванная дупликацией гена PMP22. Другие значимые формы включают БШМТ 1B (мутации в гене MPZ) и Х-сцепленная БШМТ (CMTX1, мутации в гене GJB1), которая также имеет выраженный демиелинизирующий компонент, но по механизму является смешанной демиелинизирующе-аксональной нейропатией.
• Прогрессирование: Часто медленное, но стабильное, с постепенным ухудшением состояния на протяжении жизни.

Аксональные формы болезни Шарко-Мари-Тута (БШМТ 2 типа)

Аксональные формы БШМТ, или БШМТ 2 типа, характеризуются первичным повреждением самих аксонов — длинных отростков нервных клеток, которые передают сигналы к мышцам и от рецепторов к мозгу. В этом случае миелиновая оболочка остается относительно неповрежденной, но нарушается структурная целостность или метаболическая функция аксонов, что приводит к их дегенерации. Это вызывает потерю нервных волокон, что отражается на силе и чувствительности.

Важные характеристики аксональных форм БШМТ:

• Патологический механизм: Мутации генов, участвующих в поддержании аксональной структуры, транспорте внутри аксона, метаболизме митохондрий или других важных процессах, обеспечивающих жизнедеятельность нейрона.
• Скорость проведения нервных импульсов (СПИ): Скорость проведения по двигательным нервам при аксональных формах остается в пределах нормы или лишь незначительно снижена (обычно выше 38 м/с). Однако при электронейромиографии отмечается значительное снижение амплитуды потенциалов действия мышц и нервов, что указывает на потерю функциональных аксонов.
• Клинические проявления: Часто проявляются в более позднем возрасте по сравнению с демиелинизирующими формами (в подростковом или взрослом возрасте), но могут быть и ранние дебюты. Симптомы, как правило, более выражены в дистальных отделах конечностей, но могут иметь и более проксимальное распространение в некоторых подтипах. Слабость и атрофия мышц, а также сенсорные нарушения являются ведущими проявлениями.
• Генетические причины: Существует множество генов, связанных с БШМТ 2 типа. Среди наиболее известных — мутации в гене MFN2 (БШМТ 2А типа), NEFL (БШМТ 2E типа), GARS (БШМТ 2D типа) и многие другие, кодирующие белки, важные для функции аксонов и митохондрий.
• Прогрессирование: Темп прогрессирования также изменчив, от медленного до умеренного, но может быть и более агрессивным в некоторых редких формах.

Промежуточные и редкие формы БШМТ

Помимо двух основных категорий, существуют и менее распространенные, но клинически значимые типы болезни Шарко-Мари-Тута. Они помогают объяснить полное многообразие клинических проявлений.

• Промежуточные формы (БШМТ типов DI, IMT): Эти формы характеризуются сочетанием признаков демиелинизирующей и аксональной нейропатии, либо скоростью проведения нервных импульсов, находящейся в "промежуточном" диапазоне (например, от 25 до 45 м/с), что делает их диагностически более сложными. В этом случае повреждаются как миелин, так и аксоны, или же повреждение миелина не настолько выражено, чтобы попасть в строгие критерии БШМТ 1 типа. Примером может служить CMTX1, которая, несмотря на первичную классификацию как Х-сцепленная, часто проявляет смешанные электрофизиологические характеристики.
• БШМТ 3 типа (болезнь Дежерина-Сотта): Это крайне тяжелые демиелинизирующие формы с очень ранним началом в младенчестве, часто связанные с выраженной задержкой развития моторики и тяжелой инвалидностью. Ранее этот термин применялся к тяжелым формам БШМТ 1 типа.
• БШМТ 4 типа: Эти формы наследуются по аутосомно-рецессивному типу и часто характеризуются более тяжелым течением, ранним началом и иногда наличием дополнительных системных проявлений помимо нейропатии. Существует множество генетических подтипов БШМТ 4 типа, каждый из которых связан с мутациями в различных генах, например, SBF2, PRX, NDRG1.

Клинические проявления и симптомы БШМТ у взрослых пациентов

Клинические проявления болезни Шарко-Мари-Тута (БШМТ) у взрослых пациентов характеризуются хроническим, медленно прогрессирующим поражением периферических нервов, затрагивающим двигательные, чувствительные и, реже, вегетативные функции. Симптомы обычно начинаются в дистальных отделах конечностей — стопах и голенях, а затем распространяются на кисти и предплечья. Выраженность и скорость прогрессирования симптомов значительно варьируются в зависимости от конкретного генетического типа БШМТ, но общие черты позволяют сформировать типичную клиническую картину.

