Анализ на суточную протеинурию для полной оценки функции почек

Анализ на суточную протеинурию (СП) — это ключевой лабораторный тест, который используется для оценки функционального состояния почек и раннего выявления их повреждений. Исследование измеряет общее количество белка, выделяемого с мочой за 24 часа. В норме у здорового человека экскреция белка с мочой не превышает 150 мг в сутки. Превышение этого показателя указывает на нарушение фильтрационной функции почечных клубочков или реабсорбции белка в почечных канальцах.

Стойкое или значительное повышение суточной протеинурии является важным диагностическим маркером развивающегося или уже существующего заболевания почек. Потеря белка с мочой характерна для таких состояний, как хроническая болезнь почек (ХБП), диабетическая нефропатия, различные формы гломерулонефрита и повреждение почек на фоне артериальной гипертензии. Без своевременного выявления и целенаправленной коррекции прогрессирующая протеинурия может привести к необратимому снижению функции почек, развитию почечной недостаточности и потребности в заместительной почечной терапии, включая диализ или трансплантацию почки.

В отличие от однократного общего анализа мочи, анализ на суточную протеинурию дает более полную и точную картину экскреции белка, поскольку сглаживает влияние временных физиологических факторов, таких как эпизодическая физическая активность или особенности диеты. Тщательный и правильный сбор суточной мочи крайне важен для получения достоверных результатов, которые станут основой для постановки точного диагноза, выбора адекватной стратегии лечения и контроля эффективности проводимой терапии. Раннее выявление патологической протеинурии, в том числе микроальбуминурии (незначительного повышения уровня альбумина в моче), позволяет своевременно предпринять меры по защите и сохранению функции почек.

Что такое суточная протеинурия: ключевой показатель здоровья почек и её диагностическая ценность

Суточная протеинурия (СП) представляет собой измерение общего количества белка, выделяемого с мочой в течение 24 часов. Этот анализ предоставляет наиболее полную и точную информацию о функции почек по сравнению с однократным исследованием мочи, поскольку позволяет учесть суточные колебания выработки белка и нивелировать влияние кратковременных факторов, таких как физическая нагрузка, стресс или особенности рациона. Показатель СП является одним из основных маркеров повреждения почек и играет центральную роль в их диагностике и оценке состояния.

Механизмы появления белка в моче и значение анализа на СП

Появление белка в моче (протеинурия) свидетельствует о нарушении сложной системы фильтрации и реабсорбции, которая в норме эффективно удерживает белки в кровеносном русле. Почки здорового человека ежедневно фильтруют около 180 литров крови. В норме в конечную мочу попадает лишь минимальное количество белка (не более 150 мг). Нарушение этого процесса может быть связано с несколькими механизмами:

• Повреждение гломерулярного фильтра: Наиболее частая причина, при которой нарушается проницаемость почечных клубочков. В норме они служат барьером для крупных белковых молекул, таких как альбумин. При их повреждении, например, при гломерулонефрите или диабетической нефропатии, белок начинает проникать в мочу в значительном количестве.
• Нарушение тубулярной реабсорбции: Почечные канальцы в норме реабсорбируют большую часть низкомолекулярных белков, прошедших через клубочки. При их дисфункции (например, при тубулоинтерстициальных заболеваниях) эти белки не возвращаются в кровь и выводятся с мочой.
• Протеинурия переполнения: Редкий тип, когда в крови присутствует избыточное количество низкомолекулярных белков (например, легких цепей иммуноглобулинов при множественной миеломе), которые преодолевают гломерулярный фильтр и перегружают реабсорбционную способность канальцев.

Измерение суточной протеинурии позволяет дифференцировать эти состояния и определить степень поражения почек, что критически важно для выбора тактики лечения. Например, преобладание альбумина указывает на гломерулярное повреждение, тогда как высокий уровень низкомолекулярных белков (без значительного альбумина) — на тубулярную дисфункцию.

Диагностическая ценность суточной протеинурии

Анализ на СП имеет высокую диагностическую ценность, поскольку позволяет не только выявить наличие почечной патологии, но и оценить её характер, степень тяжести и динамику. Его результаты являются ключевым элементом в принятии клинических решений.

Суточная протеинурия позволяет решить ряд важных диагностических задач:

• Раннее выявление заболеваний почек: Даже незначительное, но стойкое повышение выделения белка, известное как микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сутки), является первым тревожным сигналом и маркером начинающегося повреждения почек, особенно при сахарном диабете и артериальной гипертензии. Её своевременное обнаружение позволяет начать профилактические и лечебные мероприятия до развития необратимых изменений.
• Наблюдение за прогрессированием почечной патологии: Уровень протеинурии коррелирует со скоростью снижения функции почек. Увеличение количества белка в моче указывает на ухудшение состояния и прогрессирование хронической болезни почек (ХБП), тогда как снижение — на стабилизацию или улучшение.
• Оценка эффективности терапии: Динамика суточной протеинурии является важным показателем ответа на лечение. Успешная терапия, направленная на защиту почек (например, применение ингибиторов АПФ или сартанов), обычно приводит к снижению уровня белка в моче.
• Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений: Протеинурия, особенно микроальбуминурия, признана независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности, даже при отсутствии явной почечной недостаточности.
• Прогнозирование исхода заболевания: Высокий уровень протеинурии, особенно массивной (более 3,5 г/сутки), ассоциируется с повышенным риском развития почечной недостаточности и потребности в диализе или трансплантации почки.

Понимание механизмов развития и диагностической ценности суточной протеинурии подчеркивает её значимость как незаменимого инструмента в нефрологической практике, позволяющего своевременно реагировать на изменения в работе почек и эффективно управлять здоровьем пациента.

Роль почек в организме и почему белок в моче — важный диагностический маркер

Почки — это пара жизненно важных органов, которые выполняют множество функций, необходимых для поддержания стабильности внутренней среды организма (гомеостаза). Их основная задача — фильтрация крови и удаление избыточных веществ и продуктов обмена, но этим их роль не ограничивается. Появление белка в моче, известное как протеинурия, служит тревожным сигналом и важнейшим диагностическим маркером, указывающим на нарушение этих сложных и жизненно важных функций.

Ключевые функции почек в поддержании здоровья организма

Почки непрерывно работают над поддержанием внутренней среды организма в стабильном состоянии. Их адекватное функционирование критически важно для здоровья всех систем и органов. Нарушение даже одной из этих функций может привести к серьезным проблемам со здоровьем.

• Фильтрация и выведение шлаков: Почки эффективно удаляют из крови токсичные продукты обмена веществ, такие как мочевина, креатинин, мочевая кислота, а также метаболиты лекарственных препаратов.
• Регуляция водно-солевого баланса: Эти органы контролируют объем внеклеточной жидкости и концентрацию жизненно важных электролитов (натрия, калия, кальция, фосфатов), предотвращая отеки, обезвоживание и нарушения сердечного ритма.
• Поддержание кислотно-щелочного равновесия: Почки участвуют в регуляции pH крови, выводя избыток кислот или щелочей, что предотвращает развитие опасных состояний, таких как ацидоз или алкалоз.
• Регуляция артериального давления: Почки производят ряд гормонов, включая ренин, который является ключевым компонентом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ответственной за контроль артериального давления.
• Стимуляция кроветворения: Почки синтезируют эритропоэтин — гормон, который стимулирует костный мозг к выработке красных кровяных телец, предотвращая развитие анемии.
• Участие в метаболизме витамина D: Они преобразуют неактивную форму витамина D в активную (кальцитриол), который необходим для усвоения кальция и поддержания здоровья костей.

Почему белок в моче является важным маркером повреждения почек

В норме гломерулярный фильтр почек действует как высокоэффективный барьер, пропускающий воду и мелкие молекулы, но задерживающий крупные белки крови, такие как альбумин. Если белок в моче обнаруживается в количестве, превышающем физиологическую норму (до 150 мг/сутки), это почти всегда указывает на нарушение целостности или функции почечных структур.

Появление белка в моче, то есть протеинурия, является неспецифическим, но очень чувствительным индикатором почечных заболеваний. Он сигнализирует о "протечке" фильтра, которая может быть вызвана воспалением, структурными изменениями или повреждением клеток почечных клубочков или канальцев. Поскольку белок не должен значимо присутствовать в моче, его обнаружение в повышенных количествах является прямым указанием на проблему в работе почек, часто задолго до появления других симптомов или изменений в анализах крови на почечные показатели, таких как креатинин или мочевина.

Выявление патологической протеинурии при анализе на суточную протеинурию (СП) позволяет своевременно заподозрить и диагностировать ряд серьезных заболеваний, включая диабетическую нефропатию, различные формы гломерулонефрита, гипертоническую нефропатию, системные аутоиммунные заболевания. Уровень белка в моче коррелирует со степенью повреждения почек и прогрессированием хронической болезни почек (ХБП), что делает его незаменимым инструментом для мониторинга эффективности терапии и прогнозирования исхода заболевания.

