Узелковый полиартериит (УП): полное руководство по диагностике, лечению и жизни

Узелковый полиартериит (УП) — это системное некротизирующее воспаление артерий среднего и мелкого калибра, относящееся к группе системных васкулитов. Заболевание характеризуется сегментарным поражением сосудистых стенок, что приводит к образованию аневризм (локальных расширений), тромбозов и развитию ишемии (недостаточного кровоснабжения) органов. Без своевременного медицинского вмешательства узелковый полиартериит вызывает серьезные повреждения внутренних органов, включая почки, желудочно-кишечный тракт, сердце, нервную систему и кожу.

Этиология узелкового полиартериита часто остается невыясненной, но в ряде случаев заболевание ассоциируется с вирусными инфекциями, например, с хроническим гепатитом B. Диагностика основывается на выявлении характерных клинических симптомов, результатах лабораторных исследований, данных ангиографии, демонстрирующей микроаневризмы, и гистологического исследования биоптатов пораженных тканей. Основу терапии при полиартериите составляют глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты, направленные на подавление воспаления и предотвращение дальнейшего повреждения сосудов.

Эффективное управление узелковым полиартериитом требует многопрофильного подхода и постоянного медицинского наблюдения, поскольку это хроническое заболевание с потенциальными обострениями. Раннее начало лечения значительно улучшает прогноз и позволяет достичь ремиссии, минимизируя риск необратимых осложнений, таких как почечная недостаточность, инфаркт миокарда или инсульт. Комплексная терапия УП, включающая медикаментозное лечение, контроль сопутствующих заболеваний и адаптацию образа жизни, способствует сохранению функциональности органов и повышению качества жизни пациентов.

Что такое узелковый полиартериит (УП): Определение и суть заболевания

Узелковый полиартериит (УП) представляет собой системное некротизирующее воспаление артерий среднего и мелкого калибра. Это заболевание относится к группе системных васкулитов, которые характеризуются поражением стенок кровеносных сосудов. Главная особенность узелкового полиартериита заключается в сегментарном характере воспаления, затрагивающем отдельные участки сосудов, а не их целостное протяжение.

Суть УП заключается в том, что воспалительный процесс приводит к разрушению сосудистой стенки, что может проявляться образованием микроаневризм — небольших, мешковидных выпячиваний. Впоследствии эти аневризмы могут тромбироваться (заполняться сгустками крови) или разрываться, вызывая кровотечения. Такие изменения в артериях нарушают нормальное кровоснабжение органов и тканей, приводя к ишемии (недостаточному поступлению кислорода) или даже инфарктам (гибели тканей) в зоне кровоснабжения пораженного сосуда.

Поскольку узелковый полиартериит является системным заболеванием, он способен поражать практически любые органы, получающие кровоснабжение через артерии среднего и мелкого калибра. Чаще всего страдают почки, желудочно-кишечный тракт, сердце, периферическая нервная система, кожа, мышцы и суставы. Именно из-за многоорганного поражения УП требует комплексного подхода к диагностике и лечению, а также внимательного наблюдения за состоянием пациента.

Основные патологические проявления узелкового полиартериита включают:

• Некротизирующее воспаление артериальной стенки, приводящее к ее разрушению.
• Образование микроаневризм, которые являются характерным признаком УП при ангиографии.
• Тромбозы пораженных сосудов, вызывающие ишемию и некроз органов.
• Многосистемность поражения, то есть вовлечение нескольких органов или систем одновременно.
• Отсутствие связи с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), что отличает его от некоторых других форм васкулитов.

Понимание этих базовых аспектов узелкового полиартериита чрезвычайно важно для ранней диагностики и выбора эффективной стратегии лечения, направленной на подавление воспаления и предотвращение необратимого повреждения органов.

Механизмы развития узелкового полиартериита (УП): Как болезнь поражает сосуды

Узелковый полиартериит (УП) является сложным системным заболеванием, в основе которого лежит нарушение регуляции иммунной системы. Патогенез, то есть механизмы развития узелкового полиартериита, включают каскад иммунологических и воспалительных реакций, приводящих к характерному повреждению стенок артерий среднего и мелкого калибра.

Начальный этап развития УП часто связывают с формированием циркулирующих иммунных комплексов. Эти комплексы, состоящие из антигенов (часто вирусных, например, при хроническом гепатите B) и антител, откладываются в стенках кровеносных сосудов. Отложение иммунных комплексов запускает воспалительный процесс, привлекая к месту поражения клетки иммунной системы, в первую очередь нейтрофилы и макрофаги. Однако в большинстве случаев этиология УП остаётся неустановленной, то есть неизвестной.

Воспаление и деструкция сосудистой стенки

После активации иммунных клеток в сосудистой стенке начинается некротизирующее воспаление. Нейтрофилы выделяют протеолитические ферменты и активные формы кислорода, которые разрушают эластические волокна и гладкомышечные клетки среднего слоя артерий. Этот процесс приводит к развитию так называемого фибриноидного некроза – гибели клеток и накоплению фибриноподобного материала, что значительно ослабляет структуру сосуда.

Деструкция сосудистой стенки при узелковом полиартериите протекает сегментарно, затрагивая отдельные участки артерий. Здоровые и пораженные сегменты могут чередоваться, что придает заболеванию его уникальную морфологическую картину. Именно этот сегментарный характер воспаления способствует формированию характерных признаков, выявляемых при диагностике.

Формирование микроаневризм и тромбозов

Ослабление сосудистой стенки в результате некроза и воспаления приводит к потере ее эластичности и способности выдерживать нормальное артериальное давление. На пораженных участках образуются мешковидные выпячивания — микроаневризмы. Эти микроаневризмы являются одним из наиболее характерных признаков узелкового полиартериита, обнаруживаемых при ангиографии.

Помимо аневризм, воспаление и повреждение эндотелия (внутренней выстилки сосудов) способствуют активации системы свертывания крови. В результате в просвете пораженных сосудов начинают образовываться тромбы (сгустки крови), которые могут частично или полностью перекрывать кровоток. Это состояние, известное как тромбоз, критически нарушает кровоснабжение органов и тканей.

Ишемия и повреждение органов

Нарушение кровотока из-за тромбозов или разрывов аневризм приводит к ишемии — кислородному голоданию тканей. Длительная или выраженная ишемия вызывает необратимое повреждение и некроз (отмирание) тканей, называемое инфарктом. Поскольку УП поражает артерии, питающие различные органы, спектр клинических проявлений заболевания очень широк.

Наиболее часто при узелковом полиартериите страдают следующие органы из-за нарушения их кровоснабжения:

• Почки: ишемия почечных артерий может привести к развитию артериальной гипертензии, нарушению функции почек и в конечном итоге к почечной недостаточности.
• Желудочно-кишечный тракт: поражение мезентериальных артерий вызывает боли в животе, кровотечения, язвы, инфаркты кишечника, что является опасным для жизни осложнением.
• Сердце: воспаление коронарных артерий может спровоцировать стенокардию, инфаркт миокарда, аритмии и сердечную недостаточность.
• Периферическая нервная система: ишемия нервных волокон проявляется мононевритом или полинейропатией, что вызывает слабость, онемение, боли в конечностях.
• Кожа: на коже могут появляться узелки, язвы, сетчатое ливедо, что указывает на поражение мелких кожных артериол.

Отсутствие антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) — важная особенность патогенеза узелкового полиартериита, отличающая его от других форм некротизирующих васкулитов, таких как гранулематоз с полиангиитом или микроскопический полиангиит.

Ключевые патологические события в развитии УП

Для лучшего понимания того, как узелковый полиартериит поражает сосуды, важно систематизировать основные этапы и механизмы. В таблице ниже представлены ключевые патологические события, характеризующие УП:

Понимание этих механизмов развития узелкового полиартериита имеет решающее значение для разработки эффективных стратегий лечения, направленных на подавление воспаления, предотвращение дальнейшего повреждения сосудов и минимизацию риска необратимых осложнений для различных органов и систем.

Причины и факторы риска узелкового полиартериита (УП)

Узелковый полиартериит (УП) представляет собой сложное заболевание, этиология которого во многих случаях остается невыясненной. Однако выделяются определенные факторы и ассоциации, способные играть роль в развитии этой формы системного васкулита. Понимание этих причин и факторов риска помогает в дифференциальной диагностике и выборе тактики лечения.

Идиопатический узелковый полиартериит: когда причина не установлена

В большинстве случаев узелкового полиартериита специфический пусковой фактор или причина не выявляются. Такая форма заболевания классифицируется как идиопатический УП. Предполагается, что в его основе лежит сложная дисрегуляция иммунной системы, приводящая к аутоиммунной агрессии против стенок кровеносных сосудов. Этиология УП является результатом взаимодействия генетической предрасположенности и неустановленных факторов внешней среды, которые совместно запускают патологический процесс.

Роль вирусных инфекций в развитии УП

Наиболее убедительно доказана связь узелкового полиартериита с определенными вирусными инфекциями. Вирусы могут выступать в качестве антигенов, способствуя образованию иммунных комплексов, которые затем откладываются в сосудистых стенках и инициируют воспаление.

Хронический вирусный гепатит B (HBV)

Хронический вирусный гепатит B является наиболее изученным и значимым этиологическим фактором узелкового полиартериита. Примерно у 10-30% пациентов с УП выявляется активная инфекция HBV. Патогенетический механизм связан с образованием и отложением циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из антигена вируса гепатита B (HBsAg) и соответствующих антител. Оседая в стенках артерий среднего и мелкого калибра, эти комплексы активируют комплементарную систему и вызывают воспалительную реакцию, приводящую к некротизирующему васкулиту. При УП, ассоциированном с HBV, часто наблюдается более тяжелое течение с выраженным поражением почек и желудочно-кишечного тракта.

Другие вирусные агенты

Менее часто, но также описываются ассоциации узелкового полиартериита с другими вирусными инфекциями. К ним относятся:

• Вирус гепатита C (HCV): В некоторых случаях, особенно при смешанной криоглобулинемии, возможно развитие васкулита, сходного с УП.
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): У пациентов с ВИЧ-инфекцией описаны случаи васкулита, который может иметь черты узелкового полиартериита.
• Парвовирус B19: Существуют единичные сообщения о связи этой инфекции с развитием УП.
• Цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ): Их роль в этиологии УП остается предметом исследований, однако прямое причинно-следственное воздействие не доказано.

Важно отметить, что, несмотря на эти ассоциации, большинство случаев УП не имеют четкой вирусной этиологии, а указанные вирусы лишь повышают риск развития заболевания у предрасположенных лиц.

Негенетические факторы риска

Помимо вирусных инфекций, существует ряд других факторов, которые могут влиять на вероятность развития узелкового полиартериита или изменять его течение.

• Пол: У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин, соотношение составляет примерно 1,5:1.
• Возраст: Узелковый полиартериит может развиться в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на средний возраст, обычно между 40 и 60 годами.
• Прием некоторых лекарственных средств: Некоторые медикаменты, а также наркотические вещества (например, амфетамины, кокаин) могут вызывать вторичные формы васкулита, фенотипически схожие с УП, или выступать в качестве триггеров у генетически предрасположенных лиц. Однако это скорее индукция вторичного васкулита, чем истинного идиопатического УП.
• Генетическая предрасположенность: Хотя узелковый полиартериит не является прямым наследственным заболеванием, наличие определенных генетических маркеров может влиять на индивидуальную восприимчивость к развитию УП. Это означает, что некоторые люди могут быть более предрасположены к иммунным нарушениям, способствующим васкулиту.
• Аллергические реакции: В редких случаях тяжелые аллергические реакции или воздействие определенных химических веществ могут потенциально выступать в качестве триггеров для развития васкулита у генетически предрасположенных лиц, но их прямая связь с УП остается предметом дискуссий.

Ключевые факторы и ассоциации УП

Для лучшего понимания многообразия причин и факторов риска узелкового полиартериита можно сгруппировать их следующим образом:

Важно подчеркнуть, что узелковый полиартериит не является заразным заболеванием и не передается от человека к человеку. Выявление перечисленных факторов риска и ассоциаций не означает неизбежного развития болезни, но может служить важным ориентиром при диагностике и формировании стратегии профилактики для групп повышенного риска, особенно при хроническом гепатите В.

