Криоглобулинемический нефрит: полное руководство по диагностике и лечению

Криоглобулинемический нефрит (КГН) представляет собой воспалительное поражение почек, вызванное отложением в почечных клубочках и интерстиции криоглобулинов. Криоглобулины — это аномальные иммуноглобулины или комплексы иммуноглобулинов с другими белками, которые выпадают в осадок при низких температурах. Отложение этих белковых комплексов активирует иммунный ответ и воспалительные процессы, приводя к повреждению почечных структур.

Развитие криоглобулинемического нефрита тесно связано с системной криоглобулинемией, которая классифицируется на три типа. Наиболее частой причиной криоглобулинемии 2-го и 3-го типов является хроническая инфекция вирусом гепатита С (ВГС), выявляемая у 80-90% пациентов с криоглобулинемическим васкулитом. К другим этиологическим факторам относятся иные инфекционные агенты, такие как ВИЧ или вирус Эпштейна-Барр, системные аутоиммунные заболевания, включая системную красную волчанку и синдром Шегрена, а также лимфопролиферативные расстройства, в частности неходжкинские лимфомы.

Без своевременной и точной диагностики, а также адекватной терапии криоглобулинемический нефрит может прогрессировать до хронической почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации почки. Раннее выявление криоглобулинемии и ее почечных проявлений позволяет предотвратить необратимые изменения в почках и ассоциированные системные осложнения. Диагностика КГН базируется на выявлении криоглобулинов в крови, анализе мочи, оценке функции почек и проведении биопсии почки для морфологического подтверждения.

Эффективное лечение криоглобулинемического нефрита требует комплексного подхода, направленного как на устранение основного заболевания, вызвавшего криоглобулинемию, так и на непосредственное подавление воспаления в почках. Терапевтические стратегии включают специфическую противовирусную терапию для устранения ВГС-инфекции, иммуносупрессивную терапию для снижения продукции криоглобулинов и контроля аутоиммунных процессов, а также поддерживающие мероприятия для сохранения функции почек.

Что такое криоглобулинемия и криоглобулинемический нефрит (КГН)?

Криоглобулинемия — это системное заболевание, характеризующееся присутствием в крови аномальных иммуноглобулинов, называемых криоглобулинами. Эти белки обладают уникальным свойством: они выпадают в осадок или образуют гели при низких температурах (ниже 37°C) и растворяются при нагревании. Отложение таких белковых комплексов в различных органах и тканях приводит к воспалению и повреждению сосудов, что проявляется разнообразными клиническими симптомами, включая поражение почек, известное как криоглобулинемический нефрит.

Криоглобулинемия: ключевые характеристики и типы

Криоглобулины представляют собой моноклональные или поликлональные иммуноглобулины либо их комплексы, которые формируются в результате различных патологических процессов. Их способность к обратимому выпадению в осадок при охлаждении делает их опасными для микроциркуляторного русла, поскольку они могут блокировать мелкие сосуды и вызывать воспалительную реакцию. Понимание типов криоглобулинемии имеет решающее значение для определения ее причины и выбора оптимальной стратегии лечения.

Существуют три основных типа криоглобулинемии, различающихся по составу криоглобулинов и ассоциированным заболеваниям:

Криоглобулинемический нефрит (КГН): патологическое поражение почек

Криоглобулинемический нефрит (КГН) представляет собой специфическое воспалительное заболевание почек, которое развивается как одно из наиболее серьезных проявлений системной криоглобулинемии. Отложение криоглобулинов непосредственно в почечных клубочках — микроскопических фильтрах почек — запускает сложный каскад патологических реакций. Этот процесс часто приводит к развитию гломерулонефрита, а также васкулита мелких и средних сосудов почек.

Механизм повреждения почек при криоглобулинемическом нефрите включает несколько ключевых этапов:

• Отложение криоглобулинов: Иммунные комплексы, содержащие криоглобулины, циркулируют в крови и осаждаются в стенках капилляров почечных клубочков.
• Активация комплемента: Отложенные криоглобулиновые комплексы активируют систему комплемента — важную часть врожденного иммунитета. Это приводит к высвобождению медиаторов воспаления, которые привлекают иммунные клетки.
• Воспалительная реакция: Приток воспалительных клеток (макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов) в почечные клубочки вызывает местное воспаление, повреждающее структурные элементы почек.
• Пролиферация клеток: Хроническое воспаление стимулирует пролиферацию (разрастание) мезангиальных и эндотелиальных клеток внутри клубочков, что приводит к утолщению капиллярных стенок и уменьшению их просвета.
• Образование тромбов: Отложение криоглобулинов и активация коагуляционного каскада могут приводить к образованию микротромбов в капиллярах клубочков, ухудшая кровоток и вызывая ишемию почечной ткани.

Результатом этих процессов становится прогрессирующее нарушение функции почек, проявляющееся потерей белка с мочой (протеинурия), появлением крови в моче (гематурия), повышением артериального давления и снижением скорости клубочковой фильтрации. Без адекватного лечения криоглобулинемический нефрит может быстро привести к хронической почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии.

Патогенез криоглобулинемического нефрита: как развивается повреждение почек

Патогенез криоглобулинемического нефрита (КГН) представляет собой сложный каскад иммунологических и воспалительных реакций, которые запускаются отложением криоглобулиновых комплексов в почечных структурах. Это приводит к прогрессирующему повреждению клубочков и микрососудов, характерному для мембранопролиферативного гломерулонефрита, и в конечном итоге к почечной недостаточности. Понимание механизмов повреждения почек позволяет разрабатывать целенаправленные терапевтические стратегии.

Накопление криоглобулиновых комплексов в почечных структурах

Центральным событием в развитии криоглобулинемического нефрита является отложение аномальных белковых комплексов – криоглобулинов – в стенках капилляров почечных клубочков. Эти комплексы, состоящие из иммуноглобулинов и других белков, обладают способностью выпадать в осадок при температурах ниже 37°C, что особенно актуально в периферическом кровотоке и при снижении температуры тела. Однако в почках их отложение обусловлено не только температурными свойствами, но и особенностями почечной микроциркуляции. Клубочки, являясь высокоспециализированными фильтрами, имеют плотную сеть капилляров с медленным кровотоком, что способствует агрегации и осаждению циркулирующих криоглобулинов. Отложенные криоглобулины обнаруживаются в виде аморфных или фибриллярных депозитов преимущественно субэндотелиально (под эндотелиальными клетками капилляров), а также в мезангиуме (опорной структуре клубочка) и иногда интрамембранозно (внутри базальной мембраны).

Дисрегуляция и активация комплементарной системы

Отложенные криоглобулиновые комплексы обладают мощной способностью активировать систему комплемента — ключевую часть врожденного иммунитета, ответственную за лизис клеток и медиацию воспаления. При криоглобулинемическом нефрите происходит активация комплемента по классическому и/или альтернативному пути. Моноклональный IgM с ревматоидным фактором (РФ), входящий в состав криоглобулинов типа II, эффективно связывает поликлональный IgG, образуя иммунные комплексы, которые напрямую активируют классический путь комплемента. Это приводит к расщеплению компонента С4 на С4а и С4b, а также С3 на С3а и С3b. При этом наблюдается характерное снижение уровней С4 и С3 в сыворотке крови, что является важным диагностическим маркером активности заболевания. Продукты активации комплемента, такие как С3а и С5а, являются мощными анафилатоксинами, вызывающими дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов воспаления, а также привлекающими воспалительные клетки к месту повреждения. Конечный продукт активации комплемента – мембраноатакующий комплекс (C5b-9) – формирует поры в клеточных мембранах, приводя к лизису почечных клеток и дополнительному повреждению.

Иммунное воспаление и пролиферация клеток клубочков

Активация комплемента и высвобождение цитокинов (например, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-альфа) и хемокинов (привлекающих клетки) приводят к массивному притоку воспалительных клеток в почечные клубочки. Эти клетки включают нейтрофилы, макрофаги, моноциты и лимфоциты, которые высвобождают протеолитические ферменты, активные формы кислорода и провоспалительные медиаторы, вызывая прямое повреждение эндотелиальных клеток капилляров, мезангиоцитов и подоцитов. Хроническое воспаление стимулирует пролиферацию мезангиальных и эндотелиальных клеток, что является характерной чертой мембранопролиферативного гломерулонефрита (МПГН). Пролиферирующие клетки и отложенные криоглобулины приводят к утолщению капиллярных стенок клубочков и формированию "двойных контуров" (так называемый "трамвайный путь" при микроскопии) из-за интерпозиции мезангиальных клеток в субэндотелиальное пространство. Это утолщение и инфильтрация нарушают нормальную барьерную функцию клубочков, приводя к протеинурии (потере белка с мочой) и гематурии (появлению крови в моче).

Развитие тромботических микроангиопатий и ишемии

Помимо прямого воспаления, криоглобулины оказывают прокоагулянтное действие, способствуя развитию тромботической микроангиопатии. Отложение криоглобулинов и последующее повреждение эндотелия активируют систему свертывания крови. В результате этого процесса в капиллярах почечных клубочков могут формироваться микротромбы. Эти тромбы физически блокируют кровоток, вызывая ишемию (недостаточное кровоснабжение) почечной ткани. Ишемическое повреждение усугубляет функциональные нарушения почек, приводит к гибели почечных клеток (некрозу) и способствует развитию фиброза (замещению нормальной ткани рубцовой) в интерстиции и клубочках. В тяжелых случаях формирование обширных тромбов может вызвать острые почечные повреждения.

