Анализ на D-димер: полное руководство по нормам и расшифровке результатов

D-димер представляет собой небольшой белковый фрагмент, который образуется в крови при распаде фибринового сгустка. Его появление в кровотоке является индикатором активного процесса образования и последующего растворения кровяных сгустков в системе гемостаза. Анализ на D-димер используется для исключения или подтверждения состояний, связанных с повышением свертываемости крови, таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Повышенный уровень D-димера может указывать на тромботическое состояние, но также связан с воспалением, травмами, недавними операциями, беременностью или онкологическими заболеваниями.

Корректная интерпретация результатов анализа D-димера требует учета референсных значений и факторов, влияющих на его концентрацию, включая возраст пациента, срок беременности, наличие воспалительных процессов или хронических заболеваний. Диагностическая ценность D-димера заключается в его способности быстро исключать венозную тромбоэмболию у пациентов с низкой и умеренной вероятностью ее развития. При выявлении отклонений D-димера от нормы всегда учитываются клинические данные, анамнез и результаты других исследований для постановки точного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

Что такое D-димер и его роль в системе гемостаза

D-димер — это специфический маркер, который образуется исключительно при распаде стабилизированного фибринового сгустка. Его наличие в крови указывает на то, что в организме одновременно происходят два взаимосвязанных процесса: формирование кровяного сгустка (тромба) и его последующее растворение (фибринолиз). Этот фрагмент является ключевым индикатором активности системы гемостаза, балансирующей между свёртыванием и разжижением крови.

Механизм образования D-димера

Образование D-димера является конечным этапом сложного физиологического процесса фибринолиза, который направлен на растворение тромбов. Этот механизм тесно связан с системой свёртывания крови и является её неотъемлемой частью.

• Формирование фибрина: В ответ на любое повреждение сосуда активируется каскад свёртывания крови, который приводит к превращению растворимого белка плазмы крови, называемого фибриногеном, в нерастворимый фибрин.
• Стабилизация сгустка: Мономеры фибрина полимеризуются, образуя рыхлую сеть, которая служит основой кровяного сгустка. Затем под действием фермента XIIIа фактора свёртывания крови между фибриновыми нитями образуются ковалентные связи. Это делает фибриновый сгусток более прочным и стабилизированным.
• Активация фибринолиза: Одновременно с образованием тромба организм запускает систему фибринолиза. Её основная задача — предотвратить чрезмерное разрастание сгустка и восстановить нормальную проходимость сосуда. Ключевым ферментом в этом процессе является плазмин.
• Расщепление фибрина и образование D-димера: Плазмин расщепляет стабилизированный фибрин, разрывая его на более мелкие фрагменты. D-димер — это один из таких специфических продуктов распада. Он состоит из двух D-доменов, которые были соединены ковалентными связями в составе стабилизированного фибрина. Именно наличие этих связей делает D-димер уникальным маркером именно стабилизированного фибрина, отличая его от продуктов распада нестабилизированного фибрина или фибриногена.

Роль D-димера в оценке состояния гемостаза

Система гемостаза представляет собой сложный и динамичный механизм, предназначенный для поддержания крови в жидком состоянии, остановки кровотечений при повреждении сосудов и последующего растворения образовавшихся тромбов. Её нормальная функция обеспечивается тонким балансом между процессами свёртывания крови (коагуляцией) и её растворения (фибринолизом).

D-димер играет центральную роль как индикатор активации обоих этих процессов. Его обнаружение в кровотоке сигнализирует о следующих физиологических событиях:

• Наличие тромбообразования: Повышенный уровень D-димера свидетельствует о том, что в организме произошла активация свёртывающей системы, и где-то формируется или уже сформировался фибриновый сгусток.
• Активный фибринолиз: Одновременно с тромбообразованием организм активирует свои естественные механизмы для растворения этого сгустка, что подтверждается наличием продуктов распада стабилизированного фибрина.

Таким образом, D-димер является прямым и чувствительным доказательством активных процессов тромбообразования и тромболизиса в организме. Это делает его ценным диагностическим инструментом, позволяющим оценить динамику этих фундаментальных процессов в системе гемостаза.

Показания к назначению анализа на D-димер: когда исследование необходимо

Анализ на D-димер является ключевым диагностическим инструментом, назначаемым для оценки активности процессов тромбообразования и фибринолиза в организме. Его применение обосновано в клинических ситуациях, когда существует подозрение на формирование тромбов или требуется мониторинг уже существующих состояний. Основная ценность исследования D-димера заключается в его способности быстро исключать венозную тромбоэмболию у пациентов с низкой или умеренной вероятностью ее развития, что позволяет избежать дорогостоящих и инвазивных диагностических процедур.

Диагностика и исключение тромботических состояний

Назначение анализа D-димера чаще всего связано с необходимостью подтверждения или исключения острых тромботических событий. Высокая отрицательная прогностическая ценность D-димера делает его особенно полезным при дифференциальной диагностике.

• Подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ): При наличии симптомов, таких как боль, отек, покраснение и повышение температуры кожи конечности, исследование D-димера помогает определить вероятность ТГВ. Если уровень D-димера в пределах нормы у пациента с низкой или умеренной клинической вероятностью, ТГВ считается исключенным с высокой степенью надежности. Это позволяет избежать проведения ультразвукового исследования вен.
• Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА): При таких симптомах, как одышка, боль в груди, тахикардия, D-димер является одним из первых тестов для оценки риска ТЭЛА. Отрицательный результат анализа на D-димер у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью ТЭЛА эффективно исключает данное состояние, минимизируя потребность в компьютерной томографии легочной артерии или других визуализирующих исследованиях.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром): D-димер является одним из основных лабораторных маркеров для диагностики и мониторинга ДВС-синдрома, при котором происходит неконтролируемая активация свертывания крови по всему организму. Значительное повышение уровня D-димера подтверждает активное образование и распад фибриновых сгустков, характерных для данного состояния.

Мониторинг антикоагулянтной терапии и риска тромбоза

Хотя D-димер не является основным показателем для стандартного контроля антикоагулянтной терапии, его уровень может предоставлять дополнительную информацию о состоянии пациента и риске тромботических осложнений.

• Оценка эффективности антикоагулянтной терапии: В некоторых случаях, особенно при длительном лечении, изменение уровня D-димера может косвенно указывать на эффективность назначенной терапии или на риск рецидива тромбоза.
• Оценка риска повторного тромбоза: У пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен или ТЭЛА, повышенный D-димер после отмены антикоагулянтов может свидетельствовать о высоком риске повторного тромботического события, что иногда влияет на длительность профилактического лечения.

Особые клинические ситуации

D-димер также исследуется в условиях, которые сами по себе могут повышать его уровень, чтобы дифференцировать физиологические изменения от патологических или оценить общий тромботический риск.

• Беременность: Уровень D-димера физиологически повышается на протяжении беременности, достигая максимума к третьему триместру и в послеродовом периоде. Исследование D-димера при беременности проводится с осторожностью и в комплексе с другими показателями, чтобы исключить или подтвердить тромботические осложнения, такие как преэклампсия или перинатальная тромбоэмболия.
• Онкологические заболевания: Пациенты с онкологическими заболеваниями имеют повышенный риск тромботических осложнений из-за прокоагулянтного состояния, связанного с опухолевым процессом. Измерение D-димера может использоваться для оценки этого риска, особенно перед началом химиотерапии или хирургического вмешательства.
• Недавние операции, травмы, острые воспалительные процессы: Послеоперационные состояния, обширные травмы и серьезные воспалительные процессы (например, сепсис) сопровождаются активацией системы гемостаза и повышением уровня D-димера. В этих случаях анализ помогает оценить риск развития тромбозов и проводить дифференциальную диагностику при появлении соответствующих симптомов.
• COVID-19 и другие тяжелые инфекции: При коронавирусной инфекции и других тяжелых системных инфекциях часто наблюдается значительное повышение D-димера, что коррелирует с тяжестью заболевания и риском тромбоэмболических осложнений. Мониторинг D-димера помогает оценить прогноз и принять решение о необходимости профилактической антикоагулянтной терапии.

Подготовка к сдаче анализа на D-димер: как получить точный результат

Для получения достоверных результатов анализа на D-димер (Д-димер) необходимо строго соблюдать правила подготовки к исследованию. Неправильная подготовка может привести к искажению показателей, ложноположительным или ложноотрицательным данным, что затруднит правильную диагностику и выбор тактики лечения. Точность результата зависит от соблюдения простых, но важных рекомендаций.