Основные двигательные нарушения при БШМТ

Двигательные нарушения являются одними из наиболее заметных и инвалидизирующих симптомов болезни Шарко-Мари-Тута. Они развиваются из-за дегенерации двигательных нервных волокон, что приводит к слабости и последующей атрофии мышц.

• Слабость дистальных мышц конечностей: Первыми обычно страдают мышцы стоп и голеней. Это проявляется трудностями при подъеме передней части стопы (тыльном сгибании), что приводит к характерной походке.
• "Свисающая стопа" и степпаж: Из-за слабости тыльных сгибателей стопы пациент не может полноценно поднять переднюю часть стопы, что заставляет его высоко поднимать бедро при ходьбе, чтобы избежать спотыкания. Эта компенсаторная походка называется степпажем. Часто возникают спотыкания и падения.
• Атрофия мышц голеней: Со временем мышцы голеней значительно уменьшаются в объеме, что придает ногам характерный вид "аистиных ног" или "перевернутой бутылки шампанского".
• Слабость мышц кистей и предплечий: По мере прогрессирования БШМТ поражаются мелкие мышцы кистей и предплечий. Это приводит к затруднениям в выполнении тонких движений, таких как письмо, застегивание пуговиц, использование столовых приборов. Может формироваться так называемая "лапа обезьяны" из-за атрофии мышц возвышения большого пальца и мизинца.
• Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов: Глубокие сухожильные рефлексы, особенно ахиллов рефлекс, часто снижены или отсутствуют даже на ранних стадиях заболевания, что является важным диагностическим признаком.

Сенсорные симптомы и нарушения чувствительности

Нарушения чувствительности при болезни Шарко-Мари-Тута возникают вследствие повреждения сенсорных нервных волокон и также имеют "чулочно-перчаточный" тип распределения.

• Онемение и парестезии: Часто пациенты жалуются на онемение, покалывание, жжение или "мурашки" в стопах и кистях. Эти ощущения могут быть как постоянными, так и возникать периодически.
• Снижение чувствительности: Постепенно происходит снижение или полная потеря чувствительности к боли, температуре, вибрации и прикосновению, начиная с кончиков пальцев стоп и распространяясь вверх. Это может приводить к незаметным травмам, порезам или ожогам.
• Нарушение проприоцепции: Снижение глубокой чувствительности (проприоцепции), отвечающей за ощущение положения частей тела в пространстве, может вызывать нарушения координации и равновесия, особенно в темноте или при закрытых глазах. Это способствует нестабильности при ходьбе и риску падений.
• Нейропатическая боль: Несмотря на снижение чувствительности, некоторые пациенты испытывают хроническую нейропатическую боль, которая может быть жгучей, стреляющей или колющей. Причина ее возникновения кроется в повреждении нервных волокон, которые начинают посылать аномальные сигналы в мозг.

Костные деформации и ортопедические проблемы

Хроническая слабость мышц и дисбаланс мышечного тонуса приводят к характерным скелетным деформациям, особенно в стопах, которые усугубляют двигательные нарушения и требуют ортопедической коррекции.

• Полая стопа (pes cavus): Это наиболее характерная деформация, при которой свод стопы значительно приподнят. Полая стопа приводит к перераспределению нагрузки на переднюю часть стопы и пятку, вызывая боль и формирование мозолей.
• Молоткообразные или когтистые пальцы: Дисбаланс между мышцами-сгибателями и разгибателями пальцев приводит к их деформации, когда средний сустав пальца сгибается, а конечный разгибается, образуя "молоткообразный" или "когтистый" вид.
• Варусная деформация стопы: Стопа может поворачиваться внутрь, что увеличивает нагрузку на внешнюю сторону стопы.
• Сколиоз: В некоторых, более тяжелых формах БШМТ, может развиваться сколиоз (искривление позвоночника), особенно у детей и подростков, но он также может прогрессировать и у взрослых.

Другие возможные симптомы и их влияние на жизнь

Помимо основных двигательных и чувствительных нарушений, болезнь Шарко-Мари-Тута может сопровождаться рядом других симптомов, влияющих на общее самочувствие и качество жизни взрослых пациентов.