Формирование криоглобулинемического гломеруловаскулита

Повреждение, вызванное криоглобулинами, не ограничивается только клубочками. Криоглобулинемический нефрит часто сопровождается васкулитом – воспалением стенок мелких и средних кровеносных сосудов почек. Эти иммунные комплексы могут откладываться в стенках почечных артериол и венул, вызывая воспалительную инфильтрацию и повреждение сосудистых стенок. Васкулит способствует дальнейшему нарушению почечного кровотока, развитию ишемии паренхимы почки и формированию очагов фиброза. В более тяжелых случаях воспаление может распространяться за пределы капилляров клубочков, приводя к образованию полулуний (экстракапиллярная пролиферация), что является признаком быстропрогрессирующего гломерулонефрита и свидетельствует о значительном повреждении почечной ткани с высоким риском развития терминальной почечной недостаточности.

Классификация криоглобулинемии и основные причины развития КГН

Определение типа криоглобулинемии и выявление ее основной причины имеют решающее значение для выбора адекватной терапевтической стратегии и предотвращения прогрессирования криоглобулинемического нефрита (КГН). Криоглобулинемия, лежащая в основе КГН, не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой системное проявление различных хронических патологических состояний.

Хронические инфекции как ведущие этиологические факторы КГН

Хронические инфекции являются наиболее частой причиной развития смешанной криоглобулинемии и, как следствие, криоглобулинемического нефрита. Патогенные микроорганизмы вызывают длительную стимуляцию иммунной системы, приводящую к аномальной продукции иммуноглобулинов и формированию криоглобулиновых комплексов. Понимание конкретного инфекционного агента позволяет назначить этиотропную терапию, направленную на его устранение.

• Вирус гепатита С (ВГС): является основной причиной смешанной криоглобулинемии II и III типов, а также ассоциированного криоглобулинемического нефрита, выявляемого у 80–90% пациентов. Хроническая ВГС-инфекция провоцирует поликлональную активацию В-лимфоцитов, что приводит к гиперпродукции иммуноглобулинов и формированию ревматоидного фактора, который затем связывает собственные IgG, образуя криоглобулиновые комплексы. Отложение этих комплексов в почках запускает иммуновоспалительный процесс.
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): у ВИЧ-инфицированных пациентов также может развиваться смешанная криоглобулинемия, преимущественно III типа. Механизм аналогичен ВГС-инфекции и связан с хронической активацией иммунной системы.
• Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ): хотя и реже, чем ВГС, ВЭБ может быть ассоциирован со смешанной криоглобулинемией, особенно у пациентов с иммунодефицитными состояниями.
• Другие инфекции: бактериальные эндокардиты, малярия и другие хронические инфекционные процессы также могут быть редкими причинами вторичной криоглобулинемии III типа.

Аутоиммунные заболевания, связанные с криоглобулинемией

Ряд системных аутоиммунных заболеваний характеризуются хронической активацией иммунной системы и продукцией аутоантител, что может способствовать формированию криоглобулиновых комплексов, чаще всего смешанных типов (II и III). Развитие криоглобулинемического нефрита в этих случаях является осложнением основного заболевания.

• Системная красная волчанка (СКВ): у пациентов с СКВ часто обнаруживаются различные аутоантитела и циркулирующие иммунные комплексы. Криоглобулины, как правило, поликлональные (Тип III) или моноклональные с поликлональной активностью (Тип II), и могут вызывать волчаночный нефрит, который осложняется криоглобулинемическим компонентом.
• Синдром Шегрена: это хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее экзокринные железы, часто ассоциируется со смешанной криоглобулинемией II или III типа. У таких пациентов повышается риск развития лимфопролиферативных нарушений, которые также могут способствовать продукции криоглобулинов.
• Ревматоидный артрит: хроническое воспаление и продукция ревматоидного фактора при ревматоидном артрите могут привести к развитию криоглобулинемии III типа, хотя поражение почек, характерное для криоглобулинемического нефрита, встречается реже по сравнению с другими причинами.

Лимфопролиферативные нарушения и моноклональная криоглобулинемия (Тип I)

Лимфопролиферативные заболевания характеризуются неконтролируемым разрастанием клона В-лимфоцитов или плазматических клеток, которые продуцируют моноклональные иммуноглобулины. Эти моноклональные белки сами по себе могут обладать криопреципитирующими свойствами, формируя криоглобулины I типа.

• Множественная миелома: злокачественное заболевание плазматических клеток, при котором продуцируется большое количество моноклонального иммуноглобулина (чаще IgG или легких цепей). В некоторых случаях этот белок является криоглобулином, вызывая повреждение почек и других органов.
• Макроглобулинемия Вальденстрема: редкое лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся избыточной продукцией моноклонального IgM. Этот моноклональный IgM часто обладает криоглобулиновыми свойствами.
• Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и другие неходжкинские лимфомы: в редких случаях могут сопровождаться продукцией моноклональных криоглобулинов I типа, а также криоглобулинов II типа, если лимфома связана с В-клеточной активацией и продукцией ревматоидного фактора.

Эссенциальная (идиопатическая) криоглобулинемия

В некоторых случаях, несмотря на всестороннее обследование, не удается выявить ни основного инфекционного агента, ни аутоиммунного заболевания, ни лимфопролиферативного нарушения, которое могло бы быть причиной криоглобулинемии. Такое состояние обозначается как эссенциальная или идиопатическая криоглобулинемия. В этих случаях криоглобулины, как правило, относятся к смешанным типам (II или III), и патогенез криоглобулинемического нефрита не отличается от такового при установленной причине. Предполагается, что в основе эссенциальной формы лежат неидентифицированные или неизвестные факторы, запускающие иммунные нарушения, приводящие к продукции криоглобулинов.

Взаимосвязь типов криоглобулинемии и этиологических факторов КГН

Понимание связи между типами криоглобулинемии и их причинами имеет решающее значение для эффективной диагностики и лечения криоглобулинемического нефрита. В большинстве случаев этиологический фактор определяет тип продуцируемых криоглобулинов, что, в свою очередь, влияет на клинические проявления и прогноз заболевания. Например, моноклональные криоглобулины I типа, характерные для лимфопролиферативных заболеваний, чаще вызывают гипервязкость крови и тромбозы, тогда как смешанные криоглобулины (II и III типов) при инфекциях или аутоиммунных состояниях в большей степени ассоциированы с васкулитом и гломерулонефритом.

В таблице представлены наиболее частые связи между основными причинами и типами криоглобулинемии, ведущими к развитию криоглобулинемического нефрита:

Клинические проявления криоглобулинемического нефрита: системные и почечные симптомы

Клиническая картина криоглобулинемического нефрита (КГН) отличается значительным разнообразием, поскольку поражение почек обычно развивается на фоне системной криоглобулинемии, затрагивающей множество органов и систем. Симптомы могут варьироваться от едва заметных до жизнеугрожающих, что требует внимательного подхода к диагностике. Проявления заболевания подразделяются на системные (связанные с отложением криоглобулинов в различных сосудах организма) и специфические почечные, отражающие прямое повреждение почечной паренхимы.

Системные проявления криоглобулинемии

Системные симптомы криоглобулинемии, являющейся причиной КГН, обусловлены отложением криоглобулиновых комплексов в стенках мелких и средних сосудов, что приводит к развитию системного васкулита. Эти проявления часто предшествуют почечному поражению или развиваются одновременно с ним, служа сигналом о наличии системного патологического процесса.

• Поражение кожи: является одним из наиболее частых проявлений системной криоглобулинемии.
  • Пальпируемая пурпура: красно-фиолетовые пятна или высыпания, которые можно прощупать под кожей, чаще всего локализуются на нижних конечностях. Возникает из-за воспаления мелких сосудов и выхода эритроцитов за их пределы.
  • Ливедо ретикулярис: сетчатый или мраморный рисунок на коже, особенно заметный при охлаждении, что связано с нарушением микроциркуляции.
  • Кожные язвы и некрозы: в тяжелых случаях васкулит может приводить к образованию болезненных, плохо заживающих язв, часто на ногах, которые могут осложняться некрозом тканей.
• Суставной синдром: проявляется артралгиями (болями в суставах) и артритами (воспалением суставов), чаще поражающими мелкие суставы кистей и стоп. Болевые ощущения могут быть мигрирующими и обычно не вызывают деформации суставов.
• Неврологические нарушения: наиболее типичным является развитие периферической нейропатии, которая затрагивает чувствительные и/или двигательные нервы.
  • Сенсорная полинейропатия: сопровождается онемением, покалыванием, жжением (парестезиями) и болями в конечностях, чаще симметричными.
  • Моторная полинейропатия: может приводить к мышечной слабости и атрофии, что существенно ухудшает качество жизни.
• Общие симптомы: пациенты часто жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, недомогание и миалгии (мышечные боли), которые неспецифичны, но являются частью системного воспалительного процесса.
• Поражение желудочно-кишечного тракта: васкулит может затрагивать сосуды желудочно-кишечного тракта, вызывая боли в животе, тошноту, диарею или, в редких случаях, кишечные кровотечения.
• Синдром Рейно: спазм мелких артерий, вызывающий побеление, посинение, а затем покраснение пальцев рук и/или ног в ответ на холод или стресс.

