Энцефалит: полное руководство по причинам, симптомам и лечению воспаления мозга

Энцефалит представляет собой острое воспалительное заболевание головного мозга с поражением нервных клеток. Патология возникает при прямом проникновении вирусов герпеса, арбовирусов, энтеровирусов, бактерий, грибков и паразитов, либо вследствие аутоиммунного ответа. Заболевание характеризуется высоким риском стойких неврологических нарушений и летальности.

Исход энцефалита зависит от быстрой идентификации возбудителя. Диагностический стандарт включает магнитно-резонансную томографию головного мозга, анализ цереброспинальной жидкости и электроэнцефалографию. Специфическая терапия направлена на эрадикацию патогена противовирусными препаратами, купирование отека и поддержание витальных функций.

Причины энцефалита: вирусные, бактериальные, аутоиммунные и другие факторы

Этиология энцефалита включает инфекционные агенты, аутоиммунные реакции, токсические и метаболические нарушения. Точная верификация причины определяет стратегию терапии.

Вирусные энцефалиты: основная группа возбудителей

Вирусы являются наиболее частыми возбудителями воспаления головного мозга, проникая в центральную нервную систему (ЦНС) и вызывая прямое повреждение нервных клеток. Вирусы могут распространяться гематогенным путем (через кровь), по нервным волокнам (аксональный транспорт) или через поврежденные барьеры.

Герпесвирусные энцефалиты

Эта группа вирусов является одной из ведущих причин тяжелых форм ЭНЦ у человека:

• Вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1): наиболее частая причина спорадического (неэпидемического) энцефалита у взрослых и детей старшего возраста. Часто поражает височные и лобные доли головного мозга, что приводит к характерным изменениям в поведении и памяти.
• Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2): чаще вызывает энцефалит у новорожденных (в результате заражения при прохождении через родовые пути) и у людей с иммунодефицитом.
• Вирус ветряной оспы (VZV): вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай. Может привести к постинфекционному или прямому вирусному воспалению мозга.
• Цитомегаловирус (ЦМВ): преимущественно поражает новорожденных (врожденный ЦМВ-энцефалит) и пациентов с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфицированных или после трансплантации органов).
• Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ): может вызывать ЭНЦ, особенно у подростков и молодых взрослых, как осложнение инфекционного мононуклеоза.

Арбовирусные энцефалиты

Арбовирусы передаются через укусы членистоногих (насекомых, клещей) и широко распространены в различных географических регионах:

• Клещевой энцефалит: передается иксодовыми клещами, распространен в эндемичных районах Европы и Азии. Характеризуется сезонностью (весна-лето).
• Энцефалит Западного Нила: передается комарами, широко распространен в Африке, Европе, Азии и Северной Америке. Может вызывать тяжелый нейроинвазивный ЭНЦ.
• Японский энцефалит: эндемичен в Азии, также передается комарами, является важной причиной ЭНЦ в регионе.
• Энцефалит Сент-Луис, энцефалит Ла-Кросс: другие арбовирусные инфекции, вызывающие ЭНЦ, преимущественно в Северной Америке.

Энтеровирусные энцефалиты

Энтеровирусы (например, вирусы Коксаки и ECHO-вирусы) широко распространены, особенно у детей. Они часто вызывают более легкие формы воспаления мозга, но могут привести и к тяжелому ЭНЦ.

Другие вирусные причины

• Вирус бешенства: передается через укусы инфицированных животных, вызывает почти всегда смертельный энцефалит.
• Вирус кори, эпидемического паротита, краснухи: благодаря массовой вакцинации, эти причины ЭНЦ стали редкими, но могут встречаться в невакцинированных популяциях.
• Вирус гриппа: может вызывать энцефалит как прямое осложнение или как постинфекционное явление.
• ВИЧ (вирус иммунодефицита человека): может вызывать хроническую ВИЧ-ассоциированную энцефалопатию и другие когнитивные нарушения.

Бактериальные энцефалиты и другие инфекционные агенты

Бактериальные ЭНЦ встречаются реже вирусных и часто являются осложнением других инфекций, таких как бактериальный менингит, абсцессы мозга или системные инфекции.

Бактериальные возбудители

• Listeria monocytogenes: этот бактериальный агент чаще поражает новорожденных, пожилых и лиц с ослабленным иммунитетом, вызывая листериозный энцефалит.
• Микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis): могут вызывать туберкулезный менингоэнцефалит, особенно в регионах с высокой распространенностью туберкулеза.
• Mycoplasma pneumoniae: может быть причиной постинфекционного энцефалита.
• Borrelia burgdorferi: бактерия, вызывающая болезнь Лайма. В некоторых случаях может приводить к нейроборрелиозу, который проявляется неврологическими симптомами, включая энцефалопатию.

Грибковые энцефалиты

Грибковые ЭНЦ редки и возникают преимущественно у людей с ослабленным иммунитетом:

• Cryptococcus neoformans: наиболее частый грибковый возбудитель энцефалита/менингита у ВИЧ-инфицированных пациентов.
• Candida, Aspergillus: эти грибы могут вызывать воспаление мозга при диссеминированных грибковых инфекциях.

Паразитарные энцефалиты

Паразитарные причины также редки и связаны со специфическими географическими регионами или иммунодефицитом:

• Toxoplasma gondii: токсоплазмозный энцефалит является частым оппортунистическим заболеванием у ВИЧ-инфицированных пациентов.
• Цистицеркоз: вызывается личинками свиного цепня (Taenia solium) и может формировать кисты в головном мозге, приводя к воспалению.
• Naegleria fowleri: вызывает первичный амёбный менингоэнцефалит, быстро прогрессирующее и часто смертельное заболевание, связанное с купанием в теплых пресных водоемах.

Аутоиммунные энцефалиты: иммунная агрессия против мозга

Аутоиммунные ЭНЦ развиваются, когда иммунная система организма ошибочно атакует собственные структуры головного мозга. Эти состояния могут быть идиопатическими (без известной причины), постинфекционными или ассоциированными с опухолями (паранеопластическими).