• Утомляемость: Хроническая слабость мышц и повышенные энергетические затраты на выполнение повседневных движений часто приводят к выраженной утомляемости.
• Тремор: У некоторых пациентов может наблюдаться тремор (дрожание) рук, что еще больше затрудняет выполнение тонких движений.
• Вегетативные нарушения: В редких случаях, особенно при определенных генетических подтипах БШМТ, могут возникать нарушения вегетативной нервной системы, проявляющиеся изменениями потоотделения, желудочно-кишечными расстройствами (запоры), ортостатической гипотензией (резкое падение артериального давления при вставании).
• Нарушения слуха и зрения: Некоторые редкие формы БШМТ могут сопровождаться тугоухостью или зрительными нарушениями, такими как атрофия зрительных нервов.
• Дыхательная недостаточность: Крайне редко, при наиболее тяжелых формах БШМТ, может развиваться слабость дыхательных мышц, приводящая к дыхательной недостаточности.

Прогрессирование болезни Шарко-Мари-Тута у взрослых обычно медленное, но неуклонное. Симптомы постепенно усиливаются, и со временем пациентам может потребоваться использование ортезов для стоп и лодыжек (туторов), тростей, ходунков или инвалидных колясок для поддержания мобильности. Это требует адаптации к меняющимся условиям и постоянной поддерживающей терапии для улучшения качества жизни.

Для наглядности основные клинические проявления БШМТ у взрослых пациентов представлены в следующей таблице:

Современные методы диагностики болезни Шарко-Мари-Тута

Точная диагностика болезни Шарко-Мари-Тута (БШМТ) у взрослых пациентов является краеугольным камнем для определения тактики ведения, прогнозирования течения заболевания и предоставления адекватного генетического консультирования. Диагностический процесс обычно включает комплексный подход, начиная с детального клинического осмотра и заканчивая высокоточными генетическими исследованиями.

Клинический осмотр и сбор анамнеза

Диагностика БШМТ начинается с тщательного сбора медицинского анамнеза и неврологического осмотра, которые позволяют выявить характерные признаки заболевания. Врач подробно расспрашивает о начале и прогрессировании симптомов, их характере (двигательные, чувствительные), а также о наличии подобных случаев в семье, что указывает на наследственный характер.

Во время неврологического осмотра оцениваются следующие параметры:

• Мышечная сила и тонус: Выявляется слабость дистальных мышц, особенно в стопах (тыльные сгибатели) и кистях, что может сопровождаться атрофией (уменьшением объема) мышц голеней ("аистиные ноги") и кистей ("лапа обезьяны").
• Чувствительность: Проверяются различные виды чувствительности (болевая, температурная, вибрационная, тактильная) в конечностях. При БШМТ часто обнаруживается снижение или отсутствие чувствительности по "чулочно-перчаточному" типу.
• Сухожильные рефлексы: Характерно снижение или полное отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, особенно ахиллова рефлекса, даже на ранних стадиях заболевания.
• Походка и координация: Оценивается походка пациента. Часто наблюдается степпаж (высокое поднимание бедра при ходьбе) из-за "отвисающей стопы" и нарушения равновесия, особенно при закрытых глазах (сенситивная атаксия).
• Наличие деформаций: Осматриваются стопы на предмет характерных деформаций, таких как полая стопа (pes cavus), молоткообразные или когтистые пальцы.

Электронейромиография (ЭНМГ): ключевой метод оценки функции нервов

Электронейромиография (ЭНМГ) является одним из основных инструментальных методов диагностики болезни Шарко-Мари-Тута, позволяющим объективно оценить состояние периферических нервов и мышц. Этот метод помогает не только подтвердить наличие нейропатии, но и определить ее тип — демиелинизирующий или аксональный, что имеет решающее значение для дальнейшего генетического поиска.

Процедура ЭНМГ включает два основных компонента:

• Исследование нервной проводимости: Врач стимулирует периферические нервы электрическими импульсами и измеряет скорость их проведения (скорость проведения нервного импульса, СПИ) и амплитуду ответов (силу сигнала).
  • При демиелинизирующих формах БШМТ (тип 1) СПИ по двигательным нервам значительно снижена (обычно менее 38 м/с), что свидетельствует о поражении миелиновой оболочки. Амплитуда ответов при этом может быть относительно сохранена.
  • При аксональных формах БШМТ (тип 2) СПИ по двигательным нервам находится в пределах нормы или незначительно снижена (обычно более 38 м/с). Однако наблюдается существенное снижение амплитуды потенциалов действия, что указывает на потерю функциональных аксонов.
  • При промежуточных формах СПИ находится в диапазоне от 25 до 45 м/с.
• Игольчатая электромиография (ЭМГ): С помощью тонкого электрода, введенного в мышцу, регистрируется ее электрическая активность в покое и при сокращении. При БШМТ ЭМГ может выявить признаки хронической денервации (повреждения нервов, иннервирующих мышцу) и реиннервации (восстановления связи с нервом), такие как фибрилляции, положительные острые волны и полифазные потенциалы.