Общие рекомендации по подготовке к анализу на Д-димер

Соблюдение ряда общих правил минимизирует влияние внешних факторов на концентрацию Д-димера в крови и обеспечивает максимально точное отражение истинного состояния системы гемостаза. Эти меры направлены на исключение любых факторов, способных активировать свёртывающую или фибринолитическую систему организма.

• Сдача крови натощак: Анализ крови на Д-димер сдаётся строго натощак. Это означает, что после последнего приёма пищи должно пройти не менее 8-12 часов. Допускается пить чистую негазированную воду. Приём пищи, особенно жирной и высококалорийной, может активировать процессы свёртывания и фибринолиза, приводя к временному повышению уровня Д-димера и искажению результатов.
• Питьевой режим: Утром перед сдачей анализа допустимо выпить небольшое количество чистой негазированной воды. От употребления чая, кофе, соков и других напитков следует воздержаться.
• Отказ от курения: Рекомендуется воздержаться от курения как минимум за 30-60 минут до исследования. Никотин и другие вещества, содержащиеся в табачном дыме, могут влиять на тонус сосудов и активность свёртывающей системы.
• Исключение физических нагрузок: За сутки до анализа следует избегать интенсивных физических нагрузок, включая занятия спортом. Физическое перенапряжение может вызывать временное повышение Д-димера.
• Минимизация стресса: Эмоциональный стресс и психологическое напряжение могут влиять на гормональный фон и, как следствие, на показатели свёртываемости крови. Рекомендуется избегать стрессовых ситуаций перед исследованием и постараться расслабиться непосредственно перед сдачей крови.
• Отдых перед процедурой: Перед забором крови желательно спокойно посидеть 10-15 минут в приёмной лаборатории, чтобы успокоиться и нормализовать состояние организма.

Влияние лекарственных препаратов на результат Д-димера

Приём определённых лекарственных средств может существенно влиять на концентрацию Д-димера в крови, поэтому крайне важно проинформировать врача обо всех принимаемых препаратах. Самостоятельная отмена лекарств без консультации со специалистом недопустима.

• Антикоагулянты: Препараты, разжижающие кровь (например, варфарин, прямые оральные антикоагулянты – ривароксабан, апиксабан, дабигатран), снижают образование тромбов и, соответственно, могут приводить к снижению уровня Д-димера. Если анализ проводится для оценки эффективности антикоагулянтной терапии, это нормально. Если цель другая, врач может рекомендовать временную отмену препарата за несколько дней до исследования, но только под его контролем.
• Тромболитики: Лекарства, направленные на растворение уже образовавшихся тромбов, вызывают резкое повышение Д-димера за счёт активного распада фибриновых сгустков.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Могут влиять на функцию тромбоцитов и косвенно на систему гемостаза. Хотя их влияние на Д-димер обычно не столь значительно, как у антикоагулянтов, о их приёме также следует сообщить.
• Гормональные препараты: Некоторые гормональные контрацептивы или гормонозаместительная терапия могут незначительно повышать риск тромбоза и, соответственно, влиять на показатели свёртываемости.

Перед сдачей анализа обязательно сообщите врачу и медицинскому персоналу лаборатории обо всех принимаемых лекарствах, включая витамины и биологически активные добавки. Врач примет решение о необходимости временной отмены или коррекции дозировки.

Факторы, способные исказить результат анализа Д-димера

Помимо неправильной подготовки и приёма медикаментов, существуют состояния и события, которые могут повлиять на концентрацию Д-димера, не являясь прямым показателем тромбоза. Осознание этих факторов помогает врачу правильно интерпретировать результат, особенно при пограничных значениях.

• Недавние травмы и операции: Любое повреждение тканей и оперативное вмешательство активизирует свёртывающую систему и процесс фибринолиза, что приводит к повышению Д-димера. Уровень может оставаться высоким в течение нескольких недель после операции или травмы.
• Воспалительные процессы и инфекции: Системные воспалительные процессы, острые инфекции (включая COVID-19), сепсис сопровождаются активацией свёртывания и могут значительно повышать уровень Д-димера.
• Онкологические заболевания: У пациентов с онкологией часто наблюдается хроническая активация системы гемостаза, что приводит к повышенному Д-димеру даже без явного тромбоза, указывая на прокоагулянтное состояние.
• Беременность: Уровень Д-димера физиологически повышается на протяжении беременности, достигая пика к третьему триместру. Это нормальное явление, но требует специальной интерпретации с учётом срока.
• Заболевания печени: Печень играет ключевую роль в синтезе факторов свёртывания и фибринолиза. При тяжёлых заболеваниях печени может нарушаться как образование, так и распад фибрина, что может влиять на уровень Д-димера.
• Пожилой возраст: С возрастом наблюдается естественное повышение уровня Д-димера, что требует адаптации референсных значений.

Все эти факторы должны быть учтены врачом при расшифровке результата анализа на Д-димер. Незначительное повышение уровня Д-димера при наличии этих состояний не всегда свидетельствует о тромбозе, но всегда требует комплексной оценки клинической картины и дополнительных исследований.

Памятка по подготовке к анализу на Д-димер

Для вашего удобства сведём ключевые рекомендации по подготовке к анализу на Д-димер в краткую памятку:

Следуя этим простым рекомендациям, вы значительно повысите точность результата анализа на Д-димер, что является фундаментом для верной интерпретации и принятия обоснованных медицинских решений.

Нормы D-димера в крови: референсные значения и единицы измерения

Для корректной интерпретации анализа на D-димер (Д-димер) критически важно знать референсные значения, или так называемые "нормы", поскольку они служат точкой отсчета для определения наличия патологических изменений. Референсные значения Д-димера представляют собой диапазон концентраций этого маркера, который считается нормальным для здорового взрослого человека и устанавливается каждой лабораторией индивидуально на основании используемых методов исследования и реагентов.

Основной показатель, который врачи используют для оценки нормального уровня Д-димера у небеременных взрослых, обычно составляет менее 500 нанограммов на миллилитр (нг/мл). Однако важно понимать, что этот порог может быть выражен в различных единицах измерения и иметь незначительные вариации между лабораториями. Всегда необходимо ориентироваться на референсный интервал, указанный в бланке результатов вашей лаборатории.

Основные единицы измерения Д-димера

При получении результатов анализа на Д-димер вы можете столкнуться с различными единицами измерения. Понимание этих единиц и их взаимосвязи помогает правильно оценить данные, особенно при сравнении результатов из разных источников или лабораторий.

• Нанограммы на миллилитр (нг/мл): Одна из наиболее часто используемых единиц. Нормальный уровень обычно
• Микрограммы на литр (мкг/л): Также широко применяется. Соответствует нг/мл в соотношении 1:1, то есть
• Микрограммы фибриноген-эквивалентных единиц на миллилитр (мкг ФЭЕ/мл): ФЭЕ расшифровывается как фибриноген-эквивалентные единицы. Эта единица измерения используется для стандартизации результатов, так как разные тесты могут реагировать на Д-димер по-разному. Концентрация Д-димера выражается в эквиваленте фибриногена, что помогает сравнивать результаты разных аналитических систем. Нормальный уровень обычно
• Микрограммы на децилитр (мкг/дл): Встречается реже, но также может быть использована.

Важно помнить, что 1 мкг/мл ФЭЕ равен 1000 нг/мл ФЭЕ. Если ваша лаборатория использует мкг ФЭЕ/мл, то норма

Референсные значения Д-димера для небеременных взрослых

Для большинства здоровых, небеременных взрослых пациентов общепринятый нормальный уровень Д-димера, при котором тромботические состояния с высокой вероятностью исключаются, находится ниже определенного порогового значения. Этот порог является ключевым для первичной диагностики.

Типичные референсные значения Д-димера для небеременных взрослых:

• Менее 500 нг/мл ФЭЕ (фибриноген-эквивалентных единиц).
• Менее 0.5 мкг/мл ФЭЕ.
• Менее 0.5 мг/л ФЭЕ.

Как уже упоминалось, эти значения могут незначительно варьироваться между различными лабораториями. Причина кроется в использовании разных методик измерения, реагентов и калибровочных стандартов. Поэтому определяющим всегда является референсный интервал, указанный в вашем конкретном бланке анализа.

Таблица: Основные единицы измерения и типичные референсные значения Д-димера

Для наглядности основные единицы измерения и соответствующие им типичные референсные значения Д-димера для небеременных взрослых представлены в следующей таблице:

Важно подчеркнуть, что все эти единицы могут быть выражены как в ФЭЕ (фибриноген-эквивалентных единицах), так и в других единицах, что должно быть четко указано лабораторией. Всегда уточняйте у врача, если у вас возникают сомнения по поводу единиц измерения или референсных значений.