Специфические почечные проявления криоглобулинемического нефрита

Поражение почек при КГН обусловлено отложением криоглобулиновых комплексов в клубочках и сосудах почек, что приводит к развитию мембранопролиферативного гломерулонефрита и/или васкулита. Клинические проявления почечного поражения могут варьировать от бессимптомной мочевой аномалии до быстропрогрессирующей почечной недостаточности.

• Протеинурия: выделение белка с мочой является одним из наиболее постоянных признаков. Степень протеинурии может быть различной – от умеренной до выраженной, достигающей уровня нефротического синдрома (более 3,5 г/сут). Массивная протеинурия приводит к гипоальбуминемии (снижению уровня белка альбумина в крови) и развитию отеков.
• Гематурия: появление эритроцитов (крови) в моче. Может быть микроскопической (выявляется только при лабораторном анализе мочи) или макроскопической (моча приобретает цвет "мясных помоев"). Эритроцитарные цилиндры в моче указывают на гломерулярное происхождение гематурии.
• Артериальная гипертензия: повышение артериального давления встречается у большинства пациентов с КГН и является как следствием поражения почек, так и фактором, способствующим его прогрессированию.
• Отеки: появляются вследствие задержки жидкости и натрия почками, а также из-за гипоальбуминемии при нефротическом синдроме. Отеки могут быть периферическими (на ногах, лице) или генерализованными (анасарка).
• Снижение функции почек: проявляется повышением уровня креатинина и мочевины в крови, а также снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это может развиваться постепенно (хроническая почечная недостаточность) или стремительно (острое почечное повреждение, быстропрогрессирующий гломерулонефрит).

Типичные клинические синдромы при криоглобулинемическом нефрите

Учитывая многообразие клинических проявлений, криоглобулинемический нефрит может манифестировать в виде нескольких характерных синдромов, которые часто сочетаются или сменяют друг друга в процессе течения заболевания. Понимание этих синдромов помогает врачу в постановке диагноза и выборе тактики лечения.

Важно помнить, что своевременное выявление и адекватное лечение как системных проявлений криоглобулинемии, так и специфического поражения почек при КГН являются ключевыми факторами для замедления прогрессирования заболевания и сохранения функции почек.

Комплексная диагностика криоглобулинемического нефрита (КГН)

Эффективная диагностика криоглобулинемического нефрита (КГН) требует комплексного подхода, сочетающего тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, специализированные лабораторные исследования и, в большинстве случаев, морфологическое подтверждение с помощью биопсии почки. Целью диагностики является не только подтверждение наличия почечного поражения, но и выявление системной криоглобулинемии, определение ее типа и установление основного этиологического фактора.

Лабораторные исследования крови при подозрении на КГН

Лабораторная диагностика является краеугольным камнем в выявлении криоглобулинемического нефрита. Она позволяет обнаружить сами криоглобулины, оценить активность иммунного воспаления, выявить возможную причину криоглобулинемии и степень поражения почек.

Ключевые анализы крови включают:

• Определение криоглобулинов: Это основной тест для диагностики криоглобулинемии. Забор крови должен проводиться в пробирку, предварительно нагретую до 37°C, и транспортироваться в лабораторию в теплом виде (при 37°C), чтобы предотвратить преципитацию (выпадение в осадок) криоглобулинов до начала исследования. Затем образец охлаждается до 4°C на срок до 7 дней для индукции преципитации. После центрифугирования оценивается объем преципитата (криокрит) и проводится иммунохимический анализ для определения типа криоглобулинов (моноклональные, смешанные).
• Исследование уровней комплемента: При КГН часто наблюдается значительное снижение уровня компонента C4 системы комплемента, что является одним из характерных признаков активации классического пути комплемента криоглобулиновыми комплексами. Уровень C3 также может быть снижен, но в меньшей степени или реже.
• Определение ревматоидного фактора (РФ): Высокие титры ревматоидного фактора, особенно изотипа IgM, часто обнаруживаются при смешанной криоглобулинемии II и III типов, так как РФ является ключевым компонентом криоглобулиновых комплексов.
• Скрининг на вирусные инфекции: Проведение серологических тестов на вирус гепатита С (ВГС) является обязательным, поскольку ВГС-инфекция — наиболее частая причина смешанной криоглобулинемии и криоглобулинемического нефрита. Также могут быть показаны тесты на ВИЧ, вирус гепатита В (ВГВ) и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ).
• Оценка функции почек: Измеряются уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и выявления почечной недостаточности.
• Иммунологические маркеры: В зависимости от клинической картины могут быть назначены дополнительные аутоиммунные тесты, такие как антинуклеарные антитела (АНА), антитела к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК) при подозрении на системную красную волчанку, антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) для исключения других васкулитов.
• Электрофорез белков сыворотки и иммунофиксация: Эти тесты помогают выявить моноклональные гаммапатии (например, моноклональный IgM или IgG), которые характерны для криоглобулинемии I типа и смешанной криоглобулинемии II типа, а также для диагностики ассоциированных лимфопролиферативных заболеваний.

Анализ мочи и суточная протеинурия

Исследование мочи предоставляет важную информацию о характере и степени почечного поражения при криоглобулинемическом нефрите.

Основные показатели анализа мочи:

• Общий анализ мочи:
  • Протеинурия: Наличие белка в моче, варьирующее от умеренного до нефротического уровня (более 3,5 г/сутки).
  • Гематурия: Обнаружение эритроцитов (крови) в моче, может быть микроскопической (видна только под микроскопом) или макроскопической (изменяет цвет мочи).
  • Эритроцитарные цилиндры: Их наличие свидетельствует о гломерулярном происхождении гематурии и активном воспалительном процессе в клубочках.
  • Лейкоцитурия: Повышенное количество лейкоцитов может указывать на воспаление.
• Сбор суточной мочи на белок: Количественная оценка протеинурии за 24 часа является более точным методом и позволяет определить степень потери белка и тяжесть поражения почек.

Инструментальные методы исследования почек

Инструментальные методы диагностики помогают оценить анатомическое состояние почек, исключить обструктивные уропатии и подготовиться к биопсии почки.

При КГН используются следующие исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Позволяет оценить размер почек, структуру паренхимы, наличие кист, конкрементов или других аномалий. При криоглобулинемическом нефрите почки могут быть нормального размера на ранних стадиях или увеличены, а на поздних стадиях хронической почечной недостаточности — уменьшены и со склеротическими изменениями.
• Допплерография почечных сосудов: Может быть полезна для оценки кровотока в почечных артериях и исключения стенозов, хотя это не является специфическим признаком КГН.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) почек: Применяются реже, но могут быть полезны для более детальной визуализации почечных структур, исключения объемных образований или оценки системных проявлений криоглобулинемии в других органах.

Биопсия почки: золотой стандарт диагностики КГН

Биопсия почки является обязательным и наиболее информативным методом для окончательной диагностики криоглобулинемического нефрита и определения морфологического типа гломерулонефрита. Она позволяет получить образцы почечной ткани для гистологического исследования, что критически важно для выбора тактики лечения и оценки прогноза.

Морфологические особенности, выявляемые при биопсии почки:

1. Световая микроскопия:
   • Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН): Наиболее распространенная гистологическая картина, характеризующаяся пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток, утолщением стенок капилляров клубочков, часто с формированием "двойных контуров" (так называемые "трамвайные пути").
   • Криоглобулиновые отложения: Внутри капилляров клубочков могут обнаруживаться эозинофильные (окрашивающиеся эозином) тромбы или аморфные отложения, которые часто имеют характерную "трубчатую" или "волокнистую" структуру.
   • Эндокапиллярная пролиферация: Увеличение числа клеток внутри клубочковых капилляров.
   • Подоцитопатия: В некоторых случаях могут быть изменения подоцитов (специализированных клеток клубочка).
   • Васкулит: Воспаление стенок мелких и средних почечных артериол и венул, проявляющееся инфильтрацией воспалительными клетками и некрозом фибриноидного типа.
   • Формирование полулуний: При быстропрогрессирующем гломерулонефрите наблюдается экстракапиллярная пролиферация (формирование полулуний), что указывает на тяжелое повреждение.
2. Иммунофлуоресцентная микроскопия:
   • Отложения иммуноглобулинов и комплемента: Выявляются гранулярные или псевдотрубчатые отложения иммуноглобулинов (часто IgM и IgG) и компонентов комплемента (особенно C3 и C4d) в мезангии и/или вдоль стенок капилляров клубочков. Характерно наличие отложений IgM, IgG и C3.
   • Моноклональный компонент: При криоглобулинемии II типа часто обнаруживается моноклональный IgM и поликлональный IgG.
3. Электронная микроскопия:
   • Субэндотелиальные отложения: Типично выявляются электронно-плотные отложения в субэндотелиальном пространстве капилляров, которые могут иметь характерную "пальцевидную" или "волокнистую" структуру.
   • Трубчатые или кольцевидные структуры: В некоторых случаях криоглобулиновые отложения имеют специфическую ультраструктуру.