Результаты ЭНМГ позволяют дифференцировать БШМТ от других нейропатий и определить ее подтип, что является важным шагом перед направлением на генетическое тестирование.

Генетическое тестирование: подтверждение диагноза и определение типа БШМТ

Генетическое тестирование является золотым стандартом для подтверждения диагноза болезни Шарко-Мари-Тута и определения ее конкретного генетического подтипа. Поскольку БШМТ вызывается мутациями в различных генах, выявление специфической генетической аномалии критически важно для точной диагностики, генетического консультирования семьи и, возможно, для будущих целенаправленных методов лечения.

Процесс генетического тестирования обычно включает:

• Забор биоматериала: Для анализа ДНК чаще всего используется образец венозной крови.
• Анализ ДНК: Современные методы генетического тестирования позволяют исследовать множество генов, связанных с БШМТ.
  • Целенаправленный поиск мутаций: Если результаты ЭНМГ и клиническая картина предполагают наиболее распространенный тип, например, БШМТ 1А (демиелинизирующая форма), то первоначально может быть проведен поиск дупликации гена PMP22.
  • Панельное генетическое тестирование: Наиболее распространенный подход, при котором одновременно анализируется панель из десятков генов, мутации в которых вызывают различные формы БШМТ. Это значительно повышает вероятность обнаружения причины заболевания.
  • Полноэкзомное секвенирование (WES) или полногеномное секвенирование (WGS): Эти более широкие и дорогостоящие методы применяются в случаях, когда панельное тестирование не выявило мутации, или при наличии атипичных клинических проявлений. Они позволяют анализировать все кодирующие участки ДНК (экзом) или весь геном.

Идентификация конкретной генетической мутации имеет следующие преимущества:

• Окончательное подтверждение диагноза: Устраняет неопределенность и позволяет исключить другие состояния.
• Определение типа наследования: Помогает оценить риск для других членов семьи и при планировании деторождения.
• Прогнозирование течения болезни: Некоторые генетические подтипы связаны с более тяжелым или, наоборот, более легким течением.
• Возможность участия в клинических исследованиях: По мере развития генной терапии и целевых препаратов, знание генетической мутации станет ключевым для участия в исследованиях.

Биопсия нерва: когда она применяется и что показывает

Биопсия нерва — это инвазивная процедура, при которой небольшой фрагмент периферического нерва (чаще всего икроножного нерва) удаляется для гистологического исследования под микроскопом. Этот метод в диагностике болезни Шарко-Мари-Тута применяется относительно редко, как правило, в случаях, когда клинические данные, ЭНМГ и генетическое тестирование не дают однозначного ответа или требуется дифференциальная диагностика с другими сложными нейропатиями.

Что может показать биопсия нерва:

• При демиелинизирующих формах: Характерным признаком является наличие "луковичных образований" (onion bulbs) — концентрических слоев шванновских клеток и соединительной ткани вокруг поврежденного нервного волокна, свидетельствующих о повторяющихся циклах демиелинизации и ремиелинизации. Также обнаруживается снижение количества миелинизированных волокон и признаки демиелинизации.
• При аксональных формах: Биопсия выявляет уменьшение плотности аксонов, особенно крупных миелинизированных, а также признаки дегенерации аксонов и вторичную демиелинизацию.
• Дифференциальная диагностика: Биопсия может быть полезна для исключения приобретенных воспалительных нейропатий (например, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, ХВДП), для которых характерны другие морфологические изменения и требуется иное лечение.

Несмотря на свою информативность, биопсия нерва сопряжена с риском осложнений, таких как боль, онемение или инфекция в месте забора, поэтому ее проведение тщательно обосновывается.