Клинические проявления узелкового полиартериита (УП): Симптомы и поражение органов

Узелковый полиартериит (УП) — это заболевание с многообразными клиническими проявлениями, которые зависят от локализации и степени поражения артерий. Начало заболевания часто бывает неспецифическим и постепенным, что затрудняет раннюю диагностику. Симптомы УП развиваются по мере нарушения кровоснабжения различных органов из-за воспаления, тромбоза или разрыва сосудов.

Проявления узелкового полиартериита могут быть общими (системными) и специфическими, затрагивающими отдельные органы. Общие симптомы часто предшествуют или сопровождают специфические органные поражения и включают лихорадку, слабость, необъяснимую потерю веса, боли в мышцах и суставах. Это отражает системный характер воспалительного процесса.

Общие (системные) симптомы УП

Общие клинические проявления узелкового полиартериита обусловлены активным системным воспалением. Они часто являются первыми признаками заболевания и могут значительно снижать качество жизни пациента.

• Лихорадка: Частый симптом, может быть субфебрильной (37-38°C) или высокой, не поддающейся стандартной антибактериальной терапии.
• Общая слабость и утомляемость: Непроходящее ощущение усталости, значительно ограничивающее повседневную активность.
• Потеря веса: Необъяснимая, значительная потеря массы тела (более 4-5 кг), связанная с хроническим воспалением и катаболическими процессами.
• Анорексия: Снижение или полное отсутствие аппетита.
• Миалгии и артралгии: Боли в мышцах (миалгии) и суставах (артралгии), часто мигрирующие, без признаков деформации суставов.
• Повышенное потоотделение: Особенно выраженное в ночное время.

Эти общие проявления неспецифичны и могут встречаться при многих других заболеваниях, что подчеркивает сложность ранней диагностики узелкового полиартериита.

Поражение почек при узелковом полиартериите

Почки являются одним из наиболее часто поражаемых органов при узелковом полиартериите, что обусловлено васкулитом мелких и средних почечных артерий. Поражение почек наблюдается у 70-80% пациентов и является одной из основных причин смертности.

• Артериальная гипертензия: Развивается у большинства пациентов с почечным поражением. Она обусловлена ишемией почечной ткани из-за сужения почечных артерий, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Гипертензия при УП часто бывает злокачественной, плохо поддающейся контролю стандартными антигипертензивными препаратами.
• Почечная недостаточность: Прогрессирующее снижение функции почек, от умеренного до тяжелого, вплоть до терминальной стадии, требующей диализа. Вызывается повторяющимися инфарктами почечной паренхимы из-за тромбозов и ишемии.
• Протеинурия и гематурия: Обнаружение белка (протеинурия) и крови (гематурия) в моче является признаком повреждения почечных структур. Однако, в отличие от многих других васкулитов, при УП обычно не наблюдается гломерулонефрит (воспаление клубочков почек). Поражение локализуется в сосудах, а не в капиллярах клубочков.
• Инфаркты почек: Развиваются из-за полной окклюзии почечных артерий, что может проявляться острой болью в пояснице и быстрым ухудшением функции почек.

Поражение желудочно-кишечного тракта

Вовлечение артерий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) происходит у 30-70% пациентов с УП и может представлять угрозу для жизни из-за риска перфорации или кровотечения.

• Боли в животе: Могут быть диффузными, спастическими или локализованными, часто усиливаются после еды, имитируя «брюшную жабу» (ишемическая болезнь кишечника).
• Тошнота, рвота, диарея: Неспецифические симптомы, указывающие на нарушение моторики и всасывания.
• Желудочно-кишечные кровотечения: Могут возникать из-за эрозий, язв или разрывов сосудов в стенке кишечника, проявляются меленой (черный стул) или гематохезией (кровь в стуле).
• Инфаркт кишечника: Наиболее тяжелое осложнение, вызванное тромбозом мезентериальных артерий. Проявляется резкими болями в животе, признаками перитонита (воспаление брюшины) и требует экстренного хирургического вмешательства.
• Перфорация кишечника: Возникает вследствие некроза и инфаркта стенки кишечника, что является фатальным осложнением без немедленной операции.

Поражение периферической нервной системы

Неврологические проявления при узелковом полиартериите встречаются у 50-70% пациентов и являются результатом ишемии нервных волокон из-за поражения vasa nervorum (мелких сосудов, питающих нервы).

• Мононеврит множественный: Наиболее характерное неврологическое проявление. Это асимметричное поражение нескольких отдельных периферических нервов, проявляющееся двигательными и/или чувствительными нарушениями. Типичны парезы (частичная потеря движений) и параличи (полная потеря движений) в дистальных отделах конечностей, например, «свисающая стопа» (поражение малоберцового нерва) или «свисающая кисть» (поражение лучевого нерва).
• Полинейропатия: Диффузное, симметричное поражение многих нервов, чаще всего проявляющееся онемением, парестезиями (чувством покалывания, ползания мурашек) и слабостью в конечностях.
• Невралгия: Сильные боли по ходу нервов.

Поражение кожи

Кожные проявления наблюдаются у 20-50% пациентов с УП и могут быть важным диагностическим признаком, особенно при биопсии пораженных участков.

• Сетчатое ливедо (Livedo reticularis): Патогномоничный симптом, характеризующийся мраморным, синевато-фиолетовым сетчатым рисунком на коже, особенно на конечностях и туловище. Возникает из-за неравномерного кровенаполнения кожных сосудов.
• Подкожные узелки: Болезненные, плотные образования диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, расположенные по ходу сосудов, чаще на голенях.
• Язвы и некрозы: Могут образовываться на коже, особенно на пальцах рук и ног (дигитальные некрозы), голенях, лодыжках, вследствие ишемии и инфаркта кожи.
• Пурпура и геморрагические высыпания: Мелкие кровоизлияния в кожу, не исчезающие при надавливании.

Поражение сердца

Сердечно-сосудистая система вовлекается в патологический процесс у 20-60% пациентов с УП, что может приводить к серьезным осложнениям, включая инфаркт миокарда и сердечную недостаточность.

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Стенокардия, вызванная поражением коронарных артерий.
• Инфаркт миокарда: Развивается вследствие тромбоза коронарных артерий.
• Сердечная недостаточность: Прогрессирующее снижение насосной функции сердца из-за множественных микроинфарктов или стойкой артериальной гипертензии.
• Аритмии: Нарушения ритма сердца.
• Перикардит: Воспаление сердечной сумки (перикарда) встречается реже.

Поражение мышц и суставов

Мышечно-скелетные проявления часто встречаются при узелковом полиартериите, но обычно не являются специфичными.

• Миалгии: Боли в мышцах, особенно в икроножных, часто сопровождаются слабостью. Могут быть выраженными и изнуряющими.
• Артралгии: Боли в суставах, обычно крупных (коленные, голеностопные), не сопровождающиеся деструкцией или деформацией сустава. Артриты (воспаление суставов) встречаются реже и носят неэрозивный характер.

Поражение яичек

У мужчин поражение яичек встречается у 10-20% пациентов с узелковым полиартериитом. Это может быть важным диагностическим маркером.

• Боль в яичках: Острая или тупая боль, обычно односторонняя.
• Орхит/эпидидимит: Воспаление яичка (орхит) или его придатка (эпидидимит), часто асептическое (неинфекционное). При пальпации яичко может быть болезненным и увеличенным.

Поражение центральной нервной системы

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) встречается относительно редко (у 10-20% пациентов), но может приводить к тяжелым последствиям.

• Инсульты: Ишемические или геморрагические, вызванные тромбозами или разрывами аневризм мозговых артерий.
• Судороги: Эпилептические припадки.
• Головные боли: Могут быть сильными, не поддающимися обычным анальгетикам.
• Энцефалопатия: Нарушение функций головного мозга, проявляющееся спутанностью сознания, изменением поведения.

Другие потенциальные проявления УП

Хотя легкие обычно не поражаются при классическом узелковом полиартериите (это важный дифференциально-диагностический признак, отличающий его от других васкулитов), возможно вовлечение других систем.

• Органы зрения: В редких случаях возможно поражение сосудов сетчатки (ретиноваскулит), приводящее к нарушениям зрения.
• Эндокринные железы: Вовлечение надпочечников или других эндокринных желез возможно, но встречается редко.

Сводная таблица клинических проявлений узелкового полиартериита

Для систематизации информации о клинических проявлениях УП и их частоте можно использовать следующую таблицу:

Разнообразие клинических проявлений узелкового полиартериита, их неспецифичность на ранних стадиях и способность имитировать другие заболевания делают УП «великим имитатором». Это требует от врача высокой настороженности и проведения тщательной дифференциальной диагностики. Комплексная оценка всех симптомов и данных обследования имеет решающее значение для установления правильного диагноза.

Диагностика узелкового полиартериита (УП): От лабораторных анализов до биопсии

Диагностика узелкового полиартериита (УП) представляет собой сложную задачу из-за неспецифичности начальных симптомов и многообразия клинических проявлений, способных имитировать широкий спектр других заболеваний. Установление точного диагноза требует комплексного подхода, включающего тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования, инструментальные методы и, в большинстве случаев, морфологическую верификацию посредством биопсии.

Диагностический процесс направлен на выявление системного воспаления, признаков сосудистого поражения и исключение других причин васкулита или сходных состояний. Ранняя и точная диагностика узелкового полиартериита критически важна для своевременного начала лечения и предотвращения необратимого повреждения органов.

Этапы диагностического поиска при узелковом полиартериите

Подозрение на узелковый полиартериит возникает при наличии комплекса неспецифических симптомов (лихорадка, потеря веса, слабость, миалгии, артралгии) в сочетании с признаками поражения нескольких органов или систем, таких как трудноконтролируемая артериальная гипертензия, неврологические нарушения, кожные изменения или боли в животе. Диагностический поиск осуществляется поэтапно.

• Клиническая оценка: Врач анализирует жалобы пациента, историю заболевания, проводит общий осмотр, обращая внимание на кожные проявления (сетчатое ливедо, узелки, язвы), неврологический статус (проверяя мышечную силу, чувствительность), артериальное давление.
• Лабораторные исследования: Используются для подтверждения системного воспаления, оценки функции органов и выявления потенциальных причин (например, вирусных инфекций).
• Инструментальные исследования: Позволяют визуализировать пораженные сосуды и оценить степень повреждения органов.
• Биопсия: Является "золотым стандартом" для окончательного подтверждения диагноза УП, когда это возможно и безопасно.

Лабораторные методы диагностики УП

Лабораторные анализы играют важную роль в диагностике узелкового полиартериита, помогая подтвердить системное воспаление, оценить состояние органов и исключить другие заболевания. Однако ни один из лабораторных показателей не является специфичным для УП.

Общеклинические анализы

• Общий анализ крови: Часто выявляет нормохромную анемию (связанную с хроническим воспалением), лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов), иногда тромбоцитоз (повышение количества тромбоцитов).
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ): Эти показатели системного воспаления значительно повышены у большинства пациентов с активным узелковым полиартериитом.
• Общий анализ мочи: Может показать протеинурию (белок в моче) и микрогематурию (эритроциты в моче), что указывает на поражение почек. При УП, в отличие от многих других васкулитов, обычно не наблюдается активного мочевого осадка с эритроцитарными цилиндрами, характерного для гломерулонефрита.

Биохимический анализ крови

• Показатели функции почек: Повышение уровня креатинина и мочевины свидетельствует о почечной недостаточности.
• Показатели функции печени: Увеличение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) может указывать на поражение печени, особенно при ассоциированном гепатите B.
• Уровень электролитов: Нарушения могут быть связаны с почечной дисфункцией.

Иммунологические исследования

Эти анализы важны для дифференциальной диагностики, поскольку классический узелковый полиартериит имеет ряд отличительных иммунологических особенностей.

• Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА): Являются отрицательными при классическом узелковом полиартериите. Это важный признак, отличающий УП от других АНЦА-ассоциированных васкулитов (например, гранулематоза с полиангиитом или микроскопического полиангиита).
• Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела (АНА): Могут быть положительными у небольшого числа пациентов, но обычно не являются характерными для УП в высоких титрах.
• Криоглобулины: Их обнаружение может указывать на смешанную криоглобулинемию, часто ассоциированную с вирусным гепатитом C, что требует дифференциальной диагностики.
• Компоненты комплемента: Снижение уровня C3 и C4 компонентов комплемента может наблюдаться при активном заболевании, особенно в случаях, ассоциированных с вирусным гепатитом B из-за потребления комплемента иммунными комплексами.

Вирусологические исследования

Выявление вирусных инфекций имеет ключевое значение, особенно для гепатита B, который является хорошо установленной причиной узелкового полиартериита.

• Маркеры вирусного гепатита B (HBV): Обязательно проводится скрининг на HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc (суммарные и IgM). Наличие HBsAg и HBeAg, а также высокой вирусной нагрузки HBV ДНК, подтверждает активную инфекцию и ее связь с УП.
• Маркеры вирусного гепатита C (HCV): Антитела к HCV и РНК HCV могут быть обнаружены, особенно при наличии криоглобулинемии.
• Маркеры ВИЧ: Тестирование на ВИЧ-инфекцию также может быть показано.

Инструментальные методы диагностики УП

Инструментальные исследования позволяют визуализировать поражение сосудов и оценить степень повреждения органов, что необходимо для подтверждения диагноза и планирования лечения.

Ангиография

Ангиография является краеугольным камнем в диагностике узелкового полиартериита. Она позволяет визуализировать сосуды среднего и мелкого калибра, где и происходит поражение.

• Классическая рентгеновская ангиография: Особенно висцеральная ангиография (почечных, мезентериальных артерий) позволяет выявить характерные изменения: множественные микроаневризмы (небольшие выпячивания) размером от 1 до 5 мм, которые могут чередоваться со стенозами (сужениями) и окклюзиями (закупорками) сосудов. Эти аневризмы часто видны в местах бифуркаций (разветвлений) сосудов.
• Компьютерная томографическая (КТ)-ангиография: Менее инвазивный метод, способный визуализировать сосудистые изменения в почках, брюшной полости, сердце и головном мозге, а также оценить состояние паренхимы органов.
• Магнитно-резонансная (МР)-ангиография: Еще один неинвазивный метод, который может использоваться для оценки крупных и средних сосудов, особенно при поражении сосудов головного мозга или конечностей. МР-ангиография менее чувствительна к мелким аневризмам, чем традиционная ангиография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

• Допплерография почечных артерий: Может выявить стенозы почечных артерий, повышение сопротивления кровотоку, что является причиной вазоренальной гипертензии.
• УЗИ органов брюшной полости: Помогает оценить размеры и структуру почек, печени, поджелудочной железы, выявить признаки инфарктов или кровоизлияний.

Электрокардиография (ЭКГ) и Эхокардиография (ЭхоКГ)

• ЭКГ: Может выявить признаки ишемии миокарда, аритмии, нарушения проводимости.
• ЭхоКГ: Позволяет оценить сократительную функцию миокарда, наличие зон акинезии (отсутствия движения) или дискинезии (нарушения движения) стенок сердца, что может быть результатом микроинфарктов, а также выявить признаки сердечной недостаточности или перикардита.

Электронейромиография (ЭНМГ)

Этот метод применяется при наличии неврологических симптомов (множественный мононеврит, полинейропатия) для оценки степени поражения периферических нервов. ЭНМГ позволяет подтвердить аксональный характер повреждения, что типично для ишемического поражения нервов при УП.

Эндоскопические исследования

При подозрении на поражение желудочно-кишечного тракта могут быть проведены эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и колоноскопия с биопсией для выявления эрозий, язв или признаков ишемии слизистой.

Биопсия: Морфологическая верификация УП

Биопсия пораженного органа с последующим гистологическим исследованием является "золотым стандартом" диагностики узелкового полиартериита. Она позволяет непосредственно выявить характерные изменения в стенках артерий.

Выбор места для биопсии

Выбор участка для биопсии зависит от клинических проявлений и доступности пораженных тканей. Наиболее часто исследуют следующие области:

• Кожа: При наличии подкожных узелков, язв или сетчатого ливедо, биопсия кожных поражений может быть информативной.
• Мышца: Биопсия дельтовидной или икроножной мышцы может быть показана при миалгиях и слабости.
• Периферический нерв: Биопсия икроножного нерва (n. suralis) является высокоинформативной при множественном мононеврите, но может сопровождаться стойким онемением.
• Яичко: У мужчин при наличии боли или уплотнения в яичках, биопсия яичка является ценным методом диагностики, так как оно часто поражается при УП.
• Почка: Биопсия почки может быть рассмотрена при выраженном поражении почек, однако из-за риска кровотечений и наличия микроаневризм в почечных артериях, этот метод требует осторожности и выполняется только при невозможности получения материала из других, менее опасных локализаций.
• Слизистая желудочно-кишечного тракта: Биопсия слизистой, полученная при эндоскопии, может выявить признаки васкулита, если поражены мелкие сосуды подслизистого слоя.

Гистологические признаки узелкового полиартериита

При гистологическом исследовании биоптата выявляются следующие характерные изменения:

• Некротизирующее воспаление: В стенках артерий среднего и мелкого калибра обнаруживаются инфильтраты из нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов и плазматических клеток.
• Фибриноидный некроз: Гибель клеток и накопление фибриноподобного материала в среднем слое сосудистой стенки.
• Сегментарный характер поражения: Воспаление затрагивает отдельные участки сосудов, чередуясь с относительно интактными областями.
• Тромбоз: Наличие тромбов в просвете пораженных сосудов.
• Формирование аневризм: На поздних стадиях могут быть видны разрушенные стенки сосудов с формированием микроаневризм.

Дифференциальная диагностика узелкового полиартериита

Учитывая неспецифичность проявлений, узелковый полиартериит необходимо дифференцировать с рядом других заболеваний, особенно с другими системными васкулитами. Ключевые отличия включают:

• Отсутствие АНЦА: Классический УП является АНЦА-отрицательным, что отличает его от гранулематоза с полиангиитом, микроскопического полиангиита и эозинофильного гранулематоза с полиангиитом.
• Поражение легких: При классическом узелковом полиартериите легкие обычно не поражаются, в отличие от большинства АНЦА-ассоциированных васкулитов.
• Криоглобулинемический васкулит: Часто ассоциирован с вирусным гепатитом C и криоглобулинами, при этом могут наблюдаться гломерулонефрит и пурпура.
• Системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит: Могут вызывать васкулит, но имеют другие специфические серологические маркеры и клинические проявления.
• Артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит: Поражают крупные сосуды и имеют другие клинические и гистологические особенности.
• Инфекционный эндокардит: Может имитировать васкулит из-за образования микроэмболов и иммунных комплексов.
• Атеросклеротическая болезнь, фибромускулярная дисплазия: Могут вызывать стенозы артерий, но без признаков воспаления.
• Васкулит, индуцированный лекарственными средствами или наркотиками: Аналогичен УП по проявлениям, но связан с приемом определенных веществ.

Диагностические критерии

Хотя специфические диагностические критерии для узелкового полиартериита не являются абсолютно строгими, Американская коллегия ревматологов (ACR) разработала классификационные критерии, которые помогают в дифференциации от других васкулитов. Они включают наличие как минимум трех из следующих одиннадцати признаков:

• Потеря веса более 4 кг (не связанная с диетой).
• Сетчатое ливедо.
• Боль в яичках.
• Миалгии, слабость или болезненность мышц.
• Артериальная гипертензия (диастолическое АД > 90 мм рт. ст.).
• Повышенный уровень креатинина или мочевины, не связанный с другими причинами.
• Признаки поражения периферических нервов (мононейропатия, полинейропатия).
• Признаки поражения коронарных артерий (ИБС, инфаркт).
• Наличие вируса гепатита B (HBsAg или анти-HBs антител).
• Изменения при ангиографии (аневризмы или окклюзии артерий среднего калибра, не связанные с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или другими невоспалительными причинами).
• Биопсия артерии среднего или мелкого калибра, показывающая наличие гранулоцитов и мононуклеаров в стенке сосуда, некроз.

Эти критерии помогают врачам в оценке клинической картины, но окончательный диагноз узелкового полиартериита ставится на основании совокупности клинических, лабораторных, инструментальных данных и результатов биопсии.

Сводная таблица основных диагностических методов при УП

Для наглядности основные методы диагностики узелкового полиартериита и их значение представлены в следующей таблице:

Комплексная диагностика узелкового полиартериита требует междисциплинарного подхода, включающего ревматологов, нефрологов, гастроэнтерологов, неврологов и хирургов. Тщательное сопоставление всех полученных данных позволяет установить правильный диагноз и начать своевременное патогенетическое лечение, что существенно улучшает прогноз для пациентов.

Принципы лечения узелкового полиартериита (УП): Стратегии и цели терапии

Лечение узелкового полиартериита (УП) — это комплексный и многоэтапный процесс, направленный на подавление системного воспаления, предотвращение дальнейшего повреждения кровеносных сосудов и жизненно важных органов, а также на достижение и поддержание стойкой ремиссии. Успешная терапия позволяет значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов. Выбор конкретной стратегии зависит от тяжести заболевания, степени поражения органов, наличия сопутствующих вирусных инфекций (особенно гепатита B) и индивидуальных особенностей организма.

Ключевые цели терапии узелкового полиартериита

Основной задачей лечения является купирование активного воспалительного процесса, который вызывает деструкцию сосудистых стенок. Для этого используются препараты, способные модулировать иммунный ответ организма. Кроме того, ставится ряд других важных целей:

• Быстрое подавление системного воспаления и фибриноидного некроза артериальных стенок, чтобы остановить прогрессирование сосудистого поражения.
• Предотвращение развития новых ишемических очагов, инфарктов органов и других жизнеугрожающих осложнений, таких как кровотечения или перфорации.
• Максимальное сохранение функции пораженных органов, например, почек, желудочно-кишечного тракта, сердца и нервной системы.
• Устранение мучительных симптомов, таких как лихорадка, боли в мышцах и суставах, слабость, что способствует улучшению общего самочувствия.
• Достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии, при которой отсутствуют признаки активности заболевания.
• Минимизация побочных эффектов от применяемых лекарственных средств, особенно длительной иммуносупрессивной терапии.
• Реабилитация и социальная адаптация пациента, направленные на восстановление его функциональной активности и возвращение к полноценной жизни.

Для достижения этих целей требуется тщательное наблюдение, постоянная корректировка лечения и междисциплинарный подход с участием ревматологов, нефрологов, гастроэнтерологов, неврологов и других специалистов.

Основные стратегии лечения узелкового полиартериита

Терапия узелкового полиартериита подразделяется на несколько этапов, каждый из которых имеет свои задачи и особенности. Эти этапы включают индукционную терапию, поддерживающую терапию и специфические подходы при ассоциированных состояниях.

Индукционная терапия: Купирование острого воспаления

Индукционная терапия является начальным, наиболее интенсивным этапом лечения, целью которого является быстрое подавление активного системного воспаления и предотвращение дальнейшего повреждения органов. Эта фаза критически важна для пациентов с активным, угрожающим жизни или органам заболеванием.

• Глюкокортикостероиды (ГКС): Высокие дозы преднизолона или метилпреднизолона являются основой индукционной терапии. Применяются системно, часто начиная с пульс-терапии (внутривенное введение очень высоких доз ГКС) для быстрого достижения противовоспалительного эффекта, особенно при жизнеугрожающем поражении.
• Иммунодепрессанты: Циклофосфамид является наиболее эффективным препаратом для индукционной терапии при тяжелом узелковом полиартериите. Он обладает мощным иммуносупрессивным действием, подавляя активность лимфоцитов и предотвращая образование аутоантител и иммунных комплексов. Обычно назначается в виде внутривенных пульс-инфузий.
• Плазмаферез: В некоторых случаях, особенно при быстро прогрессирующем заболевании или при УП, ассоциированном с вирусным гепатитом B, может быть использован плазмаферез. Эта процедура позволяет удалить из крови циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления и другие патологические компоненты, что способствует снижению активности заболевания.