Факторы, влияющие на референсные значения Д-димера

Помимо различий в лабораторных методах, на референсные значения Д-димера влияют и физиологические состояния организма. Важно учитывать эти факторы при оценке результатов анализа.

• Возраст: С возрастом наблюдается физиологическое повышение уровня Д-димера. Для пожилых людей часто используются скорректированные по возрасту референсные значения (например, возраст в годах умножить на 10 нг/мл).
• Беременность: Уровень Д-димера значительно повышается по мере прогрессирования беременности, достигая максимума в третьем триместре и в послеродовом периоде. Для каждого триместра существуют свои нормы.
• Сопутствующие заболевания и состояния: Некоторые состояния, такие как онкологические заболевания, недавние травмы, хирургические вмешательства, воспалительные процессы или инфекции (включая COVID-19), могут приводить к повышению Д-димера даже без острого тромбоза.

В связи с этим, любой результат анализа на Д-димер, особенно находящийся в пограничной зоне или превышающий общепринятые нормы, должен оцениваться врачом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, его анамнеза и клинической картины.

Повышенный D-димер: причины высокого уровня, не связанные с тромбозом

Повышенный уровень D-димера часто вызывает беспокойство, поскольку он связан с тромботическими состояниями, такими как тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии. Однако очень важно понимать, что концентрация D-димера в крови может быть значительно выше нормы при множестве других состояний, которые не связаны с острым тромбообразованием. Его повышение свидетельствует об активации как процессов свертывания крови, так и фибринолиза (растворения сгустков), что является ответом организма на различные физиологические и патологические изменения, не всегда указывающие на формирование тромба.

Интерпретация повышенного D-димера всегда требует комплексного подхода с учетом клинической картины, анамнеза, сопутствующих заболеваний и результатов других диагностических исследований. Отсутствие симптомов тромбоза при повышенном D-димере является частым сценарием, требующим дальнейшего поиска причины его роста.

Воспалительные процессы и инфекции

Системное воспаление и инфекционные заболевания являются частыми причинами повышения концентрации D-димера, так как эти состояния активируют систему гемостаза в целом. Воспалительная реакция, особенно обширная или хроническая, запускает ряд механизмов, ведущих к образованию фибрина и его последующему распаду.

• Тяжелые инфекции и сепсис: При сепсисе, представляющем собой системный воспалительный ответ организма на инфекцию, происходит массивная активация коагуляции, что приводит к генерализованному образованию микротромбов и последующему фибринолизу, выражающемуся в значительном повышении D-димера. Уровень D-димера часто соотносится с тяжестью инфекционного процесса.
• Острые воспалительные состояния: Пневмония, панкреатит, аппендицит, обширные ожоги, аутоиммунные заболевания в стадии обострения – все эти состояния сопровождаются выраженной воспалительной реакцией, которая может приводить к умеренному или значительному повышению D-димера.
• COVID-19 и другие вирусные инфекции: При коронавирусной инфекции, как и при других тяжелых вирусных заболеваниях, наблюдается активация свертывания крови, что проявляется повышением D-димера. Это повышение является прогностическим маркером тяжести заболевания и риска тромбоэмболических осложнений, но сам по себе высокий уровень D-димера без других клинических признаков не всегда означает активное тромбообразование.

Травмы и хирургические вмешательства

Любая травма или хирургическая операция, сопровождающаяся повреждением тканей и сосудов, немедленно активирует систему гемостаза. Организм запускает механизмы свертывания для остановки кровотечения и образования фибринового сгустка, необходимого для заживления ран. Параллельно активируется и система фибринолиза для предотвращения чрезмерного разрастания тромба, что приводит к повышению уровня D-димера.

• Недавние операции: После больших операций (особенно ортопедических, абдоминальных, онкологических) уровень D-димера может оставаться повышенным в течение нескольких дней или даже недель. Это физиологический ответ на тканевую травму и процесс заживления.
• Обширные травмы и переломы: Переломы костей, внутренние кровоизлияния, массивные повреждения мягких тканей также вызывают активацию свертывания и фибринолиза.
• Ожоги: Тяжелые ожоги, особенно обширные, сопровождаются значительной травмой тканей и системной воспалительной реакцией, что приводит к повышению D-димера.

Онкологические заболевания

Онкологические заболевания являются одной из ведущих причин приобретенных гиперкоагуляционных состояний, при которых риск тромбоза значительно возрастает. Однако повышенный уровень D-димера у пациентов с раком не всегда означает острое тромботическое событие; он может отражать хроническое прокоагулянтное состояние, связанное с самим опухолевым процессом.

• Хроническая активация гемостаза: Многие виды злокачественных опухолей способны выделять вещества, которые прямо или косвенно активируют каскад свертывания крови. Это приводит к постоянному образованию микротромбов и их последующему лизису, что обусловливает хронически повышенный D-димер.
• Прогностический маркер: У онкологических пациентов повышенный D-димер может служить не только индикатором риска тромбоза, но и маркером активности опухолевого процесса или даже неблагоприятного прогноза.

Беременность и послеродовый период

Беременность является состоянием, при котором происходит физиологическая адаптация системы гемостаза, направленная на минимизацию кровопотери при родах. Это приводит к естественному повышению уровня D-димера, которое не является признаком патологии в нормальной ситуации.

• Физиологическое повышение: Концентрация D-димера постепенно увеличивается по мере прогрессирования беременности, достигая пиковых значений в третьем триместре и непосредственно после родов. Это связано с формированием плаценты, которая является источником прокоагулянтных факторов, и увеличением объема крови.
• Особая интерпретация: Из-за физиологического повышения, интерпретация результатов D-димера у беременных женщин требует использования специальных нормативных значений для каждого триместра и всегда проводится с учетом полной клинической картины.

Заболевания почек и печени

Функциональное состояние почек и печени играет критически важную роль в регуляции системы гемостаза. Оба этих органа участвуют в синтезе и клиренсе (выведении) различных факторов свертывания и фибринолиза, включая сам D-димер.

• Хроническая почечная недостаточность: Почки отвечают за выведение продуктов распада фибрина, в том числе D-димера. При снижении почечной функции (почечной недостаточности) нарушается клиренс D-димера, что приводит к его накоплению в крови и повышению уровня.
• Заболевания печени: Печень является основным местом синтеза большинства факторов свертывания крови и антикоагулянтов. При тяжелых заболеваниях печени (например, циррозе) может наблюдаться как нарушение синтеза этих факторов, так и дисбаланс между свертыванием и фибринолизом, что может приводить к вариабельности уровня D-димера.

Сердечно-сосудистые заболевания

Ряд сердечно-сосудистых патологий, особенно в стадии декомпенсации или при острых состояниях, может сопровождаться повышением уровня D-димера, что отражает активацию гемостаза или повреждение сосудистого эндотелия.

• Хроническая сердечная недостаточность: При выраженной сердечной недостаточности наблюдаются застойные явления в кровотоке и повреждение эндотелия сосудов, что может приводить к хронической активации свертывания и повышению D-димера.
• Инфаркт миокарда и инсульт: Острые сосудистые события, такие как инфаркт миокарда (некроз участка сердечной мышцы) или ишемический инсульт (нарушение мозгового кровообращения), сопровождаются ишемией и повреждением тканей, что запускает механизмы свертывания и фибринолиза.
• Атеросклероз: Распространенный атеросклероз с нестабильными бляшками может поддерживать хроническое низкоуровневое воспаление и активацию гемостаза, что также ведет к повышению D-димера.

Пожилой возраст

С возрастом в организме происходят естественные изменения, которые могут влиять на систему гемостаза. У людей пожилого возраста наблюдается физиологическое повышение уровня D-димера, даже при отсутствии явных тромботических событий или других заболеваний.

• Возрастная адаптация: Считается, что с возрастом происходит небольшая, но постоянная активация системы свертывания и фибринолиза, что приводит к повышению базового уровня D-димера. Этот феномен учитывается при интерпретации результатов, и для пожилых пациентов часто используются скорректированные по возрасту нормативные значения.

Таблица: Основные причины повышенного D-димера, не связанные с острым тромбозом

Для более систематизированного понимания причин повышения D-димера, помимо острого тромбоза, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей:

Понимание этих не-тромботических причин повышения D-димера позволяет врачу избежать ошибочных диагнозов и сосредоточиться на выявлении истинной причины отклонения от нормы, используя результаты анализа как часть комплексной диагностической стратегии.