Физиологическая протеинурия: когда временное повышение белка в моче не является признаком болезни

Обнаружение белка в моче (протеинурии) не всегда свидетельствует о серьезном заболевании почек. Существуют состояния, при которых белок появляется в моче временно и в умеренных количествах, не являясь признаком патологии. Такое явление называется физиологической протеинурией. Оно характеризуется преходящим характером и, как правило, не требует специфического лечения, исчезая при устранении провоцирующего фактора. Важно уметь отличать физиологическое повышение уровня белка в моче от стойкой патологической протеинурии, которая является маркером повреждения почек.

Что такое физиологическая протеинурия и как она отличается от патологической

Физиологическая протеинурия — это временное, преходящее появление белка в моче в количестве, превышающем нормальные физиологические значения (более 150 мг в сутки), но, как правило, не достигающее высоких патологических уровней (чаще до 1 г/сутки). В отличие от патологической протеинурии, которая указывает на структурные или функциональные нарушения в почках, физиологическая форма обусловлена воздействием внешних или внутренних факторов, вызывающих временное изменение проницаемости клубочкового фильтра или функции почечных канальцев.

Основные отличия физиологической протеинурии:

• Временный характер: Белок в моче появляется эпизодически и исчезает после устранения причины.
• Незначительные количества: Обычно уровень белка не превышает 1 грамм в сутки, чаще всего составляет от 150 мг до 500 мг.
• Отсутствие других признаков почечного повреждения: Отсутствуют изменения в общем анализе мочи (например, гематурия, лейкоцитурия), нормальные показатели функции почек в крови (креатинин, мочевина).
• Доброкачественное течение: Не приводит к прогрессированию почечной недостаточности и не требует медикаментозного лечения.

Распространенные виды физиологической протеинурии

Существует несколько основных типов физиологической протеинурии, которые важно распознавать для предотвращения ненужных диагностических процедур и излишнего беспокойства.

Ортостатическая (постуральная) протеинурия

Ортостатическая протеинурия проявляется исключительно или преимущественно в вертикальном положении тела. Белок в моче появляется, когда человек стоит или находится в активном движении, и исчезает, когда он лежит. Этот вид протеинурии чаще встречается у подростков и молодых людей (до 30 лет) и является доброкачественным состоянием, которое обычно проходит самостоятельно с возрастом.

Механизм развития ортостатической протеинурии связан с особенностями почечного кровообращения и гемодинамики в вертикальном положении. Считается, что длительное пребывание в вертикальном положении может приводить к временному усилению лордоза (изгиба) поясничного отдела позвоночника, что, в свою очередь, сдавливает почечные вены и вызывает застой крови в почках. Это приводит к временному повышению внутриклубочкового давления и увеличению проницаемости клубочкового фильтра для белковых молекул. Для диагностики ортостатической протеинурии проводят "двухстаканную пробу" или анализ утренней порции мочи после ночного сна в горизонтальном положении: при ортостатической форме в этой пробе белок отсутствует или находится в минимальных количествах.

Протеинурия физического напряжения

Этот тип протеинурии возникает после интенсивных физических нагрузок, таких как длительный бег, поднятие тяжестей или тяжелая атлетика. Уровень белка в моче может временно повышаться до 1 г/сутки или даже несколько выше, но это состояние является кратковременным и полностью обратимым.

Причиной протеинурии физического напряжения является ряд физиологических изменений, происходящих в организме во время и после интенсивной нагрузки: усиление кровотока через почки, временное повышение проницаемости клубочкового фильтра, легкая тканевая гипоксия и перераспределение крови в организме. Как правило, белок исчезает из мочи в течение 24–48 часов после прекращения физической активности. Этот вид протеинурии не связан с повреждением почек и не требует лечения.

Лихорадочная протеинурия

Лихорадочная протеинурия развивается на фоне повышения температуры тела при различных инфекционных и воспалительных заболеваниях. Как и другие виды физиологической протеинурии, она носит временный характер.

Повышение температуры тела, токсины микроорганизмов и общая воспалительная реакция могут вызывать временное усиление проницаемости сосудистой стенки почечных клубочков, что приводит к появлению белка в моче. После снижения температуры и выздоровления уровень белка в моче возвращается к норме. Если протеинурия сохраняется после нормализации температуры, необходимо провести дополнительное обследование для исключения патологических причин.

Протеинурия при других состояниях

К физиологической протеинурии также могут относиться временные повышения белка в моче, вызванные следующими факторами:

• Сильный эмоциональный стресс: Эмоциональное перенапряжение может вызвать временные изменения в почечном кровотоке и проницаемости фильтра.
• Переохлаждение: Воздействие низких температур на организм может привести к преходящей протеинурии.
• Обезвоживание: При значительной потере жидкости и повышении концентрации мочи может наблюдаться относительное увеличение уровня белка.
• Беременность: Незначительное увеличение суточной протеинурии (до 300 мг/сутки) может считаться физиологическим на ранних сроках беременности. Однако любое повышение белка в моче при беременности требует тщательного наблюдения со стороны врача из-за риска развития преэклампсии.

Как отличить физиологическую протеинурию от патологической

Различение физиологической протеинурии от патологической критически важно для правильного выбора тактики ведения пациента.

Для подтверждения доброкачественности протеинурии и исключения патологических состояний необходимо провести повторные анализы суточной мочи, а также комплексное обследование, включающее анализ крови на функцию почек, ультразвуковое исследование почек и другие специализированные тесты по показаниям. При наличии сомнений в природе протеинурии или при ее сохранении после устранения предполагаемой причины следует обратиться к нефрологу для углубленной диагностики.

Причины патологической протеинурии: от заболеваний почек до системных нарушений

Патологическая протеинурия — это стойкое и значительное выделение белка с мочой, которое является прямым указанием на нарушение структуры или функции почек либо на наличие системных заболеваний, оказывающих повреждающее воздействие на почечную ткань. В отличие от физиологической протеинурии, этот тип не исчезает самостоятельно и требует обязательного медицинского вмешательства для выявления и лечения основной причины. Высокий уровень суточной протеинурии всегда свидетельствует о необходимости углубленного обследования и терапевтической коррекции.

Основные механизмы развития патологической протеинурии

Патологическая протеинурия возникает вследствие одного или нескольких нарушений в работе почек, приводящих к избыточной потере белка:

• Гломерулярная протеинурия: Самый частый тип, связанный с повреждением или повышенной проницаемостью клубочкового фильтра. Крупные белковые молекулы, такие как альбумин, в норме не проходящие через фильтр, начинают проникать в мочу в большом количестве.
• Тубулярная протеинурия: Развивается при нарушении реабсорбции низкомолекулярных белков (например, бета-2-микроглобулина, лизоцима) в почечных канальцах. Эти белки свободно фильтруются клубочками, но не возвращаются в кровоток из-за дисфункции канальцев.
• Протеинурия переполнения: Возникает, когда в крови присутствует аномально высокое количество низкомолекулярных белков, которые "перегружают" реабсорбционную способность канальцев, даже если клубочки и канальцы функционально не повреждены.
• Секреторная протеинурия: Связана с избыточной секрецией белков самими почечными канальцами (например, белка Тамма-Хорсфалла) при определенных заболеваниях.

Заболевания почек, вызывающие протеинурию

Наиболее частыми причинами патологической протеинурии являются первичные заболевания почек, которые непосредственно повреждают почечные структуры.

• Гломерулонефриты: Это группа воспалительных заболеваний, поражающих почечные клубочки. Различают острые и хронические формы, которые могут быть первичными (возникающими без видимой внешней причины) или вторичными (как осложнение системных заболеваний). При гломерулонефритах повреждается гломерулярный фильтр, что приводит к массивной потере белка, часто сопровождающейся гематурией (кровью в моче) и артериальной гипертензией.
• Диабетическая нефропатия: Одно из самых распространенных осложнений сахарного диабета, ведущее к хронической болезни почек. Высокий уровень глюкозы в крови со временем повреждает мелкие сосуды почек, включая капилляры клубочков, что вызывает постепенное увеличение проницаемости фильтра. Начинается процесс с микроальбуминурии, которая затем переходит в явную протеинурию.
• Гипертоническая нефропатия: Длительное и неконтролируемое повышение артериального давления приводит к повреждению сосудов почек, их склерозу и снижению фильтрационной способности. Это также проявляется протеинурией, часто в сочетании с другими признаками поражения почек.
• Интерстициальный нефрит: Воспаление интерстициальной ткани почек и почечных канальцев. Может быть вызван аллергическими реакциями на лекарства, инфекциями или аутоиммунными процессами. Приводит к тубулярной протеинурии.
• Кистозные заболевания почек: Например, поликистоз почек, при котором формируются многочисленные кисты, замещающие здоровую почечную ткань. Протеинурия может быть умеренной, но ее появление часто свидетельствует о прогрессировании заболевания.

Системные заболевания, влияющие на функцию почек

Многие системные заболевания, поражающие весь организм, могут вторично вызывать повреждение почек и развитие патологической протеинурии.