Продолжительность индукционной терапии зависит от клинического ответа пациента и степени стихания воспаления, обычно составляя несколько месяцев.

Поддерживающая терапия: Предотвращение рецидивов

После достижения ремиссии или значительного снижения активности заболевания, пациента переводят на поддерживающую терапию. Целью этого этапа является предотвращение рецидивов УП и поддержание достигнутого состояния с использованием минимально эффективных доз лекарственных средств.

• Глюкокортикостероиды: Доза преднизолона постепенно снижается до минимальной поддерживающей, которая часто сохраняется на протяжении длительного времени (годы).
• Иммунодепрессанты: После курса циклофосфамида пациента переводят на менее токсичные иммунодепрессанты, такие как азатиоприн или метотрексат. Эти препараты продолжают подавлять избыточный иммунный ответ, но с меньшим риском побочных эффектов по сравнению с циклофосфамидом.

Поддерживающая терапия длится от одного до нескольких лет, а иногда и пожизненно, в зависимости от индивидуального течения заболевания и риска рецидивов.

Лечение узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусным гепатитом B (ВГВ-ассоциированный УП)

При наличии хронического вирусного гепатита B подход к лечению узелкового полиартериита имеет свои особенности. Иммуносупрессивные препараты могут усиливать репликацию вируса гепатита B, поэтому необходимо сбалансировать подавление васкулита и контроль вирусной нагрузки.

• Противовирусная терапия: Это краеугольный камень лечения ВГВ-ассоциированного УП. Назначаются высокоактивные противовирусные препараты (например, аналоги нуклеозидов/нуклеотидов — энтекавир, тенофовир) для подавления репликации вируса. Их применение помогает снизить выработку вирусных антигенов и формирование иммунных комплексов, что в свою очередь ослабляет васкулит.
• Глюкокортикостероиды: Используются с осторожностью и, как правило, в комбинации с противовирусными препаратами, чтобы избежать обострения гепатита. Дозы ГКС могут быть ниже, чем при идиопатическом УП.
• Плазмаферез: Часто применяется на ранних этапах для быстрого удаления циркулирующих иммунных комплексов и снижения воспаления без интенсивного подавления иммунитета, что особенно важно при ВГВ-ассоциированном УП.
• Иммунодепрессанты: Применяются с осторожностью, их назначение может быть отсрочено до достижения контроля над вирусной репликацией или использоваться в низких дозах, чтобы не усугублять вирусную инфекцию.

Цель такого подхода — элиминация вируса гепатита B или достижение его стойкой супрессии, что часто приводит к ремиссии васкулита.

Симптоматическая и поддерживающая терапия

Помимо основного лечения, направленного на подавление васкулита, крайне важна симптоматическая и поддерживающая терапия для облегчения состояния пациента и предотвращения осложнений.

• Контроль артериального давления: Гипертензия часто встречается при поражении почек и требует агрессивного лечения антигипертензивными препаратами.
• Обезболивание: Для купирования болей в мышцах, суставах или при невропатии могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики.
• Защита желудочно-кишечного тракта: Прием ГКС часто требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы для предотвращения язв желудка.
• Коррекция анемии: При необходимости назначаются препараты железа или проводится переливание крови.
• Профилактика остеопороза: Длительный прием ГКС повышает риск остеопороза, поэтому рекомендуется прием кальция и витамина D, а также бисфосфонатов.
• Лечение специфических органных поражений: В зависимости от клинической картины может потребоваться консультация и лечение у нефролога (при почечной недостаточности), гастроэнтеролога (при поражении ЖКТ), невролога (при нейропатии).

Факторы, влияющие на выбор стратегии лечения

Выбор оптимальной тактики лечения узелкового полиартериита является индивидуальным и зависит от нескольких ключевых факторов, определяющих тяжесть заболевания и прогноз.

• Индекс тяжести заболевания (Пятифакторная шкала - FFS): Это прогностический инструмент, который помогает оценить риск неблагоприятного исхода. FFS включает следующие параметры:
  • Поражение почек с протеинурией >1 г/сут.
  • Выраженное поражение желудочно-кишечного тракта (кровотечение, перфорация, инфаркт).
  • Поражение центральной нервной системы (инсульты, судороги, энцефалопатия).
  • Кардиомиопатия (нарушение функции сердечной мышцы).
  • Отсутствие ремиссии в течение 6 месяцев после начала лечения.
  Наличие каждого из этих факторов увеличивает FFS и указывает на более тяжелое течение УП, требующее более агрессивной и интенсивной терапии.
• Вирусная этиология: Подтвержденная связь с вирусным гепатитом B или C кардинально меняет лечебную стратегию, требуя включения противовирусных препаратов.
• Возраст пациента и сопутствующие заболевания: Пожилой возраст, наличие сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний или других хронических состояний могут влиять на переносимость иммуносупрессивной терапии и требуют осторожного подбора доз.
• Ответ на начальную терапию: Если заболевание не отвечает на стандартные схемы лечения, может потребоваться изменение комбинации препаратов или использование альтернативных методов.

Обзор ключевых принципов лечения узелкового полиартериита

Для лучшего понимания основных подходов к терапии узелкового полиартериита и их взаимосвязи, предлагаем следующую сводную таблицу:

Эффективное лечение узелкового полиартериита требует строгого соблюдения рекомендаций врача, регулярного мониторинга состояния и своевременной коррекции терапии. Только такой подход позволяет достичь длительной ремиссии и существенно улучшить долгосрочный прогноз для пациентов.

Медикаментозная терапия узелкового полиартериита (УП): Современные препараты

Медикаментозная терапия является краеугольным камнем в лечении узелкового полиартериита (УП). Она направлена на подавление системного некротизирующего воспаления сосудов, предотвращение прогрессирования поражения органов, а также на достижение и поддержание стойкой ремиссии. Выбор конкретных препаратов и схем лечения определяется тяжестью заболевания, степенью вовлечения жизненно важных органов, наличием сопутствующих инфекций (особенно вирусного гепатита B) и индивидуальной переносимостью.

Основу лечения составляют мощные противовоспалительные и иммуносупрессивные средства, которые используются как для индукции ремиссии (быстрого подавления активного процесса), так и для её поддержания. Важной частью терапии также является применение противовирусных препаратов при вирус-ассоциированных формах узелкового полиартериита.

Глюкокортикостероиды (ГКС): Основа противовоспалительной терапии

Глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии для индукционной терапии при узелковом полиартериите. Обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, быстро снижают активность васкулита.

• Основные препараты: Преднизолон, метилпреднизолон.
• Механизм действия: ГКС подавляют синтез медиаторов воспаления, снижают проницаемость сосудистой стенки, уменьшают миграцию иммунных клеток в очаги поражения и оказывают общий иммуносупрессивный эффект.
• Применение:
  • Индукционная фаза: При жизнеугрожающем или тяжёлом поражении органов лечение часто начинают с высоких доз ГКС, вплоть до пульс-терапии (внутривенное введение больших доз метилпреднизолона в течение нескольких дней) для быстрого купирования воспаления.
  • Поддерживающая фаза: После достижения контроля над заболеванием доза ГКС постепенно снижается до минимально эффективной, которая может поддерживаться длительное время.
• Побочные эффекты: Длительный приём или высокие дозы ГКС могут вызывать широкий спектр побочных эффектов, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, остеопороз, язвы желудочно-кишечного тракта, повышение риска инфекций, катаракту, глаукому, изменения настроения, надпочечниковую недостаточность при резкой отмене. Требуется тщательный мониторинг и профилактика осложнений.

Иммунодепрессанты (Цитостатики): Подавление иммунного ответа

Иммунодепрессанты назначаются в комбинации с глюкокортикостероидами, особенно при тяжёлом течении узелкового полиартериита, резистентности к монотерапии ГКС или для уменьшения их дозы и минимизации побочных эффектов. Они воздействуют на различные звенья иммунной системы, подавляя пролиферацию и функцию иммунокомпетентных клеток.

Циклофосфамид

Циклофосфамид является наиболее мощным иммунодепрессантом, используемым для индукции ремиссии при тяжёлых формах УП, особенно при поражении почек, желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы.

• Механизм действия: Это алкилирующий агент, который нарушает синтез ДНК и РНК в быстро делящихся клетках, включая лимфоциты, что приводит к подавлению их пролиферации и функции.
• Применение: Часто назначается в виде внутривенных пульс-инфузий ежемесячно в течение нескольких месяцев, затем переходят на пероральный приём или другие иммунодепрессанты для поддерживающей терапии.
• Побочные эффекты: Имеет серьёзные побочные эффекты, требующие строгого контроля: угнетение костного мозга (лейкопения, тромбоцитопения), геморрагический цистит (воспаление мочевого пузыря с кровотечением), повышение риска инфекций и злокачественных новообразований (особенно рака мочевого пузыря при длительном приёме). Для профилактики геморрагического цистита применяются препарат Месна и адекватная гидратация.

Азатиоприн

Азатиоприн обычно используется для поддерживающей терапии после достижения ремиссии циклофосфамидом, или при менее тяжёлых формах узелкового полиартериита, когда требуется менее агрессивная иммуносупрессия.

• Механизм действия: Является пролекарством, которое метаболизируется до активных метаболитов, нарушающих синтез пуринов, необходимых для построения ДНК и РНК лимфоцитов, тем самым подавляя их пролиферацию.
• Применение: Принимается перорально ежедневно.
• Побочные эффекты: Основные побочные эффекты включают угнетение костного мозга (лейкопения), гепатотоксичность (поражение печени) и желудочно-кишечные расстройства. Требуется регулярный контроль общего анализа крови и показателей функции печени.

Метотрексат

Метотрексат — ещё один иммунодепрессант, который может применяться для поддерживающей терапии УП, особенно при нетяжёлом течении или непереносимости азатиоприна.

• Механизм действия: Является антагонистом фолиевой кислоты, который ингибирует синтез ДНК в делящихся клетках.
• Применение: Обычно принимается перорально один раз в неделю в относительно низких дозах.
• Побочные эффекты: Может вызывать поражение печени, угнетение костного мозга, стоматит, алопецию и пневмонит. Для уменьшения побочных эффектов рекомендуется дополнительный приём фолиевой кислоты.

Микофенолата мофетил

Микофенолата мофетил может рассматриваться как альтернатива азатиоприну или метотрексату для поддерживающей терапии УП, особенно у пациентов с непереносимостью или недостаточной эффективностью других препаратов.

• Механизм действия: Избирательно ингибирует фермент инозинмонофосфатдегидрогеназу, нарушая синтез пуринов в лимфоцитах, что приводит к их подавлению.
• Применение: Принимается перорально ежедневно.
• Побочные эффекты: Чаще всего это желудочно-кишечные расстройства (диарея, тошнота, рвота) и угнетение костного мозга.

Противовирусные препараты: Специфическое лечение ВГВ-ассоциированного УП

При узелковом полиартериите, ассоциированном с хроническим вирусным гепатитом B (ВГВ-ассоциированный УП), противовирусная терапия приобретает первостепенное значение. Её целью является подавление репликации вируса, что приводит к снижению выработки иммунных комплексов и, как следствие, к купированию васкулита.

• Основные препараты: Высокоактивные аналоги нуклеозидов/нуклеотидов, такие как энтекавир, тенофовир.
• Механизм действия: Эти препараты ингибируют вирусную ДНК-полимеразу, блокируя репликацию вируса гепатита B.
• Применение: Назначаются длительно, часто на годы, в сочетании с осторожным использованием глюкокортикостероидов. ВГВ-ассоциированный УП может требовать меньших доз иммунодепрессантов или полного отказа от цитостатиков, чтобы избежать реактивации вируса.
• Особенности: Противовирусная терапия является ключевой для достижения ремиссии васкулита при ВГВ-ассоциированном УП. Часто сочетается с плазмаферезом для быстрого удаления иммунных комплексов из кровотока.

Биологические препараты: Новые горизонты терапии

Применение биологических препаратов при узелковом полиартериите менее изучено по сравнению с другими системными васкулитами. Они рассматриваются в случаях рефрактерного (устойчивого к стандартной терапии) течения УП или при наличии противопоказаний к классическим иммунодепрессантам. Однако их применение при классическом АНЦА-отрицательном узелковом полиартериите часто является применением вне инструкции (не по прямому показанию).