Постинфекционные аутоиммунные энцефалиты

Такие формы энцефалита возникают после перенесенной инфекции или вакцинации, когда иммунная система начинает атаковать нервные ткани:

• Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ): возникает после вирусных инфекций (например, корь, ветряная оспа, грипп) или вакцинации. Иммунная система реагирует на антигены вируса или вакцины, а затем перекрестно атакует миелин или другие компоненты ЦНС, вызывая обширное воспаление.

Антитело-опосредованные аутоиммунные энцефалиты

Эта группа заболеваний вызвана антителами, направленными против специфических белков или рецепторов на поверхности нейронов, что нарушает их нормальное функционирование:

• Анти-NMDA-рецепторный энцефалит: один из наиболее часто диагностируемых аутоиммунных энцефалитов. Проявляется психотическими симптомами, судорогами, двигательными нарушениями, нарушениями автономной нервной системы. Часто ассоциирован с опухолями, такими как тератома яичника, но может быть и идиопатическим.
• Энцефалит с антителами к LGI1 и CASPR2: часто проявляется специфическими видами судорог (например, фациобрахиальными дистоническими приступами), нарушениями памяти и гипонатриемией.
• Энцефалит с антителами к GABAA/B рецепторам, AMPA рецепторам: также вызывают различные неврологические и психиатрические симптомы.

Паранеопластические энцефалиты

Развиваются как отдаленный эффект системного рака, когда иммунная система вырабатывает антитела против опухолевых клеток, которые также перекрестно реагируют с нервными клетками головного мозга. Такие ЭНЦ могут предшествовать обнаружению злокачественного новообразования.

• Наиболее часто ассоциированы с раком легкого (особенно мелкоклеточным), раком яичника, молочной железы, лимфомой и другими опухолями.

Другие редкие причины энцефалита

Помимо инфекционных и аутоиммунных процессов, существует ряд других факторов, способных привести к развитию или имитации энцефалита.

Токсические и метаболические энцефалопатии

Эти состояния могут вызывать симптомы, сходные с ЭНЦ, но не всегда связаны с прямым воспалением, а скорее с дисфункцией мозга из-за химического или метаболического дисбаланса:

• Воздействие нейротоксинов: например, некоторых тяжелых металлов, органических растворителей.
• Лекарственно-индуцированные реакции: некоторые медикаменты могут вызывать энцефалопатию как побочный эффект.
• Печеночная энцефалопатия, уремическая энцефалопатия: накопление токсичных продуктов метаболизма при тяжелой печеночной или почечной недостаточности может приводить к нарушению функций мозга.

Виды энцефалита: классификация, особенности течения и клинические формы

Энцефалит (ЭНЦ) представляет собой разнородную группу заболеваний, классификация которых необходима для точной диагностики, выбора адекватной терапии и определения прогноза. Различные подходы к систематизации учитывают этиологию (причину), механизм развития (патогенез), локализацию поражения в головном мозге, а также характер и остроту течения заболевания.

Классификация энцефалита по этиологии (причинам)

Наиболее фундаментальным подходом является классификация энцефалита по его первопричине, поскольку именно этиологический фактор определяет специфику лечения. В зависимости от природы возбудителя или патологического процесса, выделяют следующие основные группы энцефалитов:

• Вирусные энцефалиты: вызываются непосредственным проникновением вирусов в нервные клетки головного мозга. Эта группа наиболее обширна и включает герпетические, арбовирусные (клещевой, японский, Западного Нила), энтеровирусные и другие формы ЭНЦ.
• Бактериальные энцефалиты: возникают как осложнение бактериальных инфекций или при прямом попадании бактерий в ЦНС. К ним относятся листериозный, туберкулезный и другие формы.
• Грибковые энцефалиты: редкие формы, встречающиеся преимущественно у пациентов с ослабленным иммунитетом, например, криптококковый ЭНЦ.
• Паразитарные энцефалиты: вызываются простейшими или гельминтами, например, токсоплазмозный ЭНЦ или нейроцистицеркоз.
• Аутоиммунные энцефалиты: развиваются, когда иммунная система ошибочно атакует собственные структуры головного мозга. Включают постинфекционные формы (например, острый диссеминированный энцефаломиелит, ОДЭМ) и антитело-опосредованные ЭНЦ (например, анти-NMDA-рецепторный энцефалит).
• Энцефалиты, вызванные другими факторами: к ним относятся токсические, метаболические энцефалопатии, а также неуточненные формы, где причина воспаления не установлена.

Классификация энцефалита по механизму развития (патогенезу)

Понимание механизма, по которому развивается воспаление головного мозга, позволяет дифференцировать прямые инфекции от иммунно-опосредованных реакций, что критически важно для терапевтической стратегии. Различают два основных механизма развития ЭНЦ:

• Первичный энцефалит: возникает в результате прямого воздействия инфекционного агента на нервные клетки головного мозга. Вирус или другой возбудитель проникает в центральную нервную систему (ЦНС), реплицируется в нейронах и запускает воспалительную реакцию, что приводит к непосредственному повреждению мозговой ткани. Примерами являются герпетический энцефалит, клещевой энцефалит.
• Вторичный энцефалит: развивается как осложнение системной инфекции, которая изначально поражает другие органы и ткани, либо как иммунно-опосредованная реакция после перенесенной инфекции или вакцинации. При вторичном ЭНЦ воспаление головного мозга является результатом либо распространения инфекции из другого очага (например, бактериальный менингоэнцефалит), либо аутоиммунной атаки на нервные структуры, запущенной предшествующим иммунным ответом. Примерами являются острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) или некоторые формы поствакцинального ЭНЦ.

Классификация энцефалита по локализации поражения

В зависимости от того, какие структуры головного мозга и ЦНС затронуты воспалительным процессом, выделяют различные формы энцефалита. Эта классификация важна, так как локализация определяет специфические неврологические симптомы:

Классификация энцефалита по характеру течения

Энцефалит может протекать по-разному, что также влияет на клиническую картину и прогноз. Различают следующие варианты течения заболевания:

• Острый энцефалит: характеризуется внезапным началом и быстрым развитием симптомов, часто в течение нескольких часов или дней. Большинство вирусных энцефалитов протекают остро.
• Подострый энцефалит: симптомы развиваются постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев. Такой характер течения может быть присущ некоторым грибковым, паразитарным или аутоиммунным формам.
• Хронический энцефалит: длительное, персистирующее или медленно прогрессирующее воспаление мозга, которое может продолжаться месяцами и годами. Примером может служить ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия или некоторые редкие формы подострого склерозирующего панэнцефалита.
• Рецидивирующий энцефалит: характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Этот тип течения более характерен для некоторых аутоиммунных форм энцефалита.