Нормальный уровень Д-димера: что означает отрицательный результат

Нормальный, или "отрицательный", уровень Д-димера является одним из наиболее важных и обнадеживающих результатов в диагностике ряда тромботических состояний. Это указывает на то, что в организме не происходит активного образования и последующего распада больших фибриновых сгустков. Главная диагностическая ценность нормального уровня Д-димера заключается в его способности с высокой степенью надежности исключать венозную тромбоэмболию (ВТЭ) у пациентов с низкой или умеренной клинической вероятностью этого состояния. Такой результат позволяет избежать проведения дорогостоящих и инвазивных исследований.

Высокая отрицательная прогностическая ценность Д-димера

Отрицательная прогностическая ценность (НПЦ) — это показатель, который отражает вероятность того, что при отрицательном результате теста заболевание действительно отсутствует. Для Д-димера этот показатель очень высок, особенно при подозрении на тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

• Надежное исключение тромбоза: Если уровень Д-димера находится в пределах референсных значений (обычно менее 500 нг/мл ФЭЕ) у пациента, у которого клиническая вероятность ТГВ или ТЭЛА оценена как низкая или умеренная, это практически исключает наличие острого тромботического события. Иными словами, вероятность того, что тромбоз все-таки присутствует, крайне мала.
• Снижение необходимости в дополнительных исследованиях: Благодаря высокой отрицательной прогностической ценности, нормальный уровень Д-димера часто позволяет врачу отказаться от проведения таких исследований, как ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей или компьютерная томография легочной артерии, которые являются более инвазивными, дорогостоящими и требуют больше времени. Это оптимизирует диагностический процесс и снижает нагрузку на пациента и систему здравоохранения.
• Исключение ДВС-синдрома: При подозрении на диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) нормальный уровень Д-димера также является серьезным аргументом против этого диагноза, поскольку ДВС-синдром всегда сопровождается массивной активацией и расщеплением фибриновых сгустков.

Что означает нормальный Д-димер для различных состояний

Понимание значения нормального уровня Д-димера в различных клинических сценариях помогает врачу принимать обоснованные решения относительно дальнейшей тактики ведения пациента.

• При подозрении на тромбоз глубоких вен (ТГВ): Нормальный Д-димер у пациента с низкой или промежуточной клинической вероятностью ТГВ (оцененной по шкале Уэллса или аналогичной) означает, что ТГВ крайне маловероятен. В большинстве случаев это позволяет избежать проведения ультразвукового исследования вен.
• При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА): Если клиническая вероятность ТЭЛА (также по шкале Уэллса или Женевской шкале) низкая или промежуточная, и при этом уровень Д-димера не повышен, острая ТЭЛА считается исключенной. Это значительно сокращает объем дальнейших диагностических мероприятий, таких как компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием.
• При исключении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром): Нормальный уровень Д-димера делает диагноз острого ДВС-синдрома практически невозможным, так как при этом состоянии всегда наблюдается значительное повышение маркеров фибринолиза.
• В послеоперационном периоде или после травмы: Если Д-димер остается в норме после травмы или операции, это может свидетельствовать о низком риске послеоперационных тромботических осложнений или о том, что существующие микротромбы не требуют активации масштабного фибринолиза. Однако в этих ситуациях Д-димер часто физиологически повышается, и его нормальные значения встречаются реже.
• При мониторинге антикоагулянтной терапии: Хотя Д-димер не является основным показателем для контроля эффективности антикоагулянтов, его стабильно нормальный уровень на фоне терапии может косвенно указывать на адекватную профилактику тромбозов и снижение риска рецидивов.

Когда нормальный Д-димер может быть обманчивым: ограничения

Несмотря на высокую диагностическую ценность, существуют ситуации, когда нормальный уровень Д-димера не может полностью исключить тромбоз. Важно учитывать эти ограничения для правильной интерпретации результатов.

• Высокая клиническая вероятность тромбоза: Если у пациента наблюдаются выраженные клинические симптомы, и оценка по шкалам вероятности показывает высокий риск ТГВ или ТЭЛА, даже нормальный уровень Д-димера не всегда достаточен для полного исключения диагноза. В таких случаях врачом могут быть назначены дополнительные визуализирующие исследования.
• Небольшие или локализованные тромбы: Очень маленькие, локализованные тромбы или тромбы, которые сформировались давно и уже подверглись частичной организации, могут не вызывать значительного повышения Д-димера. Организм может не запускать массивный фибринолиз, необходимый для образования большого количества Д-димера.
• Прием антикоагулянтов до анализа: Если пациент уже принимает антикоагулянты, эти препараты могут эффективно предотвращать образование новых фибриновых сгустков и способствовать лизису существующих, тем самым нормализуя уровень Д-димера даже при наличии тромботической тенденции или небольшого тромба.
• Длительное время после тромботического события: Уровень Д-димера достигает пика вскоре после образования тромба, а затем постепенно снижается. Если с момента образования тромба прошло много времени (несколько дней или недель), уровень Д-димера может вернуться к нормальным значениям.

Дальнейшие действия при нормальном результате Д-димера

При получении нормального уровня Д-димера, особенно в сочетании с низкой или умеренной клинической вероятностью тромбоза, в большинстве случаев не требуется дальнейшая специфическая диагностика тромботических состояний.

• Для пациентов с низкой/умеренной клинической вероятностью ТГВ/ТЭЛА: Дополнительные исследования для исключения ТГВ или ТЭЛА, как правило, не требуются. Врач сосредоточится на поиске других причин симптомов пациента.
• При отсутствии симптомов тромбоза: Если анализ на Д-димер был назначен в рамках общего обследования или мониторинга состояния без явных признаков тромбоза, нормальный результат подтверждает отсутствие активного процесса тромбообразования и фибринолиза.
• Переоценка клинической картины: Врач всегда проводит комплексную оценку, учитывая все симптомы, анамнез и факторы риска. Если, несмотря на нормальный Д-димер, сохраняется высокая клиническая настороженность, могут быть назначены другие исследования, не связанные напрямую с Д-димером.

Сводная таблица: Значение нормального Д-димера в различных ситуациях

Для систематизации информации о том, что означает нормальный уровень Д-димера, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей:

Нормальный уровень Д-димера является мощным диагностическим инструментом, позволяющим с высокой уверенностью исключать острые тромботические состояния у значительной части пациентов. Однако всегда необходимо комплексное клиническое мышление, чтобы учитывать все факторы и избегать диагностических ошибок.

D-димер при беременности: особенности нормативных значений по триместрам и интерпретация

Беременность представляет собой уникальное физиологическое состояние, сопровождающееся значительными изменениями в системе гемостаза, которые влияют на уровень D-димера. Эти изменения носят адаптивный характер и направлены на подготовку организма к родам, предотвращая чрезмерную кровопотерю. В норме у беременных женщин наблюдается прогрессивное повышение концентрации D-димера по мере развития плода, что не является признаком патологии, однако требует особой интерпретации результатов с учетом срока беременности.

Физиологические изменения D-димера во время беременности

Система гемостаза беременной женщины претерпевает существенные изменения, которые приводят к формированию состояния физиологической гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови). Это естественный процесс, необходимый для успешного вынашивания беременности и минимизации рисков кровотечения во время родов.

Основные механизмы, влияющие на повышение D-димера при беременности:

• Гормональные факторы: Повышенная продукция эстрогенов стимулирует синтез факторов свертывания крови в печени.
• Формирование плаценты: Плацента является источником тромбопластина и других прокоагулянтных веществ, что способствует локальной активации свертывания и фибринолиза в плацентарной области. Постоянное образование микротромбов и их распад в этом регионе приводит к увеличению D-димера.
• Увеличение объема крови: Объем циркулирующей крови значительно возрастает, что, несмотря на гемодилюцию, приводит к увеличению общего количества факторов свертывания.
• Снижение фибринолитической активности: Для поддержания прокоагулянтного состояния, направленного на предотвращение кровотечений, наблюдается снижение активности фибринолитической системы, хотя активность плазмина остается достаточной для расщепления фибриновых сгустков и образования D-димера.
• Длительная иммобилизация и давление на вены: Растущая матка оказывает давление на крупные венозные сосуды малого таза, замедляя венозный отток из нижних конечностей, что повышает риск стаза крови и микротромбообразования, а следовательно, и D-димера.