• Ритуксимаб: Анти-CD20 моноклональное антитело, вызывающее деплецию (удаление) B-лимфоцитов. Иногда используется при рефрактерных формах УП, особенно если есть сопутствующая криоглобулинемия или другие признаки, указывающие на роль B-клеток.
• Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α): Редко используются при классическом УП, так как могут быть даже ассоциированы с индукцией васкулита у некоторых пациентов. Их применение возможно в отдельных случаях, под строгим контролем.

Плазмаферез: Метод очистки крови

Плазмаферез — процедура, при которой плазма крови, содержащая патологические компоненты (иммунные комплексы, медиаторы воспаления), удаляется и замещается донорской плазмой или её заменителями. Этот метод не является самостоятельным лечением, но может быть эффективным дополнением к медикаментозной терапии.

• Показания: Применяется при быстро прогрессирующих, жизнеугрожающих формах узелкового полиартериита, а также при УП, ассоциированном с вирусным гепатитом B, для быстрого удаления циркулирующих иммунных комплексов и снижения воспаления.
• Цель: Быстрое снижение уровня патологических антител и иммунных комплексов, что позволяет быстрее контролировать активность заболевания, особенно в сочетании с иммуносупрессивной терапией.

Симптоматическая и поддерживающая терапия

Помимо основного лечения, направленного на подавление васкулита, крайне важна сопроводительная терапия для контроля симптомов, предотвращения осложнений и поддержания общего состояния здоровья.

• Контроль артериального давления: При поражении почек часто развивается злокачественная артериальная гипертензия, требующая агрессивного медикаментозного контроля с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов.
• Обезболивание: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол или более сильные анальгетики могут применяться для купирования миалгий, артралгий и невропатических болей.
• Гастропротекция: Для профилактики язв и эрозий желудка, особенно на фоне приёма ГКС, назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол).
• Коррекция анемии: При необходимости назначаются препараты железа, витамины группы В или эритропоэтин.
• Профилактика остеопороза: Длительный приём ГКС требует назначения препаратов кальция и витамина D, а также бисфосфонатов для предотвращения потери костной массы.
• Профилактика инфекций: Приём иммуносупрессивных препаратов увеличивает риск инфекций, поэтому может потребоваться назначение профилактических антибиотиков, противогрибковых или противовирусных средств, а также своевременная вакцинация (например, от гриппа и пневмококковой инфекции).
• Лечение органных осложнений: В зависимости от поражённых органов, может потребоваться специализированная терапия, например, диализ при терминальной почечной недостаточности, хирургическое вмешательство при инфаркте или перфорации кишечника.

Основные медикаментозные препараты для лечения узелкового полиартериита

Для лучшего понимания терапевтических подходов и используемых медикаментов представлена следующая таблица:

Важные рекомендации при медикаментозной терапии узелкового полиартериита

Успех лечения узелкового полиартериита во многом зависит от строгого соблюдения рекомендаций врача и активного участия пациента в терапевтическом процессе. Следующие рекомендации помогут оптимизировать лечение и улучшить прогноз:

• Строгое соблюдение дозировок: Никогда не изменяйте дозу препаратов самостоятельно, не пропускайте приём и не прекращайте лечение без консультации с врачом. Резкая отмена глюкокортикостероидов может вызвать серьёзные осложнения.
• Регулярный мониторинг: Своевременно проходите все назначенные лабораторные и инструментальные обследования. Это позволяет врачу отслеживать эффективность лечения, выявлять побочные эффекты и корректировать терапию.
• Вакцинация: Обсудите с врачом необходимость вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции и других заболеваний. Некоторые вакцины (живые) могут быть противопоказаны на фоне иммуносупрессии.
• Профилактика инфекций: Избегайте контакта с больными людьми, тщательно соблюдайте правила гигиены. При появлении любых признаков инфекции (лихорадка, кашель, боль в горле) немедленно обратитесь к врачу.
• Контроль сопутствующих заболеваний: Активно лечите артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемию и другие сопутствующие состояния, которые могут ухудшить течение УП или вызвать дополнительные осложнения.
• Информирование о новых симптомах: Сообщайте врачу о любых новых или ухудшающихся симптомах, чтобы можно было оперативно скорректировать лечение.
• Правильное питание и образ жизни: Соблюдайте сбалансированную диету, богатую кальцием и витамином D (особенно на фоне приёма ГКС). Откажитесь от курения и злоупотребления алкоголем. Поддерживайте умеренную физическую активность по согласованию с врачом.
• Психологическая поддержка: Хроническое заболевание может стать источником стресса. Не стесняйтесь обратиться за психологической помощью или присоединиться к группам поддержки пациентов с васкулитами.

Медикаментозная терапия узелкового полиартериита — это динамичный процесс, требующий тесного сотрудничества между пациентом и командой врачей. Только такой подход позволяет эффективно контролировать заболевание и значительно повысить шансы на длительную и стабильную ремиссию.

Мониторинг и контроль узелкового полиартериита (УП): Предотвращение обострений

Мониторинг и контроль узелкового полиартериита (УП) является неотъемлемой частью долгосрочного управления заболеванием после достижения ремиссии. Этот процесс направлен на раннее выявление признаков обострения, оценку эффективности поддерживающей терапии, контроль возможных побочных эффектов лечения и предотвращение необратимого повреждения органов. Регулярное наблюдение и соблюдение медицинских рекомендаций значительно улучшают прогноз и качество жизни пациентов с узелковым полиартериитом.

Систематический мониторинг УП позволяет своевременно корректировать терапевтическую схему, что особенно важно при таком хроническом и потенциально рецидивирующем заболевании. Контроль включает клиническую оценку, лабораторные исследования и инструментальные методы, которые проводятся с определенной периодичностью, зависящей от активности заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Ключевые аспекты мониторинга узелкового полиартериита

Эффективный мониторинг узелкового полиартериита включает несколько компонентов, каждый из которых играет свою роль в оценке состояния пациента и выявлении возможных проблем.

Клиническая оценка и физикальное обследование

Регулярные визиты к врачу-ревматологу являются основой клинического мониторинга. Во время приемов врач собирает жалобы, оценивает общее самочувствие, проверяет жизненно важные показатели и проводит физикальное обследование.

• Общее самочувствие: Оценка уровня усталости, наличия лихорадки, изменения веса. Потеря веса без видимых причин может быть признаком активности узелкового полиартериита.
• Артериальное давление: Тщательный контроль, так как гипертензия — частое проявление УП, особенно при поражении почек и может быть как симптомом активности васкулита, так и побочным эффектом глюкокортикостероидов.
• Кожные покровы: Осмотр на предмет появления новых высыпаний, узелков, язв, сетчатого ливедо. Эти изменения могут указывать на активность УП.
• Неврологический статус: Оценка двигательной функции, чувствительности, рефлексов для выявления признаков множественного мононеврита или полинейропатии.
• Боли в мышцах и суставах: Оценка интенсивности и локализации миалгий и артралгий.
• Оценка состояния органов брюшной полости: Пальпация для выявления болезненности или признаков увеличения органов, что может указывать на поражение желудочно-кишечного тракта или печени.

Лабораторные исследования

Лабораторные анализы предоставляют объективную информацию об активности системного воспаления, функции органов и безопасности проводимой медикаментозной терапии.

• Показатели системного воспаления:
  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): Повышенные значения указывают на активность воспалительного процесса.
  • С-реактивный белок (СРБ): Высокочувствительный маркер системного воспаления, его уровень коррелирует с активностью узелкового полиартериита.
• Общий анализ крови (ОАК):
  • Оценка уровня гемоглобина (анемия может быть признаком хронического воспаления или желудочно-кишечных кровотечений).
  • Количество лейкоцитов и тромбоцитов (лейкопения и тромбоцитопения могут быть побочными эффектами иммунодепрессантов; лейкоцитоз и тромбоцитоз могут указывать на воспаление).
• Биохимический анализ крови:
  • Показатели функции почек: Креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) для оценки почечной функции. Рост этих показателей может сигнализировать об ухудшении состояния почек.
  • Показатели функции печени: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза (ЩФ) для контроля печеночной функции, особенно при УП, ассоциированном с вирусным гепатитом B, и при приеме некоторых иммунодепрессантов.
  • Электролиты: Контроль калия, натрия при почечном поражении или приеме глюкокортикостероидов.
• Общий анализ мочи:
  • Выявление протеинурии (белок в моче) и гематурии (кровь в моче) указывает на поражение почек. Важно отметить, что при УП, в отличие от гломерулонефрита, обычно не обнаруживаются эритроцитарные цилиндры.
• Вирусологические маркеры:
  • При УП, ассоциированном с вирусным гепатитом B (HBV), необходим регулярный контроль маркеров HBV (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV) для оценки эффективности противовирусной терапии и исключения реактивации вируса.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные исследования проводятся периодически или при появлении новых симптомов для оценки состояния сосудов и органов.

• Ангиография (КТ-ангиография, МР-ангиография): Может быть выполнена для повторной оценки сосудов, выявления новых аневризм, стенозов или окклюзий, особенно при появлении симптомов ишемии органов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Позволяет оценить размеры почек, печени, выявить признаки инфарктов или гидронефроза. Допплерография почечных артерий полезна для оценки кровотока и выявления стенозов.
• Электронейромиография (ЭНМГ): Применяется при сохраняющихся или прогрессирующих неврологических симптомах для мониторинга состояния периферических нервов.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) и Электрокардиография (ЭКГ): Проводятся для оценки функции сердца, выявления признаков ишемии, аритмий или сердечной недостаточности, особенно при симптомах со стороны сердечно-сосудистой системы.

Периодичность мониторинга

Частота проведения мониторинга узелкового полиартериита зависит от фазы заболевания и активности процесса. На начальных этапах, когда заболевание активно или только начинается индукционная терапия, мониторинг проводится чаще. После достижения ремиссии интервалы между обследованиями увеличиваются.

• Активная фаза / Индукционная терапия:
  • Клиническая оценка: Еженедельно или каждые 2-4 недели.
  • Общий и биохимический анализы крови, СОЭ, СРБ: Еженедельно или каждые 2 недели.
  • Общий анализ мочи: Каждые 2-4 недели.
  • Вирусологические маркеры (при ВГВ-ассоциированном УП): Ежемесячно или каждые 3 месяца.
• Поддерживающая терапия / Ремиссия:
  • Клиническая оценка: Каждые 1-3 месяца, затем каждые 3-6 месяцев при стабильной ремиссии.
  • Общий и биохимический анализы крови, СОЭ, СРБ: Каждые 1-3 месяца.
  • Общий анализ мочи: Каждые 1-3 месяца.
  • Вирусологические маркеры (при ВГВ-ассоциированном УП): Каждые 3-6 месяцев.
  • Инструментальные исследования (ангиография, УЗИ, ЭНМГ, ЭхоКГ): При необходимости или каждые 6-12 месяцев для оценки органных поражений, если таковые были.

Распознавание признаков обострения узелкового полиартериита

Пациентам и их близким важно знать потенциальные признаки обострения узелкового полиартериита, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью. Раннее распознавание и незамедлительное начало лечения обострения могут предотвратить серьёзные осложнения.

Следующие симптомы могут указывать на реактивацию узелкового полиартериита:

• Усиление общих симптомов: Внезапное появление или усиление лихорадки, необъяснимая слабость, значительная потеря веса, проливные ночные поты, потеря аппетита.
• Новые или усиливающиеся боли: В мышцах (миалгии), суставах (артралгии) или появление невропатических болей.
• Изменения артериального давления: Внезапное и стойкое повышение артериального давления, особенно плохо поддающееся обычной терапии.
• Кожные проявления: Появление новых или обострение существующих кожных высыпаний, таких как сетчатое ливедо, подкожные узелки, язвы или некрозы.
• Неврологические симптомы: Внезапная слабость или онемение в конечностях (особенно асимметричное), появление новых головных болей, судорог, изменения в поведении или сознании.
• Желудочно-кишечные симптомы: Интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, диарея, появление крови в стуле (мелена или гематохезия).
• Почечные симптомы: Уменьшение количества мочи, отёки, изменение цвета мочи (красная или тёмная).
• Сердечные симптомы: Боли в груди, одышка, отёки ног, нарушения ритма сердца.
• Боль в яичках: У мужчин появление или усиление боли в яичках.