Дополнительные методы исследования: роль в дифференциальной диагностике

В процессе диагностики болезни Шарко-Мари-Тута могут быть использованы и другие методы исследования, которые, хотя и не являются первичными для подтверждения диагноза БШМТ, играют важную роль в дифференциальной диагностике и оценке сопутствующих изменений.

• Лабораторные анализы крови: Проводятся для исключения других возможных причин периферической нейропатии, таких как сахарный диабет, гипотиреоз, дефицит витаминов (особенно B1, B6, B12, E), хроническая почечная недостаточность, интоксикации (например, тяжелыми металлами), аутоиммунные заболевания или парапротеинемические нейропатии. В большинстве случаев БШМТ рутинные биохимические показатели крови остаются в пределах нормы. Уровень креатинфосфокиназы (КФК) может быть слегка повышен, но это не является диагностическим критерием.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) нервов и мышц: МРТ головного и спинного мозга обычно не выявляет патологических изменений при БШМТ, однако может использоваться для исключения других неврологических заболеваний. МРТ периферических нервов может показать их утолщение, особенно при демиелинизирующих формах. МРТ мышц позволяет оценить степень жировой дегенерации и атрофии в пораженных мышцах, что коррелирует с тяжестью заболевания.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических нервов: Это неинвазивный метод, который позволяет визуализировать утолщение нервов, особенно в типичных для БШМТ местах, таких как локтевой, срединный или большеберцовый нервы. УЗИ нервов может служить дополнительным методом для оценки степени поражения и наблюдения за изменениями.

Эти дополнительные исследования помогают сформировать полную картину состояния пациента, исключить имитирующие БШМТ состояния и подтвердить комплексный диагноз.

Для лучшего понимания процесса диагностики БШМТ, ниже представлена таблица с основными методами и их ключевыми диагностическими значениями:

Немедикаментозное лечение и реабилитация при БШМТ

Немедикаментозное лечение направлено на замедление прогрессирования симптомов и поддержание функциональной активности. Программа реабилитации разрабатывается мультидисциплинарной командой специалистов.

Физическая терапия для поддержания мышечной функции и мобильности

Физическая терапия играет центральную роль в лечении болезни Шарко-Мари-Тута, помогая взрослым пациентам сохранять мышечную силу, гибкость и равновесие. Регулярные и правильно подобранные упражнения способны замедлить атрофию мышц, предотвратить развитие контрактур и компенсировать двигательные нарушения.

• Упражнения для укрепления мышц: Фокус делается на мышцы, пораженные БШМТ. Особое внимание уделяется тыльным сгибателям стопы (чтобы уменьшить "свисающую стопу") и мышцам голеней, а также мелким мышцам кистей. Используются упражнения с сопротивлением (резинки, легкие веса), направленные на поддержание существующей силы и, по возможности, ее увеличение.
• Растяжка и упражнения на гибкость: Ежедневная растяжка помогает предотвратить укорочение сухожилий и мышц, особенно ахиллова сухожилия, которое часто стягивается при полой стопе. Это помогает сохранить амплитуду движений в суставах и снизить риск деформаций.
• Упражнения на равновесие и координацию: Упражнения на равновесие, такие как стояние на одной ноге, ходьба по прямой линии, упражнения на нестабильных поверхностях, крайне важны для снижения риска падений, особенно при нарушениях проприоцептивной чувствительности.
• Аэробные упражнения: Умеренные аэробные нагрузки (плавание, езда на велотренажере, быстрая ходьба, скандинавская ходьба) способствуют поддержанию общего физического состояния, улучшению выносливости и уменьшению утомляемости, но важно избегать чрезмерных нагрузок, которые могут привести к переутомлению мышц.

Индивидуальная программа физической терапии должна регулярно пересматриваться и адаптироваться к изменяющемуся состоянию пациента. Важно избегать перетренированности, так как она может усугубить мышечную слабость.

Эрготерапия для адаптации повседневной активности

Эрготерапия сосредоточена на адаптации окружающей среды и методов выполнения повседневных задач для улучшения независимости и качества жизни пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тута. Эрготерапевт помогает взрослым пациентам находить практические решения для преодоления трудностей, вызванных мышечной слабостью и потерей чувствительности.

