Селективная дорсальная ризотомия (СДР) для лечения спастичности при ДЦП

Селективная дорсальная ризотомия (СДР) — это нейрохирургическая операция, направленная на постоянное снижение спастичности (повышенного мышечного тонуса) в ногах у пациентов с детским церебральным параличом. Суть процедуры заключается в избирательном пересечении патологически активных чувствительных нервных корешков в спинном мозге, что позволяет разорвать порочный круг передачи аномальных сигналов от мышц к мозгу. Важно понимать, что СДР не лечит сам детский церебральный паралич, а устраняет его ключевое проявление — спастичность, создавая тем самым условия для значительного улучшения двигательных функций, повышения качества жизни и облегчения ухода за пациентом. Успех этого метода лечения напрямую зависит от строгого отбора кандидатов и последующей интенсивной и длительной реабилитационной программы.

Что такое селективная дорсальная ризотомия и как она работает

Чтобы понять механизм селективной дорсальной ризотомии, необходимо представить, как работает наша нервная система. Движение мышц контролируется сигналами, идущими от головного мозга через спинной мозг. При ДЦП повреждение мозга нарушает этот процесс. Мышцы начинают посылать в спинной мозг избыточные, хаотичные сигналы, которые по рефлекторной дуге возвращаются обратно, заставляя мышцы непроизвольно и сильно сокращаться. Это и есть спастичность.

Нервные корешки, выходящие из спинного мозга, делятся на два типа: двигательные (передние), которые передают команды от мозга к мышцам, и чувствительные (дорсальные или задние), передающие информацию от мышц к спинному мозгу. Во время СДР нейрохирург получает доступ к пучкам чувствительных нервных корешков. Используя специальное электрофизиологическое оборудование, он тестирует каждый отдельный пучок, определяя те, которые дают аномальную, патологическую реакцию. Именно эти «неправильно работающие» волокна избирательно пересекаются. Почему это важно? Потому что таким образом разрывается патологический рефлекс, вызывающий спастичность, при этом сохраняются нормальные чувствительные и все двигательные пути. В результате избыточный поток сигналов прекращается, и мышечный тонус снижается до нормального или близкого к нему уровня.

Кому подходит СДР: портрет идеального кандидата

Отбор пациентов является ключевым фактором успеха операции. Селективная дорсальная ризотомия подходит далеко не всем детям с ДЦП. Решение о проведении вмешательства принимается мультидисциплинарной командой специалистов, включающей нейрохирурга, невролога, ортопеда и реабилитолога. Основные критерии отбора тщательно анализируются для каждого конкретного случая.

Ниже представлена таблица с основными критериями, которые учитываются при отборе кандидатов на селективную дорсальную ризотомию.

Основные цели и ожидаемые результаты от селективной дорсальной ризотомии

Важно правильно понимать, каких результатов можно достичь с помощью этого вмешательства. Селективная дорсальная ризотомия — это не лекарство от детского церебрального паралича, а мощный инструмент для коррекции одного из его главных симптомов. Успешная операция и последующая реабилитация позволяют добиться значительных улучшений в нескольких областях.

• Снижение спастичности: Это основная и гарантированная цель. Снижение мышечного тонуса является постоянным и необратимым.
• Улучшение двигательных функций: Уменьшение спастичности позволяет ребенку освоить более правильные стереотипы движения. Улучшается походка, увеличивается объем активных движений, ребенок может научиться сидеть, стоять или ходить лучше, чем до операции.
• Предотвращение ортопедических осложнений: Постоянный повышенный тонус мышц со временем приводит к укорочению сухожилий, контрактурам и деформациям суставов (например, подвывиху бедра). СДР, устраняя причину, замедляет или останавливает развитие этих осложнений, снижая потребность в будущих ортопедических операциях.
• Облегчение ухода: Для детей с тяжелой формой спастичности операция значительно облегчает ежедневный уход: переодевание, гигиенические процедуры, позиционирование в кресле.
• Уменьшение болевого синдрома: Спастичность часто сопровождается болью из-за постоянного мышечного напряжения. Ее устранение приводит к снижению или полному исчезновению боли.

Этапы лечения: от диагностики до полного восстановления

Путь пациента при лечении методом СДР — это долгий и комплексный процесс, требующий вовлечения как медицинской команды, так и семьи. Его можно условно разделить на три больших этапа.