Наиболее распространенные клинические формы энцефалита

Помимо общих классификаций, существуют специфические клинические формы энцефалита, которые имеют уникальные особенности течения, поражения и этиологии:

• Герпетический энцефалит: вызывается вирусом простого герпеса (чаще ВПГ-1), является одной из самых тяжелых и распространенных форм спорадического ЭНЦ. Характеризуется поражением височных и лобных долей, что проявляется афазией (нарушением речи), поведенческими расстройствами, судорогами и выраженными когнитивными нарушениями. Без своевременной противовирусной терапии имеет крайне высокий показатель летальности.
• Клещевой энцефалит (КЭ): арбовирусная инфекция, передающаяся иксодовыми клещами. Часто имеет двухфазное течение: начальный гриппоподобный период сменяется кратковременной ремиссией, после которой развиваются неврологические симптомы с поражением серого вещества головного и спинного мозга (полиомиелитическая форма, бульбарный паралич).
• Японский энцефалит: также арбовирусная инфекция, передаваемая комарами, эндемична для Азии. Чаще поражает детей, характеризуется высокой лихорадкой, судорогами, нарушением сознания и экстрапирамидными нарушениями (двигательные расстройства).
• Энцефалит Западного Нила: арбовирусная инфекция, передаваемая комарами, с широким географическим распространением. У большинства инфицированных протекает бессимптомно или с легкими гриппоподобными симптомами, но у меньшинства может развиться тяжелый нейроинвазивный ЭНЦ, менингит или полиомиелитный синдром.
• Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ): это постинфекционное аутоиммунное заболевание, которое развивается после вирусных инфекций (например, кори, ветряной оспы, гриппа) или вакцинации. Характеризуется множественными очагами демиелинизации в головном и спинном мозге, что приводит к разнообразным неврологическим симптомам.
• Анти-NMDA-рецепторный энцефалит: наиболее изученная форма аутоиммунного энцефалита, при которой антитела атакуют NMDA-рецепторы в головном мозге. Проявляется выраженными психотическими нарушениями, судорогами, дискинезиями (непроизвольными движениями), вегетативными расстройствами и нарушениями памяти. Часто ассоциирован с опухолями, такими как тератома яичника, но может возникать и идиопатически.

Симптомы энцефалита: как распознать признаки воспаления головного мозга

Клиническая картина энцефалита зависит от этиологии, локализации очага и иммунного статуса пациента. Заболевание манифестирует общими инфекционными симптомами с последующим присоединением специфического неврологического дефицита, указывающего на поражение центральной нервной системы.

Общие (неспецифические) симптомы энцефалита

На ранних стадиях ЭНЦ часто проявляется симптомами, схожими с гриппом или другими вирусными инфекциями, что может затруднять быструю диагностику. Эти общие признаки не указывают непосредственно на поражение головного мозга, но являются важным сигналом к дальнейшему наблюдению, особенно при их нарастании или появлении дополнительных неврологических симптомов.

• Высокая температура тела: Лихорадка является одним из наиболее частых начальных симптомов, обусловленных системной воспалительной реакцией организма на инфекцию. Температура может достигать 38-40°C и плохо купироваться жаропонижающими средствами.
• Интенсивная головная боль: Чаще всего диффузная, может быть очень сильной, пульсирующей или давящей. Головная боль при ЭНЦ связана с воспалением мозговых оболочек (при менингоэнцефалите), отеком головного мозга и повышением внутричерепного давления.
• Общее недомогание и слабость: Ощущение выраженной усталости, апатии, отсутствие энергии, даже при минимальной физической нагрузке.
• Тошнота и рвота: Могут быть как результатом системной интоксикации, так и признаком повышения внутричерепного давления, особенно если рвота не приносит облегчения и не связана с приемом пищи (так называемая "мозговая" рвота).
• Боли в мышцах и суставах (миалгии, артралгии): Особенно характерны для вирусных ЭНЦ, напоминая гриппоподобное состояние.
• Повышенная чувствительность к свету (фотофобия) и звуку (гиперакузия): Эти симптомы часто сопровождают менингеальное раздражение и являются проявлением общего возбуждения нервной системы.

Неврологические симптомы энцефалита: специфические проявления

Появление неврологических симптомов является ключевым моментом в распознавании энцефалита и указывает на прямое поражение структур головного мозга. Эти проявления варьируются в зависимости от того, какие области мозга затронуты воспалением, и могут быстро прогрессировать.

Нарушения сознания и поведения

Одними из наиболее тревожных и характерных признаков воспаления головного мозга являются изменения в уровне сознания и поведенческие расстройства. Их выраженность может варьироваться от легких до крайне тяжелых состояний.

• Сонливость и заторможенность: Пациент становится апатичным, вялым, медленно реагирует на вопросы, постоянно стремится спать.
• Спутанность сознания и дезориентация: Трудности с пониманием окружающей обстановки, места, времени, собственной личности. Пациент может быть дезориентирован в пространстве и времени.
• Бред и галлюцинации: Могут возникать зрительные, слуховые или тактильные галлюцинации, ложные убеждения (бред преследования, величия). Эти симптомы чаще встречаются при поражении височных и лобных долей головного мозга, например, при герпетическом энцефалите.
• Изменения личности и поведения: Раздражительность, агрессия, ажитация (психомоторное возбуждение), апатия, депрессия или необычная эйфория. Такие изменения могут быть одними из первых признаков ЭНЦ, особенно у взрослых.
• Кома: В тяжелых случаях воспаление головного мозга может привести к глубокому нарушению сознания, при котором пациент не реагирует на внешние раздражители.

Двигательные нарушения и судороги

Воспаление может затрагивать двигательные центры и пути головного мозга, вызывая широкий спектр двигательных расстройств, включая судорожные приступы.