Роль пациента в контроле узелкового полиартериита

Активное участие пациента в процессе мониторинга и контроля является краеугольным камнем успешного управления узелковым полиартериитом. Осознанное отношение к заболеванию и строгое соблюдение рекомендаций помогают поддерживать ремиссию и своевременно реагировать на изменения.

• Строгое соблюдение плана лечения: Регулярный прием всех назначенных медикаментов в указанных дозах, без самостоятельного изменения или прекращения терапии.
• Ведение дневника симптомов: Запись изменений в самочувствии, появление новых симптомов, измерение артериального давления, температуры тела. Это помогает врачу получить полную картину состояния.
• Регулярные визиты к врачу: Посещение всех плановых осмотров и обследований.
• Информирование врача: Немедленное сообщение о любых новых или ухудшающихся симптомах, а также о появлении побочных эффектов от лечения.
• Профилактика инфекций: Тщательное соблюдение гигиены, избегание контакта с больными, обсуждение с врачом необходимости вакцинации.
• Здоровый образ жизни: Соблюдение сбалансированной диеты, отказ от курения и алкоголя, умеренная физическая активность (по согласованию с врачом) способствуют поддержанию общего здоровья и укреплению организма.

Сводная таблица основных методов мониторинга УП

Для систематизации информации о регулярных обследованиях, необходимых при узелковом полиартериите, представлена следующая таблица:

Мониторинг и контроль узелкового полиартериита — это динамический процесс, который требует тесного сотрудничества между пациентом и многопрофильной командой врачей. Только такой комплексный подход позволяет поддерживать стабильное состояние, своевременно реагировать на изменения и значительно повысить шансы на длительную и полноценную жизнь с этим сложным заболеванием.

Жизнь с узелковым полиартериитом (УП): Адаптация образа жизни и реабилитация

Узелковый полиартериит (УП) является хроническим заболеванием, требующим не только постоянного медицинского наблюдения и медикаментозной терапии, но и значительной адаптации образа жизни. Понимание того, как скорректировать повседневные привычки и интегрировать реабилитационные мероприятия, имеет решающее значение для поддержания ремиссии, минимизации осложнений и сохранения высокого качества жизни. Активное участие пациента в управлении своим состоянием, в тесном сотрудничестве с командой врачей, помогает эффективно контролировать узелковый полиартериит.

Жизнь с УП — это процесс непрерывной адаптации, который затрагивает физическое, эмоциональное и социальное благополучие. Рекомендации по изменению образа жизни направлены на укрепление организма, снижение воспалительной активности и улучшение переносимости терапии.

Физическая активность и упражнения при узелковом полиартериите

Регулярная физическая активность играет важную роль в поддержании общего здоровья и функциональности у пациентов с узелковым полиартериитом. Она способствует укреплению мышц, улучшению сердечно-сосудистой функции, поддержанию здорового веса и повышению настроения, однако требует индивидуального подхода с учетом текущего состояния заболевания и степени поражения органов.

• Индивидуальный подход: Перед началом или изменением программы тренировок обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Он поможет определить допустимый уровень нагрузки, учитывая активность васкулита, состояние суставов, мышц, сердца и нервной системы.
• Умеренные нагрузки: Предпочтение отдается низкоинтенсивным и умеренным видам активности, таким как ходьба, плавание, езда на велосипеде (стационарном), легкая гимнастика, йога или пилатес. Эти упражнения помогают поддерживать тонус мышц и гибкость суставов без чрезмерной нагрузки.
• Регулярность: Стремитесь к регулярным, но не изнуряющим тренировкам. Несколько коротких занятий в течение недели (например, 30 минут 3-5 раз в неделю) могут быть более полезны, чем одно длительное и интенсивное.
• Избегайте переутомления: Переутомление может спровоцировать обострение симптомов. Внимательно прислушивайтесь к своему телу, отдыхайте при необходимости. Если после тренировки возникает сильная усталость или боль, это может быть признаком чрезмерной нагрузки.
• Силовые упражнения: Включение легких силовых упражнений с собственным весом или небольшими гантелями помогает сохранить мышечную массу, особенно на фоне приема глюкокортикостероидов, которые могут вызывать мышечную слабость (стероидную миопатию).
• При неврологических нарушениях: При наличии множественного мононеврита или полинейропатии физическая терапия под контролем специалиста (кинезиотерапевта или реабилитолога) помогает улучшить координацию, равновесие и укрепить пораженные мышцы, предотвращая их атрофию.

Питание и диета: Основы здоровья при УП

Сбалансированное питание является ключевым элементом в управлении узелковым полиартериитом. Правильный рацион помогает поддерживать иммунную систему, снижать воспаление, бороться с побочными эффектами медикаментозной терапии и предотвращать развитие сопутствующих заболеваний, таких как остеопороз или артериальная гипертензия.

• Противовоспалительная диета: Ориентируйтесь на рацион, богатый фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, нежирными источниками белка (рыба, курица, бобовые) и полезными жирами (оливковое масло, авокадо, орехи). Эти продукты содержат антиоксиданты и вещества, способствующие снижению воспаления.
• Источники кальция и витамина D: Длительный прием глюкокортикостероидов значительно повышает риск остеопороза. Включите в рацион молочные продукты, обогащенные напитки, листовую зелень, лосось, сардины. Обсудите с врачом необходимость дополнительного приема кальция и витамина D.
• Контроль артериального давления: При поражении почек и развитии гипертензии, ограничьте потребление соли. Избегайте готовых продуктов, продуктов быстрого питания и полуфабрикатов, так как они часто содержат большое количество натрия.
• Поддержка желудочно-кишечного тракта: Если УП затрагивает ЖКТ, отдавайте предпочтение легкоусвояемым продуктам, избегайте острой, жирной и жареной пищи, которая может раздражать слизистую. При диарее могут быть полезны продукты с высоким содержанием клетчатки (при хорошей переносимости) и пробиотики.
• Достаточное потребление жидкости: Употребляйте достаточное количество чистой воды в течение дня, особенно при приеме некоторых медикаментов (например, циклофосфамида) для профилактики осложнений со стороны мочевыделительной системы.
• Избегайте "пустых" калорий: Минимизируйте потребление сахара, сладких напитков, конфет, выпечки. Эти продукты не несут пищевой ценности и могут способствовать набору веса, а также усилению воспаления.
• При вирусном гепатите B: Если узелковый полиартериит ассоциирован с гепатитом B, следите за функцией печени и придерживайтесь рекомендаций по диете, направленной на ее поддержание (ограничение жиров, алкоголя).

Психологическая поддержка и эмоциональное благополучие

Жизнь с хроническим заболеванием, таким как узелковый полиартериит, часто сопровождается значительным эмоциональным стрессом. Диагноз, необходимость длительного лечения, побочные эффекты препаратов, неопределенность прогноза могут вызывать тревогу, депрессию, страх и чувство изоляции. Активное управление эмоциональным состоянием не менее важно, чем физическое.

• Поиск профессиональной помощи: Не стесняйтесь обратиться к психологу или психотерапевту. Специалист поможет разработать стратегии преодоления стресса, справиться с тревогой и депрессией, а также улучшить качество жизни.
• Группы поддержки: Общение с другими людьми, страдающими от узелкового полиартериита или других хронических заболеваний, может быть крайне полезным. Это помогает почувствовать себя менее одиноким, обменяться опытом и получить практические советы.
• Методы релаксации: Ежедневная практика техник релаксации, таких как медитация, глубокое дыхание, йога или тайцзи, может значительно снизить уровень стресса и улучшить общее самочувствие.
• Поддержание социальных связей: Не изолируйтесь от друзей и семьи. Поддержка близких людей — мощный ресурс в борьбе с болезнью. Открыто говорите о своих чувствах и потребностях.
• Хобби и увлечения: Продолжайте заниматься любимыми делами, которые приносят радость и отвлекают от мыслей о болезни. Это может быть чтение, музыка, творчество или прогулки на природе.
• Установка реалистичных целей: Примите, что некоторые ограничения могут быть неизбежны. Сосредоточьтесь на том, что вы можете делать, а не на том, что временно недоступно. Устанавливайте небольшие, достижимые цели, которые помогут сохранить чувство контроля и прогресса.

Социальная адаптация и трудовая деятельность

Узелковый полиартериит может влиять на возможность полноценной социальной адаптации и трудовой деятельности. Важно найти баланс между требованиями лечения, состоянием здоровья и желанием сохранять активность в этих сферах.

• Общение с работодателем: По возможности, открыто обсудите свое состояние с работодателем. Многие компании готовы идти навстречу и предложить гибкий график работы, возможность удаленной работы или адаптацию рабочего места.
• Оценка трудоспособности: В зависимости от тяжести и активности заболевания, может потребоваться оценка трудоспособности и оформление инвалидности. Это может обеспечить социальную поддержку и финансовую защиту.
• Планирование отдыха: Регулярный, полноценный отдых очень важен. Избегайте чрезмерной нагрузки на работе и в быту. Умение делегировать задачи и говорить "нет" поможет сохранить силы.
• Сохранение социальной активности: Старайтесь поддерживать социальные контакты и участвовать в общественной жизни. Посещайте мероприятия, встречайтесь с друзьями, присоединяйтесь к кружкам по интересам, если позволяет состояние здоровья. Социальная изоляция может усугубить психологические проблемы.

Профилактика инфекций: Жизненно важный аспект

На фоне иммуносупрессивной терапии, необходимой для лечения узелкового полиартериита, организм становится более уязвимым для различных инфекций. Их профилактика является одним из наиболее важных аспектов жизни с УП.

• Вакцинация: Обсудите с врачом план вакцинации. Рекомендуются ежегодные прививки от гриппа, а также вакцинация против пневмококковой инфекции. Живые вакцины (например, от кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы) обычно противопоказаны во время иммуносупрессивной терапии.
• Гигиена: Тщательное и регулярное мытье рук с мылом и водой, использование антисептиков для рук. Это особенно важно до еды, после посещения общественных мест и контакта с животными.
• Избегание контакта с больными: Постарайтесь минимизировать контакт с людьми, у которых есть признаки простуды, гриппа или других инфекционных заболеваний.
• Безопасность продуктов питания: Соблюдайте правила безопасного приготовления и хранения пищи. Тщательно мойте фрукты и овощи, избегайте употребления сырых или недостаточно термически обработанных продуктов.
• Уход за полостью рта: Регулярное посещение стоматолога и тщательная гигиена полости рта помогают предотвратить стоматологические инфекции, которые могут стать источником системного воспаления.
• Домашние животные: Будьте осторожны при контакте с домашними животными, особенно с экзотическими или теми, кто может переносить инфекции. Тщательно мойте руки после контакта с ними.
• Обращение за медицинской помощью: При появлении любых признаков инфекции (повышение температуры, кашель, боли в горле, необычные высыпания, боли при мочеиспускании) немедленно обратитесь к врачу.

Отказ от вредных привычек

Курение и злоупотребление алкоголем оказывают крайне негативное влияние на течение узелкового полиартериита и общее состояние здоровья.

• Курение: Никотин сужает кровеносные сосуды, ухудшает кровоток и способствует повреждению сосудистых стенок, что может усугублять течение УП и повышать риск тромбозов и инфарктов органов. Полный отказ от курения является обязательным условием для улучшения прогноза.
• Алкоголь: Алкоголь может негативно влиять на печень (особенно при сопутствующем вирусном гепатите B), взаимодействовать с лекарственными препаратами и ослаблять иммунную систему. Чрезмерное употребление алкоголя следует исключить, а умеренное употребление — согласовать с врачом.

Реабилитация и физиотерапия

Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление утраченных функций, улучшение физической работоспособности и адаптацию к ограничениям, вызванным узелковым полиартериитом. Эти программы разрабатываются индивидуально и могут включать различные методы.