1. Предоперационный этап. Начинается с консультации и комплексной оценки состояния пациента. Врачи оценивают соответствие критериям отбора, проводят инструментальные исследования (МРТ позвоночника), анализируют видеозаписи походки и движений. Психолог работает с семьей, помогая сформировать реалистичные ожидания и подготовиться к предстоящим трудностям.
2. Хирургический этап. Сама операция селективной дорсальной ризотомии длится несколько часов и проводится под общей анестезией. Нейрохирург выполняет небольшой разрез в поясничной области, получает доступ к спинномозговому каналу и проводит интраоперационный нейромониторинг для идентификации и пересечения патологических корешков. После операции пациент несколько дней находится в отделении интенсивной терапии, а затем переводится в общую палату.
3. Послеоперационный этап (реабилитация). Это самый длительный и важный этап, от которого зависит конечный результат. Он начинается уже через несколько дней после операции. Мышцы, освобожденные от спастичности, слабы и не привыкли работать правильно. Задача реабилитации — «научить» мозг управлять ими по-новому. Программа включает интенсивные занятия лечебной физкультурой (ЛФК), направленные на укрепление мышц, развитие равновесия, координации и формирование правильного паттерна ходьбы.

Сравнение СДР с другими методами снижения спастичности

Селективная дорсальная ризотомия является одним из нескольких методов борьбы со спастичностью. Выбор конкретного метода зависит от множества факторов: возраста пациента, распределения спастичности, целей лечения. Для наглядности сравним СДР с двумя другими распространенными подходами — ботулинотерапией и установкой баклофеновой помпы.

Потенциальные риски и возможные осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, селективная дорсальная ризотомия сопряжена с определенными рисками. Однако при тщательном отборе пациентов и выполнении операции опытной командой в специализированном центре вероятность серьезных осложнений минимальна. Важно открыто обсуждать все возможные исходы с лечащим врачом.

К общехирургическим рискам относятся осложнения, связанные с анестезией, инфекцией в области раны или кровотечением. Специфические риски СДР включают:

• Изменения чувствительности: После операции могут наблюдаться временные или, в редких случаях, постоянные изменения чувствительности на некоторых участках кожи ног (например, онемение или парестезии). Обычно они не доставляют значительного дискомфорта.
• Мышечная слабость: Сразу после устранения спастичности проявляется истинная мышечная слабость. Это ожидаемый эффект, который компенсируется в ходе интенсивной реабилитации.
• Нарушения функции тазовых органов: Риск крайне низок при современных методиках операции, так как корешки, отвечающие за эту функцию, тщательно сохраняются под контролем нейромониторинга.
• Ортопедические проблемы: В долгосрочной перспективе существует риск развития деформаций позвоночника (сколиоз), что требует регулярного наблюдения у ортопеда.

Роль реабилитации после селективной дорсальной ризотомии: ключ к успеху

Невозможно переоценить значение реабилитации после СДР. Сама по себе операция — это лишь открытие «окна возможностей». Она создает идеальные условия для работы, но не выполняет работу за пациента. Мозг ребенка годами функционировал в условиях патологической импульсации, и теперь ему нужно полностью переучиться управлять телом.

Интенсивная послеоперационная реабилитация преследует несколько целей. Во-первых, это укрепление ослабевших мышц туловища и конечностей. Во-вторых, это формирование новых, правильных двигательных навыков взамен старых, патологических. В-третьих, это развитие координации, равновесия и выносливости. Программа лечебной физкультуры должна быть ежедневной, целенаправленной и продолжаться на протяжении нескольких лет после операции, постепенно усложняясь. Только такой подход позволяет реализовать весь потенциал, который дает селективная дорсальная ризотомия, и добиться максимального улучшения качества жизни пациента.

Список литературы

1. Детский церебральный паралич. Клинические рекомендации РФ. – Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Park T.S., Johnston J.M. Selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy: the St. Louis experience. // Neurosurg Focus. – 2006. – Vol. 21(2). – P. e2.
4. McLaughlin J., Bjornson K., Temkin N., et al. Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials. // Dev Med Child Neurol. – 2002. – Vol. 44(1). – pp. 17–25.
5. Palisano R., Rosenbaum P., Walter S., Russell D., Wood E., Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. // Dev Med Child Neurol. – 1997. – Vol. 39(4). – pp. 214–223.