• Мышечная слабость (парез) или паралич: Ограничение или полная потеря движений в одной или нескольких конечностях, половине тела (гемипарез, гемиплегия). Это может быть очаговым признаком, указывающим на конкретную область поражения.
• Аномальные движения (дискинезии): Включают тремор (дрожание), миоклонус (внезапные непроизвольные подергивания мышц), хорею (быстрые, нерегулярные движения), дистонию (медленные, скручивающие движения).
• Судорожные припадки: Могут быть как фокальными (парциальными), затрагивающими отдельную часть тела, так и генерализованными (эпилептическими приступами), с потерей сознания и судорогами всего тела. Судороги являются частым и серьезным осложнением ЭНЦ.

Когнитивные и речевые нарушения

Повреждение коры головного мозга и других когнитивных центров приводит к нарушениям высших мозговых функций.

• Нарушения памяти: Особенно часто страдает кратковременная память, пациент не может запоминать новую информацию (амнезия). Это часто наблюдается при поражении височных долей и гиппокампа, например, при герпетическом ЭНЦ.
• Снижение концентрации внимания: Трудности с сосредоточением на задаче, легкая отвлекаемость.
• Нарушения мышления: Замедленность мышления, трудности с решением задач, планированием.
• Афазия (нарушение речи): Трудности с выражением мыслей (экспрессивная афазия) или пониманием речи (рецептивная афазия).
• Дизартрия: Нарушение артикуляции речи, речь становится нечеткой, смазанной из-за нарушения иннервации мышц, участвующих в звукопроизношении.

Нарушения чувствительности и координации

Вовлечение мозжечка и проводящих путей ЦНС может проявляться нарушениями равновесия и ощущений.

• Нарушения чувствительности: Онемение, покалывание, снижение или потеря болевой, температурной или тактильной чувствительности в различных частях тела.
• Атаксия (нарушение координации движений): Неустойчивая походка, нарушения равновесия, неловкость движений конечностей.
• Нистагм: Быстрые непроизвольные колебательные движения глазных яблок, указывающие на поражение ствола мозга или мозжечка.

Симптомы поражения черепных нервов

Воспаление, затрагивающее ствол мозга, где расположены ядра черепных нервов, может проявляться специфическими симптомами.

• Диплопия (двоение в глазах): Возникает из-за нарушения функции глазодвигательных нервов.
• Парез или паралич лицевого нерва: Слабость или опускание одной половины лица.
• Дисфагия (нарушение глотания): Трудности при приеме пищи и жидкости, что может привести к аспирации (попаданию пищи в дыхательные пути).
• Нарушение фонации (голоса) и артикуляции: Голос становится охрипшим или слабым.

Менингеальные симптомы

При сочетанном воспалении головного мозга и его оболочек (менингоэнцефалит) могут проявляться следующие признаки:

• Ригидность затылочных мышц: Невозможность или резкое ограничение пассивного сгибания головы вперед (приведения подбородка к груди).
• Симптом Кернига: Невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, если она согнута в тазобедренном суставе под прямым углом.
• Симптомы Брудзинского: Рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при попытке сгибания головы (верхний симптом) или при надавливании на лобковую область (нижний симптом), а также при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном и коленном суставах (контрлатеральный симптом).

Особенности симптоматики в зависимости от типа энцефалита

Клинические проявления энцефалита могут существенно различаться в зависимости от его этиологии, что помогает в предварительной дифференциальной диагностике.

Красные флаги: когда симптомы энцефалита требуют немедленной медицинской помощи

Любые признаки, указывающие на возможное воспаление головного мозга, являются поводом для немедленного обращения за медицинской помощью. Особенно тревожными являются быстро нарастающие или новые неврологические симптомы, которые могут свидетельствовать о прогрессировании заболевания.

Следующие симптомы являются "красными флагами" и требуют экстренной оценки состояния пациента:

• Внезапное появление или быстрое нарастание сильной головной боли, не купирующейся обычными анальгетиками.
• Быстрое ухудшение сознания: от сонливости до ступора или комы.
• Появление любых судорожных припадков (особенно у людей, ранее не страдавших эпилепсией).
• Внезапные изменения в поведении, агрессия, галлюцинации, бред.
• Новая или прогрессирующая мышечная слабость, парезы или параличи.
• Нарушения координации, равновесия, неспособность ходить.
• Нарушения речи (афазия, дизартрия) или глотания (дисфагия).
• Высокая температура тела, сопровождающаяся вышеперечисленными неврологическими симптомами.
• Ригидность затылочных мышц или другие менингеальные симптомы.

При появлении любого из этих симптомов необходимо незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Ранняя диагностика и начало специфической терапии при энцефалите значительно улучшают прогноз и снижают риск развития необратимых неврологических осложнений.

Диагностика энцефалита: современные методы выявления воспаления головного мозга

Диагностический протокол при энцефалите требует комплексного применения лабораторных и нейровизуализационных методов. Идентификация конкретного возбудителя определяет выбор специфической этиотропной терапии.

Клиническая оценка и неврологический осмотр

Первоначальная оценка состояния пациента с подозрением на ЭНЦ начинается с тщательного сбора анамнеза и детального неврологического осмотра. Это позволяет выявить характерные признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС) и определить направление дальнейших диагностических мероприятий.

• Сбор анамнеза. Врач уточняет время появления симптомов, их динамику, наличие предшествующих инфекций (вирусных, бактериальных), вакцинаций, укусов клещей или насекомых, контактов с животными. Важными являются сведения о недавних поездках, приеме лекарственных препаратов, наличии хронических заболеваний, иммунодефицитных состояний или аутоиммунных нарушений у пациента и его ближайших родственников.
• Объективный осмотр. Включает оценку общего состояния, жизненно важных функций (температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхания), кожных покровов (наличие сыпи, укусов). Особое внимание уделяется выявлению менингеальных симптомов, таких как ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, которые указывают на вовлечение мозговых оболочек.
• Неврологический осмотр. Позволяет оценить уровень сознания (по шкале комы Глазго), состояние черепных нервов (например, движения глазных яблок, мимика, глотание), двигательные функции (мышечная сила, тонус, координация, наличие патологических рефлексов, непроизвольных движений), чувствительность, а также наличие когнитивных нарушений (память, речь, ориентация) и поведенческих изменений. Очаговые неврологические симптомы (например, парез конечности, афазия) помогают предположить локализацию воспалительного процесса в головном мозге.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования играют ключевую роль в выявлении признаков воспаления, определении возбудителя и оценке общего состояния организма. Они включают анализы крови и, что наиболее важно, анализ цереброспинальной жидкости (ликвора).