• Физическая терапия (ЛФК): Применяется для восстановления мышечной силы и подвижности суставов после длительного бездействия или при поражении нервов, мышц. Индивидуально подобранные упражнения помогают улучшить координацию, равновесие и походку.
• Эрготерапия: Помогает пациентам адаптироваться к повседневной деятельности (самообслуживание, работа по дому, профессиональные задачи) при наличии функциональных ограничений, используя специальные приспособления или изменяя способы выполнения задач.
• Массаж: Может использоваться для снятия мышечного напряжения и улучшения кровообращения, но только после согласования с врачом, чтобы исключить противопоказания в активной фазе васкулита.
• Психологическая реабилитация: Продолжение психологической поддержки, направленной на адаптацию к изменению образа жизни, поддержание мотивации и предотвращение эмоционального выгорания.

Регулярный самоконтроль и партнерство с врачом

Активный самоконтроль и тесное сотрудничество с медицинской командой являются основой успешного управления узелковым полиартериитом. Пациент становится партнером в процессе лечения, разделяя ответственность за свое здоровье.

• Ведение дневника: Записывайте все изменения в самочувствии, новые симптомы, показания артериального давления, температуры, а также отмечайте прием лекарств и их побочные эффекты. Этот дневник будет ценным источником информации для врача.
• Осведомленность о заболевании: Чем больше вы знаете об узелковом полиартериите, его проявлениях и методах лечения, тем более осознанно вы сможете принимать решения и следовать рекомендациям.
• Открытое общение: Не стесняйтесь задавать вопросы, высказывать опасения или сообщать о любых проблемах своему лечащему врачу. Откровенный диалог способствует более эффективному лечению.

Адаптация образа жизни при узелковом полиартериите — это непрерывный процесс, требующий терпения, дисциплины и поддержки. Соблюдение этих рекомендаций не только способствует контролю над заболеванием, но и значительно повышает качество жизни, позволяя максимально сохранить активность и благополучие, несмотря на хронический характер УП.

Осложнения узелкового полиартериита (УП): Потенциальные риски и их предотвращение

Узелковый полиартериит (УП) — это заболевание, которое, при отсутствии своевременной и адекватной терапии, может привести к развитию многочисленных серьезных осложнений. Эти осложнения являются прямым следствием некротизирующего воспаления артерий среднего и мелкого калибра, вызывающего ишемию, тромбозы, инфаркты и разрывы сосудов в различных органах. Повреждения затрагивают жизненно важные системы, что значительно ухудшает прогноз и может стать причиной инвалидности или даже летального исхода. Эффективное предотвращение осложнений УП напрямую зависит от ранней диагностики, агрессивной индукционной терапии и строгого соблюдения поддерживающего лечения.

Риски осложнений узелкового полиартериита высоки из-за системного характера заболевания и его способности поражать практически любой орган. Выраженность и тип осложнений зависят от того, какие именно артерии вовлечены в патологический процесс. Наиболее часто страдают почки, желудочно-кишечный тракт, сердце и нервная система. Некоторые осложнения развиваются стремительно и требуют экстренного медицинского вмешательства.

Причины развития осложнений УП

Осложнения при узелковом полиартериите возникают из-за разрушительного воздействия васкулита на сосудистые стенки и последующего нарушения кровоснабжения органов. Основные патогенетические механизмы, ведущие к осложнениям, включают:

• Ишемия и инфаркт органов: Воспаление, фибриноидный некроз и тромбоз артерий приводят к сужению или полной закупорке их просвета. Это вызывает кислородное голодание тканей (ишемию), которая при длительном или выраженном течении ведет к гибели клеток и развитию инфарктов в пораженных органах.
• Образование и разрыв аневризм: Ослабление сосудистой стенки в результате воспаления способствует формированию микроаневризм. Эти выпячивания могут разрываться, вызывая внутренние кровотечения, что особенно опасно в головном мозге, желудочно-кишечном тракте или брюшной полости.
• Хроническое воспаление: Длительный системный воспалительный процесс истощает организм, способствует развитию анемии, потере веса и общей слабости.
• Побочные эффекты лечения: Длительная иммуносупрессивная терапия, необходимая для контроля УП, может вызывать ряд побочных эффектов, таких как повышенный риск инфекций, остеопороз, артериальная гипертензия и сахарный диабет, которые сами по себе являются осложнениями.

Поражение почек и его последствия

Поражение почек является одним из наиболее частых и прогностически неблагоприятных осложнений узелкового полиартериита, развивающимся у большинства пациентов. Оно приводит к серьезным нарушениям функции почек и сердечно-сосудистой системы.

• Злокачественная артериальная гипертензия: Выраженное и стойкое повышение артериального давления развивается из-за ишемии почечной ткани. Поражение мелких почечных артерий приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вызывая вазоренальную гипертензию. Ее особенность — трудность контроля обычными гипотензивными средствами и высокий риск повреждения других органов-мишеней (сердце, мозг, глаза).
• Почечная недостаточность: Повторяющиеся инфаркты почечной паренхимы и прогрессирующее снижение кровотока приводят к необратимому повреждению почек и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). На поздних стадиях она может прогрессировать до терминальной стадии, требующей заместительной почечной терапии (диализа или трансплантации почки).
• Инфаркты почек: Полная окклюзия почечных артерий вызывает некроз участка почечной ткани, что проявляется острой болью в пояснице и резким ухудшением функции почек.
• Гематурия и протеинурия: Наличие крови и белка в моче, хотя и не всегда сопровождается гломерулонефритом, свидетельствует о повреждении сосудов почек и нарушении их фильтрационной функции.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

Вовлечение артерий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при узелковом полиартериите может быть жизнеугрожающим и требует немедленного внимания. Осложнения могут развиться стремительно.

• Желудочно-кишечные кровотечения: Возникают из-за разрывов аневризм, эрозий или язв слизистой оболочки, вызванных ишемией. Могут проявляться кровавой рвотой, меленой (черный дёгтеобразный стул) или гематохезией (кровь в стуле). Массивные кровотечения могут привести к геморрагическому шоку.
• Инфаркт кишечника: Это наиболее тяжелое осложнение, вызванное тромбозом или полной окклюзией мезентериальных артерий, питающих кишечник. Приводит к некрозу участка кишечника, проявляющемуся резкими болями в животе, признаками перитонита (воспаление брюшины), лихорадкой, тошнотой и рвотой. Требует экстренного хирургического вмешательства.
• Перфорация кишечника: Развивается как следствие инфаркта и некроза стенки кишечника, приводя к выходу кишечного содержимого в брюшную полость и развитию перитонита. Это состояние крайне опасно и часто фатально без немедленной операции.
• Язвы и эрозии ЖКТ: Образуются на фоне ишемии и могут быть источником хронических кровопотерь, приводящих к анемии, или острых кровотечений.

Сердечно-сосудистые риски узелкового полиартериита

Сердечные осложнения при УП возникают из-за поражения коронарных артерий и длительной артериальной гипертензии, представляя серьезную угрозу для жизни пациента.

• Инфаркт миокарда: Развивается вследствие тромбоза или окклюзии коронарных артерий, приводя к некрозу участка сердечной мышцы. Это может проявляться острой болью в груди, одышкой, нарушениями ритма и требует неотложной помощи.
• Сердечная недостаточность: Прогрессирующее снижение насосной функции сердца может быть вызвано множественными микроинфарктами миокарда, хронической ишемией или длительной, неконтролируемой артериальной гипертензией. Проявляется одышкой, отеками, слабостью.
• Аритмии: Нарушения ритма сердца могут быть вызваны ишемией миокарда, его рубцовыми изменениями или электролитными нарушениями, часто приводя к ухудшению общего состояния.
• Перикардит: Воспаление сердечной сумки, хотя и встречается реже, может вызывать боли в груди и нарушение функции сердца.

Неврологические осложнения УП

Поражение нервной системы при узелковом полиартериите является одним из наиболее инвалидизирующих осложнений, возникающим из-за ишемии нервных волокон.

• Инсульты: Могут быть ишемическими (из-за тромбоза мозговых артерий) или геморрагическими (из-за разрыва аневризм мозговых сосудов). Проявляются острыми неврологическими нарушениями, такими как внезапная слабость или паралич одной стороны тела, нарушение речи, зрения, координации.
• Тяжелая нейропатия: Множественный мононеврит или полинейропатия могут приводить к стойким двигательным и чувствительным нарушениям в конечностях. В результате развивается выраженная мышечная слабость, атрофия, нарушение походки и значительное снижение качества жизни.
• Энцефалопатия: Диффузное нарушение функций головного мозга, проявляющееся спутанностью сознания, судорогами, изменениями в поведении и когнитивных функциях.
• Сильные головные боли: Могут быть признаком поражения сосудов головного мозга, повышения внутричерепного давления или системного воспаления.

Кожные проявления и угрозы для конечностей

Хотя кожные проявления УП часто являются важным диагностическим признаком, они также могут прогрессировать до серьезных осложнений, особенно на фоне тяжелой ишемии.

• Язвы и некрозы кожи: Длительная ишемия из-за поражения мелких кожных артериол приводит к образованию трофических язв, которые плохо заживают. При более выраженной ишемии могут развиваться некрозы (отмирание тканей), особенно на пальцах рук и ног (дигитальные некрозы) или голенях.
• Гангрена конечностей: В тяжелых случаях, при полной окклюзии артерий, может развиться гангрена, требующая ампутации конечности для предотвращения распространения инфекции и спасения жизни пациента.

Другие важные осложнения и риски

Помимо основных органных поражений, узелковый полиартериит и его лечение сопряжены с другими системными рисками.

• Вторичные инфекции: Иммуносупрессивная терапия, являющаяся основой лечения УП, значительно подавляет иммунную систему, делая пациента уязвимым для различных оппортунистических и обычных инфекций. Это могут быть бактериальные пневмонии, вирусные инфекции (включая реактивацию вируса гепатита B или простого герпеса), грибковые инфекции. Инфекции являются одной из ведущих причин смертности у пациентов с васкулитами.
• Мышечная слабость и атрофия: На фоне системного воспаления, ишемии мышц и длительного приема глюкокортикостероидов (стероидная миопатия) развивается выраженная мышечная слабость (миалгии) и потеря мышечной массы, что приводит к значительным функциональным ограничениям.
• Остеопороз: Длительный прием глюкокортикостероидов — один из основных факторов риска развития остеопороза, при котором кости становятся хрупкими и подверженными переломам даже при минимальной травме.
• Поражение яичек: У мужчин возможно развитие инфаркта яичка, что проявляется острой болью и увеличением органа, а также может привести к бесплодию.
• Катаракта и глаукома: Эти офтальмологические осложнения могут развиваться как побочные эффекты длительной терапии глюкокортикостероидами.
• Психические нарушения: Хронический стресс, связанный с заболеванием, побочные эффекты ГКС и поражение центральной нервной системы могут способствовать развитию депрессии, тревожных расстройств, нарушений сна.

Предотвращение и минимизация рисков осложнений

Предотвращение осложнений узелкового полиартериита является ключевой задачей в ведении пациентов. Достигается это путем комплексного подхода, включающего раннюю диагностику, агрессивное лечение, тщательный контроль и активное участие пациента в лечебном процессе.

• Ранняя и точная диагностика: Чем раньше установлен диагноз УП и начато адекватное лечение, тем выше шансы на подавление воспаления до развития необратимого повреждения органов.
• Адекватная индукционная терапия: Использование высоких доз глюкокортикостероидов и циклофосфамида на начальных этапах заболевания позволяет быстро купировать активное воспаление и остановить прогрессирование сосудистой деструкции.
• Поддерживающая терапия: Длительное применение иммунодепрессантов в сочетании с низкими дозами ГКС помогает поддерживать ремиссию и предотвращать рецидивы, минимизируя при этом побочные эффекты.
• Контроль вирусной нагрузки: При УП, ассоциированном с вирусным гепатитом B, жизненно важна своевременная и эффективная противовирусная терапия, которая подавляет репликацию вируса и снижает формирование иммунных комплексов, являющихся пусковым фактором васкулита.
• Регулярное наблюдение: Постоянное наблюдение за клиническим состоянием пациента, регулярные лабораторные (СОЭ, СРБ, ОАК, биохимия крови, мочи) и инструментальные (ангиография, УЗИ, ЭхоКГ, ЭНМГ) обследования позволяют своевременно выявить признаки активности заболевания или развитие осложнений.
• Профилактика и лечение артериальной гипертензии: Агрессивный контроль артериального давления имеет решающее значение для предотвращения дальнейшего повреждения почек, сердца и мозга.
• Профилактика инфекций: Вакцинация (от гриппа, пневмококка), соблюдение гигиенических мер, избегание контакта с больными и своевременное лечение любых инфекций жизненно важны на фоне иммуносупрессии.
• Профилактика остеопороза: Прием препаратов кальция и витамина D, бисфосфонатов, а также соответствующая диета помогают минимизировать риск остеопороза, вызванного ГКС.
• Коррекция образа жизни: Отказ от курения и злоупотребления алкоголем, сбалансированное питание и умеренная физическая активность способствуют укреплению организма и улучшению общего прогноза.
• Междисциплинарный подход: Сотрудничество ревматологов, нефрологов, гастроэнтерологов, неврологов, кардиологов и других специалистов обеспечивает комплексное лечение и контроль всех возможных осложнений.

