Обморок (синкопе): полное руководство по причинам, диагностике и лечению

Обморок, или синкопе, представляет собой внезапную, кратковременную потерю сознания, вызванную временным уменьшением кровотока к головному мозгу. Этот эпизод сопровождается падением и спонтанным восстановлением сознания без медицинского вмешательства. Обморок отличается от других состояний потери сознания, таких как судороги или кома, отсутствием послеприступного периода, то есть длительной спутанности сознания после приступа.

Основными механизмами развития обморока являются рефлекторные реакции, ортостатическая гипотензия и сердечные патологии. Рефлекторные обмороки, например вазовагальный обморок, возникают из-за чрезмерной активации парасимпатической нервной системы, что приводит к замедлению сердечного ритма и расширению сосудов. Ортостатическая гипотензия вызывает обморок при резком снижении артериального давления в вертикальном положении, когда компенсаторные механизмы не срабатывают достаточно быстро. Сердечные причины обморока включают аритмии, такие как брадикардия или тахикардия, а также структурные заболевания сердца, нарушающие его насосную функцию.

Несмотря на кратковременность и кажущуюся безопасность, каждый эпизод обморока требует тщательной медицинской оценки. Без адекватной диагностики и последующего лечения рецидивирующие обмороки могут привести к серьезным травмам из-за падений, а также указывать на угрожающие жизни скрытые состояния, включая кардиологические заболевания или неврологические нарушения. Точное определение причины обморока имеет решающее значение для выбора правильной стратегии лечения и профилактики будущих эпизодов.

Основные виды обморока (синкопе)

Классификация обмороков основана на их этиологии, то есть причинах возникновения. Выделяют три основные группы синкопе, которые, в свою очередь, делятся на подтипы.

Рефлекторный (нейрокардиогенный) обморок

Рефлекторные обмороки, также известные как нейрокардиогенные, являются наиболее частым видом синкопе. Они возникают в ответ на специфические триггеры и обусловлены временным нарушением регуляции вегетативной нервной системы.

• Вазовагальный обморок: Самый распространенный тип. Триггерами могут служить эмоциональный стресс (например, вид крови, сильная боль, страх), длительное стояние, пребывание в душном помещении. Механизм включает одновременное замедление сердечного ритма и расширение периферических сосудов.
• Ситуационный обморок: Провоцируется конкретными физиологическими актами или ситуациями, которые вызывают активацию блуждающего нерва. Примеры включают кашель, чихание, мочеиспускание (микционный синкопе), дефекацию, глотание, физическую нагрузку, подъем тяжестей или приём пищи (постпрандиальный обморок).
• Каротидный синус-обморок: Возникает при чрезмерной чувствительности каротидного синуса — зоны в области сонной артерии на шее. Давление на эту область (например, при тугом воротнике, бритье, повороте головы) может резко замедлить сердечный ритм и/или вызвать снижение артериального давления, приводя к потере сознания.

Обморок при ортостатической гипотензии

Этот вид синкопе связан с неспособностью организма адекватно поддерживать артериальное давление при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное. Обморок при ортостатической гипотензии возникает, когда снижение систолического артериального давления составляет более 20 мм рт. ст. или диастолического — более 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после подъема.

Причины могут быть разнообразны:

• Приём медикаментов: Некоторые лекарственные средства (антигипертензивные препараты, диуретики, антидепрессанты, сосудорасширяющие средства) могут вызывать или усугублять ортостатическую гипотензию.
• Гиповолемия: Снижение объема циркулирующей крови (например, при обезвоживании, кровопотере).
• Первичная или вторичная вегетативная недостаточность: Нарушение работы вегетативной нервной системы, которая регулирует артериальное давление. Это может быть связано с такими заболеваниями, как болезнь Паркинсона, сахарный диабет (диабетическая нейропатия) или амилоидоз.

Кардиогенный (сердечный) обморок

Сердечный обморок является потенциально наиболее опасным видом синкопе, поскольку он часто указывает на серьезные заболевания сердца, угрожающие жизни. В этом случае обморок происходит из-за недостаточного выброса крови сердцем, что приводит к ишемии головного мозга.

Основные кардиальные причины обморока:

• Аритмии:
  • Брадиаритмии: Слишком медленный сердечный ритм (менее 40 ударов в минуту) или длительные паузы в работе сердца, например, при синдроме слабости синусового узла или полной атриовентрикулярной блокаде.
  • Тахиаритмии: Слишком быстрый сердечный ритм (более 150-180 ударов в минуту), особенно при желудочковой тахикардии или суправентрикулярных аритмиях с быстрым желудочковым ответом, что не позволяет желудочкам адекватно наполняться кровью.
• Структурные заболевания сердца и сосудов:
  • Клапанные пороки сердца: Например, тяжелый аортальный стеноз (сужение аортального клапана), который ограничивает выброс крови из левого желудочка.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия: Утолщение сердечной мышцы, которое может создавать обструкцию оттоку крови или вызывать аритмии.
  • Ишемическая болезнь сердца: Особенно при остром инфаркте миокарда, который может приводить к снижению насосной функции сердца и аритмиям.
  • Миксома предсердия: Доброкачественная опухоль в сердце, которая может временно блокировать кровоток.
  • Легочная гипертензия: Высокое давление в легочной артерии, что затрудняет работу правого желудочка и может снижать сердечный выброс.
  • Расслоение аорты: Опасное состояние, при котором происходит разрыв внутренней стенки аорты, что может влиять на кровоснабжение различных органов, включая мозг.