Исследование крови

Анализы крови помогают выявить системные признаки инфекции и воспаления, а также оценить функцию внутренних органов.

• Общий анализ крови. Может показать повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что указывает на воспалительную реакцию. Однако эти показатели неспецифичны.
• Биохимический анализ крови. Позволяет оценить функцию печени, почек, уровень электролитов, глюкозы. Нарушения могут быть связаны как с первичным заболеванием, так и с развитием осложнений.
• С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин. Являются маркерами системного воспаления. Повышение СРБ и прокальцитонина может указывать на бактериальную природу инфекции, хотя их уровень может быть повышен и при тяжелом вирусном воспалении.
• Серологические исследования. Направлены на выявление антител (IgM, IgG) к различным вирусным и бактериальным возбудителям (например, герпесвирусам, арбовирусам, микоплазме) в крови. Нарастание титра антител в парных сыворотках может подтвердить недавнюю инфекцию.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Позволяет обнаружить генетический материал (ДНК или РНК) вирусов (например, ВПГ, ВЗВ, энтеровирусов, ВИЧ) или бактерий в крови, но для диагностики ЭНЦ более информативен анализ ликвора.
• Исследование на аутоантитела. При подозрении на аутоиммунный энцефалит проводится поиск специфических антител к нейрональным рецепторам (например, анти-NMDA, LGI1, CASPR2) в сыворотке крови.

Анализ цереброспинальной жидкости (ликвора)

Люмбальная пункция (забор ликвора) с последующим его исследованием является обязательным и одним из самых информативных методов диагностики энцефалита. Процедура позволяет получить прямой доступ к биологическому материалу из ЦНС.

В ходе анализа ликвора оцениваются следующие параметры:

• Давление. Измерение давления ликвора при пункции может выявить повышение внутричерепного давления, характерное для воспаления и отека мозга.
• Цвет и прозрачность. При ЭНЦ ликвор обычно прозрачный или слегка опалесцирующий. Мутный ликвор чаще указывает на бактериальный менингит.
• Цитоз. Подсчет клеточных элементов (лейкоцитов). При вирусном ЭНЦ чаще наблюдается лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз (увеличение количества клеток), при бактериальном — нейтрофильный. Количество клеток может варьироваться от умеренного до значительного.
• Белок. Уровень белка в ликворе при ЭНЦ, как правило, повышен, что является отражением воспалительной реакции и нарушения гематоэнцефалического барьера.
• Глюкоза. Уровень глюкозы в ликворе обычно нормальный или незначительно снижен при вирусном ЭНЦ. При значительном снижении глюкозы следует подозревать бактериальный или грибковый менингит/энцефалит.
• Микробиологические исследования ликвора.
  • ПЦР. Наиболее чувствительный и специфичный метод для выявления ДНК/РНК вирусов (например, вируса простого герпеса 1 и 2 типа, вируса ветряной оспы, цитомегаловируса, энтеровирусов, арбовирусов). Позволяет быстро идентифицировать возбудителя и начать специфическую терапию.
  • Культуральное исследование. Посев ликвора на питательные среды для выявления бактериальных, грибковых или атипичных возбудителей. Результат можно получить через несколько дней.
  • Прямая микроскопия (окраска по Граму). Позволяет быстро обнаружить бактерии при гнойных менингоэнцефалитах.
  • Серологические исследования. Обнаружение специфических антител (IgM, IgG) в ликворе к различным патогенам.
• Исследование на аутоантитела. При аутоиммунном ЭНЦ в ликворе также могут быть обнаружены антитела к нейрональным рецепторам (например, анти-NMDA).

Нейровизуализационные исследования

Визуализация головного мозга позволяет выявить структурные изменения, связанные с воспалением, отеком, кровоизлияниями или очагами некроза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга

МРТ является наиболее чувствительным и информативным методом для диагностики ЭНЦ. Она позволяет визуализировать поражения мозговой ткани с высокой детализацией.

• Т1- и Т2-взвешенные изображения, FLAIR, DWI. Эти последовательности позволяют обнаружить отек, воспалительные инфильтраты, очаги демиелинизации, цитотоксический отек, а также последствия ишемии или кровоизлияний.
• Введение контрастного вещества (гадолиний). Усиливает визуализацию очагов воспаления за счет нарушения гематоэнцефалического барьера, что указывает на активный воспалительный процесс.
• Характерные признаки при МРТ.
  • При герпетическом ЭНЦ: чаще всего обнаруживаются очаги повышенного сигнала на Т2-ВИ и FLAIR в височных и лобных долях, часто асимметричные, с возможным вовлечением гиппокампа и островковой доли. Могут быть видны зоны кровоизлияний.
  • При арбовирусных ЭНЦ: изменения могут быть более диффузными, затрагивая таламус, базальные ганглии, ствол мозга.
  • При ОДЭМ: характерны множественные, асимметричные очаги демиелинизации в белом веществе головного и спинного мозга.
  • При аутоиммунных ЭНЦ: МРТ может быть нормальной или выявлять неспецифические изменения, такие как отек или умеренные очаги.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга

КТ является более быстрым методом, чем МРТ, и часто используется для первичной оценки пациента с острыми неврологическими симптомами, особенно для исключения кровоизлияний, объемных образований или гидроцефалии. Однако КТ менее чувствительна для выявления ранних или тонких изменений, характерных для ЭНЦ.

• Исключение неотложных состояний. КТ позволяет быстро исключить черепно-мозговую травму, крупные кровоизлияния, обширные ишемические инсульты или крупные опухоли, которые могут имитировать симптомы ЭНЦ.
• Выявление отека. При выраженном отеке головного мозга КТ может показать снижение плотности мозговой ткани и сдавление желудочковой системы.
• Контрастное усиление. С введением контраста КТ может выявлять участки воспаления, но с меньшей детализацией, чем МРТ.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

ЭЭГ регистрирует электрическую активность головного мозга и может выявить патологические изменения, связанные с воспалением и дисфункцией нейронов.