Дифференциальная диагностика криоглобулинемического нефрита

Диагностика криоглобулинемического нефрита требует исключения других заболеваний, способных вызывать схожие почечные и системные проявления.

Важные состояния для дифференциальной диагностики включают:

• Другие формы гломерулонефрита: Например, волчаночный нефрит, постстрептококковый гломерулонефрит, IgA-нефропатия или другие типы МПГН, которые не ассоциированы с криоглобулинами.
• Васкулиты другой этиологии: Например, гранулематоз с полиангиитом (ранее Вегенера), микроскопический полиангиит, болезнь Шенлейна-Геноха, которые также могут проявляться системным васкулитом и почечным поражением, но имеют свои специфические лабораторные и морфологические маркеры (например, АНЦА).
• Лимфопролиферативные заболевания без криоглобулинемии: Например, множественная миелома, амилоидоз, которые могут поражать почки, но не связаны с отложением криоглобулинов.
• Тромботическая микроангиопатия: Состояния, такие как атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), которые могут вызывать схожие почечные повреждения, но имеют другие механизмы развития.

Основные этапы диагностики КГН

Для систематизации диагностического поиска при подозрении на криоглобулинемический нефрит предлагается следующая последовательность действий:

Тщательное следование этому алгоритму позволяет не только точно установить диагноз криоглобулинемического нефрита, но и определить его этиологию, что является основой для выбора наиболее эффективной и целенаправленной терапии.

Основные принципы и стратегии лечения криоглобулинемического нефрита

Лечение криоглобулинемического нефрита (КГН) является комплексной задачей, требующей многогранного подхода, направленного на устранение основной причины криоглобулинемии, подавление иммунного воспаления в почках и других органах, а также на поддержание функции почек и коррекцию симптомов. Эффективность терапии напрямую зависит от своевременной и точной диагностики, а также от определения типа криоглобулинемии и ее этиологического фактора.

Цели терапии криоглобулинемического нефрита

Основные цели терапии криоглобулинемического нефрита включают:

• Элиминация или значительное снижение продукции криоглобулинов, что достигается лечением основного заболевания.
• Подавление системного воспалительного ответа и предотвращение дальнейшего повреждения почек и других органов.
• Улучшение или стабилизация функции почек, снижение протеинурии и гематурии.
• Купирование системных проявлений криоглобулинемического васкулита (пурпура, нейропатия, артралгии).
• Предотвращение развития необратимой хронической почечной недостаточности и улучшение качества жизни пациента.

Лечение основного заболевания: этиологическая терапия

Устранение этиологического фактора, который вызывает выработку криоглобулинов, является краеугольным камнем успешного лечения криоглобулинемического нефрита и предотвращения его прогрессирования.

Терапия вирус гепатита С-ассоциированного криоглобулинемического нефрита

Хроническая инфекция вирусом гепатита С (ВГС) — наиболее частая причина смешанной криоглобулинемии II и III типов, а значит, и криоглобулинемического нефрита.

• Прямые противовирусные препараты (ППП): Революционизировали лечение ВГС-инфекции и ассоциированной криоглобулинемии. ППП, такие как комбинации софосбувира, ледипасвира, велпатасвира, даклатасвира, гразопревира и элбасвира, обладают высокой эффективностью (до 95-100% устойчивого вирусологического ответа) при относительно коротких курсах лечения (8-12 недель) и хорошим профилем безопасности. Они воздействуют непосредственно на вирусные белки, блокируя репликацию ВГС. Это приводит к снижению вирусной нагрузки, уменьшению хронической В-клеточной стимуляции и, как следствие, к снижению продукции криоглобулинов и улучшению или ремиссии криоглобулинемического нефрита. Раннее начало терапии ППП рекомендовано всем пациентам с ВГС-ассоциированным КГН, поскольку оно позволяет избежать или замедлить прогрессирование почечного повреждения.

Лечение других инфекционных причин

При выявлении других инфекционных агентов, таких как ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр или хронические бактериальные инфекции, основным методом является специфическая антиинфекционная терапия:

• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): Антиретровирусная терапия (АРТ) для контроля вирусной нагрузки ВИЧ-инфекции способствует снижению иммунной активации и продукции криоглобулинов.
• Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ): В редких случаях могут применяться противовирусные препараты, направленные на ВЭБ.
• Бактериальные инфекции: Лечение соответствующими антибиотиками.

Терапия лимфопролиферативных заболеваний

При криоглобулинемии I типа, а также при некоторых случаях смешанной криоглобулинемии, ассоциированной с лимфопролиферативными нарушениями (например, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфома), лечение направлено на основное онкогематологическое заболевание.

• Химиотерапия и таргетная терапия: Выбор препаратов (например, алкилирующие агенты, ингибиторы протеасом, анти-CD20 моноклональные антитела, такие как ритуксимаб) зависит от типа и стадии лимфопролиферативного процесса. Цель — элиминация клона аномальных В-лимфоцитов или плазматических клеток, продуцирующих моноклональные криоглобулины.

Лечение аутоиммунных заболеваний

Если криоглобулинемия является вторичной по отношению к системному аутоиммунному заболеванию (например, системная красная волчанка, синдром Шегрена), то лечение криоглобулинемического нефрита должно интегрироваться в базисную терапию основного заболевания с использованием иммуносупрессивных препаратов.

Иммуносупрессивная и противовоспалительная терапия

Иммуносупрессивная терапия применяется для быстрого подавления активного воспалительного процесса, особенно при тяжелом поражении почек (например, быстропрогрессирующий гломерулонефрит), выраженном системном васкулите или при неэффективности этиологической терапии.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

ГКС, такие как преднизолон или метилпреднизолон, обладают мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.

• Показания: Применяются при активном криоглобулинемическом нефрите с быстрым снижением функции почек, выраженной протеинурией, нефритическим синдромом или тяжелыми системными проявлениями васкулита.
• Режим дозирования: Начальная терапия часто включает высокие дозы, например, пульс-терапия метилпреднизолоном (500-1000 мг внутривенно ежедневно в течение 3 дней), за которой следует пероральный преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки. Доза ГКС постепенно снижается по мере достижения контроля над заболеванием.
• Побочные эффекты: Длительное применение высоких доз ГКС связано с риском развития остеопороза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, инфекций, желудочно-кишечных расстройств и других осложнений.

Моноклональные антитела: Ритуксимаб

Ритуксимаб — это химерное моноклональное антитело, направленное против CD20-антигена на поверхности В-лимфоцитов. Оно вызывает деплецию (истощение) В-клеток, которые являются источником продукции криоглобулинов.

• Показания: Широко используется при смешанной криоглобулинемии, особенно ВГС-ассоциированной, когда противовирусная терапия неэффективна, противопоказана или требуется быстрое подавление воспаления. Также применяется при эссенциальной криоглобулинемии и при тяжелом поражении почек или других органов.
• Режим дозирования: Стандартные схемы включают 375 мг/м² площади поверхности тела внутривенно еженедельно в течение 4 недель или 1000 мг внутривенно дважды с интервалом в 2 недели.
• Побочные эффекты: Могут включать инфузионные реакции, инфекции (в том числе реактивация вируса гепатита В), гипогаммаглобулинемию.

Цитотоксические препараты (иммунодепрессанты)

Используются при тяжелых и рефрактерных формах криоглобулинемического нефрита, часто в комбинации с ГКС.

• Циклофосфамид: Мощный иммунодепрессант, применяемый при быстропрогрессирующем гломерулонефрите или тяжелом васкулите. Обычно назначается в виде внутривенных пульс-доз (0,5-1,0 г/м² ежемесячно). Основные побочные эффекты включают миелосупрессию (угнетение костного мозга), геморрагический цистит, бесплодие и повышенный риск инфекций и вторичных злокачественных новообразований.
• Микофенолата мофетил (ММФ): Является альтернативой циклофосфамиду, особенно для поддерживающей терапии после индукции ремиссии или при менее агрессивном течении. Обладает более благоприятным профилем безопасности, но его действие развивается медленнее.

Плазмаферез (плазмообмен)

Плазмаферез — процедура, при которой плазма крови, содержащая криоглобулины, иммунные комплексы и медиаторы воспаления, удаляется и заменяется донорской плазмой или ее заменителями.

• Показания: Применяется при жизнеугрожающих состояниях, таких как гипервязкий синдром, быстропрогрессирующий криоглобулинемический нефрит с острой почечной недостаточностью, массивные геморрагии или тяжелый васкулит внутренних органов. Обычно используется как экстренная мера для быстрого удаления криоглобулинов в сочетании с иммуносупрессивной терапией.
• Режим: Кратность и объем процедур зависят от тяжести состояния, но обычно проводятся ежедневно или через день в течение нескольких сеансов.

Поддерживающая терапия и контроль осложнений

Поддерживающая терапия направлена на контроль симптомов, предотвращение осложнений и защиту почечной функции.

Контроль артериального давления

Артериальная гипертензия часто сопровождает КГН и способствует прогрессированию почечного повреждения.