Другие редкие причины потери сознания

Хотя истинный обморок всегда связан с церебральной гипоперфузией, существуют другие состояния, которые могут вызывать временную потерю сознания и требуют дифференциальной диагностики. Эти состояния не являются синкопе в строгом смысле, но их важно исключать при обследовании пациента.

К таким состояниям относятся:

• Эпилептические припадки: Характеризуются судорогами, более длительной потерей сознания и выраженным послеприступным периодом (спутанностью, сонливостью).
• Метаболические нарушения: Например, гипогликемия (резкое снижение уровня сахара в крови), которая может приводить к нарушению функции мозга.
• Транзиторные ишемические атаки (ТИА): "Мини-инсульты", вызванные кратковременным нарушением кровообращения в мозге, но обычно без полной потери сознания, а с очаговой неврологической симптоматикой.
• Психогенные псевдосинкопе: Потеря сознания, не связанная с органической патологией, а обусловленная психологическими факторами. Отличается отсутствием объективных признаков церебральной гипоперфузии.

Механизмы развития обморока и его предвестники: как распознать

Развитие обморока (синкопе) — это сложный каскад физиологических изменений, который в конечном итоге приводит к временному снижению кровотока к головному мозгу, или церебральной гипоперфузии. Понимание этих механизмов позволяет не только выявить первопричину, но и распознать ранние предвестники обморока, что дает возможность предотвратить полную потерю сознания и связанные с ней травмы.

Динамика развития церебральной гипоперфузии

Независимо от конкретного типа обморока, центральным звеном патогенеза всегда является недостаточное поступление кислорода и питательных веществ к клеткам головного мозга. Это состояние может развиваться по нескольким основным путям, которые были уже описаны, но важно понимать, как быстро происходит этот процесс и что ему предшествует на уровне ощущений.

• При нейрокардиогенном (рефлекторном) обмороке: Обычно запускается эмоциональным стрессом, болью, длительным стоянием или специфическими ситуациями. Происходит чрезмерная активация парасимпатической нервной системы (блуждающего нерва), что приводит к одновременному замедлению сердечного ритма (брадикардии) и расширению периферических кровеносных сосудов (вазодилатации). В результате артериальное давление резко падает, кровь "застаивается" в венах нижних конечностей и брюшной полости, уменьшается объем крови, возвращающейся к сердцу, и снижается сердечный выброс. Мозг недополучает кровь, что вызывает кратковременную потерю сознания.
• При ортостатической гипотензии: Когда человек резко меняет положение тела из горизонтального в вертикальное, гравитация вызывает отток крови к нижним конечностям. В норме компенсаторные рефлексы (сужение сосудов, увеличение частоты сердечных сокращений) быстро поддерживают артериальное давление. При ортостатической гипотензии эти рефлексы работают недостаточно эффективно или вовсе отсутствуют, что приводит к значительному падению артериального давления в вертикальном положении и недостаточной перфузии мозга.
• При кардиогенном (сердечном) обмороке: Причины здесь кроются непосредственно в нарушениях работы сердца. Аритмии (как критическое замедление, так и ускорение сердечного ритма) не позволяют сердцу эффективно перекачивать кровь. Структурные аномалии, такие как стеноз клапанов или гипертрофическая кардиомиопатия, создают механические препятствия для оттока крови из сердца. Внезапное снижение сердечного выброса приводит к быстрому нарушению кровоснабжения мозга и потере сознания, часто без выраженных предвестников.

Предвестники обморока (продромальные симптомы): как распознать приближающийся эпизод

Большинство эпизодов обморока, особенно рефлекторные и ортостатические, сопровождаются так называемыми продромальными симптомами, или предвестниками. Это ощущения, которые возникают за несколько секунд или минут до потери сознания и служат предупреждающим сигналом. Распознавание этих симптомов имеет решающее значение для предотвращения падения и возможных травм.

Основные продромальные симптомы обморока

Перечень наиболее распространенных предвестников обморока, на которые следует обратить внимание:

• Головокружение и легкость в голове: Одно из самых частых ощущений, указывающее на недостаточное кровоснабжение мозга.
• Тошнота и дискомфорт в животе: Часто сопровождается ощущением "бабочек в животе" или даже рвотой.
• Бледность кожных покровов: Вызвана сужением кровеносных сосудов кожи и оттоком крови к внутренним органам.
• Внезапное ощущение жара или холода: Часто сопровождается обильным холодным потом.
• Нарушения зрения: Могут проявляться как "туннельное зрение" (сужение поля зрения), появление "мушек" перед глазами, помутнение или потемнение в глазах.
• Нарушения слуха: Звон или шум в ушах, ощущение заложенности.
• Ощущение общей слабости: Внезапная неспособность стоять или поддерживать позу.
• Учащенное сердцебиение (пальпитации) или, наоборот, ощущение замедления пульса: Это может быть сигналом аритмии или вазовагальной реакции.
• Зевота: Иногда возникает в качестве предвестника обморока.
• Спутанность сознания или трудности с концентрацией внимания: Хотя полная спутанность характерна для послеприступного периода при судорогах, легкая дезориентация может быть и предвестником синкопы.

Предвестники могут отличаться по интенсивности и набору в зависимости от причины обморока. Например, при вазовагальном обмороке они часто выражены и дают время на реакцию, тогда как кардиогенный обморок может развиться внезапно, без каких-либо предшествующих ощущений.