• Выявление эпилептиформной активности. ЭЭГ часто показывает замедление основной активности мозга, появление медленных волн (дельта, тета) или эпилептиформных разрядов, что указывает на раздражение или повреждение коры головного мозга.
• Очаговые изменения. При очаговом ЭНЦ (например, герпетическом) на ЭЭГ могут наблюдаться периодические латерализованные эпилептиформные разряды (ПЛЭДы) или другие фокальные изменения, соответствующие пораженной области.
• Оценка степени нарушения сознания. ЭЭГ может помочь в оценке глубины нарушения сознания и прогнозировании исходов.

Биопсия головного мозга

Биопсия головного мозга является инвазивной процедурой и применяется в редких, сложных случаях, когда другие методы диагностики не позволяют установить точную этиологию, а состояние пациента ухудшается, несмотря на эмпирическую терапию. Этот метод позволяет получить ткань головного мозга для гистологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического исследований.

• Подтверждение диагноза. Биопсия может подтвердить наличие воспаления, выявить специфические включения вируса, бактерий или грибов, а также характерные изменения при аутоиммунных заболеваниях.
• Дифференциальная диагностика. Помогает исключить другие заболевания, такие как опухоли, абсцессы или демиелинизирующие процессы, которые могут имитировать ЭНЦ.

Дифференциальная диагностика

Поскольку симптомы энцефалита могут быть схожи с другими неврологическими состояниями, важным этапом является проведение дифференциальной диагностики. Врач должен исключить такие заболевания, как:

• Бактериальный менингит
• Острый рассеянный энцефаломиелит
• Инсульт (ишемический или геморрагический)
• Эпилептический статус
• Метаболические энцефалопатии (печеночная, уремическая)
• Токсические энцефалопатии (отравления)
• Абсцесс головного мозга
• Опухоли головного мозга
• Тяжелые психические расстройства (при аутоиммунных ЭНЦ)

Своевременное и всестороннее диагностическое обследование, включающее анализ клинической картины, лабораторные исследования ликвора и крови, нейровизуализацию и ЭЭГ, позволяет установить точный диагноз энцефалита и определить его причину, что является основой для назначения адекватного и эффективного лечения.

Лечение энцефалита: комплексные стратегии и современные подходы в терапии

Лечение энцефалита (ЭНЦ) — это сложная и многогранная задача, требующая немедленного вмешательства и междисциплинарного подхода. Основная цель терапии — устранение причины воспаления, снижение повреждения головного мозга, купирование симптомов и предотвращение осложнений. Своевременное начало специфического лечения критически важно для улучшения прогноза и минимизации риска стойких неврологических нарушений.

Общие принципы лечения энцефалита: неотложная помощь и поддерживающая терапия

Все пациенты с подозрением на энцефалит, а тем более с подтвержденным диагнозом, нуждаются в экстренной госпитализации, часто в отделение реанимации и интенсивной терапии. Поддерживающая терапия направлена на стабилизацию жизненно важных функций организма и создание оптимальных условий для восстановления головного мозга.

Основные компоненты поддерживающей терапии включают:

• Мониторинг жизненно важных функций. Постоянный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня насыщения крови кислородом (сатурации), температуры тела и уровня сознания.
• Обеспечение адекватного дыхания. При нарушении сознания или дыхательной функции может потребоваться интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
• Поддержание водно-электролитного баланса. Внутривенное введение растворов для коррекции дегидратации, гипонатриемии или других электролитных нарушений.
• Нутритивная поддержка. При невозможности самостоятельного приема пищи обеспечивается энтеральное (через зонд) или парентеральное (внутривенное) питание.
• Контроль температуры тела. Использование жаропонижающих средств (например, парацетамола) и физических методов охлаждения для снижения высокой лихорадки, которая может усугублять повреждение мозга.
• Профилактика вторичных осложнений. Включает профилактику пролежней, тромбоэмболических осложнений (например, с помощью антикоагулянтов), а также санацию дыхательных путей для предотвращения пневмонии.

Специфическая противоинфекционная терапия

Выбор специфической терапии напрямую зависит от этиологии энцефалита. Чем раньше удается идентифицировать возбудителя и начать целенаправленное лечение, тем выше шансы на благоприятный исход.

Противовирусные препараты для лечения вирусного энцефалита

Вирусные энцефалиты являются наиболее распространенными, и для некоторых из них существуют эффективные противовирусные средства.

• Ацикловир. Является препаратом выбора для лечения герпетического энцефалита (вызванного вирусами простого герпеса ВПГ-1 и ВПГ-2) и энцефалита, вызванного вирусом ветряной оспы (VZV). Его назначают внутривенно в высоких дозах (например, 10 мг/кг каждые 8 часов для взрослых) в течение 14-21 дня. Важно начать применение ацикловира как можно раньше, даже при подозрении на герпетический энцефалит, не дожидаясь лабораторного подтверждения.
• Ганцикловир и фоскарнет. Используются для лечения цитомегаловирусного (ЦМВ) энцефалита, особенно у пациентов с иммунодефицитом. Назначаются внутривенно в течение нескольких недель.
• Другие противовирусные препараты. Для энцефалитов, вызванных другими вирусами (например, арбовирусами, энтеровирусами), специфической противовирусной терапии, как правило, не существует, и лечение ограничивается поддерживающими мерами. Исключением может быть гриппозный энцефалит, где могут быть применены ингибиторы нейраминидазы.

Антибактериальная терапия при бактериальном энцефалите

При подозрении на бактериальный энцефалит или менингоэнцефалит лечение начинают эмпирически с антибиотиков широкого спектра действия, которые хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер. После идентификации возбудителя терапию корректируют.

• Цефалоспорины третьего поколения. Например, цефтриаксон или цефотаксим, часто в сочетании с ампициллином (для покрытия Listeria monocytogenes, особенно у новорожденных, пожилых и иммунокомпрометированных пациентов).
• Ванкомицин. Добавляется при подозрении на пневмококковую или стафилококковую инфекцию, особенно в регионах с высокой резистентностью возбудителей.
• Антибиотики для специфических возбудителей. Например, комбинация изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола при туберкулезном менингоэнцефалите.
• Продолжительность антибактериальной терапии может составлять от 10-14 дней до нескольких месяцев, в зависимости от возбудителя и тяжести состояния.