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): Являются препаратами выбора, поскольку они не только эффективно снижают артериальное давление, но и оказывают нефропротективное действие, уменьшая протеинурию и замедляя прогрессирование гломерулосклероза.
• Целевые значения АД: Поддерживать артериальное давление на уровне ниже 130/80 мм рт. ст. или в соответствии с индивидуальными рекомендациями врача.

Коррекция протеинурии

Уменьшение потери белка с мочой также является важной задачей.

• ИАПФ/БРА: как упомянуто выше, эти препараты эффективно снижают протеинурию.
• Диуретики: могут быть использованы для контроля отеков, связанных с массивной протеинурией и задержкой жидкости.
• Ограничение поваренной соли: помогает уменьшить отеки и контролировать артериальное давление.

Диетические рекомендации

Диета должна быть адаптирована к степени почечной недостаточности:

• Ограничение соли: Для контроля артериального давления и отеков.
• Контроль потребления белка: При выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) может потребоваться умеренное ограничение белка для уменьшения нагрузки на почки.
• Достаточное потребление жидкости: Если нет противопоказаний.

Предотвращение воздействия холода

Поскольку криоглобулины преципитируют при низких температурах, пациентам с криоглобулинемией рекомендуется избегать переохлаждения и носить теплую одежду.

Симптоматическое лечение

Для облегчения симптомов могут применяться:

• Обезболивающие препараты: При артралгиях и миалгиях.
• Терапия нейропатии: При периферической нейропатии могут использоваться препараты, снижающие нейропатическую боль (например, габапентин, прегабалин).

Заместительная почечная терапия

При развитии терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) пациентам требуется заместительная почечная терапия.

• Диализ: Гемодиализ или перитонеальный диализ позволяют удалять токсические продукты обмена веществ из крови и поддерживать водно-электролитный баланс.
• Трансплантация почки: Является радикальным методом лечения ХПН. Однако важно, чтобы криоглобулинемия была контролируемой или находилась в ремиссии до трансплантации, чтобы предотвратить рецидив заболевания в трансплантированной почке.

Алгоритм выбора терапевтической стратегии

Выбор конкретной терапевтической стратегии при криоглобулинемическом нефрите определяется несколькими факторами: типом криоглобулинемии, наличием и тяжестью основного этиологического фактора, степенью активности заболевания, тяжестью поражения почек и наличием системных васкулитических проявлений.

В таблице ниже представлен обобщенный подход к выбору терапии:

Выбор и коррекция терапии должны осуществляться строго под контролем специалиста (нефролога, ревматолога, инфекциониста или онкогематолога) с учетом индивидуальных особенностей пациента и динамики заболевания.

Специфическая терапия: лечение основного заболевания и иммуносупрессия при КГН

Специфическая терапия криоглобулинемического нефрита (КГН) является многокомпонентной и направлена на два основных аспекта: устранение или контроль основного заболевания, провоцирующего выработку криоглобулинов, и непосредственное подавление иммунного воспаления для защиты почек и других органов. Выбор конкретной стратегии зависит от типа криоглобулинемии, тяжести поражения почек и сопутствующих системных проявлений.

Устранение этиологического фактора: основа лечения криоглобулинемического нефрита

Устранение первопричины, приводящей к образованию криоглобулинов, представляет собой наиболее эффективный и этиологически обоснованный подход в лечении КГН, поскольку позволяет воздействовать на корень патологического процесса и предотвратить дальнейшее повреждение органов.

Противовирусная терапия вирусного гепатита С (ВГС)

Хроническая инфекция вирусом гепатита С является наиболее частой причиной смешанной криоглобулинемии (Типы II и III) и ассоциированного с ней криоглобулинемического нефрита. Современная противовирусная терапия обладает высокой эффективностью и является стандартом лечения.

Прямые противовирусные препараты (ППП): Эти препараты произвели революцию в лечении ВГС-инфекции. К ним относятся комбинации, такие как софосбувир с ледипасвиром, софосбувир с велпатасвиром, гразопревир с элбасвиром, глекапревир с пибрентасвиром.

Механизм действия: ППП воздействуют непосредственно на специфические вирусные белки, блокируя репликацию ВГС. Это приводит к быстрому и стойкому снижению вирусной нагрузки, прекращению хронической В-клеточной стимуляции, которая является причиной гиперпродукции криоглобулинов.

Эффективность и показания: ППП обеспечивают устойчивый вирусологический ответ (УВО) у 95-100% пациентов в течение 8-12 недель, что приводит к ремиссии или значительному улучшению клинических проявлений криоглобулинемического нефрита. Раннее начало терапии ППП рекомендовано всем пациентам с ВГС-ассоциированным КГН, независимо от тяжести поражения почек, включая пациентов с терминальной почечной недостаточностью и на диализе, поскольку они предотвращают прогрессирование почечного повреждения и улучшают системные симптомы.

Контроль: В процессе лечения и после его завершения проводится регулярный контроль вирусной нагрузки ВГС, а также уровня криоглобулинов и показателей функции почек.

Лечение других инфекционных причин КГН

При выявлении других инфекционных агентов, способных вызывать криоглобулинемию, терапия направлена на их устранение.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ): Для ВИЧ-ассоциированной смешанной криоглобулинемии используется высокоактивная антиретровирусная терапия (АРТ). Контроль вирусной нагрузки ВИЧ способствует снижению хронической иммунной активации и продукции криоглобулинов, что приводит к улучшению почечных и системных проявлений.

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и другие: В редких случаях, при доказанной роли ВЭБ или других хронических бактериальных/паразитарных инфекций, назначаются соответствующие специфические противовирусные или антибактериальные/антипаразитарные препараты.

Терапия лимфопролиферативных заболеваний при КГН Типа I

При моноклональной криоглобулинемии (Тип I), ассоциированной с лимфопролиферативными нарушениями (например, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, неходжкинские лимфомы), лечение направлено на основное онкогематологическое заболевание.

Химиотерапия и таргетная терапия: Выбор специфических препаратов, таких как алкилирующие агенты, ингибиторы протеасом, иммуномодулирующие средства или моноклональные антитела (например, ритуксимаб при лимфомах, экспрессирующих CD20), определяется типом, стадией и агрессивностью лимфопролиферативного процесса. Цель — уничтожение аномального клона В-лимфоцитов или плазматических клеток, продуцирующих моноклональный криоглобулин. Это приводит к снижению его концентрации и разрешению симптомов, включая криоглобулинемический нефрит.

Лечение аутоиммунных заболеваний, ассоциированных с КГН

Если криоглобулинемия является вторичной по отношению к системному аутоиммунному заболеванию (например, системная красная волчанка, синдром Шегрена), лечение криоглобулинемического нефрита интегрируется в базисную терапию основного аутоиммунного состояния.

Иммуносупрессивная терапия: Применяются стандартные иммуносупрессивные препараты, используемые для лечения конкретного аутоиммунного заболевания. Это могут быть глюкокортикостероиды, микофенолата мофетил, азатиоприн, циклофосфамид или биологические агенты, выбор которых определяется активностью и проявлениями основного заболевания, а также его влиянием на почки.

Иммуносупрессивные и противовоспалительные препараты в лечении КГН

Иммуносупрессивная терапия используется для быстрого контроля над активным иммунным воспалением, особенно при тяжелом и угрожающем поражении почек, значительном системном васкулите или в случаях, когда этиологическое лечение недостаточно или невозможно.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

ГКС являются мощными противовоспалительными и иммуносупрессивными средствами, широко используемыми для индукции ремиссии при активном криоглобулинемическом нефрите.

Механизм действия: ГКС подавляют широкий спектр иммунных реакций, включая продукцию цитокинов, адгезию лейкоцитов к эндотелию, активность Т- и В-лимфоцитов, тем самым уменьшая воспаление и повреждение тканей.

Показания: ГКС назначают при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, нефротическом синдроме, выраженной протеинурии, острой почечной недостаточности и тяжелых системных проявлениях криоглобулинемического васкулита.

Режим дозирования:

Пульс-терапия: При остром и тяжелом течении заболевания часто применяют внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (например, 500-1000 мг ежедневно в течение 3 дней) для быстрого купирования воспаления.

Пероральная терапия: После пульс-терапии или при менее острых состояниях назначают преднизолон перорально в дозе 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки (максимум до 60-80 мг/сутки).

Снижение дозы: Доза ГКС постепенно снижается до поддерживающей или полной отмены по мере достижения контроля над заболеванием, чтобы уменьшить побочные эффекты. Скорость снижения должна быть медленной и контролируемой.

Сопутствующая терапия: При длительном применении высоких доз ГКС необходима профилактика осложнений, таких как остеопороз (препараты кальция, витамина D, бисфосфонаты), защита желудка (ингибиторы протонной помпы) и профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii (ко-тримоксазол).

Побочные эффекты: Длительное использование ГКС сопряжено с риском развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, инфекций, остеопороза, катаракты, глаукомы, мышечной слабости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также нарушений настроения.

Ритуксимаб: целенаправленное В-клеточное истощение

Ритуксимаб — это моноклональное антитело, ставшее ключевым препаратом в лечении смешанной криоглобулинемии, особенно при ВГС-ассоциированной форме, когда противовирусная терапия недостаточна или противопоказана.