• Системная красная волчанка (СКВ): Аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует собственные ткани организма. Почки часто являются одной из мишеней, что приводит к волчаночному нефриту, проявляющемуся протеинурией различной степени тяжести, иногда до нефротического синдрома.
• Амилоидоз: Состояние, при котором аномальные белки (амилоид) откладываются в различных органах и тканях, включая почки. Отложения амилоида нарушают структуру клубочков, вызывая значительную протеинурию.
• Множественная миелома: Злокачественное заболевание кроветворной системы, характеризующееся избыточным производством аномальных легких цепей иммуноглобулинов (белков Бенс-Джонса). Эти белки свободно фильтруются клубочками и повреждают почечные канальцы, вызывая протеинурию переполнения.
• Системные васкулиты: Группа заболеваний, характеризующихся воспалением кровеносных сосудов. Поражение сосудов почек (гломерулярных капилляров) может приводить к выраженной протеинурии, часто в сочетании с гематурией.
• Застойная сердечная недостаточность: Тяжелая сердечная недостаточность может приводить к застою крови в почках, нарушению кровообращения и временному или постоянному повреждению почечных структур, что проявляется протеинурией.
• Инфекционные заболевания: Некоторые инфекции, такие как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит B, гепатит C, малярия, могут прямо или опосредованно повреждать почки, вызывая протеинурию. ВИЧ-ассоциированная нефропатия, например, является одной из причин хронической почечной недостаточности у пациентов с ВИЧ.
• Злокачественные новообразования: Некоторые виды рака могут прямо поражать почки (например, почечно-клеточный рак) или вызывать паранеопластические синдромы, которые приводят к протеинурии.

Другие факторы и состояния, ассоциированные с протеинурией

Кроме основных заболеваний, существуют и другие, менее распространенные, но важные причины развития патологической протеинурии.

• Действие токсинов и лекарственных препаратов: Некоторые лекарства (например, нестероидные противовоспалительные препараты в высоких дозах, некоторые антибиотики, препараты золота, лития) или тяжелые металлы (свинец, кадмий, ртуть) могут оказывать нефротоксическое действие, вызывая повреждение почечных канальцев или клубочков и, как следствие, протеинурию.
• Преэклампсия и эклампсия: Эти тяжелые осложнения беременности характеризуются высоким артериальным давлением и значительной протеинурией (более 300 мг/сутки), что является результатом системной дисфункции эндотелия и поражения почек. Это состояние требует немедленного медицинского вмешательства.
• Рефлюкс-нефропатия: Состояние, при котором происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), что приводит к повторяющимся инфекциям и рубцеванию почечной ткани, вызывая протеинурию.

Сводная таблица основных причин патологической протеинурии и их механизмов

Для лучшего понимания многообразия причин патологической протеинурии, приводим сводную таблицу с ключевыми факторами и механизмами их воздействия на почки.

Выявление патологической суточной протеинурии является важным шагом к ранней диагностике и своевременному началу лечения заболеваний, способных привести к серьезному поражению почек. Игнорирование этого симптома может стать причиной прогрессирования хронической болезни почек и развития почечной недостаточности.

Классификация и степени протеинурии: от микроальбуминурии до массивной потери белка

Классификация протеинурии (повышенного содержания белка в моче) имеет фундаментальное значение для оценки степени повреждения почек, постановки точного диагноза, определения тактики лечения и прогнозирования течения заболевания. Различают протеинурию по количеству выделяемого белка в сутки и по ее механизму, что позволяет специалистам более глубоко понять характер почечной дисфункции. Определение этих параметров при анализе суточной протеинурии является ключевым этапом в нефрологической практике.

Количественная классификация протеинурии: степени тяжести

Количественная оценка суточной протеинурии базируется на общем количестве белка, выделяемого с мочой за 24 часа. Эти показатели являются основой для определения степени повреждения почек и риска прогрессирования хронической болезни почек (ХБП).

• Нормальные значения: У здорового человека выделение белка с мочой не превышает 150 мг/сутки. Альбумин составляет не более 30 мг/сутки.
• Микроальбуминурия (умеренно повышенная альбуминурия): Выделение альбумина в количестве от 30 до 300 мг/сутки. Этот показатель является ранним и чувствительным маркером начинающегося повреждения почек, особенно при сахарном диабете и артериальной гипертензии. На этом этапе другие симптомы почечной патологии могут отсутствовать, а общие анализы мочи часто остаются в пределах нормы. Обнаружение микроальбуминурии требует немедленного контроля основного заболевания и нефропротективной терапии.
• Выраженная (клиническая) протеинурия: Выделение белка в количестве от 300 мг до 3,5 г/сутки. На этом этапе повреждение почек уже значительно, и могут проявляться клинические симптомы, такие как отеки, повышение артериального давления. Высокий уровень суточной протеинурии в этом диапазоне указывает на активное прогрессирование почечной патологии и требует тщательного обследования и агрессивного лечения.
• Массивная (нефротическая) протеинурия: Выделение белка более 3,5 г/сутки. Этот уровень протеинурии является основным критерием нефротического синдрома — тяжелого состояния, характеризующегося выраженными отеками (вплоть до анасарки), гипоальбуминемией (снижением уровня альбумина в крови), гиперлипидемией (повышением уровня липидов) и склонностью к тромбозам. Массивная протеинурия чаще всего обусловлена серьезным повреждением гломерулярного фильтра и требует немедленной госпитализации и интенсивной терапии.

Качественная классификация протеинурии: механизмы потери белка

Помимо количественной оценки, важно различать типы протеинурии по механизму ее возникновения. Это позволяет понять, какая именно часть почки (клубочки, канальцы) повреждена или какие системные факторы влияют на выделение белка.

Гломерулярная протеинурия

Наиболее распространенный тип, возникающий при повреждении фильтрационного барьера почечных клубочков. В норме клубочки эффективно задерживают крупные белки, такие как альбумин. При их повреждении проницаемость фильтра увеличивается, и эти белки начинают проникать в мочу.

• Селективная гломерулярная протеинурия: Характеризуется преимущественным выделением белков средней молекулярной массы (например, альбумина) с относительно сохраненной задержкой высокомолекулярных белков. Часто наблюдается на ранних стадиях гломерулярных заболеваний.
• Неселективная гломерулярная протеинурия: Выделение как белков средней, так и высокой молекулярной массы, что указывает на более значительное и обширное повреждение гломерулярного фильтра. Характерна для тяжелых форм гломерулонефритов и нефротического синдрома.

Тубулярная протеинурия

Развивается при нарушении реабсорбционной функции почечных канальцев. В норме клубочки свободно пропускают низкомолекулярные белки (например, бета-2-микроглобулин, лизоцим), которые затем полностью реабсорбируются канальцами. При их повреждении эти белки не возвращаются в кровоток и выводятся с мочой. Тубулярная протеинурия обычно не бывает массивной (редко превышает 1-2 г/сутки) и характеризуется преобладанием низкомолекулярных белков над альбумином.

Протеинурия переполнения

Возникает, когда в крови присутствует аномально высокое количество низкомолекулярных белков, которые "перегружают" реабсорбционную способность почечных канальцев, даже если сами почки функционально не повреждены. Классическим примером является выделение легких цепей иммуноглобулинов (белков Бенс-Джонса) при множественной миеломе. Эти белки свободно фильтруются клубочками, но из-за их избытка в крови канальцы не успевают их реабсорбировать.

Секреторная (постренальная) протеинурия

Этот тип связан с выделением белков, образующихся в самих мочевых путях ниже уровня почек. Примером является белок Тамма-Хорсфалла, который в норме секретируется клетками почечных канальцев, но при некоторых заболеваниях его выделение может увеличиваться. Также к постренальной протеинурии относят появление белка при воспалительных процессах в мочевыводящих путях (цистит, уретрит, пиелонефрит), когда в мочу попадают белки воспалительного экссудата, лейкоциты и клетки крови. Она обычно умеренная и сопровождается другими признаками инфекции или воспаления.

Диагностическое значение классификации суточной протеинурии

Четкое понимание количественных и качественных характеристик протеинурии является краеугольным камнем в диагностике почечных заболеваний.

• Раннее выявление: Обнаружение микроальбуминурии позволяет начать профилактику и лечение диабетической и гипертонической нефропатии на самых ранних стадиях, предотвращая прогрессирование повреждения почек.
• Определение характера поражения: Гломерулярная протеинурия указывает на клубочковое повреждение, что требует диагностики гломерулонефритов или других гломерулопатий. Тубулярная протеинурия направляет диагностический поиск на тубулоинтерстициальные заболевания. Протеинурия переполнения обязывает исключать гематологические заболевания.
• Прогнозирование: Высокая степень суточной протеинурии (особенно массивная) напрямую коррелирует с риском прогрессирования хронической болезни почек до терминальной стадии и развития сердечно-сосудистых осложнений.
• Мониторинг эффективности лечения: Снижение уровня протеинурии является важным индикатором успешности проводимой терапии, направленной на защиту почек.

Сводная таблица классификации протеинурии

Для наглядности и систематизации информации приводим основные количественные и качественные характеристики протеинурии.

Тщательная оценка степени и типа протеинурии при анализе суточной протеинурии позволяет не только выявить наличие почечной патологии, но и определить ее характер, тяжесть, а также спланировать эффективную стратегию лечения и мониторинга состояния пациента.