Противогрибковые и противопаразитарные средства

Эти виды лечения назначаются при подтверждении соответствующей этиологии, чаще всего у пациентов с иммунодефицитом.

• Противогрибковые препараты. Амфотерицин В (часто в липосомальной форме) является препаратом первой линии для большинства тяжелых грибковых инфекций ЦНС, включая криптококковый энцефалит. Также используются флуконазол, вориконазол.
• Противопаразитарные препараты. При токсоплазмозном энцефалите применяется комбинация пириметамина и сульфадиазина. Для нейроцистицеркоза используются альбендазол или празиквантел, часто в сочетании с глюкокортикостероидами для уменьшения воспаления. При амебном менингоэнцефалите (например, вызванном Naegleria fowleri) используется амфотерицин В, но прогноз обычно неблагоприятный.

Иммуномодулирующая терапия при аутоиммунных энцефалитах

Лечение аутоиммунных энцефалитов направлено на подавление патологической реакции иммунной системы, которая ошибочно атакует структуры головного мозга. Эти методы особенно эффективны при антитело-опосредованных формах ЭНЦ.

Препараты первой линии для лечения аутоиммунных энцефалитов

Начальная терапия направлена на быстрое снижение воспаления и удаление патологических антител.

• Глюкокортикостероиды. Высокие дозы метилпреднизолона (например, 1000 мг внутривенно ежедневно в течение 3-5 дней) являются стандартной первой линией терапии. Они обладают мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.
• Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ). Вводятся внутривенно в высоких дозах (например, 0,4 г/кг/день в течение 5 дней). ВВИГ содержат антитела доноров, которые могут связывать или нейтрализовать патологические аутоантитела пациента, а также обладают иммуномодулирующим действием.
• Плазмаферез. Процедура, при которой кровь пациента пропускается через специальный аппарат, удаляющий плазму (содержащую патологические антитела) и заменяющий ее донорской плазмой или специальными растворами. Проводится курсами, обычно 5-7 сеансов через день.

Препараты второй линии и поддерживающая терапия при аутоиммунных энцефалитах

Если терапия первой линии не дает достаточного эффекта или для предотвращения рецидивов, назначают более мощные иммуносупрессивные препараты.

• Ритуксимаб. Моноклональное антитело, которое избирательно уничтожает В-лимфоциты, продуцирующие антитела. Применяется внутривенно курсами.
• Циклофосфамид. Мощный иммуносупрессант, используемый в тяжелых и рефрактерных случаях.
• Длительная иммуносупрессивная терапия. После купирования острого состояния может потребоваться длительный прием таких препаратов, как азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат для предотвращения рецидивов заболевания. Длительность такой терапии определяется индивидуально.
• Лечение основного заболевания. При паранеопластическом энцефалите, когда аутоиммунная реакция связана с опухолью, решающее значение имеет удаление или лечение злокачественного новообразования.

Симптоматическое лечение энцефалита и управление осложнениями

Параллельно со специфической терапией проводится симптоматическое лечение, направленное на облегчение состояния пациента и предотвращение жизнеугрожающих осложнений.

Управление внутричерепным давлением (ВЧД)

Отек головного мозга и повышение ВЧД являются частыми и опасными осложнениями энцефалита.

• Диуретики. Маннитол или гипертонический раствор натрия хлорида используются внутривенно для снижения отека мозга и ВЧД.
• Глюкокортикостероиды. Дексаметазон может быть применен для уменьшения отека, особенно при неинфекционном воспалении или сочетанном менингоэнцефалите.
• Положение головы. Приподнятое положение головы (30 градусов) способствует венозному оттоку и снижению ВЧД.
• Вентрикулярный дренаж. В тяжелых случаях может быть установлен внешний вентрикулярный дренаж для прямого измерения ВЧД и отведения избытка ликвора.

Купирование судорог

Судорожные припадки являются частым симптомом энцефалита и требуют немедленного медикаментозного контроля.

• Бензодиазепины. Внутривенное введение диазепама или лоразепама применяется для купирования острого приступа.
• Противосудорожные препараты. Для длительного контроля и профилактики повторных судорог назначаются антиконвульсанты, такие как фенитоин, леветирацетам, вальпроат натрия. Выбор препарата и продолжительность терапии зависят от частоты и типа припадков, а также от результатов ЭЭГ.

Борьба с гипертермией и болевым синдромом

Высокая температура и головная боль существенно ухудшают состояние пациента.

• Жаропонижающие средства. Парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
• Физические методы охлаждения. Обтирания, холодные компрессы.
• Обезболивающие средства. При сильной головной боли могут быть использованы анальгетики.

Коррекция электролитных и метаболических нарушений

Постоянный контроль уровня электролитов (натрия, калия), глюкозы и других биохимических показателей крови позволяет своевременно корректировать нарушения, влияющие на функцию мозга.

Возможные осложнения энцефалита и прогноз для пациентов

Уровень летальности при энцефалите составляет от пяти до сорока процентов и зависит от этиологии, возраста и времени старта терапии. У выживших пациентов часто формируются стойкие неврологические и психиатрические дефициты.

Краткосрочные и острые осложнения энцефалита

В острой фазе воспаления головного мозга могут развиваться жизнеугрожающие состояния, требующие немедленного медицинского вмешательства. Эти осложнения напрямую связаны с тяжестью и обширностью поражения нервной ткани, а также с реакцией организма на инфекцию или аутоиммунный процесс.