Механизм действия: Ритуксимаб специфически связывается с CD20-антигеном на поверхности В-лимфоцитов, вызывая их истощение (уничтожение). Поскольку В-лимфоциты являются предшественниками плазматических клеток, продуцирующих криоглобулины, их удаление приводит к снижению продукции этих патологических иммуноглобулинов и подавлению воспаления.

Показания: Широко применяется при смешанной криоглобулинемии (Типы II и III), особенно при тяжелом криоглобулинемическом нефрите, выраженном васкулите кожи, периферической нейропатии, а также при эссенциальной криоглобулинемии.

Режим дозирования:

Стандартная схема: 375 мг/м² площади поверхности тела внутривенно один раз в неделю в течение 4 недель.

Альтернативная схема: 1000 мг внутривенно в дни 1 и 15.

В зависимости от ответа и переносимости могут быть назначены повторные курсы или поддерживающая терапия.

Подготовка к инфузии: Перед введением ритуксимаба обычно проводится премедикация антигистаминными препаратами, парацетамолом и глюкокортикостероидами для снижения риска инфузионных реакций.

Контроль: В процессе лечения контролируется количество В-лимфоцитов (CD19/CD20), уровень криоглобулинов, показатели функции почек и уровень сывороточных иммуноглобулинов (из-за риска гипогаммаглобулинемии).

Побочные эффекты: Возможны инфузионные реакции (лихорадка, озноб, крапивница), повышенный риск инфекций (включая реактивацию вируса гепатита В, поэтому обязательна обследование перед началом терапии), гипогаммаглобулинемия. В редких случаях описано развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.

Цитотоксические и иммуносупрессивные препараты

Эти препараты используются при агрессивных, рефрактерных формах криоглобулинемического нефрита, часто в комбинации с глюкокортикостероидами для индукции или поддержания ремиссии.

Циклофосфамид: Мощный алкилирующий агент, подавляющий пролиферацию лимфоцитов и оказывающий выраженный иммуносупрессивный эффект.

Показания: Применяется при жизнеугрожающем криоглобулинемическом нефрите, таком как быстропрогрессирующий гломерулонефрит с формированием полулуний, или при тяжелом системном васкулите, угрожающем жизненно важным органам.

Режим дозирования: Обычно назначается в виде внутривенных пульс-доз (0,5-1,0 г/м² ежемесячно) в течение 3-6 месяцев, часто после пульс-терапии метилпреднизолоном.

Контроль: Требует тщательного контроля общего анализа крови (из-за миелосупрессии) и анализов мочи (для контроля геморрагического цистита).

Сопутствующая терапия: Для профилактики геморрагического цистита назначается препарат Месна и адекватная гидратация.

Побочные эффекты: К наиболее серьезным побочным эффектам относятся миелосупрессия (лейкопения, тромбоцитопения), геморрагический цистит, бесплодие, повышенный риск развития инфекций и вторичных злокачественных новообразований (особенно при длительном применении).

Микофенолата мофетил (ММФ) / Микофеноловая кислота (МФК):

Механизм действия: Селективно ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, блокируя синтез гуанозиновых нуклеотидов.

Показания: Часто используется для поддерживающей терапии после индукции ремиссии циклофосфамидом или ритуксимабом, а также при менее агрессивном течении криоглобулинемического нефрита в качестве стероид-сберегающего препарата.

Режим дозирования: Типичная доза ММФ составляет 1-1,5 г дважды в день.

Побочные эффекты: В основном желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея, боли в животе), а также миелосупрессия и повышенный риск инфекций.

Азатиоприн:

Механизм действия: Пуриновый аналог, подавляет синтез ДНК и РНК, что приводит к иммуносупрессии.

Показания: Может использоваться в качестве поддерживающей терапии при легких формах или для поддержания ремиссии, достигнутой более мощными препаратами. Является стероид-сберегающим агентом.

Побочные эффекты: Миелосупрессия, гепатотоксичность, желудочно-кишечные нарушения.

Плазмаферез (плазмообмен)

Плазмаферез представляет собой экстракорпоральную процедуру, направленную на быстрое удаление избытка криоглобулинов и других патологических факторов из крови.

Механизм действия: В процессе плазмафереза плазма крови пациента, содержащая высокие концентрации криоглобулинов, иммунных комплексов, медиаторов воспаления и цитокинов, удаляется и заменяется донорской плазмой, раствором альбумина или другими плазмозаменителями.

Показания: Используется при острых, жизнеугрожающих состояниях, вызванных криоглобулинемией:

Синдром гипервязкости крови.

Быстропрогрессирующий криоглобулинемический нефрит с острой почечной недостаточностью.

Массивные геморрагии или тяжелый васкулит внутренних органов (например, ЖКТ, центральной нервной системы).

Обычно применяется как временная мера для быстрого снижения концентрации криоглобулинов, в сочетании с глюкокортикостероидами и другими иммуносупрессивными препаратами, пока не подействует специфическая терапия.

Режим: Кратность и объем процедур зависят от тяжести состояния. Обычно проводится ежедневно или через день, от 3 до 7 сеансов, с заменой 1-1,5 объемов плазмы за сеанс.

Побочные эффекты: К возможным осложнениям относятся гипотония, нарушения электролитного баланса, кровотечения (особенно при использовании свежезамороженной плазмы в качестве замещающего раствора) и инфекции.

Подбор индивидуальной схемы терапии и комплексный контроль

Выбор конкретной терапевтической стратегии при криоглобулинемическом нефрите всегда является индивидуальным и зависит от множества факторов: типа криоглобулинемии, наличия и тяжести основного этиологического фактора, степени активности заболевания, тяжести поражения почек и наличия системных васкулитических проявлений.

Индивидуализация подхода: Лечение подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний, противопоказаний к определенным препаратам и реакции на терапию. Это требует гибкости и постоянной оценки.

Междисциплинарное взаимодействие: Эффективное ведение пациентов с КГН требует слаженной работы команды специалистов: нефролога, гепатолога (при ВГС-инфекции), ревматолога, гематолога (при лимфопролиферативных заболеваниях) и инфекциониста.

Контроль эффективности: Регулярная оценка эффективности лечения включает:

Клиническое улучшение (исчезновение или уменьшение пурпуры, нейропатии, артралгий).

Почечные показатели (уровень креатинина, расчетная скорость клубочковой фильтрации, протеинурия, гематурия).

Лабораторные маркеры криоглобулинемии (уровень криоглобулинов, С3, С4 комплемента, ревматоидного фактора).

Вирусная нагрузка (для ВГС, ВИЧ) и другие маркеры активности основного заболевания.

Контроль безопасности: Необходимо постоянно отслеживать развитие возможных побочных эффектов иммуносупрессивной терапии, таких как инфекции, миелосупрессия, нарушения функции печени, сахарный диабет и другие.

Тщательное следование этим принципам и использование современных специфических методов лечения позволяют добиться ремиссии криоглобулинемического нефрита, сохранить функцию почек и значительно улучшить прогноз для пациентов.

Ведение пациентов с криоглобулинемическим нефритом: поддерживающая терапия и контроль осложнений

Помимо специфической этиологической и иммуносупрессивной терапии, ведение пациентов с криоглобулинемическим нефритом (КГН) требует тщательной поддерживающей терапии и активного контроля за возможными осложнениями. Комплексный подход направлен на стабилизацию функции почек, облегчение симптомов, улучшение качества жизни и предотвращение прогрессирования заболевания, что крайне важно для достижения долгосрочной ремиссии.

Контроль артериальной гипертензии при криоглобулинемическом нефрите

Артериальная гипертензия — частое и опасное проявление криоглобулинемического нефрита, поскольку она значительно ускоряет прогрессирование почечного повреждения и повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. Эффективный контроль артериального давления (АД) является ключевым элементом нефропротекции.

Значение контроля АД:

Повышенное давление создает дополнительную нагрузку на почечные клубочки, способствуя их склерозированию и дальнейшему снижению фильтрационной способности. Нормализация АД помогает замедлить темпы ухудшения функции почек.

Препараты выбора:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) являются препаратами первой линии. Они не только эффективно снижают артериальное давление, но и оказывают специфическое нефропротективное действие: уменьшают протеинурию, снижают внутриклубочковое давление и замедляют фиброзные изменения в почках.

Целевые показатели:

У пациентов с КГН и протеинурией целевой уровень артериального давления, как правило, составляет менее 130/80 мм рт. ст., однако индивидуальные цели могут корректироваться врачом в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и переносимости терапии.

Дополнительные средства:

При необходимости для достижения целевых показателей АД могут добавляться другие классы антигипертензивных препаратов, такие как диуретики, бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

Коррекция протеинурии и отечного синдрома

Протеинурия (потеря белка с мочой) и связанные с ней отеки являются частыми проявлениями криоглобулинемического нефрита. Их коррекция необходима для снижения нагрузки на почки, предотвращения осложнений нефротического синдрома и улучшения самочувствия пациента.

Уменьшение протеинурии:

ИАПФ и БРА: Как было упомянуто, эти препараты являются краеугольным камнем в снижении протеинурии, оказывая прямое влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Ограничение натрия: Снижение потребления поваренной соли (до 2-3 г в сутки) помогает уменьшить задержку жидкости и, как следствие, снижает протеинурию и отеки.