• Адаптация домашней среды: Рекомендации по изменению жилища включают установку поручней, использование нескользящих покрытий, устранение порогов, обеспечение достаточного освещения. Эти меры направлены на повышение безопасности и снижение риска падений.
• Вспомогательные устройства для самообслуживания: Подбираются инструменты, облегчающие выполнение повседневных задач, таких как одевание (специальные застежки, приспособления для пуговиц), прием пищи (адаптивная посуда), личная гигиена (мочалки с длинными ручками, сиденья для душа).
• Модификация рабочих задач: Для взрослых пациентов, продолжающих трудовую деятельность, эрготерапевт может помочь адаптировать рабочее место или предложить альтернативные способы выполнения задач, чтобы снизить нагрузку на пораженные конечности и предотвратить переутомление.
• Подбор и обучение использованию вспомогательных средств: Это может включать специальные ручки для письма, устройства для открывания банок, облегченные инструменты для уборки или садоводства, что помогает сохранить функциональность рук и мелкую моторику.

Эрготерапевт также обучает пациентов энергосберегающим техникам, чтобы минимизировать утомляемость и более эффективно распределять энергию в течение дня.

Ортезирование и применение вспомогательных средств для передвижения

Ортезы и другие вспомогательные средства играют важную роль в поддержании мобильности, стабилизации суставов и коррекции деформаций у пациентов с БШМТ.

• Ортезы для стоп и голеней (AFO – ортезы голеностопного сустава): Это наиболее часто используемые ортезы. Они помогают поднять переднюю часть стопы, предотвращая "свисающую стопу" и степпаж, обеспечивают стабильность голеностопного сустава и снижают риск падений. Подбираются индивидуально, могут быть изготовлены из различных материалов (пластик, карбон) в зависимости от степени поддержки.
• Ортопедическая обувь: Специально подобранная обувь с достаточной поддержкой стопы, широким носком и устойчивой подошвой необходима для комфортного ношения ортезов, равномерного распределения нагрузки, уменьшения давления на мозоли и деформированные пальцы.
• Ортезы для кистей и предплечий: При слабости мышц кистей и предплечий могут использоваться ортезы, поддерживающие запястье или пальцы, облегчая захват предметов и выполнение мелких движений.
• Средства для передвижения:
  • Трости и ходунки: Могут быть рекомендованы для улучшения равновесия и поддержки при ходьбе, особенно на ранних стадиях или при умеренных нарушениях.
  • Инвалидные коляски: При значительном снижении мобильности и выраженной слабости, инвалидная коляска (ручная или с электроприводом) может значительно повысить независимость и позволить пациенту сохранять активность.

Регулярные консультации с ортопедом или специалистом по ортезированию необходимы для правильного подбора, подгонки и замены ортезов по мере прогрессирования заболевания.

Медикаментозное и хирургическое лечение симптомов БШМТ

Медикаментозное и хирургическое лечение применяются для облегчения симптомов и коррекции деформаций. Методы сосредоточены на управлении клиническими проявлениями болезни Шарко-Мари-Тута.

Медикаментозная терапия симптомов болезни Шарко-Мари-Тута

Фармакотерапия направлена на купирование нейропатической боли, мышечных спазмов и судорог.

Управление нейропатической болью

Нейропатическая боль, возникающая из-за повреждения нервных волокон, может быть значительной проблемой для пациентов с БШМТ. Для ее купирования применяются следующие группы препаратов:

• Антидепрессанты: Некоторые классы антидепрессантов, такие как трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН, например, дулоксетин, венлафаксин), эффективно используются для лечения хронической нейропатической боли. Они модулируют передачу болевых сигналов в центральной нервной системе. Терапия начинается с низких доз с постепенным увеличением до достижения эффекта при минимальных побочных проявлениях.
• Антиконвульсанты (противосудорожные препараты): Габапентин и прегабалин являются препаратами первой линии для лечения нейропатической боли. Они воздействуют на кальциевые каналы нервных клеток, снижая возбудимость и тем самым уменьшая болевые ощущения. Эти препараты также требуют титрации дозы и тщательного подбора.
• Местные обезболивающие средства: Кремы или пластыри с лидокаином или капсаицином могут применяться для местного облегчения боли в пораженных участках кожи, особенно если боль носит поверхностный характер.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС): Могут быть эффективны при сопутствующей мышечно-скелетной боли, связанной с перенапряжением или ортопедическими проблемами, но не для нейропатической боли напрямую. Их применение должно быть кратковременным из-за возможных побочных эффектов.

Важно помнить, что подбор адекватной терапии нейропатической боли требует терпения и тесного сотрудничества с неврологом, поскольку не все препараты подходят каждому пациенту, и могут потребоваться различные комбинации для достижения оптимального эффекта.