• Церебральный отек и повышение внутричерепного давления (ВЧД). Воспаление приводит к отеку мозгового вещества, что увеличивает давление внутри замкнутого пространства черепа. Значительное повышение ВЧД может вызвать сдавление жизненно важных структур ствола мозга и привести к дислокации (смещению) мозговых структур, что является крайне опасным состоянием.
• Судорожный синдром и эпилептический статус. Воспалительный процесс раздражает нейроны коры головного мозга, провоцируя судорожные припадки. Эпилептический статус, при котором судороги следуют непрерывно или без восстановления сознания, представляет собой угрозу для жизни и может усугублять повреждение мозга.
• Дыхательная недостаточность. При поражении ствола мозга, где расположены центры регуляции дыхания, может развиться нарушение ритма и глубины дыхания, вплоть до полной остановки, что требует проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
• Нарушения сердечной деятельности. Вовлечение вегетативных центров ствола мозга может привести к аритмиям, брадикардии или тахикардии, что требует мониторинга сердечной деятельности и коррекции.
• Нарушения водно-электролитного баланса. Часто встречаются синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), приводящий к гипонатриемии (снижению уровня натрия в крови), что может усугублять отек мозга и судорожную готовность.
• Вторичные инфекции. Длительное пребывание в реанимации, ИВЛ и ослабленный иммунитет повышают риск развития внутрибольничных инфекций, таких как пневмония, урогенитальные инфекции или сепсис.
• Кома. В тяжелых случаях ЭНЦ глубокое и обширное поражение головного мозга приводит к стойкому нарушению сознания, требующему полного жизнеобеспечения.

Долгосрочные неврологические и психиатрические последствия

У пациентов, переживших острую фазу энцефалита, часто сохраняются различные остаточные явления, которые могут значительно снижать качество жизни. Спектр этих последствий крайне широк и зависит от первоначальной локализации и степени повреждения мозговой ткани.

• Когнитивные нарушения. Это одни из наиболее частых и инвалидизирующих последствий. Пациенты могут испытывать:
  • Нарушения памяти: Трудности с запоминанием новой информации (антероградная амнезия) или воспоминанием событий прошлого (ретроградная амнезия), особенно при поражении височных долей и гиппокампа.
  • Снижение концентрации внимания: Затруднения с удержанием внимания, быстрая отвлекаемость.
  • Нарушения исполнительных функций: Проблемы с планированием, организацией, принятием решений, решением задач, контролем импульсивности.
  • Замедленность мышления: Уменьшение скорости обработки информации.
• Эпилепсия. Приобретенная эпилепсия с повторными судорожными припадками может развиться у 10-20% пациентов, перенесших ЭНЦ, и требует постоянного приема противосудорожных препаратов.
• Двигательные нарушения. В зависимости от пораженных областей мозга могут наблюдаться:
  • Парезы и параличи: Частичная или полная утрата движений в конечностях или одной половине тела (гемипарез, гемиплегия).
  • Атаксия: Нарушение координации движений, неустойчивость походки, проблемы с равновесием, связанные с поражением мозжечка.
  • Дискинезии: Непроизвольные движения (тремор, хорея, дистония), особенно характерные при поражении базальных ганглиев.
• Речевые и глотательные расстройства.
  • Афазия: Нарушение способности говорить или понимать речь.
  • Дизартрия: Нарушение артикуляции речи, делающее ее нечеткой.
  • Дисфагия: Трудности с глотанием, что повышает риск аспирационной пневмонии и требует особых мер при питании.
• Поведенческие и психиатрические изменения. Изменения личности, раздражительность, агрессия, апатия, депрессия, тревожность, психотические эпизоды (галлюцинации, бред) могут быть связаны с поражением лобных и височных долей, а также лимбической системы.
• Нарушения чувствительности. Онемение, покалывание, снижение или потеря чувствительности в различных частях тела.
• Хроническая усталость и боли. Пациенты часто жалуются на постоянную усталость, которая не проходит после отдыха, и хронические головные боли.

Факторы, влияющие на прогноз при энцефалите

Исход энцефалита и степень последующих нарушений зависят от множества факторов, которые могут быть как связаны с характеристиками самого заболевания, так и с общим состоянием пациента.

К ключевым факторам, определяющим прогноз, относятся:

• Этиология энцефалита. Некоторые возбудители (например, вирус простого герпеса) ассоциируются с более тяжелым течением и высоким риском осложнений, но при этом хорошо поддаются специфической противовирусной терапии. Другие (например, вирус бешенства) почти всегда приводят к летальному исходу. Аутоиммунные энцефалиты могут иметь более благоприятный прогноз при своевременной иммуномодулирующей терапии.
• Возраст пациента. Крайние возрастные группы — младенцы, маленькие дети и пожилые люди — имеют худший прогноз из-за незрелости или ослабления иммунной системы, а также наличия сопутствующих заболеваний.
• Тяжесть начальных симптомов. Глубина нарушения сознания при поступлении (например, низкий балл по шкале комы Глазго), наличие статуса эпилептикуса, необходимость ИВЛ являются предвестниками неблагоприятного исхода и более выраженных долгосрочных последствий.
• Скорость диагностики и начала лечения. Раннее начало специфической противовирусной или иммуномодулирующей терапии (в течение 24-48 часов от появления симптомов) значительно улучшает прогноз, особенно при герпетическом энцефалите.
• Обширность и локализация поражения головного мозга. Большие очаги некроза, геморрагии или отек на МРТ, особенно в жизненно важных областях (например, ствол мозга, гиппокамп), ассоциируются с худшим прогнозом.
• Состояние иммунной системы пациента. Лица с иммунодефицитом (ВИЧ, трансплантация органов, прием иммуносупрессоров) более подвержены тяжелым формам ЭНЦ и имеют менее благоприятный прогноз.
• Наличие осложнений. Развитие гидроцефалии, эпилептического статуса, тяжелых вторичных инфекций ухудшает прогноз.

Прогноз в зависимости от типа энцефалита

Различные виды энцефалита имеют свойственные им особенности течения и прогноза, что также учитывается при оценке потенциальных исходов.

Список литературы

1. Энцефалиты. Клинические рекомендации. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. (ред.). Неврология. Национальное руководство. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Bennett J.E., Dolin R., Blaser M.J. (eds). Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. — 9th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
4. Loscalzo J., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J.L. (eds). Harrison's Principles of Internal Medicine. — 21st ed. — New York: McGraw Hill, 2022.
5. Venkatesan A., Tunkel A.R., Bloch K.C., et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Encephalitis: 2023 Update by the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. — 2023. — Vol. 77, Issue 1. — P. e1–e34.