Различия в предвестниках в зависимости от типа синкопы

Хотя многие предвестники универсальны, некоторые особенности могут указывать на конкретный тип обморока:

• Рефлекторный обморок (вазовагальный, ситуационный): Предвестники обычно развиваются постепенно, в течение нескольких секунд или минут. Это дает достаточно времени для принятия мер. Часто сопровождаются тошнотой, бледностью, холодным потом, головокружением.
• Обморок при ортостатической гипотензии: Симптомы возникают при резком изменении положения тела (вставании). Могут быть менее продолжительными, но включают резкое головокружение, потемнение в глазах, слабость.
• Кардиогенный обморок: В большинстве случаев предвестники либо отсутствуют, либо очень кратковременны. Обморок может наступить внезапно, например, во время физической нагрузки или эмоционального стресса. При аритмиях могут ощущаться резкие перебои в работе сердца или сильное сердцебиение непосредственно перед потерей сознания.

Как распознать и действовать при появлении предвестников

Быстрое распознавание продромальных симптомов и немедленное принятие мер могут предотвратить падение, травмы и даже сам обморок. Важно помнить, что своевременная реакция способна сохранить здоровье.

Неотложные действия при ощущении предвестников обморока

Если вы или человек рядом почувствовали признаки приближающегося обморока, следует немедленно предпринять следующие шаги:

1. Примите горизонтальное положение: Лягте на спину, если это возможно, и поднимите ноги выше уровня сердца (например, положите их на стул или используйте подушку). Это способствует притоку крови к головному мозгу.
2. Если лечь невозможно, сядьте: Опустите голову между коленями. Это также помогает улучшить кровоснабжение мозга.
3. Расстегните тугую одежду: Ослабьте воротник, ремень, пояс, чтобы облегчить дыхание и кровообращение.
4. Обеспечьте доступ свежего воздуха: Откройте окно, ослабьте кондиционер или выйдите из душного помещения.
5. Медленно выпейте немного воды: Особенно если причиной является обезвоживание.
6. Избегайте резких движений: Не пытайтесь сразу встать или активно двигаться. Позвольте себе отдохнуть несколько минут после исчезновения симптомов.
7. Попросите о помощи: Если вы находитесь не одни, сообщите окружающим о своем самочувствии.

Эти простые действия могут прервать каскад событий, ведущих к церебральной гипоперфузии, и восстановить нормальное кровоснабжение мозга до наступления полной потери сознания.

Вазовагальный обморок: причины, триггеры и способы предотвращения

Вазовагальный обморок, также известный как нейрокардиогенное обморочное состояние, является наиболее распространенным типом кратковременной потери сознания и чаще всего носит доброкачественный характер. Он возникает из-за временной дисфункции вегетативной нервной системы, которая приводит к резкому снижению артериального давления и частоты сердечных сокращений и, как следствие, к недостаточному кровоснабжению головного мозга.

Механизм развития вазовагального обморочного состояния включает чрезмерную активацию блуждающего нерва (вагуса). Это приводит к двум ключевым физиологическим реакциям: расширению кровеносных сосудов, особенно в конечностях и брюшной полости, которое вызывает снижение общего периферического сопротивления, и замедлению сердечного ритма. Оба этих фактора уменьшают объем крови, возвращающейся к сердцу, и снижают сердечный выброс, что приводит к временному недостаточному кровоснабжению головного мозга и потере сознания.

Основные причины и триггеры вазовагального обморочного состояния

Вазовагальный обморок почти всегда провоцируется определенными внешними или внутренними факторами, которые активируют рефлекторные механизмы. Распознавание этих триггеров имеет первостепенное значение для предотвращения будущих эпизодов.

Наиболее частые причины и провоцирующие факторы вазовагального обморока включают:

• Эмоциональный стресс: Сильные эмоции, такие как страх, тревога, волнение или неприятные переживания.
• Вид крови или медицинские процедуры: Многие люди испытывают вазовагальную реакцию при виде крови, игл или во время забора крови, инъекций, перевязок.
• Сильная боль: Острая, интенсивная боль любого происхождения может спровоцировать обморок.
• Длительное стояние: Особенно в душных, жарких помещениях или при отсутствии движения, что способствует застою крови в нижних конечностях.
• Обезвоживание и голод: Недостаточное потребление жидкости или пищи снижает объем циркулирующей крови и уровень сахара, что делает организм более восприимчивым к вазовагальной реакции.
• Быстрое изменение положения тела: Хотя это больше характерно для постурального снижения артериального давления, резкий подъем может усилить вазовагальную реакцию у предрасположенных лиц.
• Перегрев: Высокая температура окружающей среды или лихорадка.
• Определенные ситуационные факторы: Хотя обычно выделяются как отдельный подтип рефлекторных обмороков (ситуационное обморочное состояние), они часто имеют общие механизмы с вазовагальным обмороком. К ним относятся интенсивный кашель, чихание, мочеиспускание, дефекация, глотание, подъем тяжестей.

Предвестники вазовагального обморока и их значение

Как правило, вазовагальный обморок развивается не внезапно, а ему предшествуют предвестниковые симптомы, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Эти предвестники дают время для принятия мер, способных предотвратить потерю сознания.

Типичные предвестники вазовагального обморочного состояния:

• Выраженное головокружение, ощущение легкости в голове.
• Тошнота, дискомфорт в области желудка, иногда рвота.
• Побледнение кожных покровов, особенно лица.
• Обильное холодное потоотделение.
• Нарушения зрения, такие как "туннельное зрение", потемнение в глазах, появление "мушек" или вспышек.
• Шум или звон в ушах, ощущение заложенности ушей.
• Ощущение слабости, дрожь, потеря мышечного тонуса.
• Учащенное или, наоборот, замедленное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца.
• Чувство тревоги или необъяснимый дискомфорт.

Распознавание этих симптомов позволяет своевременно предпринять действия для предотвращения падения и возможных травм.