Лечение мышечных спазмов и судорог

Мышечные спазмы и судороги также могут возникать у пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тута, особенно в ослабленных мышцах. Для их купирования могут использоваться:

• Миорелаксанты: В некоторых случаях могут быть назначены препараты, уменьшающие мышечный тонус (например, баклофен, тизанидин), для снятия спазмов и связанных с ними болей. Их применение ограничено из-за возможного усиления общей мышечной слабости.
• Витаминно-минеральные комплексы: Хотя нет убедительных доказательств прямого влияния на прогрессирование БШМТ, прием магния и некоторых витаминов группы B может быть рекомендован для снижения частоты ночных судорог у некоторых пациентов.

Препараты, которых следует избегать при БШМТ

Крайне важно, чтобы пациенты с болезнью Шарко-Мари-Тута и их врачи знали о ряде лекарственных средств, которые могут быть нейротоксичными и способны усугубить проявления БШМТ или вызвать новые симптомы нейропатии. К ним относятся:

• Некоторые химиотерапевтические агенты: Например, винкристин, цисплатин, таксаны.
• Некоторые антибиотики: Например, метронидазол, нитрофурантоин, фторхинолоны.
• Противомалярийные препараты: Например, хлорохин, гидроксихлорохин.
• Некоторые сердечные препараты: Например, амиодарон.
• Некоторые препараты для лечения акне: Изотретиноин.

Всегда сообщайте вашему лечащему врачу и другим специалистам о вашем диагнозе БШМТ перед назначением любых новых лекарств, чтобы избежать потенциально опасных взаимодействий или побочных эффектов.

Для лучшего понимания медикаментозных подходов к лечению симптомов БШМТ ниже представлена таблица с основными группами препаратов:

Хирургическое лечение при болезни Шарко-Мари-Тута

Хирургическое вмешательство при болезни Шарко-Мари-Тута обычно рекомендуется для коррекции выраженных костных деформаций, которые значительно ухудшают мобильность и вызывают боль, а также для улучшения функции конечностей. Ортопедические операции не лечат нейропатию, но могут существенно улучшить качество жизни пациента.

Ортопедические операции на стопах и голенях

Стопы являются наиболее частой мишенью для хирургической коррекции из-за характерных деформаций, таких как полая стопа и молоткообразные пальцы. Цель операций — создать более функциональную, стабильную и менее болезненную стопу, которая лучше помещается в ортопедическую обувь и позволяет более эффективно использовать ортезы.

• Коррекция полой стопы (pes cavus): Может включать несколько процедур:
  • Остеотомии: Хирургическое рассечение кости для изменения ее формы или угла. Например, клиновидная остеотомия пяточной кости позволяет снизить свод стопы.
  • Артродезы: Хирургическое обездвиживание суставов стопы путем сращения костей. Это обеспечивает стабильность и уменьшает боль, но ограничивает подвижность сустава. Применяются при выраженных и ригидных деформациях.
  • Тендотрансферы (пересадка сухожилий): Перемещение сухожилий функционирующих мышц для компенсации слабости других мышц, например, для улучшения тыльного сгибания стопы и уменьшения "свисающей стопы".
• Коррекция молоткообразных или когтистых пальцев: Процедуры могут включать удлинение или рассечение сухожилий, артродез (сращение) суставов пальцев или резекцию костей для выравнивания пальцев.
• Стабилизация голеностопного сустава: В некоторых случаях может потребоваться артродез голеностопного сустава или другие стабилизирующие процедуры для устранения нестабильности и боли.

Решение о проведении операции принимается ортопедом после тщательной оценки состояния пациента, степени деформации, функциональных ограничений и ожиданий от вмешательства. Важным является комплексный реабилитационный период после операции.

Хирургия кистей рук

При значительной слабости и атрофии мелких мышц кистей, приводящих к затруднениям в повседневной жизни, могут быть рассмотрены хирургические вмешательства, хотя они встречаются реже, чем операции на стопах.

• Тендотрансферы: Перемещение сухожилий для улучшения функции захвата, сжатия или разгибания пальцев и запястья.
• Коррекция контрактур: Устранение укорочений и деформаций суставов кисти, которые ограничивают их подвижность.

Цель таких операций — улучшить мелкую моторику, силу захвата и общую функциональность кистей, что повышает независимость пациента.

