Ишемическая нефропатия: как сохранить здоровье почек при нарушении кровотока

Ишемическая нефропатия — это повреждение почечной ткани, вызванное длительным и значительным уменьшением притока крови к почкам. Чаще всего причиной становится атеросклероз, при котором на стенках почечных артерий образуются бляшки, сужающие их просвет. В результате почки получают меньше кислорода и питательных веществ, что со временем приводит к снижению их функции и развитию хронической болезни почек. Понимание механизмов этого состояния и своевременные действия являются ключом к замедлению его прогрессирования и сохранению качества жизни.

Что такое ишемическая нефропатия и почему она возникает

Основная задача почек — фильтрация крови и удаление из организма избытка жидкости и продуктов обмена. Для эффективной работы им необходимо обильное кровоснабжение. Когда почечные артерии сужаются (это состояние называется стенозом), кровоток к почкам ослабевает. В ответ на это «кислородное голодание» (ишемию) в почках запускаются процессы, которые поначалу носят компенсаторный характер, но со временем приводят к необратимым изменениям: замещению нормальной почечной ткани соединительной (рубцовой). Этот процесс называется нефросклерозом. В конечном итоге почка уменьшается в размерах и теряет свою функцию.

Хотя атеросклероз является главной причиной, существуют и другие, более редкие факторы, способные вызвать ишемическую нефропатию (ИН):

• Атеросклероз почечных артерий. Это самая распространенная причина, на долю которой приходится до 90% всех случаев. Риск возрастает у пожилых людей, курильщиков, пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и высоким уровнем холестерина.
• Фибромускулярная дисплазия. Это заболевание, при котором происходит аномальное развитие стенок артерий, что приводит к их сужению. Чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста.
• Васкулиты. Воспалительные заболевания сосудов, которые могут поражать и почечные артерии.
• Тромбоэмболия почечной артерии. Закупорка артерии тромбом, который мог образоваться в сердце или аорте.

Признаки и симптомы нарушения почечного кровотока

Коварство ишемической нефропатии заключается в том, что на ранних стадиях она может протекать совершенно бессимптомно. Почки обладают большим функциональным резервом, и признаки неблагополучия появляются лишь тогда, когда значительная часть почечной ткани уже повреждена. Тем не менее, существуют настораживающие сигналы, которые могут указывать на проблемы с почечным кровотоком.

Наиболее характерным проявлением является артериальная гипертензия, которая плохо поддается стандартному лечению. Это так называемая вазоренальная гипертензия. Механизм ее развития таков: почка, страдающая от недостатка крови, «думает», что давление во всем организме упало, и начинает активно вырабатывать гормоны (ренин-ангиотензиновую систему), которые заставляют сосуды сужаться, а организм — задерживать соль и воду. Это приводит к стойкому и высокому повышению артериального давления. Другие возможные симптомы ИН включают:

• Внезапное ухудшение контроля над ранее стабильной артериальной гипертензией.
• Значительное повышение уровня креатинина в крови после начала приема некоторых препаратов для снижения давления (например, ингибиторов АПФ или сартанов).
• Появление или усиление отеков на ногах и лице.
• Общая необъяснимая слабость, быстрая утомляемость.
• Снижение объема выделяемой мочи (в более поздних стадиях).
• Повторяющиеся эпизоды отека легких без явной сердечной причины.

Ключевые методы диагностики ишемической нефропатии

Для подтверждения диагноза и оценки степени сужения почечных артерий и функции почек используется комплексный подход. Диагностика начинается с лабораторных анализов и завершается методами визуализации сосудов. Основная цель — не только выявить стеноз, но и понять, является ли он причиной ухудшения функции почек и высокого давления.

Вот основные этапы диагностического поиска:

1. Лабораторные анализы. Биохимический анализ крови позволяет оценить уровень креатинина и мочевины — основных маркеров работы почек. На их основе рассчитывается скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которая является главным показателем функции почек. Общий анализ мочи может выявить наличие белка (протеинурию), что свидетельствует о повреждении почечного фильтра.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с допплерографией. Это первый и самый доступный метод визуализации. УЗИ позволяет оценить размеры почек (при длительной ишемии они могут уменьшаться), а допплерография — измерить скорость кровотока в почечных артериях и выявить места сужения.
3. Компьютерная томографическая (КТ) ангиография и магнитно-резонансная (МР) ангиография. Эти методы позволяют получить детальные трехмерные изображения сосудов почек после внутривенного введения контрастного вещества. Они обладают высокой точностью в определении локализации и степени стеноза.
4. Прямая почечная ангиография. Считается «золотым стандартом» диагностики. Через прокол в бедренной артерии к почечным сосудам подводится тонкий катетер, через который вводится контраст. Это позволяет получить максимально четкое изображение артерий. Процедура инвазивная и проводится обычно тогда, когда решается вопрос о хирургическом лечении.