Эти адаптационные изменения приводят к тому, что уровень D-димера постепенно возрастает от первого к третьему триместру, достигая максимальных значений к моменту родов и в послеродовом периоде.

Нормативные значения D-димера по триместрам беременности

В связи с физиологическим повышением D-димера у беременных женщин используются специальные, адаптированные нормативные значения, которые значительно отличаются от норм для небеременных взрослых. Каждая лаборатория может устанавливать свои нормы, но существуют общие ориентиры.

Ниже приведены типичные нормативные значения D-димера для каждого триместра беременности (внимание: всегда ориентируйтесь на нормы, указанные в бланке вашей лаборатории):

Важно отметить, что даже незначительное превышение этих верхних границ может быть клинически значимым и требует дальнейшего внимания, особенно при наличии других факторов риска или симптомов.

Когда повышенный D-димер при беременности вызывает беспокойство

Хотя умеренное повышение D-димера при беременности является нормой, значительное или быстро нарастающее его увеличение, особенно в сочетании с клиническими симптомами, может указывать на серьезные акушерские или тромботические осложнения.

Состояния, при которых повышенный D-димер у беременных требует особого внимания:

• Венозная тромбоэмболия (ВТЭ): Беременность является фактором риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при которых уровень D-димера значительно возрастает. При подозрении на ВТЭ (например, отек, боль в ноге, одышка, боль в груди) требуется немедленное углубленное обследование.
• Преэклампсия и эклампсия: Эти тяжелые осложнения беременности, характеризующиеся высоким артериальным давлением и протеинурией, часто сопровождаются эндотелиальной дисфункцией и активацией свертывания крови. Повышенный D-димер является одним из маркеров тяжести преэклампсии.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром): Это критическое состояние, которое может развиться на фоне тяжелых акушерских осложнений, таких как отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, сепсис. ДВС-синдром всегда сопровождается выраженным и резким повышением D-димера.
• Отслойка нормально расположенной плаценты: При преждевременной отслойке плаценты происходит образование обширной гематомы и активация коагуляционного каскада, что приводит к значительному повышению D-димера.
• Внутриутробная гибель плода: Длительная задержка мертвого плода в матке может привести к высвобождению тромбопластических веществ и развитию коагулопатии, сопровождающейся повышением D-димера.
• Тяжелые инфекции (включая COVID-19): Как и у небеременных, системные инфекции могут вызывать активацию гемостаза и повышение D-димера, что у беременных требует особенно тщательного контроля.

Интерпретация результатов D-димера и тактика ведения беременных

Интерпретация уровня D-димера у беременных всегда должна проводиться врачом с учетом множества факторов. При отсутствии клинических симптомов тромбоза и умеренном повышении D-димера в пределах ожидаемых для данного триместра значений, дополнительные исследования часто не требуются.

При интерпретации и планировании дальнейших действий учитываются следующие аспекты:

• Клиническая картина: Наличие таких симптомов, как отек, боль в конечности, одышка, боль в груди, головная боль, нарушения зрения, артериальная гипертензия — является решающим фактором.
• Факторы риска: Индивидуальные факторы риска ВТЭ (например, ожирение, возраст старше 35 лет, многоплодная беременность, постельный режим, наличие тромбофилий, ВТЭ в анамнезе, варикозное расширение вен).
• Динамика показателя: Важна не только абсолютная величина D-димера, но и скорость его нарастания при повторных анализах.
• Соотношение с нормативными значениями: Сравнение полученного результата с нормами для конкретного триместра, а не с общими нормами для небеременных.

Алгоритм действий при отклонении D-димера от нормы во время беременности:

• Незначительное повышение D-димера в пределах физиологической нормы для триместра, без симптомов: Обычно не требует специального лечения. Рекомендуется наблюдение и повторное исследование D-димера в динамике.
• Выраженное повышение D-димера или быстрое нарастание, без симптомов: Врач может рекомендовать дополнительные исследования для исключения скрытых состояний, таких как тромбофилии или начинающаяся преэклампсия. Может быть назначен профилактический курс низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в низкой дозировке, особенно при наличии других факторов риска.
• Повышение D-димера с симптомами ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА): Независимо от уровня D-димера, при наличии характерных симптомов требуется срочная инструментальная диагностика (например, ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей, компьютерная томография легких с контрастированием). При подтверждении диагноза назначается терапия антикоагулянтами, обычно НМГ, под строгим контролем врача.
• Повышение D-димера при акушерских осложнениях (преэклампсия, отслойка плаценты): Лечение направлено на стабилизацию основного состояния. Уровень D-димера используется для оценки тяжести и динамики процесса.

Самостоятельная интерпретация результатов анализа на D-димер у беременных недопустима. Только квалифицированный акушер-гинеколог или гематолог может правильно оценить данные, учитывая все индивидуальные особенности течения беременности и состояние здоровья женщины.

Коррекция нормы Д-димера с учетом возраста пациента

Интерпретация уровня Д-димера требует внимательного подхода, поскольку на его концентрацию в крови влияют различные факторы, одним из которых является возраст пациента. С возрастом наблюдается естественное физиологическое повышение уровня Д-димера, даже при отсутствии острых тромботических состояний. Это означает, что стандартные референсные значения, используемые для взрослых молодого и среднего возраста, могут быть неприменимы для пожилых людей, приводя к ложноположительным результатам и неоправданным диагностическим процедурам.

Физиологические изменения Д-димера с возрастом

Система гемостаза претерпевает постепенные изменения с течением жизни, что приводит к естественному повышению базового уровня Д-димера у пожилых людей. Эти изменения отражают хроническую, низкоуровневую активацию процессов свертывания крови и фибринолиза, которая не всегда связана с острым тромбозом.

• Прокоагулянтное состояние: С возрастом увеличивается активность некоторых факторов свертывания крови и снижается эффективность естественных антикоагулянтных механизмов. Это создает более выраженную прокоагулянтную готовность организма.
• Изменения сосудистого эндотелия: Стенки кровеносных сосудов стареют, становятся менее эластичными, на них чаще развиваются атеросклеротические изменения. Повреждение эндотелия, даже минимальное, может приводить к постоянной, хоть и незначительной, активации свертывающей системы и образованию микротромбов.
• Снижение фибринолитического клиренса: С возрастом может снижаться эффективность выведения продуктов распада фибрина, включая Д-димер, из кровотока, что приводит к его накоплению.
• Наличие сопутствующих заболеваний: У пожилых людей чаще встречаются хронические заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические, воспалительные), которые сами по себе способствуют повышению Д-димера.

Все эти факторы вместе приводят к тому, что у пожилых пациентов уровень Д-димера в крови может быть выше, чем у молодых людей, без какой-либо острой патологии.

Возрастная коррекция референсных значений Д-димера

Для более точной интерпретации результатов Д-димера у пожилых пациентов была разработана методика коррекции референсных значений с учетом возраста. Использование возрастных порогов помогает снизить частоту ложноположительных результатов и избежать избыточной диагностики, а также неоправданных исследований.

Наиболее широко используемая и клинически подтвержденная формула для возрастной коррекции Д-димера: пороговое значение рассчитывается путем умножения возраста пациента в годах на 10 нг/мл ФЭЕ. Этот подход применяется у пациентов 50 лет и старше.

• Для пациентов моложе 50 лет: Стандартное референсное значение
• Для пациентов 50 лет и старше: Пороговое значение = (Возраст в годах) × 10 нг/мл ФЭЕ.

Например, для пациента 70 лет нормальным может считаться уровень Д-димера до 700 нг/мл ФЭЕ (70 × 10). Если у пациента 70 лет уровень Д-димера составляет 650 нг/мл ФЭЕ, это, согласно возрастной коррекции, будет считаться нормальным и не будет требовать дальнейшей неотложной диагностики тромбоза, при условии отсутствия выраженных клинических симптомов.

Таблица: Референсные значения Д-димера с учетом возраста

Следующая таблица демонстрирует, как изменяются типичные пороговые значения Д-димера с учетом возраста, что помогает лучше ориентироваться в результатах анализа.

Необходимо помнить, что это лишь ориентировочные значения, и каждая лаборатория может иметь свои референсные диапазоны. Важно всегда сверяться с нормами, указанными в бланке результатов вашего анализа.

Значение индивидуальной оценки и риски некорректной интерпретации

Применение возрастной коррекции Д-димера позволяет значительно повысить специфичность теста у пожилых пациентов, снижая количество ложноположительных результатов. Однако даже с учетом этой коррекции, уровень Д-димера всегда должен оцениваться в контексте общей клинической картины пациента.