Как правильно собрать суточную мочу на белок: пошаговая инструкция для точного результата

Для получения достоверных результатов анализа на суточную протеинурию (СП) необходимо строго соблюдать правила сбора мочи. Правильное выполнение всех этапов гарантирует точность измерения общего количества белка, выделяемого организмом за 24 часа, что является критически важным для постановки верного диагноза и выбора эффективной стратегии лечения. Любые ошибки в процессе сбора могут привести к искажению данных и некорректной интерпретации состояния почек.

Подготовка к сбору суточной мочи: что нужно знать заранее

Тщательная подготовка перед началом сбора мочи на белок минимизирует риск ошибок и загрязнения материала, обеспечивая максимальную точность результата. Следует заранее подготовить необходимые емкости и ознакомиться с общими рекомендациями.

• Консультация с врачом: Перед началом сбора обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Он может дать индивидуальные рекомендации, особенно если вы принимаете какие-либо лекарства, которые могут повлиять на результат анализа. Возможно, потребуется временно прекратить прием некоторых препаратов, которые влияют на функцию почек или выделение белка, например, некоторые нестероидные противовоспалительные средства.
• Подготовка емкости для сбора: Для сбора мочи потребуется чистая, сухая емкость объемом не менее 2-3 литров, желательно из темного стекла или непрозрачного пластика, с плотно завинчивающейся крышкой. Такая емкость предотвращает разложение компонентов мочи под воздействием света и воздуха. Приобрести специализированный контейнер для суточной мочи можно в аптеке.
• Гигиенические процедуры: Перед каждым мочеиспусканием, которое предназначено для сбора, проводите тщательный туалет наружных половых органов. Это помогает избежать попадания бактерий и других примесей в мочу, которые могут исказить результаты анализа на протеинурию.
• Режим питания и питья: В течение суток сбора мочи рекомендуется придерживаться обычного рациона питания и питьевого режима, избегая чрезмерного употребления белковой пищи, алкоголя и мочегонных напитков (кофе, крепкий чай). Не стоит также ограничивать себя в жидкости, если это не предписано врачом.
• Ограничение физической активности: В день сбора, а также накануне, избегайте интенсивных физических нагрузок. Как известно, физиологическая протеинурия может возникать после тяжелых тренировок, что может привести к ложноположительным результатам.

Пошаговая инструкция по сбору суточной мочи на протеинурию

Сбор суточной мочи должен проводиться в течение 24 часов. Соблюдение каждого шага этой инструкции гарантирует корректность анализа и надежность полученных данных о суточной протеинурии.

1. Начало сбора: Утром, например, в 7:00, полностью опорожните мочевой пузырь в унитаз. Эта первая утренняя порция мочи НЕ УЧИТЫВАЕТСЯ и не собирается. Запомните это время или запишите его, так как именно с этого момента начинается 24-часовой период сбора.
2. Сбор всех последующих порций: Начиная со второго мочеиспускания, ВСЮ мочу, выделяемую в течение дня и ночи, собирайте в подготовленную емкость. Не пропускайте ни одной порции. Если вы забыли собрать какую-либо порцию, это может исказить общий объем и концентрацию белка, что сделает результат анализа недостоверным.
3. Завершение сбора: Ровно через 24 часа после начала (то есть, на следующее утро в 7:00), полностью опорожните мочевой пузырь. Эту последнюю порцию мочи также необходимо добавить в общую емкость. Таким образом, у вас будет собрана вся моча за полные сутки.
4. Соблюдение гигиены: Перед каждым сбором мочи тщательно мойте руки с мылом и проводите туалет наружных половых органов. Это предотвращает загрязнение мочи бактериями или другими веществами с поверхности кожи.
5. Хранение собранной мочи: Все собранные порции мочи в течение 24 часов храните в холодильнике при температуре от +2°C до +8°C. Низкая температура замедляет размножение бактерий и предотвращает распад белка, обеспечивая стабильность анализируемых компонентов.

Правила хранения и транспортировки собранной мочи

После завершения 24-часового периода сбора, правильное хранение и своевременная транспортировка образца в лабораторию являются заключительными, но не менее важными этапами, которые влияют на точность анализа на суточную протеинурию.

• Перемешивание: После того как вся моча за 24 часа собрана, тщательно, но аккуратно перемешайте содержимое емкости. Это необходимо для равномерного распределения всех компонентов.
• Измерение объема: Измерьте общий объем собранной мочи с помощью мерной емкости. Запишите полученное значение в миллилитрах. Эта информация будет крайне важна для лабораторного расчета суточной потери белка.
• Отбор образца для лаборатории: Перелейте около 50-100 мл мочи из общей емкости в стерильный контейнер для анализов, который можно приобрести в аптеке или получить в лаборатории. Плотно закройте крышку.
• Маркировка контейнера: На контейнере четко укажите свои фамилию, имя, отчество, дату рождения, а также общий объем суточной мочи, который вы измерили. Это исключает путаницу образцов и облегчает работу лаборантов.
• Транспортировка в лабораторию: Отвезите образец в лабораторию как можно скорее, желательно в течение 2-3 часов после завершения сбора и отбора пробы. Если невозможно доставить немедленно, храните его в холодильнике до момента транспортировки. При транспортировке в теплое время года рекомендуется использовать термосумку с хладоэлементом, чтобы поддерживать низкую температуру.

Частые ошибки при сборе суточной мочи и как их избежать

Несоблюдение техники сбора суточной мочи на белок может привести к искажению результатов, ложной диагностике и ненужному беспокойству. Рассмотрим наиболее распространенные ошибки и методы их предотвращения.

Контроль объема суточной мочи: зачем это нужно

Измерение и контроль общего объема суточной мочи, также известного как диурез, является неотъемлемой частью анализа на суточную протеинурию. Это не просто техническая деталь, а критически важный параметр, без которого невозможно точно рассчитать общее количество белка, выделяемого почками за 24 часа. Лаборатория определяет концентрацию белка в небольшом образце мочи, но для того, чтобы узнать абсолютное количество белка, выведенного за сутки, необходимо знать, через какой объем мочи эта концентрация была достигнута.

Например, если концентрация белка в образце составляет 50 мг/дл, а общий объем суточной мочи был 1 литр (1000 мл), то суточная протеинурия составит 500 мг (50 мг/дл 10 дл = 500 мг). Если же общий объем был 2 литра, то суточная протеинурия будет уже 1000 мг (1 г). Без точного объема, даже при одинаковой концентрации белка в пробе, результат суточной протеинурии будет неверным. Неправильный учет объема может привести к завышению или занижению истинного показателя, что, в свою очередь, повлияет на диагностику и мониторинг состояния пациента.

Факторы, влияющие на результат анализа: диета, лекарства и физическая активность перед сбором

Достоверность анализа на суточную протеинурию (СП) напрямую зависит от тщательности соблюдения правил сбора мочи и учета факторов, способных временно исказить истинное количество белка. Некоторые аспекты образа жизни, особенности питания, прием медикаментов и уровень физической активности могут существенно повлиять на результат, приведя к ложноположительной или ложноотрицательной интерпретации. Понимание этих влияний и их минимизация критически важны для получения точных данных, которые лягут в основу правильного диагноза и выбора адекватной тактики лечения.

Важность учета влияющих факторов для достоверности суточной протеинурии

Точность анализа суточной протеинурии (СП) является основополагающей для правильной оценки функции почек и выявления почечной патологии. Если на результат теста влияют внешние или внутренние факторы, не связанные с истинным состоянием почек, это может привести к неправильной диагностике: либо к необоснованному беспокойству и дополнительным ненужным обследованиям, либо, что более опасно, к задержке в обнаружении серьезного заболевания. Лечащий врач должен быть проинформирован обо всех потенциально влияющих факторах, чтобы корректно интерпретировать полученные значения.

Влияние диеты на анализ суточной протеинурии

Питание, особенно непосредственно перед и во время сбора суточной мочи, может оказать временное воздействие на уровень белка в моче. Хотя почки здорового человека способны справиться с переработкой большинства пищевых компонентов, некоторые продукты и режимы питания могут временно увеличить выделение белка.

Продукты, которые могут временно повысить белок в моче

Некоторые продукты и напитки, особенно при их чрезмерном употреблении, могут вызвать транзиторное повышение протеинурии, не являющееся признаком заболевания почек:

• Продукты с высоким содержанием белка: Избыточное потребление мясных продуктов, яиц, молочных продуктов, спортивного питания с протеином может временно увеличить белковую нагрузку на почки, что проявляется незначительным повышением уровня белка в моче.
• Алкоголь: Употребление алкоголя, особенно в больших количествах, может временно нарушать фильтрационную способность почек и приводить к увеличению протеинурии.
• Кофе и крепкий чай: Эти напитки обладают мочегонным эффектом и могут изменять концентрацию мочи, влияя на относительное содержание белка.
• Некоторые специи и биологически активные добавки: Отдельные специи или добавки с неизвестным составом также могут обладать временным нефротоксическим эффектом или влиять на диурез.