Ключевые меры по профилактике осложнений узелкового полиартериита

Для эффективного управления узелковым полиартериитом и минимизации рисков осложнений необходимо строго следовать рекомендациям врачей. Ниже представлены основные меры, которые помогут предотвратить или своевременно выявить возможные проблемы:

Управление узелковым полиартериитом — это долгосрочный процесс, который требует постоянного внимания и сотрудничества между пациентом и медицинскими специалистами. Тщательное следование этим рекомендациям позволяет значительно снизить риск развития тяжелых осложнений, сохранить функциональность органов и обеспечить максимально возможное качество жизни.

Прогноз при узелковом полиартериите (УП) и долгосрочные перспективы

Прогноз при узелковом полиартериите (УП) значительно улучшился за последние десятилетия благодаря достижениям в диагностике и лечении. Ранее, до появления современных иммуносупрессивных препаратов, УП был заболеванием с крайне неблагоприятным исходом, пятилетняя выживаемость не превышала 10-20%. Сегодня, при своевременном начале адекватной терапии, этот показатель достигает 80% и выше. Тем не менее, узелковый полиартериит остается серьезным хроническим заболеванием, исход которого определяется множеством факторов, включая степень поражения органов, агрессивность течения и ответ на лечение.

Долгосрочные перспективы для пациентов с УП зависят от способности достичь и поддерживать стойкую ремиссию, минимизировать повреждения органов и эффективно управлять побочными эффектами терапии. Ключевую роль играет тесное сотрудничество между пациентом и многопрофильной командой врачей, а также строгая приверженность лечебному плану и рекомендациям по образу жизни.

Факторы, влияющие на прогноз при узелковом полиартериите

Прогноз узелкового полиартериита определяется рядом клинических и лабораторных параметров, которые позволяют оценить тяжесть заболевания и риск неблагоприятного исхода. Для стандартизации этой оценки был разработан прогностический индекс — Пятифакторная шкала (FFS), которая широко используется для стратификации риска и определения интенсивности лечения.

Пятифакторная шкала (FFS)

Пятифакторная шкала помогает прогнозировать риск смертности у пациентов с узелковым полиартериитом. Она включает оценку поражения пяти ключевых систем или признаков. Наличие каждого из этих факторов ухудшает прогноз и требует более агрессивной терапии. Отсутствие этих факторов или наличие только одного из них ассоциируется с более благоприятным прогнозом.

• Возраст старше 65 лет: Пожилой возраст является независимым фактором риска, поскольку часто сопровождается сопутствующими заболеваниями и сниженной переносимостью интенсивной терапии.
• Поражение почек: Наличие почечной недостаточности (уровень креатинина сыворотки >1,6 мг/дл или протеинурия >1 г/сут) указывает на серьезное вовлечение почек, что значительно ухудшает прогноз.
• Выраженное поражение желудочно-кишечного тракта: Такие осложнения, как инфаркт кишечника, перфорация или массивное кровотечение, являются жизнеугрожающими и ассоциированы с высокой смертностью.
• Поражение центральной нервной системы: Развитие инсультов, судорог или энцефалопатии свидетельствует о тяжелом течении узелкового полиартериита и высокой вероятности инвалидизации.
• Кардиомиопатия: Наличие поражения сердечной мышцы, проявляющегося сердечной недостаточностью, аритмиями или инфарктом миокарда, также является неблагоприятным прогностическим признаком.

В зависимости от количества набранных баллов по FFS, пациентов делят на группы низкого, среднего и высокого риска, что позволяет индивидуализировать лечебную тактику.

Другие прогностические факторы

Помимо FFS, существуют и другие факторы, которые могут влиять на долгосрочный прогноз узелкового полиартериита:

• Вирусный гепатит B (ВГВ): УП, ассоциированный с хроническим гепатитом B, имеет свои особенности течения и требует специфического лечения. Раннее начало противовирусной терапии значительно улучшает прогноз.
• Степень активности заболевания при постановке диагноза: Высокая активность воспалительного процесса и множественное поражение органов на момент диагностики часто ассоциированы с более тяжелым течением и большим риском осложнений.
• Быстрое развитие симптомов: Молниеносное (быстро прогрессирующее) начало заболевания, когда симптомы развиваются стремительно, может быть связано с более агрессивным васкулитом.
• Ответ на начальную терапию: Быстрый и полный ответ на индукционную терапию глюкокортикостероидами и циклофосфамидом является благоприятным признаком. Отсутствие ответа или резистентность к лечению значительно ухудшает прогноз.
• Приверженность лечению: Регулярное и строгое соблюдение назначенной терапии, а также посещение всех контрольных осмотров, критически важно для предотвращения обострений и поддержания ремиссии.
• Побочные эффекты терапии: Развитие серьезных осложнений от лечения (тяжелые инфекции, остеопороз, токсическое поражение органов) может ухудшать общее состояние и прогноз.

Современные показатели выживаемости при узелковом полиартериите

Благодаря современным подходам к лечению, прогноз узелкового полиартериита значительно улучшился по сравнению с достероидной эрой. Эти цифры демонстрируют, насколько важны ранняя диагностика и агрессивное лечение.

• Общая 5-летняя выживаемость: В настоящее время составляет около 80% и выше.
• При низком FFS (0 баллов): 5-летняя выживаемость может достигать 90% и более.
• При высоком FFS (≥2 баллов): 5-летняя выживаемость значительно снижается, составляя примерно 45-60%, что подчеркивает необходимость более интенсивной терапии и тщательного мониторинга.
• ВГВ-ассоциированный УП: При своевременном начале противовирусной терапии и плазмафереза, выживаемость при этой форме узелкового полиартериита также значительно улучшилась и сопоставима с идиопатической формой.

Эти показатели свидетельствуют о том, что активное и правильно подобранное лечение способно значительно продлить жизнь пациентов и улучшить её качество.

Качество жизни и функциональный статус в долгосрочной перспективе

Даже при достижении ремиссии, узелковый полиартериит может оказать долгосрочное влияние на качество жизни и функциональный статус пациентов. Это связано как с последствиями перенесенного поражения органов, так и с необходимостью длительного приема иммуносупрессивных препаратов.

• Остаточные повреждения органов: После перенесенного васкулита могут сохраняться остаточные нарушения функции почек (хроническая почечная недостаточность), желудочно-кишечного тракта, сердца или нервной системы. Эти повреждения требуют постоянного контроля и поддерживающей терапии.
• Побочные эффекты лечения: Длительный прием глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов может вызывать такие осложнения, как остеопороз, стероидный сахарный диабет, повышение артериального давления, повышенный риск инфекций. Эти состояния необходимо активно профилактировать и лечить.
• Хроническая усталость и слабость: Многие пациенты в течение длительного времени испытывают хроническую усталость, миалгии и общую слабость, что может влиять на их трудоспособность и повседневную активность.
• Психологическое воздействие: Жизнь с хроническим заболеванием и необходимость постоянного лечения могут приводить к развитию тревоги, депрессии и снижению настроения. Психологическая поддержка является важным компонентом долгосрочного ведения пациентов.

Несмотря на эти вызовы, многие пациенты с узелковым полиартериитом достигают длительной ремиссии и могут вести полноценную жизнь, если активно участвуют в процессе лечения и реабилитации.

Риск рецидивов узелкового полиартериита

Узелковый полиартериит является хроническим заболеванием с потенциальным риском рецидивов, даже после достижения ремиссии. Частота рецидивов варьирует и зависит от многих факторов, включая тяжесть исходного заболевания, длительность и адекватность поддерживающей терапии.

• Причины рецидивов: Чаще всего рецидивы связаны с преждевременной отменой или недостаточной дозой иммуносупрессивных препаратов, а также с провоцирующими факторами, такими как инфекции, стресс или несоблюдение рекомендаций по образу жизни.
• Важность поддерживающей терапии: Длительная поддерживающая терапия азатиоприном, метотрексатом или микофенолата мофетилом в комбинации с низкими дозами глюкокортикостероидов существенно снижает риск повторных обострений УП.
• Регулярный мониторинг: Постоянное наблюдение за пациентом, включающее клинические осмотры и лабораторные исследования, позволяет своевременно выявить первые признаки обострения и быстро скорректировать терапию.

Риск рецидивов подчеркивает необходимость постоянной бдительности и строгой приверженности лечению на протяжении всей жизни.

Основные аспекты для улучшения долгосрочного прогноза

Для того чтобы обеспечить максимально благоприятный прогноз при узелковом полиартериите и минимизировать риск осложнений, необходимо сосредоточиться на следующих ключевых аспектах:

• Ранняя и точная диагностика: Чем раньше установлен диагноз, тем быстрее начинается лечение, что предотвращает необратимые повреждения органов.
• Агрессивная индукционная терапия: Использование высокодозных глюкокортикостероидов в комбинации с циклофосфамидом для быстрого подавления активного воспаления.
• Специфическая терапия при ВГВ-ассоциированном УП: Эффективное подавление вируса гепатита B с помощью противовирусных препаратов и плазмафереза.
• Длительная поддерживающая терапия: Строгое соблюдение назначенного режима приема иммунодепрессантов и глюкокортикостероидов для предотвращения рецидивов.
• Регулярный мониторинг: Постоянный контроль клинических симптомов, лабораторных показателей и функции органов для своевременного выявления активности заболевания или осложнений.
• Профилактика и лечение осложнений: Активное управление артериальной гипертензией, профилактика остеопороза, инфекций и других побочных эффектов терапии.
• Междисциплинарный подход: Тесное сотрудничество ревматологов, нефрологов, гастроэнтерологов, неврологов, кардиологов и других специалистов для комплексного ведения пациента.
• Здоровый образ жизни: Отказ от курения и алкоголя, сбалансированное питание, умеренная физическая активность и поддержание оптимального веса.
• Психологическая поддержка: Работа с психологом, участие в группах поддержки для управления эмоциональным состоянием и адаптации к хроническому заболеванию.

Эти меры позволяют значительно улучшить долгосрочные перспективы при узелковом полиартериите, обеспечивая пациентам возможность вести активную и полноценную жизнь, несмотря на сложность и хронический характер заболевания.

Основные прогностические факторы при узелковом полиартериите и их влияние

Для более наглядного представления факторов, влияющих на прогноз УП, используем следующую таблицу:

Управление узелковым полиартериитом — это марафон, а не спринт. Долгосрочный успех зависит от постоянного сотрудничества с врачами, строгого соблюдения рекомендаций и активной позиции пациента в борьбе с заболеванием. Такой подход позволяет минимизировать риски и добиться максимально возможного качества жизни на долгие годы.

Список литературы

1. Насонов Е.Л., Насонова В.А. (ред.) Ревматология: национальное руководство. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
2. Клинические рекомендации. Узелковый полиартериит. Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ. – Ассоциация ревматологов России, 2018.
3. Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A., et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis & Rheumatism. 2013; 65(1):1-11.
4. Longo D.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Jameson J.L., Loscalzo J. (editors). Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. – New York: McGraw-Hill Education, 2022.
5. Watts R.A., Scott D.G.I. (editors). Oxford Handbook of Rheumatology. 4th ed. – Oxford: Oxford University Press, 2018.