Эффективные способы предотвращения вазовагального обморока

Профилактика вазовагального обморока основывается на избегании известных триггеров и обучении пациента мерам, которые помогают прервать развивающийся эпизод. При наличии предрасположенности к вазовагальным реакциям, важно разработать индивидуальный план предотвращения.

Неотложные меры при первых признаках обморока

При появлении предвестников вазовагального обморочного состояния следует немедленно предпринять следующие действия:

1. Примите горизонтальное положение: Быстро лягте на спину и поднимите ноги выше уровня сердца (например, опирая их о стену или используя подушку). Это способствует притоку крови к головному мозгу.
2. Если лечь невозможно, сядьте: Сядьте и опустите голову между коленями. Такая поза улучшает кровоснабжение мозга.
3. Примените компенсаторные маневры: Скрестите ноги и сильно напрягите мышцы ног и живота. Можно также крепко сжать кисти рук в кулаки или сильно сжать руки друг в друге. Эти действия повышают артериальное давление, препятствуя развитию недостаточного кровоснабжения.
4. Расслабьте тугую одежду: Ослабьте воротник, галстук, ремень, чтобы улучшить кровообращение и дыхание.
5. Обеспечьте доступ свежего воздуха: Откройте окно, выйдите на улицу или попросите открыть дверь в душном помещении.
6. Медленно выпейте воды. Если причиной может быть обезвоживание, небольшое количество воды поможет восстановить объем жидкости.

Долгосрочные стратегии профилактики вазовагального обморока

Для снижения частоты эпизодов вазовагального обморочного состояния рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:

• Избегайте известных триггеров: Максимально сократите воздействие факторов, которые ранее провоцировали обморок (например, длительное стояние, душные помещения, вид крови, сильный эмоциональный стресс).
• Поддерживайте достаточный уровень жидкости в организме: Пейте достаточное количество жидкости в течение дня, особенно в жаркую погоду или при физических нагрузках. Рекомендуется потреблять не менее 2-2,5 литров воды в сутки.
• Достаточное потребление соли: Если нет противопоказаний (например, артериальной гипертензии), умеренное увеличение потребления соли в рационе может помочь поддерживать объем циркулирующей крови.
• Избегайте длительного стояния: По возможности, двигайтесь, сжимайте и разжимайте мышцы голеней, чтобы улучшить венозный возврат крови к сердцу. Если нужно стоять долго, найдите опору или сядьте.
• Контроль над эмоциями и стрессом: Освойте техники релаксации, такие как глубокое дыхание, медитация или йога. При необходимости обратитесь к психологу для выработки стратегий управления стрессом.
• Осторожность при приеме медикаментов: Некоторые лекарства могут усиливать склонность к вазовагальному обмороку (например, некоторые антидепрессанты, альфа-блокаторы). Обсудите с врачом возможные альтернативы или корректировку дозы.
• Регулярные физические нагрузки: Умеренная физическая активность помогает тренировать сердечно-сосудистую систему и улучшать ее адаптацию к изменениям положения тела.
• Избегайте резких движений: Особенно при вставании из положения сидя или лежа. Делайте это медленно и плавно.

Вазовагальный обморок, хотя и является, как правило, безопасным состоянием, может приводить к травмам из-за падений. Поэтому понимание его механизмов, умение распознавать предвестники и применять профилактические меры играют ключевую роль в улучшении качества жизни и безопасности человека.

Ортостатическая гипотензия и обморок: причины снижения давления

Обморок, вызванный ортостатической гипотензией (ОГ), представляет собой кратковременную потерю сознания, которая возникает при резком снижении артериального давления (АД) в ответ на изменение положения тела с горизонтального на вертикальное. Это состояние обусловлено неспособностью организма адекватно компенсировать гравитационный отток крови к нижним конечностям, что приводит к временному уменьшению кровотока к головному мозгу. В отличие от других видов обморока, ортостатическая гипотензия всегда связана с изменениями положения тела и является следствием нарушения регуляции сосудистого тонуса и сердечного выброса.

Механизмы развития ортостатической гипотензии

Для понимания причин обморока при ортостатической гипотензии необходимо углубиться в физиологические механизмы, которые регулируют артериальное давление при изменении положения тела. В норме, когда человек встает, гравитация вызывает перемещение примерно 500-700 мл крови из грудной клетки в вены нижних конечностей и брюшной полости. Это приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, снижению ударного объема и сердечного выброса, а затем к падению артериального давления.

В здоровом организме этот процесс запускает компенсаторные рефлексы, известные как барорефлекс. Они включают:

• Активацию симпатической нервной системы, что вызывает сужение кровеносных сосудов (прежде всего артериол и вен) в ногах и внутренних органах.
• Увеличение частоты сердечных сокращений и силы сокращений сердца для поддержания сердечного выброса.

Эти механизмы в течение нескольких секунд восстанавливают нормальное артериальное давление и обеспечивают адекватное кровоснабжение мозга. При ортостатической гипотензии один или несколько из этих компенсаторных механизмов функционируют неэффективно, что приводит к значительному и длительному падению АД при вставании, недостаточному кровоснабжению мозга и, как следствие, обмороку.

Основные причины и факторы риска развития ортостатической гипотензии

Причины ортостатической гипотензии могут быть разнообразными и включать как относительно безобидные факторы, так и серьезные хронические заболевания. Понимание этих причин критически важно для диагностики и выбора тактики лечения.

Медикаментозные причины ОГ

Прием некоторых лекарственных препаратов является одной из наиболее частых причин ортостатической гипотензии. Эти препараты могут влиять на объем циркулирующей крови, сосудистый тонус или работу вегетативной нервной системы.