Рекомендации по питанию перед сбором мочи

Для получения максимально точных результатов анализа суточной протеинурии рекомендуется следовать следующим диетическим рекомендациям:

• Придерживайтесь обычного рациона: Ешьте привычную пищу в привычных объемах за 24-48 часов до и во время сбора мочи. Резкие изменения в диете могут исказить результат.
• Избегайте избытка белка: Не стоит специально увеличивать потребление белковой пищи.
• Ограничьте алкоголь и мочегонные напитки: Полностью исключите алкоголь, а также максимально сократите употребление кофе и крепкого чая за 24 часа до начала сбора и в течение всех суток сбора.
• Поддерживайте адекватный питьевой режим: Пейте достаточное количество чистой воды, если нет других рекомендаций от врача. Не допускайте обезвоживания, так как концентрированная моча может дать ложноповышенный результат.

Лекарственные препараты и их воздействие на результаты анализа

Ряд медикаментов может влиять на функцию почек или изменять экскрецию белка, что приводит к некорректным показателям суточной протеинурии. Очень важно сообщить лечащему врачу обо всех принимаемых препаратах, включая безрецептурные средства и биологически активные добавки.

Препараты, способные вызвать ложноположительную протеинурию

Некоторые лекарственные средства могут временно повышать уровень белка в моче, не указывая на истинное повреждение почек:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Длительное или высокодозное применение, особенно ибупрофена, напроксена, диклофенака, может вызвать транзиторное повреждение почечных канальцев или клубочков.
• Антибиотики: Некоторые антибиотики, особенно аминогликозиды (гентамицин, амикацин) и цефалоспорины, могут обладать нефротоксическим действием.
• Препараты лития: Используются в психиатрии и могут влиять на функцию почечных канальцев.
• Некоторые противовирусные препараты: Отдельные средства, применяемые, например, при лечении ВИЧ или гепатита, могут быть нефротоксичными.
• Препараты для лечения подагры: Некоторые средства могут влиять на почечную экскрецию.
• Йодсодержащие контрастные вещества: Используемые при рентгенологических исследованиях, могут временно ухудшать функцию почек и вызывать протеинурию.

Лекарства, влияющие на функцию почек или экскрецию белка

Кроме прямого повышения белка, некоторые препараты могут влиять на объем мочи или другие показатели, косвенно искажая результат суточной протеинурии:

• Диуретики (мочегонные): Увеличивают объем мочи, что может повлиять на концентрацию белка.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): Эти препараты широко используются для лечения гипертонии и защиты почек. Они могут снижать протеинурию, что, с одной стороны, является желаемым терапевтическим эффектом, но с другой — необходимо учитывать, что на фоне их приема уровень белка уже может быть скорректирован.

Что делать при приеме медикаментов

• Обязательно сообщите врачу: Предоставьте полный список всех принимаемых вами лекарств, включая витамины, биологически активные добавки и безрецептурные средства, прежде чем собирать суточную мочу.
• Не прекращайте прием без консультации: Ни в коем случае не отменяйте лекарства самостоятельно. Врач оценит риск и примет решение о временной отмене или коррекции дозы, если это необходимо и безопасно для вашего здоровья. Иногда анализ проводят на фоне текущей терапии для оценки ее эффективности.

Физическая активность и ее влияние на уровень белка в моче

Интенсивные физические нагрузки могут вызвать временное, физиологическое повышение уровня белка в моче, известное как протеинурия физического напряжения. Это не является признаком патологии почек, но может привести к ложноположительным результатам анализа суточной протеинурии.

Механизмы физиологической протеинурии напряжения

После интенсивных физических нагрузок в организме происходит ряд изменений, которые могут временно увеличить проницаемость почечных клубочков или нарушить реабсорбцию белка в канальцах. Это связано с усилением кровотока через почки, временным изменением внутриклубочкового давления и, возможно, легкой гипоксией почечной ткани. Как правило, этот тип протеинурии носит кратковременный характер и исчезает в течение 24-48 часов после прекращения активности.

Рекомендации по ограничению физической нагрузки

Для исключения влияния физиологической протеинурии напряжения на результаты анализа на суточную протеинурию рекомендуется следующее:

• Избегайте интенсивных тренировок: За 24-48 часов до начала сбора и в течение всех 24 часов сбора суточной мочи полностью исключите любые интенсивные физические нагрузки (тяжелая атлетика, длительный бег, высокоинтенсивные интервальные тренировки).
• Сократите бытовую активность: В день сбора старайтесь избегать чрезмерной физической активности, тяжелой работы по дому или на даче. Ведите обычный, спокойный образ жизни.

Другие временные факторы, искажающие результат суточной протеинурии

Помимо диеты, лекарств и физической активности, существуют и другие факторы, способные временно повлиять на выделение белка с мочой. Их также необходимо учитывать для правильной интерпретации результатов.

Стресс и эмоциональное перенапряжение

Сильный эмоциональный стресс или длительное психоэмоциональное напряжение могут вызвать временные изменения в гемодинамике почек и увеличении проницаемости клубочкового фильтра. Это может привести к транзиторной протеинурии, которая обычно разрешается после устранения стрессового фактора.

Обезвоживание и лихорадка

• Обезвоживание: При значительном обезвоживании организма моча становится более концентрированной. Это может создать видимость повышенной концентрации белка, хотя абсолютное количество выделенного белка может оставаться в пределах нормы. Важно поддерживать адекватный питьевой режим, если нет противопоказаний.
• Лихорадка: Повышение температуры тела (лихорадочная протеинурия, как было упомянуто ранее) при инфекционных или воспалительных заболеваниях может временно увеличивать проницаемость почечных клубочков. Если анализ проводится на фоне высокой температуры, результат может быть ложноположительным. Рекомендуется отложить сбор мочи до нормализации температуры.

Беременность и менструация

• Беременность: Во время беременности возможно физиологическое увеличение суточной протеинурии до 300 мг/сутки. Однако любое повышение белка в моче требует тщательного наблюдения из-за риска развития преэклампсии — серьезного осложнения беременности.
• Менструация: Во время менструации возможно попадание крови и выделений во время сбора мочи, что может привести к ложноположительному результату анализа на белок. Рекомендуется проводить сбор мочи вне периода менструации. Если это невозможно, необходимо использовать специальные гигиенические средства (тампоны) и максимально тщательно проводить туалет наружных половых органов.

Сводная таблица факторов, влияющих на анализ на суточную протеинурию

Для удобства и быстрого ориентирования в факторах, влияющих на анализ суточной протеинурии, приведена следующая таблица.

Тщательный учет всех этих факторов и строгое соблюдение рекомендаций по подготовке к анализу на суточную протеинурию помогут получить наиболее достоверные результаты, что является залогом эффективной диагностики и лечения. В случае сомнений всегда необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Расшифровка анализа на суточную протеинурию: референтные значения и интерпретация отклонений

Получение результатов анализа на суточную протеинурию (СП) — это важный этап в оценке функции почек. Однако сам по себе набор цифр не дает полной картины; критически важна их правильная интерпретация. Расшифровка этих данных позволяет определить, находится ли уровень белка в моче в пределах нормы, указывает ли на начальные, умеренные или серьезные изменения в работе почек, а также предпринять необходимые диагностические и лечебные шаги. Понимание референтных значений и возможных отклонений помогает врачу установить точный диагноз и выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

Нормальные значения суточной протеинурии: что считается нормальным показателем

В норме почки здорового человека задерживают большую часть белков крови, позволяя лишь минимальному их количеству проникать в мочу. Любое значимое повышение этого показателя требует внимания и дальнейшей оценки. Для корректной интерпретации анализа на СП необходимо знать установленные референтные значения.

• Общий белок в суточной моче: У здорового взрослого человека экскреция общего белка с мочой не должна превышать 150 мг за 24 часа. Превышение этого порога считается протеинурией.
• Альбумин в суточной моче: Альбумин является одним из наиболее важных белков, контролируемых почками. Его нормальное выделение в суточной моче составляет менее 30 мг. Незначительное, но стойкое повышение альбумина (микроальбуминурия) является ранним и чувствительным индикатором повреждения почек.

Эти значения являются универсальными ориентирами, однако могут незначительно отличаться в зависимости от используемого лабораторного метода. Всегда следует ориентироваться на референтные значения, указанные в бланке вашей лаборатории. Важно помнить, что даже умеренное, но стойкое превышение этих норм является поводом для обращения к нефрологу.

Интерпретация повышенной суточной протеинурии: от микроальбуминурии до нефротического синдрома

Если результаты анализа на суточную протеинурию показывают отклонение от нормы, это свидетельствует о нарушении фильтрационной или реабсорбционной функции почек. Степень повышения уровня белка коррелирует с тяжестью повреждения и может быть классифицирована по нескольким категориям, каждая из которых имеет свое диагностическое значение и клинические последствия.

Микроальбуминурия (умеренно повышенная альбуминурия): первый сигнал

Микроальбуминурия определяется как выделение альбумина с мочой в количестве от 30 до 300 мг за 24 часа (или соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи от 30 до 300 мг/г). Это наиболее ранняя стадия протеинурии, которая часто предшествует появлению более значительного повреждения почек. Её обнаружение крайне важно по следующим причинам:

• Ранний маркер: Микроальбуминурия является первым клиническим признаком повреждения почек, особенно при сахарном диабете 1-го и 2-го типа, а также при артериальной гипертензии. Она может появиться задолго до повышения уровня креатинина в крови или других явных симптомов почечной недостаточности.
• Прогностическое значение: Помимо риска прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), микроальбуминурия является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Её наличие указывает на системное поражение сосудов.
• Обратимость: На этой стадии повреждение почек часто еще обратимо или его прогрессирование можно значительно замедлить при адекватном лечении основного заболевания (например, строгий контроль уровня глюкозы и артериального давления) и нефропротективной терапии.