Хирургия при сколиозе

Сколиоз (искривление позвоночника) может развиваться у некоторых пациентов с БШМТ, особенно у детей и подростков, но может прогрессировать и у взрослых. При выраженном и прогрессирующем сколиозе, который вызывает боль, ограничивает функцию легких или существенно ухудшает качество жизни, может быть рассмотрено хирургическое вмешательство.

• Спондилодез (спинальный фьюжн): Это операция по сращению нескольких позвонков в единую костную структуру с использованием металлических имплантатов. Целью является стабилизация позвоночника, коррекция деформации и предотвращение ее дальнейшего прогрессирования.

Решение о хирургии сколиоза всегда комплексное и принимается нейрохирургом или ортопедом-вертебрологом с учетом возраста пациента, степени искривления, скорости его прогрессирования и общего состояния здоровья.

Прогноз, качество жизни и адаптация с болезнью Шарко-Мари-Тута

Прогноз при болезни Шарко-Мари-Тута (БШМТ) у взрослых пациентов, как правило, благоприятный в отношении продолжительности жизни, поскольку заболевание не является жизнеугрожающим. Однако его хронический, медленно прогрессирующий характер оказывает существенное влияние на функциональные возможности, самостоятельность и качество жизни. Степень ограничений и скорость прогрессирования симптомов значительно варьируются от человека к человеку и зависят от множества факторов, включая генетический подтип, возраст начала симптомов и эффективность реабилитационных мероприятий.

Факторы, влияющие на прогноз и течение болезни Шарко-Мари-Тута

Несмотря на общую непредсказуемость индивидуального течения БШМТ, существуют определенные факторы, которые могут влиять на прогноз и скорость развития симптомов. Понимание этих факторов помогает в оценке ожидаемого течения заболевания и в планировании соответствующего ухода.

• Генетический подтип: Это один из наиболее важных факторов. Некоторые генетические формы БШМТ (например, CMT1A, вызванная дупликацией гена PMP22) обычно имеют медленное, стабильное прогрессирование с умеренной степенью инвалидизации. Другие, более редкие подтипы (например, некоторые формы CMT4 или тяжелые формы CMT2), могут быть связаны с более ранним началом, быстрым прогрессированием и более выраженными функциональными нарушениями.
• Возраст начала симптомов: Как правило, более раннее начало заболевания в детстве или подростковом возрасте коррелирует с более тяжелым течением и большей степенью инвалидности в зрелом возрасте. Пациенты, у которых первые симптомы БШМТ проявляются во взрослом возрасте, чаще всего имеют более легкое и медленно прогрессирующее течение.
• Исходная тяжесть симптомов: Чем более выражены слабость мышц, атрофия и сенсорные нарушения на момент диагностики, тем выше вероятность развития более значительных функциональных ограничений в будущем.
• Тип поражения нервов (демиелинизирующий или аксональный): Демиелинизирующие формы (БШМТ 1 типа) часто характеризуются более выраженным снижением скорости проведения нервных импульсов и могут приводить к более серьезным двигательным нарушениям. Аксональные формы (БШМТ 2 типа) обычно имеют более позднее начало и, в среднем, более медленное прогрессирование, но при этом могут быть связаны с более выраженной мышечной слабостью на поздних стадиях.
• Адаптация и реабилитация: Активное участие в программах физической и эрготерапии, использование ортезов и вспомогательных средств, а также своевременная ортопедическая коррекция играют ключевую роль в замедлении функционального снижения и поддержании качества жизни. Пациенты, активно управляющие своим состоянием, обычно имеют лучший прогноз.
• Сопутствующие заболевания: Наличие других хронических состояний, таких как сахарный диабет или заболевания суставов, может усугублять симптомы нейропатии и снижать общую функциональность.

Для лучшего понимания факторов, влияющих на прогноз болезни Шарко-Мари-Тута, ниже представлена таблица:

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Наследственные моторно-сенсорные нейропатии (Болезнь Шарко-Мари-Тута)». Общероссийская общественная организация «Общество специалистов по нервно-мышечным заболеваниям». Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Неврология: национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Daroff R.B., Jankovic J., Mazziotta J.C., Pomeroy S.L. Bradley's and Daroff's Neurology in Clinical Practice. – 8th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2021.
4. Reilly M.M., Pareyson D., Shy M.E. Charcot-Marie-Tooth disease // Nature Reviews Disease Primers. – 2021. – Vol. 7, № 1. – P. 1.