К группам медикаментов, способных вызывать или усугублять ОГ, относятся:

• Антигипертензивные препараты: Лекарства, предназначенные для снижения артериального давления, такие как альфа-адреноблокаторы (например, празозин), бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II, могут чрезмерно снижать АД, особенно при вставании.
• Диуретики: Мочегонные средства (например, гидрохлоротиазид, фуросемид) уменьшают объем циркулирующей крови, что напрямую снижает артериальное давление.
• Вазодилататоры: Препараты, расширяющие кровеносные сосуды (например, нитраты, гидралазин), снижают периферическое сосудистое сопротивление.
• Антидепрессанты: Некоторые трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы могут влиять на вегетативную нервную систему.
• Препараты для лечения болезни Паркинсона: Многие из них, особенно леводопа, могут вызывать ортостатическую гипотензию как побочный эффект.
• Седативные средства и снотворные: Могут снижать центральную регуляцию артериального давления.

Гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови)

Недостаточный объем крови в сосудистом русле прямо ведет к снижению артериального давления и нарушению компенсаторных механизмов при изменении положения тела.

Гиповолемия может быть вызвана следующими состояниями:

• Обезвоживание: Недостаточное потребление жидкости, обильное потоотделение (при физической нагрузке, в жаркую погоду, при лихорадке), рвота, диарея.
• Кровопотеря: Острая или хроническая, например, при желудочно-кишечных кровотечениях, травмах.
• Анемия: Тяжелая анемия, хотя напрямую не снижает объем крови, может ухудшать переносимость гипоперфузии.

Вегетативная недостаточность

Нарушение работы вегетативной нервной системы, которая отвечает за непроизвольные функции организма, включая регуляцию артериального давления, является значимой причиной ОГ.

Вегетативная недостаточность может быть:

• Первичной: Возникает как самостоятельное заболевание, такое как чистая вегетативная недостаточность (синдром Брэдбери-Эгглстона), множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви. При этих состояниях происходит дегенерация нейронов, регулирующих артериальное давление.
• Вторичной: Развивается на фоне других хронических заболеваний, повреждающих вегетативные нервы. Наиболее частыми причинами являются сахарный диабет (диабетическая нейропатия), амилоидоз, синдром Гийена-Барре, алкогольная нейропатия, повреждения спинного мозга.

Другие факторы и состояния

Существуют и другие состояния, которые могут способствовать развитию ортостатической гипотензии:

• Возрастные изменения: С возрастом снижается чувствительность барорецепторов, уменьшается эластичность сосудов и снижается способность сердца к быстрому увеличению выброса. Эти изменения делают пожилых людей более уязвимыми к ОГ.
• Длительный постельный режим: Неподвижность ослабляет компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы, что делает переход в вертикальное положение более трудным.
• Недостаточность надпочечников: Например, при болезни Аддисона, когда нарушается выработка гормонов, регулирующих артериальное давление и объем крови.
• Беременность: Изменения в объеме крови и сосудистом тонусе могут временно вызывать ортостатические симптомы.
• Прием алкоголя: Алкоголь вызывает расширение сосудов и обезвоживание.
• Варикозное расширение вен нижних конечностей: Может способствовать застою крови в ногах.

Симптомы и предвестники обморока при ортостатической гипотензии

Обморок, связанный с ортостатической гипотензией, обычно развивается вскоре после изменения положения тела на вертикальное. Предвестники могут быть менее выраженными, чем при вазовагальном обмороке, и чаще всего связаны с недостаточным кровоснабжением мозга.

Типичные симптомы и предвестники ОГ включают:

• Головокружение и ощущение легкости в голове: Самый частый симптом, возникающий из-за недостатка кислорода в мозге.
• Потемнение или "мушки" перед глазами: Нарушение зрения, связанное с ишемией сетчатки и зрительных центров.
• Общая слабость и дрожь: Ощущение, что ноги подкашиваются, трудность в поддержании вертикального положения.
• Пальпитации (ощущение сердцебиения): Организм пытается компенсировать падение давления ускорением сердечного ритма, но иногда это неэффективно.
• Тошнота: Возникает реже, чем при вазовагальном обмороке.
• Боль в шее или плечах: Иногда описывается как "вешалочные боли", может быть связана с ишемией мышц.

Важно отметить, что симптомы обычно улучшаются, если человек снова ляжет или сядет, что приводит к быстрому восстановлению кровотока к мозгу.

Диагностика ортостатической гипотензии

Диагностика ОГ основана на измерении артериального давления и частоты сердечных сокращений в различных положениях тела. Это позволяет объективно подтвердить наличие значимого падения АД при вставании.

Основные этапы диагностики включают:

1. Измерение артериального давления и пульса в положении лежа: Пациент находится в горизонтальном положении не менее 5 минут.
2. Повторное измерение АД и пульса сразу после перехода в вертикальное положение: Измерения проводятся через 1 и 3 минуты (а иногда и через 5, 10 минут) после вставания.

Диагноз ортостатической гипотензии устанавливается, если наблюдается:

• Снижение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. или более;
• И/или снижение диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. или более;
• В течение 3 минут после перехода в вертикальное положение.

При наличии симптомов без соответствия этим критериям может быть диагностирована ортостатическая непереносимость. Дальнейшие исследования могут включать лабораторные анализы для выявления основных причин (например, общий анализ крови, электролиты, уровень глюкозы, функции щитовидной железы), а также консультации смежных специалистов.