Обнаружение микроальбуминурии требует подтверждения повторными анализами и немедленной консультации с нефрологом для разработки плана действий.

Клинически значимая (выраженная) протеинурия: повод для углубленного обследования

Выделение общего белка с мочой в количестве от 300 мг до 3,5 г за 24 часа указывает на более выраженное повреждение почек. В этом диапазоне белок уже может быть обнаружен в общем анализе мочи, а пациент может отмечать появление клинических симптомов.

• Значительное повреждение: Такой уровень суточной протеинурии свидетельствует о значительном нарушении фильтрационной функции почечных клубочков или реабсорбционной способности канальцев.
• Симптоматика: Могут развиваться отеки (на лице, голенях), особенно по утрам, и повышаться артериальное давление. Эти симптомы являются прямым следствием потери белка и сопутствующих нарушений водно-солевого баланса.
• Необходимость диагностики: Выраженная протеинурия требует углубленного обследования для выявления основной причины (гломерулонефрит, прогрессирующая диабетическая нефропатия, системные заболевания) и определения тактики лечения.

Эта стадия протеинурии сопряжена с повышенным риском прогрессирования хронической болезни почек и требует активного медицинского вмешательства.

Массивная (нефротическая) протеинурия: признак серьезного поражения

Массивная протеинурия характеризуется выделением белка с мочой в количестве более 3,5 г за 24 часа. Этот показатель является одним из ключевых диагностических критериев нефротического синдрома — тяжелого состояния, требующего немедленной медицинской помощи.

• Нефротический синдром: Массивная протеинурия вызывает значительное снижение уровня альбумина в крови (гипоальбуминемию), что приводит к выраженным отекам по всему телу (анасарка). Часто наблюдаются гиперлипидемия (повышение уровня липидов в крови) и повышенная склонность к тромбозам.
• Тяжелое поражение клубочков: Такой уровень потери белка практически всегда указывает на серьезное повреждение гломерулярного фильтра, характерное для различных форм гломерулонефритов, амилоидоза и других тяжелых гломерулопатий.
• Срочное лечение: Пациенты с массивной протеинурией и нефротическим синдромом нуждаются в срочной госпитализации и интенсивной терапии для уменьшения отеков, предотвращения осложнений и лечения основного заболевания почек.

Этот тип суточной протеинурии является серьезным прогностическим признаком и ассоциируется с высоким риском развития терминальной почечной недостаточности.

Тубулярная протеинурия и протеинурия переполнения: отличительные черты

Помимо гломерулярной протеинурии, существуют и другие типы, указывающие на различные механизмы нарушения функции почек. Их идентификация также является частью расшифровки анализа на суточную протеинурию.

• Тубулярная протеинурия: Обычно не превышает 1-2 г/сутки и характеризуется преобладанием низкомолекулярных белков (например, бета-2-микроглобулина) над альбумином. Она указывает на нарушение реабсорбции белков в почечных канальцах, часто на фоне интерстициального нефрита, отравлений или приема некоторых лекарственных препаратов.
• Протеинурия переполнения: Возникает при аномально высоком уровне низкомолекулярных белков в крови, которые "перегружают" канальцы. Классический пример — белки Бенс-Джонса при множественной миеломе. При этом клубочки и канальцы могут быть изначально не повреждены, но не справляются с избытком белков.

Дифференциация этих типов протеинурии требует проведения дополнительных лабораторных исследований, включая определение фракций белка в моче, и имеет решающее значение для выбора правильного диагностического и лечебного подхода.

Диагностический алгоритм при обнаружении отклонений в анализе на СП

Обнаружение повышенной суточной протеинурии, независимо от её степени, всегда является поводом для дальнейших действий. Самостоятельная интерпретация и самолечение категорически недопустимы, поскольку могут привести к потере драгоценного времени и прогрессированию заболевания. Необходимо придерживаться четкого диагностического алгоритма.

1. Повторное тестирование: Для исключения случайных или физиологических факторов, вызвавших временное повышение белка (например, интенсивная физическая нагрузка, лихорадка, стресс), врач может порекомендовать повторный сбор суточной мочи через 1-2 недели.
2. Консультация с нефрологом: При стойкой протеинурии, особенно если она превышает 300 мг/сутки, необходимо обратиться к врачу-нефрологу. Этот специалист занимается диагностикой и лечением заболеваний почек.
3. Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Врач детально расспросит вас о симптомах, сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, артериальная гипертензия, системные заболевания), принимаемых лекарствах, семейном анамнезе. Осмотр поможет выявить отеки, изменения артериального давления и другие признаки поражения почек.
4. Дополнительные лабораторные исследования: Для уточнения причины протеинурии будут назначены дополнительные анализы. К ним могут относиться:
   • Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, альбумин, общий белок, электролиты, липидный профиль).
   • Общий анализ мочи с микроскопией осадка.
   • Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формулам.
   • Анализы на маркеры воспаления (СРБ, СОЭ).
   • Иммунологические тесты (антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, комплемент) при подозрении на системные аутоиммунные заболевания.
   • Электрофорез белков мочи и крови для выявления специфических белков (например, белков Бенс-Джонса).
5. Инструментальные методы исследования: Для оценки структуры почек могут быть назначены:
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря.
   • Допплерография почечных артерий.
   • В отдельных случаях – компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) почек.
   • Биопсия почки – является "золотым стандартом" для окончательной диагностики многих гломерулярных заболеваний и определения тактики лечения.

Цель всего этого комплекса исследований — не просто выявить факт протеинурии, но определить её причину, характер повреждения почек и стадию заболевания, чтобы своевременно начать адекватное лечение и предотвратить прогрессирование хронической болезни почек.

Сводная таблица по расшифровке суточной протеинурии и рекомендации

Для удобства восприятия и систематизации информации о расшифровке анализа на суточную протеинурию, предлагается следующая сводная таблица, отражающая референтные значения, степени отклонений и необходимые действия.

Комплексная диагностика: какие дополнительные обследования назначают при обнаружении протеинурии

Обнаружение повышенной суточной протеинурии (СП) при анализе мочи служит важным, но лишь первичным сигналом о возможных нарушениях в работе почек. Сам по себе этот показатель не является окончательным диагнозом, а указывает на необходимость проведения углубленной комплексной диагностики для выявления точной причины потери белка. Целью дополнительных обследований является определение характера поражения почек (гломерулярное, тубулярное или обусловленное системными факторами), степени его тяжести и выбора оптимальной стратегии лечения. Комплексный подход включает в себя ряд лабораторных исследований крови и мочи, а также инструментальные методы визуализации.

Лабораторные исследования крови: углубленный взгляд на функцию почек и системные нарушения

Анализы крови играют ключевую роль в оценке общего состояния организма, функциональной способности почек и выявлении системных заболеваний, которые могут быть причиной протеинурии. Эти исследования помогают не только подтвердить почечное повреждение, но и оценить его влияние на другие системы.

Общие и биохимические анализы крови

При выявлении протеинурии врач обычно назначает ряд стандартных, но очень информативных анализов крови:

• Креатинин и мочевина: Эти продукты обмена веществ фильтруются почками. Повышение их уровня в крови свидетельствует о снижении фильтрационной функции почек, что является признаком почечной недостаточности. Оценка их динамики важна для мониторинга прогрессирования хронической болезни почек (ХБП).
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ): Это расчетный показатель, который наиболее точно отражает количество крови, очищаемое почками за единицу времени. СКФ вычисляется по формулам на основе уровня креатинина (иногда цистатина С), возраста, пола и расы пациента. Снижение СКФ — основной критерий диагностики ХБП и определения её стадии.
• Альбумин и общий белок сыворотки крови: Уровень альбумина в крови (гипоальбуминемия) снижается при массивной протеинурии, что является одним из ключевых признаков нефротического синдрома. Оценка общего белка позволяет понять, насколько велика потеря белка из организма.
• Электролиты (калий, натрий, кальций, фосфаты): Дисбаланс электролитов часто наблюдается при почечных заболеваниях. Почки участвуют в регуляции их уровня, и нарушение этой функции может приводить к серьезным сбоям в работе сердца, мышц и нервной системы.
• Глюкоза крови и гликированный гемоглобин (HbA1c): Эти показатели необходимы для диагностики сахарного диабета, который является одной из ведущих причин развития диабетической нефропатии и протеинурии.
• Липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды): При нефротическом синдроме часто наблюдается повышение уровня липидов в крови (гиперлипидемия), что увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
• Общий анализ крови: Помогает выявить анемию (частое осложнение ХБП из-за дефицита эритропоэтина), а также признаки воспаления или системных заболеваний (например, изменения в лейкоцитарной формуле).
• Маркеры воспаления (С-реактивный белок, СОЭ): Повышение этих показателей может указывать на наличие воспалительного процесса в почках или системного заболевания, сопровождающегося воспалением.