Консервативное лечение ИН: основа терапии

Основная цель консервативного лечения — замедлить прогрессирование повреждения почек и контролировать сопутствующие состояния, в первую очередь артериальную гипертензию. Для многих пациентов, особенно с умеренным стенозом и стабильной функцией почек, медикаментозная терапия является основным и достаточным методом лечения. Она направлена на коррекцию всех факторов риска.

Ниже представлена таблица с основными группами препаратов, используемых в лечении ишемической нефропатии.

Хирургическое восстановление кровотока: когда операция необходима

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается индивидуально и зависит от множества факторов: степени стеноза, наличия трудноконтролируемой гипертензии, скорости снижения функции почек и общего состояния пациента. Цель операции — восстановить нормальный кровоток в почке (реваскуляризация), чтобы стабилизировать ее функцию и улучшить контроль над давлением.

Основным методом сегодня является чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием. Эта процедура малоинвазивная и проводится под местной анестезией. Через катетер в суженное место в почечной артерии доставляется специальный баллон, который раздувается и расширяет просвет сосуда. Затем в это место устанавливается стент — тонкая металлическая сеточка, которая служит каркасом и не дает артерии снова сузиться. Важно понимать, что восстановление кровотока не всегда приводит к полному восстановлению функции почки, особенно если нефросклероз уже выражен. В некоторых, более сложных случаях, может потребоваться открытая операция — например, шунтирование почечной артерии.

Роль образа жизни и диеты в замедлении прогрессирования ишемической нефропатии

Медикаментозное и хирургическое лечение не будет достаточно эффективным без активного участия самого пациента. Изменение образа жизни играет критически важную роль в замедлении прогрессирования как атеросклероза, так и хронической болезни почек (ХБП).

Ключевые рекомендации включают:

• Отказ от курения. Это самый важный шаг. Курение напрямую повреждает стенки сосудов, ускоряет рост атеросклеротических бляшек и значительно повышает риск потери функции почек и сердечно-сосудистых катастроф.
• Соблюдение диеты. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 5 граммов в сутки для лучшего контроля давления и уменьшения отеков. При снижении функции почек может потребоваться ограничение белка, калия и фосфора в рационе. Эти изменения должны обсуждаться с лечащим врачом или диетологом.
• Контроль веса. Поддержание здорового веса снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и почки.
• Регулярная физическая активность. Умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание) по 30–40 минут большинство дней в неделю помогают контролировать давление, вес и уровень холестерина.
• Осторожность с лекарствами. Следует избегать приема нефротоксичных препаратов, особенно нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), без назначения врача, так как они могут резко ухудшить почечный кровоток.

Прогноз и профилактика ИН: как управлять рисками

Прогноз при ишемической нефропатии зависит от исходной функции почек, степени стеноза, наличия сопутствующих заболеваний и, что самое главное, от приверженности пациента лечению и изменению образа жизни. Основная опасность ИН заключается не только в риске развития терминальной почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации, но и в высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Атеросклероз — это системный процесс, и сужение артерий в почках часто сочетается с поражением сосудов сердца и головного мозга.

Поэтому главная стратегия — это управление рисками. Профилактика ишемической нефропатии совпадает с профилактикой атеросклероза в целом: контроль артериального давления, поддержание нормального уровня холестерина и сахара в крови, отказ от курения, здоровое питание и регулярная физическая активность. Раннее выявление и агрессивное лечение этих факторов риска — лучший способ сохранить здоровье не только почек, но и всего организма.

Список литературы

1. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.
2. Хроническая болезнь почек (ХБП): Клинические рекомендации / Ассоциация нефрологов России. — 2021.
3. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):e13-e115.
4. Yu A.S.L., Chertow G.M., Luyckx V., Marsden P.A., Skorecki K., Taal M.W. Brenner and Rector's The Kidney. 11th ed. Elsevier; 2020. — 2752 p.
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1-S87.