Лечение и профилактика обмороков при ортостатической гипотензии

Лечение и профилактика ортостатической гипотензии направлены на устранение основной причины, если это возможно, и на уменьшение симптомов путем стабилизации артериального давления. Это включает как немедикаментозные подходы, так и, в некоторых случаях, медикаментозную терапию.

Немедикаментозные методы профилактики

Эти меры являются первой линией защиты и часто оказываются достаточными для контроля симптомов ОГ:

• Постепенное изменение положения тела: Избегайте резких подъемов из положения лежа или сидя. Перед вставанием можно несколько минут посидеть на краю кровати, сделать несколько движений ногами.
• Достаточное потребление жидкости: Употребляйте не менее 2-2,5 литров воды в день, особенно в жаркую погоду или при физической нагрузке. Это помогает поддерживать объем циркулирующей крови.
• Увеличение потребления соли: Если нет противопоказаний (например, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности), врач может рекомендовать умеренно увеличить потребление натрия для удержания жидкости в организме.
• Использование компрессионного белья: Компрессионные чулки или бандажи для живота помогают предотвратить скопление крови в нижних конечностях и брюшной полости.
• Физические упражнения: Регулярные умеренные физические нагрузки, особенно плавание, ходьба, велотренажер, помогают укрепить мышцы и улучшить венозный возврат. Избегайте длительного стояния без движения.
• Избегание провоцирующих факторов: Ограничьте употребление алкоголя, избегайте больших, тяжелых приемов пищи (особенно богатых углеводами), длительного пребывания в жарких, душных помещениях, поскольку эти факторы могут усугублять ОГ.
• Подъем изголовья кровати: Сон с приподнятым изголовьем кровати (на 10-20 градусов) может помочь снизить ночной диурез и уменьшить утреннюю ортостатическую гипотензию.

Медикаментозная терапия

При неэффективности немедикаментозных методов или при тяжелой ОГ врач может назначить лекарственные препараты. Выбор препарата зависит от индивидуальных особенностей пациента и основной причины гипотензии.

Применяются следующие группы препаратов:

• Флудрокортизон: Минералокортикоидный препарат, который способствует задержке натрия и воды в организме, увеличивая объем циркулирующей крови. Начальная доза обычно составляет 0,05-0,1 мг в день.
• Мидодрин: Альфа-1 агонист, который вызывает сужение периферических кровеносных сосудов, тем самым повышая артериальное давление. Дозировка обычно варьирует от 2,5 до 10 мг 2-3 раза в день. Важно не принимать его перед сном, чтобы избежать повышения АД в горизонтальном положении.
• Дроксопа: Синтетический предшественник норэпинефрина, который помогает увеличить уровень нейромедиатора норэпинефрина, ответственного за сосудистый тонус и артериальное давление. Используется при нейрогенной ОГ.
• Пиридостигмин: Ингибитор ацетилхолинэстеразы, который может улучшать нейропередачу в вегетативной нервной системе, особенно эффективен при первичной вегетативной недостаточности.

Все медикаментозные препараты должны назначаться и корректироваться только врачом, поскольку они имеют побочные эффекты и требуют тщательного мониторинга артериального давления. Пациентам, принимающим лекарства, вызывающие ОГ, может потребоваться коррекция дозы или замена препарата после консультации с лечащим врачом.

Таблица ниже обобщает основные причины ортостатической гипотензии и соответствующие механизмы:

Сердечно-сосудистые причины обморока: аритмии и заболевания сердца

Кардиогенный обморок, или сердечный синкопе, является потенциально наиболее опасным видом потери сознания, поскольку он часто указывает на серьезные заболевания сердца, угрожающие жизни. Обморок, вызванный сердечно-сосудистыми причинами, возникает из-за резкого снижения сердечного выброса, что приводит к недостаточному кровоснабжению головного мозга (церебральной гипоперфузии). В отличие от вазовагального или ортостатического обморока, сердечные причины часто не имеют выраженных предвестников и могут возникать в любом положении тела, включая горизонтальное, или при физической нагрузке.

Аритмии как причина обморока

Нарушения сердечного ритма, или аритмии, являются одной из основных кардиальных причин обморока. Как слишком медленный (брадиаритмии), так и слишком быстрый (тахиаритмии) ритм сердца могут препятствовать эффективной перекачке крови, приводя к временной церебральной гипоперфузии.

Брадиаритмии (замедление сердечного ритма)

Слишком медленный сердечный ритм приводит к обмороку, когда сердце не может обеспечить достаточный объем крови для удовлетворения потребностей мозга. Это происходит при значительном снижении частоты сердечных сокращений или при длительных паузах в работе сердца.

• Синдром слабости синусового узла: Состояние, при котором естественный водитель ритма сердца (синусовый узел) функционирует неадекватно, вызывая критическое замедление ритма или длительные паузы между сокращениями. Обморок может возникать из-за недостаточного кровотока во время таких пауз.
• Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады): Нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Полная АВ-блокада характеризуется отсутствием проведения импульсов, что приводит к самостоятельному, часто очень медленному, ритму желудочков, недостаточному для поддержания сознания.
• Дисфункция имплантированных кардиостимуляторов: В редких случаях обморок может быть связан с неисправностью кардиостимулятора, который должен поддерживать адекватный сердечный ритм, но по какой-то причине не выполняет свою функцию.

Тахиаритмии (ускорение сердечного ритма)

Пароксизмально быстрый сердечный ритм также может вызывать кардиогенный обморок. При очень высокой частоте сокращений желудочки не успевают адекватно наполниться кровью, что резко снижает объем крови, выбрасываемой сердцем при каждом ударе.

• Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков: Эти жизнеугрожающие аритмии приводят к крайне быстрому и неэффективному сокращению желудочков, что критически снижает сердечный выброс и часто вызывает внезапную остановку сердца. Обморок в таких случаях является предвестником или проявлением этого состояния.
• Наджелудочковые тахикардии с быстрым желудочковым ответом: Некоторые виды тахикардий, возникающих над желудочками, могут сопровождаться очень высокой частотой сокращений желудочков, что, подобно желудочковым тахикардиям, нарушает наполнение сердца и снижает выброс крови.
• Синдром удлиненного интервала QT: Врожденное или приобретенное нарушение электрической активности сердца, предрасполагающее к опасным желудочковым аритмиям (например, пируэтной тахикардии), которые могут вызывать внезапный обморок и даже внезапную сердечную смерть.
• Синдром Бругада: Генетическое заболевание, характеризующееся специфическими изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) и высоким риском желудочковых аритмий, приводящих к обмороку или внезапной сердечной смерти.

Структурные заболевания сердца и сосудов

Сердечный обморок может быть вызван механическими препятствиями кровотоку или значительным снижением сократительной способности сердца из-за структурных изменений. Эти патологии не позволяют сердцу выбрасывать достаточный объем крови, особенно при повышении нагрузки.

Клапанные пороки сердца

Пороки клапанов сердца, особенно стенозы (сужения), создают механические препятствия для движения крови внутри сердца или из сердца в крупные сосуды.

• Тяжелый аортальный стеноз: Сужение аортального клапана, который регулирует отток крови из левого желудочка в аорту. При значительном стенозе сердце не может адекватно увеличить выброс крови при физической нагрузке или стрессе, что вызывает церебральную гипоперфузию и обморок.
• Тяжелый митральный стеноз: Сужение митрального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого предсердия в левый желудочек. Это может привести к значительному снижению наполнения левого желудочка и, как следствие, уменьшению сердечного выброса.
• Дисфункция протезов клапанов: Обморок может быть вызван тромбозом, дегенерацией или инфекцией искусственного клапана сердца, что нарушает его нормальную работу.

Кардиомиопатии

Кардиомиопатии — это заболевания сердечной мышцы, которые влияют на ее структуру и функцию, делая ее менее способной к эффективному перекачиванию крови.

• Гипертрофическая кардиомиопатия: Утолщение стенки левого желудочка, которое может создавать обструкцию оттока крови из желудочка. Кроме того, гипертрофия миокарда часто сопровождается нарушениями ритма, которые также могут быть причиной обморока.
• Дилатационная кардиомиопатия: Расширение камер сердца и снижение его сократительной способности. При значительном снижении насосной функции даже в покое может развиться недостаточное кровоснабжение мозга.

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), особенно острый инфаркт миокарда, может стать причиной кардиогенного обморока. Острое повреждение сердечной мышцы при инфаркте значительно снижает сократительную способность сердца. Кроме того, ИБС и инфаркт могут провоцировать жизнеугрожающие аритмии, такие как желудочковая тахикардия, ведущие к потере сознания.

Другие структурные аномалии и сосудистые патологии

Существуют и менее распространенные, но не менее опасные структурные и сосудистые причины, способные вызвать сердечный обморок.

• Опухоли сердца (например, миксома предсердия): Доброкачественные или злокачественные новообразования внутри сердца могут механически блокировать кровоток через клапаны или камеры, особенно при изменении положения тела.
• Тампонада сердца: Скопление жидкости в перикардиальной полости (оболочке вокруг сердца), которое сдавливает сердце и препятствует его нормальному наполнению. Это приводит к резкому снижению сердечного выброса.
• Легочная гипертензия: Высокое давление в легочной артерии, что значительно затрудняет работу правого желудочка и может снижать его способность выбрасывать кровь в легочный круг кровообращения, косвенно влияя на системный кровоток.
• Расслоение аорты: Жизнеугрожающее состояние, при котором происходит разрыв внутренней стенки аорты. Это может приводить к острой боли, шоку и нарушению кровоснабжения важных органов, включая мозг.
• Врожденные пороки сердца: Некоторые врожденные аномалии строения сердца и крупных сосудов (например, тетрада Фалло, аномалия Эбштейна, врожденные аномалии аорты) могут предрасполагать к синкопальным состояниям, особенно при физической нагрузке или декомпенсации.

Особенности кардиогенного обморока и его распознавание

Распознавание кардиогенного обморока имеет первостепенное значение, поскольку он часто сигнализирует о потенциально фатальных состояниях. Существуют определенные "красные флаги", которые должны насторожить и потребовать немедленной кардиологической оценки.

• Внезапное начало без предвестников: В отличие от вазовагального обморока, кардиогенный обморок может наступить без каких-либо предшествующих симптомов, таких как головокружение, тошнота или потливость.
• Обморок во время физической нагрузки: Потеря сознания при физической активности является очень тревожным признаком и часто указывает на структурные заболевания сердца (например, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия) или аритмии, которые проявляются при стрессе.
• Обморок в положении лежа: Если обморок происходит в горизонтальном положении, это крайне подозрительно в отношении аритмии, так как в этом положении гравитация не влияет на перераспределение крови.
• Семейный анамнез внезапной смерти: Наличие случаев необъяснимой внезапной смерти в молодом возрасте в семье может указывать на наследственные аритмогенные синдромы (например, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка).
• Наличие известных структурных заболеваний сердца: У пациентов с уже диагностированными пороками клапанов, кардиомиопатиями или ишемической болезнью сердца любой эпизод потери сознания должен быть рассмотрен как потенциально кардиогенный.
• Аномалии на ЭКГ в покое: Изменения, такие как полная блокада ножек пучка Гиса, удлинение или укорочение интервала QT, признаки гипертрофии миокарда, могут указывать на предрасположенность к аритмиям или структурным проблемам.