Иммунологические и специфические тесты

В случаях, когда подозревается системное или аутоиммунное заболевание, а также некоторые специфические почечные патологии, назначают специализированные анализы крови:

• Аутоантитела: При подозрении на системную красную волчанку (СКВ) проверяют антинуклеарные антитела (АНА), антитела к двуспиральной ДНК (анти-ДНК). При системных васкулитах — антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). Эти тесты помогают выявить аутоиммунные реакции, поражающие почки.
• Компоненты комплемента (С3, С4): Уровни белков системы комплемента могут изменяться при некоторых типах гломерулонефритов, что помогает в дифференциальной диагностике.
• Электрофорез белков сыворотки крови и мочи: Этот метод позволяет разделить белки на фракции и выявить наличие аномальных белков, таких как легкие цепи иммуноглобулинов (белки Бенс-Джонса), что указывает на множественную миелому или другие моноклональные гаммапатии.
• Серологические маркеры инфекций: Анализы на антитела к вирусам гепатита B, C и вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) проводятся, поскольку эти инфекции могут вызывать вторичные гломерулонефриты и приводить к протеинурии.

Дополнительные исследования мочи: детализация характера протеинурии

Помимо суточной протеинурии, другие анализы мочи помогают уточнить характер почечного повреждения, выявить сопутствующие изменения и контролировать эффективность терапии.

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи является базовым, но очень информативным тестом, который дополняет картину суточной протеинурии:

• Плотность и pH мочи: Изменение этих показателей может указывать на нарушения концентрационной способности почек или метаболические сдвиги.
• Наличие эритроцитов (гематурия): Сочетание протеинурии с гематурией часто свидетельствует о гломерулонефрите, так как повреждение клубочков позволяет проникать в мочу не только белку, но и красным кровяным тельцам.
• Наличие лейкоцитов (лейкоцитурия): Указывает на воспалительный процесс в мочевыводящих путях или почках (например, пиелонефрит).
• Цилиндры: Наличие в осадке мочи различных типов цилиндров (гиалиновых, зернистых, эритроцитарных) является важным диагностическим признаком, указывающим на специфические заболевания почек и характер повреждения. Например, эритроцитарные цилиндры — характерный признак активного гломерулонефрита.

Соотношение альбумин/креатинин (АКС) в разовой порции мочи

АКС в разовой порции мочи, взятой желательно утром, является удобным и надежным методом для скрининга и мониторинга микроальбуминурии, а также оценки уровня протеинурии. Оно хорошо коррелирует с суточной экскрецией альбумина и позволяет избежать сложностей сбора суточной мочи. Особенно ценно для пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Определение фракций белка в моче (электрофорез)

Электрофорез белков мочи позволяет определить, какие именно фракции белка преобладают. Это исследование критически важно для качественной классификации протеинурии:

• Преобладание альбумина: Указывает на гломерулярную протеинурию (повреждение клубочков).
• Преобладание низкомолекулярных белков (бета-2-микроглобулин, лизоцим): Свидетельствует о тубулярной протеинурии (нарушение реабсорбции в канальцах).
• Наличие специфических белков (например, Бенс-Джонса): Указывает на протеинурию переполнения и требует поиска системного заболевания (например, множественной миеломы).

Бактериологический посев мочи

При подозрении на инфекции мочевыводящих путей или пиелонефрит проводится бактериологический посев мочи с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Это позволяет назначить целенаправленную антибактериальную терапию, поскольку инфекции могут быть причиной протеинурии или фактором, усугубляющим течение почечного заболевания.

Инструментальные методы диагностики: визуализация почечных структур

Визуализирующие исследования позволяют оценить структуру почек, выявить аномалии развития, объемные образования, признаки хронического воспаления или обструкции мочевыводящих путей.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря

УЗИ является базовым и безопасным методом, который позволяет оценить:

• Размер, форму и расположение почек: Изменение этих параметров может указывать на хронический процесс (сморщивание почек) или острое состояние.
• Состояние почечной паренхимы: Оценка толщины коркового слоя, эхогенности ткани.
• Наличие структурных аномалий: Врожденные дефекты, удвоение почек, аномалии положения.
• Объемные образования: Кисты, опухоли, абсцессы.
• Конкременты (камни) в почках и мочевыводящих путях: Могут вызывать обструкцию и повреждение почек.
• Состояние мочевого пузыря: Оценка его наполнения, опорожнения, наличия остаточной мочи.

Допплерография почечных артерий

Допплерография — это специализированное УЗИ, которое позволяет оценить кровоток в почечных артериях и выявить их стеноз (сужение). Стеноз почечных артерий может быть причиной вторичной артериальной гипертензии и ишемического повреждения почек, приводящего к протеинурии.

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) почек

Эти методы дают более детальное и точное изображение почечных структур, чем УЗИ, и могут быть назначены в следующих случаях:

• При необходимости более точной оценки объемных образований, кист, аномалий.
• Для выявления сложных структурных изменений, которые не видны на УЗИ.
• Для оценки состояния почечных сосудов (КТ-ангиография, МР-ангиография) при подозрении на сосудистую патологию.

Биопсия почки: "золотой стандарт" диагностики

Биопсия почки — это инвазивная процедура, при которой под контролем УЗИ или КТ берется небольшой образец почечной ткани для микроскопического исследования. Она является "золотым стандартом" для окончательной диагностики многих гломерулярных и тубулоинтерстициальных заболеваний, так как позволяет:

• Точно определить морфологический тип гломерулонефрита.
• Оценить степень активности воспалительного процесса и фиброза (рубцевания) ткани.
• Выявить причину протеинурии, если другие методы диагностики не дали однозначного ответа.
• Определить прогноз заболевания и выбрать наиболее эффективную терапию.

Решение о проведении биопсии почки принимается врачом-нефрологом с учетом всех клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Алгоритм действий при выявлении протеинурии: от анализа до диагноза

Обнаружение повышенной суточной протеинурии запускает последовательный диагностический процесс, направленный на выяснение её причины и определение тактики лечения. Этот процесс всегда должен контролироваться врачом-нефрологом.

1. Подтверждение протеинурии: После первичного обнаружения протеинурии всегда рекомендуется повторный анализ суточной протеинурии для исключения транзиторных (физиологических) причин. Иногда для скрининга используют соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи.
2. Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Врач детально собирает информацию о симптомах, наличии сопутствующих заболеваний (диабет, гипертония, системные заболевания), принимаемых лекарствах, наследственности. Проводится измерение артериального давления, оценка наличия отеков.
3. Базовые лабораторные исследования: Назначаются общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с оценкой креатинина, мочевины, СКФ, альбумина, глюкозы, липидного профиля.
4. Инструментальные исследования: В первую очередь проводится УЗИ почек для оценки их структуры. При необходимости назначаются допплерография почечных артерий, КТ или МРТ.
5. Специализированные лабораторные исследования: В зависимости от результатов базовых анализов и клинической картины могут быть назначены иммунологические тесты, электрофорез белков мочи и крови, анализы на специфические инфекции.
6. Консультации смежных специалистов: При подозрении на системные заболевания (например, при волчанке) может потребоваться консультация ревматолога, при диабете — эндокринолога.
7. Биопсия почки: При неясной причине протеинурии, а также для точной диагностики гломерулярных заболеваний и определения прогноза, может быть показана биопсия почки.

Таким образом, комплексная диагностика позволяет не только установить факт протеинурии, но и понять её причину, что является основой для своевременного и эффективного лечения, направленного на защиту функции почек и предотвращение развития хронической почечной недостаточности.

Сводная таблица дополнительных методов диагностики протеинурии

Для систематизации информации о дополнительных обследованиях при выявлении протеинурии, предлагается следующая сводная таблица:

Поддержание здоровья почек: общие принципы профилактики нефрологических заболеваний

Сохранение здоровой функции почек на протяжении всей жизни является краеугольным камнем общего благополучия организма. Профилактика нефрологических заболеваний основывается на простых, но систематических мерах, направленных на минимизацию факторов риска и поддержание оптимальной работы фильтрационной системы. Многие хронические болезни почек развиваются медленно и бессимптомно, поэтому превентивные действия и регулярный контроль играют решающую роль в предотвращении их прогрессирования и развития почечной недостаточности.

Контроль артериального давления и профилактика гипертонии

Высокое артериальное давление (артериальная гипертензия) является одним из главных факторов риска развития хронической болезни почек (ХБП) и ее прогрессирования. Длительное повышение давления повреждает мелкие кровеносные сосуды в почках, включая капилляры клубочков, что приводит к нарушению их фильтрационной способности и, как следствие, к протеинурии и снижению почечной функции.

• Регулярное измерение артериального давления: Контролируйте ваше артериальное давление не реже одного раза в год, а при наличии факторов риска (наследственность, избыточный вес, сахарный диабет) — чаще. Домашний мониторинг артериального давления также дает ценную информацию.
• Поддержание целевых значений АД: Стремитесь к значениям артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст., если это рекомендовано вашим врачом. У пациентов с хронической болезнью почек целевые значения могут быть индивидуализированы.
• Здоровый образ жизни: Соблюдайте диету с низким содержанием соли, регулярно занимайтесь физической активностью, поддерживайте нормальный вес и избегайте стрессов. Эти меры помогают контролировать давление без медикаментов или снизить их дозировку.
• Прием медикаментов: Если врач назначил антигипертензивные препараты, строго следуйте его рекомендациям. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) часто являются препаратами выбора для пациентов с протеинурией, так как они оказывают нефропротективное действие, замедляя прогрессирование почечных заболеваний.