Управление отеками:

Диуретики: Петлевые диуретики (например, фуросемид) или тиазидные диуретики (например, гидрохлоротиазид) используются для выведения избыточной жидкости из организма, уменьшая отеки и способствуя контролю артериального давления. Дозировка и тип диуретика подбираются индивидуально, исходя из степени отеков и функции почек.

Ограничение жидкости: В некоторых случаях при выраженных отеках и олигурии (уменьшении суточного диуреза) может потребоваться умеренное ограничение потребления жидкости.

Подъем конечностей: Регулярный подъем ног в возвышенное положение способствует уменьшению периферических отеков.

Диетические рекомендации при КГН

Индивидуализированная диета играет важную роль в поддержании функции почек и контроле симптомов криоглобулинемического нефрита.

Основные принципы диетического питания:

• Ограничение поваренной соли: Крайне важно для контроля артериального давления и уменьшения отеков. Рекомендуется избегать продуктов с высоким содержанием натрия (полуфабрикаты, консервы, фастфуд).
• Контроль белка:
  • При нормальной или умеренно сниженной функции почек (СКФ >30 мл/мин/1.73 м²) обычно не требуется строгого ограничения белка.
  • При значительном снижении функции почек (хроническая почечная недостаточность III-V стадий) может потребоваться умеренное ограничение белка (0,6-0,8 г/кг массы тела в сутки) для снижения нагрузки на почки и замедления прогрессирования уремии. Важно обеспечивать достаточное поступление высококачественного белка.
  • При нефротическом синдроме, когда идет массивная потеря белка с мочой, диета может быть обогащена белком для компенсации потерь, но под строгим контролем функции почек.
• Контроль калия и фосфатов: При прогрессировании хронической почечной недостаточности может потребоваться ограничение продуктов, богатых калием (некоторые фрукты и овощи, орехи) и фосфатами (молочные продукты, мясо, рыба) для предотвращения гиперкалиемии и гиперфосфатемии.
• Достаточное потребление жидкости: При отсутствии выраженных отеков или олигурии рекомендуется поддерживать адекватный питьевой режим для предотвращения дегидратации и образования камней в почках.

Предотвращение воздействия холода

Учитывая свойство криоглобулинов выпадать в осадок при низких температурах, предотвращение воздействия холода является жизненно важной частью поддерживающей терапии для пациентов с криоглобулинемией.

Избегание переохлаждения:

Пациентам следует избегать длительного пребывания на холоде, носить теплую одежду, особенно в холодное время года. Рекомендуется носить перчатки, шапку, шарф, теплые носки.

Защита конечностей:

Особенно важно защищать открытые участки тела и конечности, где кровоток может быть замедлен, что способствует отложению криоглобулинов и развитию васкулита (например, пурпуры, синдрома Рейно).

Контроль температуры в помещении:

Поддерживайте комфортную температуру в жилых и рабочих помещениях.

Симптоматическое лечение и контроль системных проявлений

Поскольку криоглобулинемия часто проявляется системными васкулитическими симптомами, их адекватное симптоматическое лечение улучшает качество жизни пациентов.

Поражение кожи: Пурпура и язвы:

Требуют тщательного ухода за кожей, предотвращения травматизации. При наличии язв применяются местные антисептические и ранозаживляющие средства.

Зуд:

Может быть вызван как системным воспалением, так и почечной недостаточностью. Для его облегчения используются антигистаминные препараты, увлажняющие средства.

Суставной синдром:

Артралгии и артриты купируются нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или парацетамолом. Однако применение НПВП требует осторожности из-за их потенциального нефротоксического действия, особенно у пациентов с уже нарушенной функцией почек.

Неврологические нарушения (периферическая нейропатия):

Для купирования нейропатической боли, которая проявляется онемением, покалыванием, жжением, используются такие препараты, как габапентин, прегабалин или антидепрессанты (например, амитриптилин, дулоксетин). Важно помнить, что эти препараты требуют коррекции дозы при почечной недостаточности.

Общие симптомы:

Усталость, слабость и миалгии могут быть облегчены путем адекватного контроля основного заболевания и симптоматической терапии.

Контроль осложнений криоглобулинемического нефрита

Пациенты с криоглобулинемическим нефритом подвержены риску развития ряда серьезных осложнений, которые требуют активного мониторинга и своевременного вмешательства.

Основные осложнения и их контроль:

• Инфекции: Иммуносупрессивная терапия значительно повышает риск бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.
  • Профилактика: Рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, пневмококковая вакцинация. В некоторых случаях может быть показана профилактика Pneumocystis jirovecii пневмонии (например, ко-тримоксазолом) при высоких дозах глюкокортикостероидов или циклофосфамида.
  • Раннее выявление и лечение: Пациентов следует информировать о симптомах инфекций и необходимости немедленного обращения за медицинской помощью. Быстрое начало антибиотикотерапии или противовирусного лечения критически важно.
• Тромбоэмболические осложнения: При нефротическом синдроме, характеризующемся массивной протеинурией и гипоальбуминемией, повышается риск тромбозов (например, тромбоз почечных вен, тромбоэмболия легочной артерии) из-за потери антикоагулянтных белков с мочой и активации свертывающей системы.
  • Профилактика: В некоторых случаях может быть рассмотрена антикоагулянтная терапия, особенно при уровне альбумина в сыворотке крови менее 20-25 г/л.
• Сердечно-сосудистые заболевания: Хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, дислипидемия (часто при нефротическом синдроме) являются факторами риска развития ишемической болезни сердца, инсульта и других сердечно-сосудистых патологий.
  • Контроль факторов риска: Регулярный мониторинг и коррекция артериального давления, уровня холестерина, глюкозы крови, отказ от курения и ведение здорового образа жизни.
• Злокачественные новообразования: У пациентов с криоглобулинемией, особенно связанной с вирусом гепатита С, и при лимфопролиферативных заболеваниях, существует повышенный риск развития лимфом и других видов рака.
  • Раннее выявление: Рекомендуется регулярное обследование для раннего выявления злокачественных новообразований, особенно в группах повышенного риска.

Заместительная почечная терапия при терминальной почечной недостаточности

В случае прогрессирования криоглобулинемического нефрита до терминальной стадии хронической почечной недостаточности, когда функция почек становится недостаточной для поддержания жизни, необходимо применение заместительной почечной терапии.

Диализ: Гемодиализ:

Процедура очищения крови от токсинов и избытка жидкости с использованием аппарата "искусственная почка". Проводится обычно 3 раза в неделю.

Перитонеальный диализ:

Очищение крови происходит внутри брюшной полости пациента с помощью специального диализного раствора, который вводится через катетер. Может проводиться в домашних условиях.

Выбор метода диализа зависит от клинической ситуации, предпочтений пациента и наличия противопоказаний.

Трансплантация почки:

Является оптимальным методом лечения терминальной почечной недостаточности, обеспечивающим наилучшее качество и продолжительность жизни.

Условия для трансплантации:

Перед трансплантацией крайне важно достичь стойкой ремиссии криоглобулинемии. Неконтролируемая криоглобулинемия может привести к рецидиву заболевания в трансплантированной почке. Требуется тщательная оценка активности заболевания и ее причины.

Иммуносупрессия:

После трансплантации пациенты получают постоянную иммуносупрессивную терапию для предотвращения отторжения трансплантата. Эта терапия также может помочь в контроле остаточной активности криоглобулинемии.

Психологическая и социальная поддержка

Жизнь с хроническим заболеванием, таким как криоглобулинемический нефрит, может оказывать значительное психоэмоциональное давление.

Психологическая помощь:

Пациентам и их семьям может быть полезна поддержка психолога или психотерапевта для адаптации к болезни, управлению стрессом и депрессией.

Группы поддержки:

Участие в группах поддержки для пациентов с хроническими почечными заболеваниями или системными васкулитами может предоставить ценную информацию, эмоциональную поддержку и чувство общности.

Социальная адаптация:

Помощь в решении социальных и финансовых вопросов, связанных с заболеванием и его лечением, также является важной частью комплексного ведения.

Таким образом, эффективное ведение пациентов с криоглобулинемическим нефритом представляет собой сложный, но необходимый процесс, включающий не только целенаправленную специфическую терапию, но и всестороннюю поддерживающую помощь, направленную на контроль симптомов, профилактику осложнений и максимальное сохранение функции почек.

Прогноз и долгосрочное наблюдение при криоглобулинемическом нефрите

Прогноз криоглобулинемического нефрита (КГН) значительно варьируется и зависит от множества факторов, включая основную причину криоглобулинемии, тяжесть поражения почек и системных проявлений, а также от своевременности и эффективности проводимой терапии. Долгосрочное наблюдение является критически важным для контроля активности заболевания, предотвращения осложнений и поддержания достигнутой ремиссии. Современные подходы к лечению значительно улучшили исходы для пациентов с криоглобулинемическим нефритом.

Факторы, влияющие на прогноз при криоглобулинемическом нефрите

Исход криоглобулинемического нефрита определяется сложным взаимодействием клинических, лабораторных и морфологических характеристик. Понимание этих факторов позволяет более точно прогнозировать течение заболевания и выбирать адекватную стратегию долгосрочного ведения.