• Избегание гипердиагностики: Без учета возраста, умеренно повышенный Д-димер у пожилого человека может быть ошибочно расценен как признак тромбоза, что ведет к неоправданным стрессовым и дорогостоящим исследованиям, таким как компьютерная томография с контрастированием или ультразвуковое сканирование.
• Оптимизация диагностического процесса: Корректная интерпретация позволяет врачу более эффективно использовать ресурсы и сосредоточиться на пациентах, у которых действительно есть высокий риск тромботических осложнений.
• Комплексный подход: Даже при нормальном уровне Д-димера с учетом возраста, если у пациента присутствуют выраженные симптомы, указывающие на тромбоз (например, острая боль, отек конечности, одышка), или есть другие серьезные факторы риска, врач должен рассмотреть дальнейшие диагностические мероприятия. И наоборот, значительное повышение Д-димера, даже если оно превышает возрастной порог, требует тщательного выяснения причины и, при необходимости, углубленной диагностики.

Таким образом, возрастная коррекция Д-димера является важным инструментом для улучшения точности диагностики, но не отменяет необходимости комплексного клинического мышления и учета всех индивидуальных особенностей пациента.

D-димер и COVID-19: значение анализа при коронавирусной инфекции

Повышенный уровень D-димера является одним из ключевых лабораторных маркеров при коронавирусной инфекции (COVID-19), имеющим важное прогностическое и диагностическое значение. SARS-CoV-2, вирус, вызывающий COVID-19, способен вызывать не только респираторные симптомы, но и системное воспаление, а также нарушения в системе гемостаза, что приводит к активации свертывания крови и последующему фибринолизу. Мониторинг D-димера помогает врачам оценить тяжесть заболевания, прогнозировать риск тромботических осложнений и принимать решения о необходимости антикоагулянтной терапии.

Почему D-димер повышается при коронавирусной инфекции

Развитие COVID-19 часто сопровождается выраженной активацией свертывающей системы крови и повреждением сосудистого эндотелия, что приводит к образованию фибриновых сгустков и их последующему распаду, тем самым повышая уровень D-димера. Этот процесс является частью комплексной патофизиологической реакции организма на вирусную инфекцию.

Основные механизмы повышения D-димера при COVID-19 включают:

• Системное воспаление и цитокиновый шторм: Тяжелое течение коронавирусной инфекции характеризуется высвобождением большого количества провоспалительных цитокинов. Эти молекулы активируют клетки эндотелия сосудов и тромбоциты, запуская каскад свертывания крови.
• Повреждение эндотелия сосудов: Вирус SARS-CoV-2 может напрямую поражать клетки внутренней оболочки сосудов (эндотелий), вызывая их дисфункцию и повреждение. Поврежденный эндотелий становится протромботическим, способствуя образованию тромбов.
• Активация коагуляции: Воспаление и повреждение эндотелия приводят к усиленной активации факторов свертывания крови и подавлению естественных антикоагулянтных механизмов, формируя состояние гиперкоагуляции.
• Образование микротромбов: В легких и других органах пациентов с COVID-19 часто обнаруживаются множественные микротромбы, состоящие из фибрина и тромбоцитов. Эти сгустки нарушают микроциркуляцию и могут усугублять повреждение органов.
• Вторичный фибринолиз: В ответ на образование фибриновых сгустков активируется система фибринолиза, которая расщепляет фибрин, высвобождая D-димер в кровоток.

Совокупность этих процессов приводит к развитию так называемой коагулопатии, ассоциированной с COVID-19 (КА-COVID-19), которая является основной причиной значительного повышения уровня D-димера при данном заболевании.

Клиническое значение D-димера при COVID-19

Уровень D-димера при коронавирусной инфекции имеет высокую прогностическую ценность, позволяя оценить риски осложнений и тяжесть течения заболевания. Его динамика является важным индикатором эффективности проводимой терапии.

Повышенный D-димер при COVID-19 является:

• Маркером тяжести заболевания: Уровень D-димера, как правило, коррелирует с тяжестью COVID-19. Значительное повышение наблюдается у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением, особенно у тех, кто нуждается в госпитализации, кислородной поддержке или искусственной вентиляции легких. Чем выше D-димер, тем выше риск неблагоприятного исхода.
• Прогностическим фактором осложнений: Высокий уровень D-димера связан с повышенным риском развития серьезных тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инсульты и инфаркты. Он также указывает на риск синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), хотя при COVID-19 чаще наблюдается гиперкоагуляционный вариант, не всегда переходящий в полноценный ДВС-синдром.
• Индикатором смертности: Исследования показали, что уровень D-димера более 2-3 тысяч нг/мл ФЭЕ является независимым предиктором повышенной смертности у госпитализированных пациентов с коронавирусной инфекцией.

Мониторинг D-димера в динамике позволяет врачам отслеживать эффективность лечения и своевременно корректировать терапевтическую тактику.

Мониторинг уровня D-димера и тактика ведения пациентов

Регулярное измерение уровня D-димера имеет решающее значение для ведения пациентов с COVID-19, особенно при госпитализации, позволяя адаптировать лечение и профилактические меры.

Особенности мониторинга и принятия решений на основе D-димера при коронавирусной инфекции:

• Кому проводить анализ: Анализ на D-димер рекомендуется проводить всем госпитализированным пациентам с COVID-19, а также амбулаторным пациентам с факторами риска тромбоза или признаками прогрессирования заболевания.
• Частота мониторинга: В остром периоде заболевания, особенно у госпитализированных пациентов, D-димер рекомендуется контролировать ежедневно или через день для оценки динамики процесса.
• Порог для антикоагулянтной терапии: Повышенный уровень D-димера (обычно в 2-3 раза выше верхней границы нормы, то есть > 1000-1500 нг/мл ФЭЕ) у госпитализированных пациентов без активного кровотечения является одним из основных показаний для назначения профилактической антикоагулянтной терапии. В некоторых случаях, при очень высоких значениях или подтвержденном тромбозе, может потребоваться лечебная доза антикоагулянтов.
• Виды антикоагулянтов: Чаще всего для профилактики и лечения тромбозов при COVID-19 используются низкомолекулярные гепарины (НМГ), такие как эноксапарин, дальтепарин или надропарин, ввиду их высокой эффективности и безопасности.
• Длительность терапии: Длительность антикоагулянтной терапии определяется индивидуально, исходя из тяжести состояния пациента, риска кровотечений и уровня D-димера после выписки из стационара. У некоторых пациентов с высоким риском тромбоза и стойко повышенным D-димером может быть рекомендован продленный курс антикоагулянтов.

Таким образом, D-димер является одним из ключевых инструментов для стратификации рисков и персонализации лечения при COVID-19.

В таблице представлены ориентировочные пороговые значения D-димера и их возможное клиническое значение при коронавирусной инфекции:

Важные аспекты интерпретации D-димера при COVID-19

Несмотря на высокую значимость, D-димер при коронавирусной инфекции никогда не должен рассматриваться изолированно. Его интерпретация требует комплексного подхода и учета всего спектра клинических и лабораторных данных.

При оценке результатов D-димера при COVID-19 следует учитывать:

• Клиническую картину: Симптомы (одышка, боль в груди, кашель, лихорадка), сатурация кислорода, динамика дыхательной недостаточности. Наличие симптомов ТГВ (отек, боль в ноге) или ТЭЛА (острая одышка, боль в груди) при любом уровне D-димера требует немедленной диагностики.
• Другие лабораторные показатели: Уровень С-реактивного белка (СРБ), ферритина, фибриногена, тромбоцитов, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), прокальцитонина. Их повышение или изменение может дополнять информацию о воспалении и тяжести заболевания.
• Факторы риска тромбоза: Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые патологии), возраст, онкологические заболевания, иммобилизация, наличие тромбофилий в анамнезе. Эти факторы могут усиливать прокоагулянтный эффект COVID-19.
• Динамика заболевания: Уровень D-димера может быть повышен после перенесенной коронавирусной инфекции в течение нескольких недель или даже месяцев, что обычно не требует активного вмешательства при отсутствии симптомов.
• Риск кровотечений: Всегда необходимо сопоставлять риск тромбоза и пользу от антикоагулянтной терапии с потенциальным риском кровотечений, особенно у пациентов пожилого возраста или с сопутствующими заболеваниями.

Только квалифицированный специалист может правильно интерпретировать уровень D-димера при COVID-19, учитывая все индивидуальные особенности пациента и принимая обоснованные решения относительно дальнейшей диагностики и лечения.