Управление уровнем сахара в крови и профилактика диабета

Сахарный диабет (СД) является ведущей причиной хронической болезни почек и развития диабетической нефропатии, которая неизбежно приводит к протеинурии. Высокий уровень глюкозы в крови повреждает клубочки и сосуды почек, нарушая их структуру и функцию. Эффективный контроль диабета является ключевым для защиты почек.

• Поддержание целевого уровня глюкозы: Регулярно контролируйте уровень глюкозы в крови и гликированного гемоглобина (HbA1c) в соответствии с рекомендациями эндокринолога. Стремитесь к индивидуально определенным целевым показателям для предотвращения повреждения почек.
• Соблюдение диабетической диеты: Строго следуйте рекомендациям по питанию, ограничивая быстрые углеводы и продукты, повышающие уровень сахара в крови.
• Регулярная физическая активность: Умеренные физические нагрузки помогают улучшить чувствительность к инсулину и поддерживать нормальный уровень глюкозы.
• Прием сахароснижающих препаратов: Неукоснительно выполняйте назначения врача по приему инсулина или других сахароснижающих препаратов.
• Скрининг на микроальбуминурию: Пациентам с сахарным диабетом рекомендуется ежегодно проходить скрининг на микроальбуминурию, поскольку это позволяет выявить начальное поражение почек на самых ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.

Здоровое питание для почек: принципы нефропротективной диеты

Правильно сбалансированное питание играет фундаментальную роль в профилактике заболеваний почек и поддержании их оптимальной функции. Нефропротективная диета направлена на снижение нагрузки на почки и предотвращение образования камней или развития воспалительных процессов.

• Ограничение соли: Снижение потребления натрия (соли) до менее 5 граммов в день (около 1 чайной ложки) помогает контролировать артериальное давление и уменьшает задержку жидкости в организме. Избегайте готовых продуктов, консервов, копченостей, быстрого питания.
• Умеренное потребление белка: Хотя полный отказ от белка нецелесообразен, избыток животного белка может создавать дополнительную нагрузку на почки. Рекомендуется умеренное потребление нежирного мяса, птицы, рыбы, яиц и бобовых.
• Достаточное количество овощей и фруктов: Эти продукты богаты клетчаткой, витаминами и антиоксидантами, которые защищают клетки от повреждений. Однако при уже имеющейся ХБП может потребоваться ограничение калия и фосфора, содержащихся в некоторых овощах и фруктах.
• Ограничение насыщенных жиров и холестерина: Это важно для профилактики атеросклероза, который может повреждать почечные артерии. Отдавайте предпочтение ненасыщенным жирам (оливковое масло, авокадо, орехи).
• Избегание переработанных продуктов: Такие продукты часто содержат скрытую соль, сахар, фосфаты и другие добавки, которые могут быть вредны для почек.

Диеты, такие как DASH-диета (Диетические подходы к остановке гипертонии) или средиземноморская диета, являются хорошими примерами питания, благоприятного для почек и сердечно-сосудистой системы.

Адекватный питьевой режим: сколько воды нужно почкам

Достаточное потребление жидкости является одним из самых простых и эффективных способов поддержания здоровья почек. Вода помогает почкам выводить токсины и продукты обмена веществ, предотвращает образование камней и поддерживает адекватный объем циркулирующей крови.

• Пейте достаточно воды: В среднем, рекомендуется выпивать около 1,5-2 литров чистой воды в день. Индивидуальная потребность может варьироваться в зависимости от уровня физической активности, климата и состояния здоровья.
• Избегайте обезвоживания: Особенно важно увеличивать потребление жидкости при физических нагрузках, высокой температуре окружающей среды, лихорадке или рвоте/диарее.
• Внимание при ХБП: При уже диагностированной хронической болезни почек или сердечной недостаточности объем потребляемой жидкости может быть ограничен врачом, чтобы избежать перегрузки организма. Всегда следуйте индивидуальным рекомендациям вашего нефролога.

Поддержание здорового веса и регулярная физическая активность

Избыточный вес и ожирение являются факторами риска развития не только сахарного диабета и артериальной гипертензии, но и непосредственно влияют на функцию почек. Ожирение связано с гломерулопатией, которая может приводить к протеинурии и прогрессированию хронической болезни почек. Регулярная физическая активность способствует нормализации веса, улучшению обмена веществ и контроля артериального давления.

• Стремитесь к нормальному ИМТ: Поддержание индекса массы тела (ИМТ) в пределах нормы (18,5–24,9 кг/м²) снижает нагрузку на почки и риски сопутствующих заболеваний.
• Умеренные аэробные нагрузки: Рекомендуется не менее 150 минут умеренной физической активности в неделю (например, быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде). Это улучшает кровообращение, помогает контролировать артериальное давление и уровень глюкозы.
• Силовые упражнения: Включение силовых тренировок 2-3 раза в неделю помогает укрепить мышцы и улучшить обмен веществ.
• Избегайте чрезмерных нагрузок: Слишком интенсивные тренировки без адекватной подготовки могут временно повышать протеинурию (физиологическая протеинурия напряжения), хотя и не являются признаком повреждения почек.

Отказ от вредных привычек: курение и избыток алкоголя

Курение и чрезмерное употребление алкоголя оказывают системное негативное воздействие на весь организм, включая почки. Эти вредные привычки значительно повышают риск развития и прогрессирования нефрологических заболеваний.

• Отказ от курения: Курение повреждает кровеносные сосуды, ухудшает кровоток в почках, повышает артериальное давление и ускоряет прогрессирование хронической болезни почек. Полный отказ от курения является одним из наиболее важных шагов для защиты почек.
• Умеренное потребление алкоголя: Избыточное употребление алкоголя может вызвать острое повреждение почек, обезвоживание и повысить артериальное давление. Рекомендуется соблюдать умеренность или полный отказ. Для большинства взрослых это означает не более одного стандартного напитка в день для женщин и двух для мужчин.

Осторожное применение лекарственных препаратов и избегание нефротоксинов

Некоторые лекарственные препараты и химические вещества могут оказывать прямое токсическое действие на почки, вызывая их повреждение. Важно проявлять осторожность и всегда консультироваться с врачом.

• Консультация перед приемом: Всегда информируйте своего врача и фармацевта обо всех принимаемых вами препаратах, включая безрецептурные средства, биологически активные добавки и травяные сборы.
• Ограничение НПВП: Длительное или высокодозное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, напроксен, диклофенак, может вызывать повреждение почек. Используйте их только по назначению врача и в минимальных эффективных дозах.
• Осторожность с антибиотиками: Некоторые антибиотики, особенно аминогликозиды, могут быть нефротоксичными. Врач подбирает дозировку с учетом функции почек.
• Избегание контрастных веществ: При проведении рентгенологических исследований с контрастом, особенно у пациентов с уже имеющейся ХБП, необходимо обсудить с врачом риски и принять меры по защите почек.
• Избегание токсинов: По возможности избегайте контакта с тяжелыми металлами, пестицидами и другими химическими веществами, которые могут быть нефротоксичными.

Регулярные медицинские обследования и скрининг

Раннее выявление факторов риска и начальных признаков заболевания почек является ключевым для успешной профилактики и лечения. Регулярные медицинские осмотры позволяют контролировать ключевые показатели здоровья.

• Ежегодные профилактические осмотры: Проходите ежегодный медицинский осмотр, который должен включать измерение артериального давления, определение уровня глюкозы в крови, общий анализ мочи и определение креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
• Скрининг для групп риска: Лицам с высоким риском развития заболеваний почек (сахарный диабет, артериальная гипертензия, семейный анамнез почечных заболеваний, ожирение) рекомендуется более частый и специализированный скрининг, включая регулярный анализ на микроальбуминурию.
• Внимание к симптомам: Не игнорируйте такие симптомы, как отеки (особенно вокруг глаз по утрам, на лодыжках), изменение частоты или объема мочеиспускания, боли в пояснице, слабость, необъяснимое повышение артериального давления. Своевременное обращение к врачу поможет предотвратить прогрессирование болезни.

Таблица: Основные принципы профилактики заболеваний почек

Для удобства систематизации информации о поддержании здоровья почек, приводим сводную таблицу с ключевыми профилактическими мерами.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Российское диализное общество, Ассоциация нефрологов. – 2021.
2. Шилов Е.М., Козловская Л.В., Швецов М.Ю. Нефрология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 688 с.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. — 2013. — Vol. 3, № 1. — P. 1–150.
4. Jameson J.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Loscalzo J. (Eds.). Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th Edition. — New York: McGraw-Hill Education, 2018.
5. Skorecki K.L., Chertow G.M., Marsden P.A., Taal M.W., Yu A.S.L. (Eds.). Brenner and Rector's The Kidney. 11th Edition. — Philadelphia: Elsevier, 2020.