• Этиология криоглобулинемии:
  • Вирус гепатита С (ВГС): Пациенты с ВГС-ассоциированным КГН, как правило, имеют лучший прогноз в сравнении с другими формами, особенно при достижении устойчивого вирусологического ответа на терапию прямыми противовирусными препаратами (ППП). Устранение вируса часто приводит к ремиссии почечного заболевания и системных проявлений.
  • Лимфопролиферативные заболевания (Тип I криоглобулинемии): Прогноз тесно связан с прогнозом основного гематологического заболевания, которое может быть агрессивным и требовать интенсивной терапии.
  • Аутоиммунные заболевания и эссенциальная криоглобулинемия: Прогноз определяется активностью основного аутоиммунного процесса и ответом на иммуносупрессивную терапию. Эссенциальная форма криоглобулинемического нефрита часто требует длительной поддерживающей терапии для контроля воспаления.
• Тяжесть поражения почек на момент диагностики:
  • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ): Низкие исходные значения СКФ, особенно при наличии острого почечного повреждения или быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН), являются неблагоприятным прогностическим фактором, увеличивающим риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и терминальной почечной недостаточности (ТПН).
  • Протеинурия: Выраженная протеинурия, особенно в рамках нефротического синдрома (потеря белка с мочой более 3,5 г/сут), связана с более быстрым прогрессированием повреждения почек.
  • Гистологические изменения: Наличие полулуний при биопсии почки, обширный интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия свидетельствуют о тяжелом и часто необратимом повреждении, что ухудшает прогноз.
• Ответ на терапию:
  • Ранний и полный ответ на этиологическую и иммуносупрессивную терапию (например, устранение ВГС, снижение уровня криоглобулинов, нормализация функции почек) значительно улучшает долгосрочный прогноз.
  • Устойчивость к лечению или частые рецидивы заболевания, напротив, связаны с худшими исходами.
• Наличие системных проявлений: Тяжелые внепочечные проявления васкулита (например, язвы кожи, висцеральное поражение, выраженная нейропатия) также указывают на более агрессивное течение заболевания и могут ухудшать прогноз.

Долгосрочные исходы и осложнения криоглобулинемического нефрита

Даже после достижения ремиссии, пациенты с криоглобулинемическим нефритом требуют постоянного наблюдения, поскольку существует риск развития долгосрочных осложнений, связанных как с самим заболеванием, так и с его лечением. Ключевые аспекты включают прогрессирование почечной дисфункции, сердечно-сосудистые риски, инфекции и вторичные злокачественные новообразования.

• Прогрессирование хронической почечной недостаточности: Несмотря на лечение, у значительной части пациентов, особенно с исходно тяжелым поражением почек, может развиться или прогрессировать хроническая почечная недостаточность, вплоть до терминальной стадии, требующей заместительной почечной терапии (диализ или трансплантация почки). Риск увеличивается при неполном ответе на лечение, наличии значительного фиброза по данным биопсии.
• Сердечно-сосудистые осложнения: Пациенты с КГН подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт) из-за сочетания факторов: хроническое воспаление, артериальная гипертензия, дислипидемия (часто при нефротическом синдроме), а также потенциальные побочные эффекты иммуносупрессивной терапии.
• Инфекции: Иммуносупрессивная терапия, необходимая для лечения КГН, увеличивает восприимчивость к различным инфекциям (бактериальным, вирусным, грибковым), которые могут быть тяжелыми и жизнеугрожающими.
• Злокачественные новообразования: У пациентов с хронической ВГС-инфекцией и криоглобулинемией повышен риск развития лимфопролиферативных заболеваний, в частности неходжкинских лимфом. Длительная иммуносупрессия также может незначительно повышать риск некоторых видов рака.
• Рецидивы криоглобулинемического нефрита: Даже после успешной ремиссии КГН возможны рецидивы, особенно при отсутствии полного устранения этиологического фактора или при преждевременной отмене поддерживающей терапии. Рецидивы могут быть спровоцированы новыми инфекциями, стрессом или другими факторами.

Стратегии долгосрочного наблюдения при криоглобулинемическом нефрите

Эффективное долгосрочное наблюдение является основой для улучшения прогноза и предотвращения осложнений у пациентов с криоглобулинемическим нефритом. Оно должно быть систематическим и индивидуализированным, с регулярным контролем ключевых показателей.

Основные компоненты долгосрочного наблюдения включают:

1. Регулярная оценка функции почек:
   • Лабораторные тесты: Ежемесячное или ежеквартальное определение уровня креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), общего анализа мочи (протеинурия, гематурия). Контроль суточной протеинурии каждые 3-6 месяцев.
   • Контроль артериального давления: Регулярный контроль АД и поддержание его на целевых значениях (как правило, <130/80 мм рт. ст.) с помощью антигипертензивной терапии, особенно ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА).
2. Контроль активности криоглобулинемии и системного васкулита:
   • Уровень криоглобулинов: Периодическое определение (каждые 3-6 месяцев или при изменении клинической картины) для оценки ремиссии и своевременного выявления рецидива.
   • Уровни комплемента С3 и С4: Контроль этих показателей (каждые 3-6 месяцев) для оценки активности иммунного воспаления. Снижение С4 часто является ранним маркером рецидива.
   • Ревматоидный фактор: Контроль титра РФ, особенно при смешанной криоглобулинемии.
   • Оценка системных симптомов: Регулярный осмотр для выявления кожных проявлений (пурпура, язвы), суставного синдрома, неврологических нарушений.
3. Контроль этиологического фактора:
   • ВГС-инфекция: У пациентов с ВГС-ассоциированным КГН после курса ППП необходим периодический контроль вирусной нагрузки ВГС (качественный и количественный ПЦР) для подтверждения устойчивого вирусологического ответа.
   • Лимфопролиферативные заболевания: Регулярное наблюдение у гематолога, онкогематолога согласно протоколам лечения основного заболевания.
   • Аутоиммунные заболевания: Наблюдение у ревматолога с контролем специфических маркеров активности основного заболевания.
4. Профилактика и контроль осложнений:
   • Инфекции: Рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, пневмококковая вакцинация. Обучение пациентов распознаванию ранних признаков инфекций.
   • Сердечно-сосудистые риски: Регулярное обследование на дислипидемию, сахарный диабет. Консультации кардиолога при необходимости.
   • Остеопороз: При длительной терапии глюкокортикостероидами рекомендуется денситометрия и профилактика остеопороза (препараты кальция и витамина D, бисфосфонаты).
   • Контроль онкологического риска: Периодические обследования для раннего выявления лимфом или других злокачественных новообразований, особенно в группах риска.
5. Коррекция диеты и образа жизни:
   • Диета: Соблюдение индивидуальных диетических рекомендаций (ограничение соли, контроль белка, калия и фосфатов при необходимости).
   • Избегание холода: Постоянное соблюдение мер по предотвращению переохлаждения.
   • Отказ от курения: Курение является фактором, ухудшающим функцию почек и повышающим сердечно-сосудистые риски.
6. Психологическая поддержка: Поскольку хроническое заболевание может влиять на психоэмоциональное состояние, пациентам может быть полезна консультация психолога и участие в группах поддержки.

Прогноз для пациентов на заместительной почечной терапии

Для пациентов, у которых криоглобулинемический нефрит прогрессировал до терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТПН), и требуется заместительная почечная терапия, прогноз определяется эффективностью этих методов и возможностью контроля основной криоглобулинемии.

• Диализ: Пациенты на гемодиализе или перитонеальном диализе имеют улучшенный прогноз по сравнению с отсутствием лечения, но продолжительность и качество жизни все еще могут быть ниже, чем у здоровых людей. Успешный контроль криоглобулинемии на этом этапе важен для предотвращения системных осложнений и осложнений диализа.
• Трансплантация почки: Является предпочтительным методом лечения для многих пациентов с ТПН, так как обеспечивает лучшее качество и продолжительность жизни. Однако для успешной трансплантации почки при КГН необходимо достичь стойкой ремиссии криоглобулинемии до операции, чтобы минимизировать риск рецидива заболевания в трансплантате. После трансплантации пациенты продолжают получать иммуносупрессивную терапию, которая также может способствовать контролю остаточной активности криоглобулинемии. Регулярный контроль функции трансплантата и признаков рецидива криоглобулинемического нефрита является обязательным.

Современные методы диагностики и лечения, а также систематическое долгосрочное наблюдение позволяют значительно улучшить прогноз при криоглобулинемическом нефрите, замедлить прогрессирование почечного заболевания и обеспечить пациентам более высокое качество жизни.

Список литературы

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases // Kidney International. — 2021. — Vol. 100, № 4S. — P. S1-S276.
2. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Мембранопролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемическая нефропатия. — М., 2017.
3. Brenner & Rector's The Kidney / ed. by Skorecki K., Chertow G.M., Marsden P.A., Taal M.W., Yu A.S.L. — 11th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 2192 p.
4. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. Нефрология: Национальное руководство. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 960 с.
5. Hellmich B., et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of small- and medium-vessel vasculitis // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2020. — Vol. 79, № 1. — P. 19-30.