Что делать при отклонении Д-димера от нормы: алгоритм дальнейшей диагностики

Отклонения уровня Д-димера от референтных значений, будь то повышение или, реже, необоснованное снижение, всегда требуют внимательной оценки и дальнейших диагностических шагов. Важно помнить, что Д-димер является чувствительным, но неспецифическим маркером. Это означает, что его повышение может указывать на активацию системы гемостаза по множеству причин, лишь часть из которых связана с острым тромбозом. Поэтому задача врача — интегрировать результат анализа Д-димера в общую клиническую картину, анамнез и результаты других исследований для постановки точного диагноза и определения дальнейшей тактики.

Первые шаги при выявлении повышенного Д-димера

При получении результатов анализа, указывающих на повышенный Д-димер, крайне важно не паниковать и обратиться за консультацией к лечащему врачу. Самостоятельная интерпретация или поиск информации в интернете без медицинского образования может привести к ненужному стрессу и ошибочным выводам.

• Немедленно проконсультируйтесь с врачом: Только специалист может правильно оценить ваш результат Д-димера в контексте вашего состояния здоровья, симптомов и факторов риска. Не откладывайте визит к врачу.
• Сообщите обо всех симптомах: Подробно опишите врачу любые текущие симптомы, даже если они кажутся незначительными (например, отек или боль в конечности, одышка, боль в груди, лихорадка, недавние травмы, операции).
• Предоставьте полный анамнез: Сообщите врачу обо всех хронических заболеваниях, принимаемых лекарствах (особенно антикоагулянтах, гормональных препаратах), недавних поездках, беременностях, а также о случаях тромбозов у ближайших родственников.
• Не начинайте самолечение: Категорически запрещено самостоятельно принимать антикоагулянты или любые другие препараты для "разжижения крови" без назначения врача. Это может привести к серьезным кровотечениям и другим осложнениям.

Алгоритм диагностики при повышенном Д-димере и подозрении на тромбоз

Основная цель дальнейшей диагностики при повышенном Д-димере — исключить или подтвердить острые тромботические состояния, такие как тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Процесс принятия решения обычно следует стандартизированным алгоритмам.

Оценка клинической вероятности тромбоза

Первый и ключевой шаг — оценка клинической вероятности ТГВ или ТЭЛА. Для этого используются специальные шкалы, такие как шкала Уэллса для ТГВ и ТЭЛА, или Женевская шкала для ТЭЛА. Эти шкалы учитывают наличие симптомов, факторов риска и других клинических данных, позволяя отнести пациента к группе низкой, умеренной или высокой вероятности тромбоза.

• Низкая или умеренная клиническая вероятность: Если у вас низкая или умеренная клиническая вероятность ТГВ/ТЭЛА по результатам оценки, и при этом Д-димер повышен, врач может перейти к следующему этапу диагностики. Однако, если Д-димер был бы в норме при низкой/умеренной вероятности, ТГВ/ТЭЛА можно было бы с высокой степенью надежности исключить.
• Высокая клиническая вероятность: При высокой клинической вероятности тромбоза, даже если Д-димер повышен, врач, как правило, не будет ждать результатов других тестов и сразу назначит инструментальное исследование. Это связано с тем, что в таких случаях риск тромбоза очень высок, и откладывать диагностику опасно.

Инструментальные методы диагностики

При наличии клинических подозрений на тромбоз и повышенном Д-димере назначаются визуализирующие исследования для локализации тромба.

• Для диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ):
  • Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей: Это неинвазивное, безопасное и высокоинформативное исследование, которое позволяет визуализировать тромбы в венах, оценить их размеры, локализацию и степень обструкции кровотока. Оно является "золотым стандартом" для подтверждения или исключения ТГВ.
  • Компрессионное ультразвуковое исследование: Упрощенный вариант УЗИ, основанный на невозможности сжать тромбированную вену датчиком.
• Для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):
  • Компьютерная томографическая ангиография легочных артерий (КТ-ангиография легких): Это наиболее точный метод для подтверждения ТЭЛА. С помощью контрастного вещества, вводимого внутривенно, можно визуализировать тромбы в легочных артериях.
  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (В/П сцинтиграфия): Может использоваться как альтернатива КТ-ангиографии, особенно у пациентов с противопоказаниями к контрастному веществу.
  • Эхокардиография: Помогает оценить нагрузку на правые отделы сердца, которая может возникнуть при ТЭЛА.

Лабораторные исследования при подозрении на ДВС-синдром

При подозрении на синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), при котором уровень Д-димера всегда резко повышен, назначаются дополнительные коагулологические тесты.

• Коагулограмма (гемостазиограмма): Включает такие показатели, как протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, тромбиновое время (ТВ). При ДВС-синдроме наблюдаются характерные изменения этих показателей (удлинение ПТВ и АЧТВ, снижение фибриногена на поздних стадиях).
• Подсчет тромбоцитов: При ДВС-синдроме часто наблюдается тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов) из-за их потребления в процессе массивного свертывания.

Повышенный Д-димер без острого тромбоза: поиск других причин

Если после тщательной оценки клинической картины и проведения инструментальных исследований острый тромбоз исключен, но Д-димер остается повышенным, врач будет искать другие причины, которые могли вызвать активацию гемостаза. Перечень таких состояний обширен и был подробно рассмотрен в предыдущих разделах.

Врач может рассмотреть следующие возможные причины повышенного Д-димера:

• Воспалительные и инфекционные процессы: Системные инфекции (сепсис, COVID-19), тяжелые воспалительные заболевания.
• Недавние травмы или хирургические вмешательства: Послеоперационный период, переломы, обширные ожоги.
• Онкологические заболевания: Многие виды злокачественных опухолей сопровождаются хроническим прокоагулянтным состоянием.
• Беременность и послеродовый период: Физиологическое повышение Д-димера.
• Заболевания почек и печени: Нарушение клиренса Д-димера или дисбаланс в системе гемостаза.
• Сердечно-сосудистые заболевания: Хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, инсульт.
• Пожилой возраст: Естественное физиологическое повышение.

В зависимости от подозреваемой причины, могут быть назначены дополнительные обследования, такие как общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ внутренних органов, рентген легких, КТ, консультации узких специалистов (кардиолога, онколога, инфекциониста).

Мониторинг Д-димера в динамике

В некоторых клинических ситуациях, например, при лечении тромбоза, мониторинг уровня Д-димера в динамике может быть полезен для оценки эффективности терапии и риска рецидива. Однако это не рутинная практика и назначается по индивидуальным показаниям.

• Оценка эффективности лечения: Снижение уровня Д-димера на фоне антикоагулянтной терапии может указывать на успешное растворение тромба или предотвращение его дальнейшего роста.
• Прогноз риска рецидива: У пациентов, перенесших тромбоз, стойко повышенный Д-димер после отмены антикоагулянтов может свидетельствовать о высоком риске повторного тромботического события.
• Мониторинг тяжелых состояний: При сепсисе, COVID-19 или ДВС-синдроме динамика Д-димера помогает оценить тяжесть состояния и ответ на лечение.

Что означает нормальный или пониженный уровень Д-димера при наличии симптомов тромбоза

Как уже отмечалось, нормальный уровень Д-димера обладает высокой отрицательной прогностической ценностью и в большинстве случаев позволяет с уверенностью исключить острый ТГВ или ТЭЛА у пациентов с низкой или умеренной клинической вероятностью. Однако бывают ситуации, когда нормальный Д-димер может быть обманчивым.

• Высокая клиническая вероятность: Если клиническая картина и факторы риска настойчиво указывают на тромбоз (например, выраженные симптомы ТЭЛА или ТГВ), даже нормальный Д-димер может не исключить диагноз полностью. В таких случаях врач может настоять на проведении инструментальных исследований.
• Небольшие или старые тромбы: Очень маленькие тромбы или тромбы, которые сформировались давно и уже начали организовываться, могут не вызывать значительного повышения Д-димера.
• На фоне антикоагулянтной терапии: Если пациент уже принимает антикоагулянты, они могут снижать уровень Д-димера, маскируя наличие тромба.

В этих исключительных случаях врачом принимается решение о дальнейших диагностических мероприятиях, основываясь на совокупности данных. Крайне низкий уровень Д-димера (значительно ниже нормы) сам по себе редко является клинически значимым и обычно не указывает на патологию.

Краткий алгоритм действий при отклонении Д-димера от нормы

Для лучшего понимания дальнейших шагов, если результат Д-димера отклонился от нормы, предлагаем следующий упрощенный алгоритм:

Важно подчеркнуть, что все решения относительно дальнейшей диагностики и лечения должны приниматься исключительно врачом, который обладает полной информацией о вашем состоянии и сможет комплексно оценить все факторы риска и результаты анализов.

Клинические проявления тромботических состояний: на что обратить внимание

Понимание клинических проявлений тромботических состояний критически важно для своевременной диагностики и начала лечения. Хотя анализ на D-димер является ценным инструментом для оценки риска тромбоза и исключения некоторых состояний, сами по себе симптомы заболевания остаются главным поводом для обращения к врачу. Способность распознать тревожные сигналы организма может спасти жизнь, поскольку многие тромботические осложнения развиваются остро и требуют экстренного медицинского вмешательства.

Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это образование кровяного сгустка в одной или нескольких глубоких венах, чаще всего в ногах, но иногда и в руках или других частях тела. Симптомы ТГВ могут быть неспецифичными или отсутствовать вовсе, что затрудняет диагностику. Однако при их появлении необходимо немедленно обратиться к врачу.

К наиболее характерным клиническим проявлениям тромбоза глубоких вен относятся:

• Отек конечности: Обычно затрагивает одну ногу или руку (редко обе), может быть внезапным и прогрессирующим. Конечность выглядит распухшей, кожа натянута.
• Боль или дискомфорт: Тупая или тянущая боль в пораженной конечности, которая усиливается при ходьбе или стоянии и может уменьшаться в покое или при поднятии конечности. Часто описывается как судорога или "чувство тяжести".
• Покраснение кожи: Пораженная область может выглядеть красноватой или синюшной, иногда с мраморным оттенком.
• Повышение температуры кожи: Кожа над областью тромба может быть горячей на ощупь по сравнению с другими участками.
• Болезненность при пальпации: При прикосновении к пораженной конечности, особенно вдоль проекции вены, может ощущаться болезненность.
• Расширение поверхностных вен: Иногда на пораженной конечности становятся более заметными поверхностные вены, поскольку кровь пытается найти обходные пути.

Важно помнить, что эти симптомы могут быть схожи с другими состояниями (например, целлюлитом, растяжением мышц, разрывом кисты Бейкера), поэтому для подтверждения диагноза требуется инструментальное исследование, например, ультразвуковое дуплексное сканирование вен, особенно при повышенном D-димере.

Признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из самых опасных осложнений ТГВ, когда часть тромба отрывается, мигрирует с током крови в легочные артерии и блокирует их. Это состояние требует немедленной медицинской помощи.

Симптомы ТЭЛА могут варьироваться от едва заметных до крайне выраженных, в зависимости от размера и количества заблокированных легочных артерий:

• Внезапная одышка: Ощущение нехватки воздуха, которое появляется внезапно и не связано с физической нагрузкой. Это наиболее частый симптом.
• Боль в груди: Обычно острая, колющая боль, которая усиливается при глубоком вдохе, кашле или наклоне (плевральная боль). Может локализоваться в боку или за грудиной.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия): Сердце начинает биться быстрее, пытаясь компенсировать недостаток кислорода.
• Кашель: Может быть сухим или сопровождаться выделением мокроты, иногда с прожилками крови (кровохарканье).
• Головокружение или обморок (синкопе): Могут возникнуть из-за резкого снижения артериального давления вследствие нарушения кровоснабжения легких.
• Тревога и беспокойство: Пациенты могут испытывать необъяснимую тревогу или чувство страха.
• Бледность или синюшность кожных покровов (цианоз): При тяжелой ТЭЛА может наблюдаться синюшный оттенок губ, ногтей и кожи из-за недостатка кислорода.

При появлении любого из этих симптомов, особенно при сочетании с факторами риска тромбоза или повышенным D-димером, необходимо немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.

Проявления артериального тромбоза: инфаркт миокарда и ишемический инсульт

Артериальный тромбоз — это образование кровяного сгустка в артериях, что приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей. Наиболее опасными его проявлениями являются инфаркт миокарда и ишемический инсульт.

Симптомы инфаркта миокарда (сердечного приступа)

Инфаркт миокарда происходит, когда кровоток к части сердечной мышцы блокируется тромбом в коронарной артерии, что приводит к некрозу (отмиранию) этой части мышцы. Симптомы могут быть внезапными и выраженными, но иногда развиваются постепенно.

К основным признакам инфаркта миокарда относятся:

• Боль в груди: Это главный симптом. Ощущается как сжимающая, давящая, жгучая или тяжелая боль за грудиной. Может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину или живот. Боль длится более нескольких минут и не проходит в покое.
• Одышка: Чувство нехватки воздуха, которое может возникать одновременно с болью в груди или до нее.
• Дискомфорт в других частях верхней половины тела: Боль или дискомфорт в одной или обеих руках, спине, шее, челюсти или желудке.
• Холодный пот: Внезапное появление холодного, липкого пота.
• Тошнота и рвота: Могут сопровождать боль в груди.
• Головокружение или предобморочное состояние: Ощущение слабости или потери сознания.

У женщин, пожилых людей и людей с сахарным диабетом симптомы инфаркта миокарда могут быть менее типичными или выраженными (например, только одышка, тошнота, усталость без выраженной боли в груди), что затрудняет диагностику. При любых подозрениях необходима экстренная медицинская помощь.

Признаки ишемического инсульта

Ишемический инсульт возникает, когда тромб блокирует кровеносный сосуд, снабжающий кровью головной мозг, что приводит к гибели клеток мозга из-за недостатка кислорода. Симптомы инсульта часто появляются внезапно и зависят от того, какая часть мозга пострадала.

Для быстрого распознавания ишемического инсульта используется аббревиатура "FAST" (Face, Arm, Speech, Time – Лицо, Рука, Речь, Время):

• Лицо (Face): Одна сторона лица опускается или не двигается. Попросите человека улыбнуться.
• Рука (Arm): Человек не может поднять одну руку или удерживать ее поднятой. Попросите поднять обе руки.
• Речь (Speech): Речь становится невнятной, замедленной или человек не может говорить. Попросите повторить простое предложение.
• Время (Time): Если вы заметили любой из этих признаков, немедленно вызывайте скорую помощь, так как время имеет решающее значение для спасения клеток мозга и минимизации последствий.

Другие возможные симптомы ишемического инсульта включают:

• Внезапное онемение или слабость в одной половине тела (лицо, рука, нога).
• Внезапные проблемы со зрением в одном или обоих глазах.
• Внезапная сильная головная боль без видимой причины.
• Внезапные проблемы с равновесием или координацией, головокружение.
• Внезапная спутанность сознания, трудности с пониманием речи.

При возникновении любых из этих симптомов необходимо срочно вызвать экстренную медицинскую помощь.

Когда следует немедленно обратиться за медицинской помощью

Своевременное обращение за медицинской помощью при подозрении на тромботические состояния критически важно. Не игнорируйте тревожные симптомы и не занимайтесь самолечением.

Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если вы или ваш близкий заметили следующие симптомы:

• Внезапный отек, боль, покраснение или потепление одной конечности.
• Внезапная одышка, нехватка воздуха.
• Острая, необъяснимая боль в груди, усиливающаяся при дыхании.
• Сильное, давящее или сжимающее ощущение в груди, отдающее в руку, шею, челюсть или спину.
• Внезапная асимметрия лица, слабость одной руки или ноги.
• Внезапное нарушение речи или трудности с пониманием.
• Резкое головокружение, потеря равновесия или обморок.
• Внезапная, необычно сильная головная боль.

Помните, что высокая отрицательная прогностическая ценность D-димера позволяет исключить тромбоз только при его нормальном уровне и низкой или умеренной клинической вероятности. При наличии выраженных симптомов тромбоза или высокой клинической вероятности, даже если D-димер несильно повышен, врачом всегда будут предприняты шаги для инструментального подтверждения или исключения диагноза. Не откладывайте визит к врачу или вызов скорой помощи при появлении подозрительных симптомов, так как своевременная диагностика и лечение могут спасти жизнь и предотвратить серьезные осложнения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Венозный тромбоэмболизм: диагностика, лечение, профилактика». – М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. – 128 с.
2. Воробьев А.И. Руководство по гематологии в 3-х томах. 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2007.
3. Guyatt G.H., Akl E.A., Hirsh J., et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. — 2012. — Vol. 141, No. 2 Suppl. — P. e1S-e90S.
4. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41, No. 4. — P. 543-603.
5. Colman R.W., Marder V.J., Clowes A.W., George J.N. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 7th ed. — Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2017.