Важность своевременной диагностики

Поскольку кардиогенный обморок ассоциирован с высоким риском внезапной сердечной смерти, своевременная и точная диагностика его причины имеет решающее значение. Целью диагностики является не только подтверждение сердечной этиологии, но и выявление конкретного заболевания, чтобы назначить адекватное лечение и предотвратить будущие, возможно, фатальные, эпизоды. Инструментальные методы, такие как электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, тесты с физической нагрузкой и электрофизиологические исследования, играют ключевую роль в выявлении аритмий и структурных патологий сердца.

Таблица ниже суммирует основные кардиальные причины обморока и их механизмы.

Неврологические и другие редкие причины потери сознания: дифференциальная диагностика

Помимо рефлекторных, ортостатических и кардиальных причин, существуют другие состояния, которые могут приводить к временной потере сознания или ее имитации, требующие тщательной дифференциальной диагностики от истинного обморока. Эти состояния могут быть связаны с неврологическими нарушениями, метаболическими расстройствами или иметь психогенную природу. Точное их распознавание критически важно, поскольку подходы к лечению и прогнозы значительно отличаются.

Неврологические состояния, имитирующие обморок

Ряд неврологических заболеваний может вызывать эпизоды потери сознания или нарушения его уровня, что на первый взгляд может быть ошибочно принято за обморок. Однако при более детальном рассмотрении выявляются существенные отличия.

Эпилептические припадки

Эпилептические припадки, особенно генерализованные тонико-клонические припадки (большие судорожные припадки), часто сопровождаются полной потерей сознания. Это состояние значительно отличается от обморока по механизму, длительности и послеприступному периоду.

• Механизм: Возникают из-за аномальной, чрезмерной электрической активности нейронов головного мозга, а не из-за церебральной гипоперфузии.
• Начало: Может быть внезапным, иногда с предвестниками в виде ауры (особые ощущения, запахи, зрительные или слуховые образы), которые не характерны для обморока.
• Движения: Характеризуются судорогами — ритмичными или хаотичными непроизвольными движениями мышц, часто сопровождающимися тоническим напряжением конечностей и туловища. При обмороке могут наблюдаться кратковременные непроизвольные подергивания, но они, как правило, не носят выраженного судорожного характера.
• Продолжительность: Эпилептические припадки обычно длятся дольше, чем обморок, от нескольких минут до 5-10 минут.
• Послеприступный период: Наиболее характерное отличие. После эпилептического припадка человек испытывает длительный период спутанности сознания, дезориентации, сонливости, головной боли, мышечной боли, что может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. При обмороке восстановление сознания быстрое и практически полное.
• Другие признаки: Во время припадка возможно прикусывание языка (часто по бокам), непроизвольное мочеиспускание или дефекация, чего обычно не бывает при обмороке.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА)

Транзиторные ишемические атаки (ТИА), часто называемые "мини-инсультами", представляют собой кратковременное нарушение мозгового кровообращения, которое вызывает неврологические симптомы, аналогичные инсульту, но полностью проходящие в течение 24 часов (чаще всего за несколько минут). Хотя ТИА редко приводят к полной потере сознания, они могут вызывать спутанность, головокружение и внезапную слабость, имитируя предобморочное состояние или легкий обморок.

• Механизм: Обусловлены временной закупоркой мелких кровеносных сосудов мозга, что приводит к локальной ишемии, а не к глобальной церебральной гипоперфузии.
• Симптомы: Преимущественно проявляются очаговой неврологической симптоматикой, такой как внезапная слабость или онемение в одной половине тела, нарушение речи (афазия), одностороннее нарушение зрения, двоение в глазах. Потеря сознания не является типичным проявлением.
• Длительность: Симптомы обычно длятся от нескольких минут до часа, но полностью разрешаются.
• Восстановление: После ТИА пациент может быть растерян или дезориентирован, но не переживает типичного послеприступного периода, как при эпилепсии, и не ощущает общей слабости, как после истинного обморока.

Мигрень с аурой

Некоторые редкие формы мигрени с аурой, особенно с выраженными неврологическими симптомами, могут быть ошибочно приняты за другие состояния. Хотя полная потеря сознания при типичной мигрени крайне редка, некоторые ее варианты (например, базилярная мигрень) могут сопровождаться эпизодами спутанности сознания, выраженным головокружением, дизартрией (нарушением речи) и атаксией (нарушением координации), которые могут напоминать обморок или ТИА. Отличительной чертой является последующая типичная мигренозная головная боль, которая отсутствует при обмороке.

Метаболические нарушения, приводящие к потере сознания

Различные нарушения обмена веществ могут влиять на функцию головного мозга и приводить к потере сознания. Эти состояния не являются истинным обмороком, так как их механизм не связан с непосредственным снижением церебральной перфузии из-за сосудистых или кардиальных причин.

Гипогликемия

Резкое снижение уровня глюкозы в крови (гипогликемия) — это наиболее частая метаболическая причина потери сознания, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Мозг критически зависит от постоянного поступления глюкозы для своей работы.

• Механизм: Недостаток глюкозы нарушает энергетический обмен в нейронах, приводя к дисфункции мозга.
• Начало: Обычно постепенное, с предвестниками, такими как дрожь, потливость, сильное чувство голода, учащенное сердцебиение, тревога, спутанность сознания, слабость, нарушения зрения.
• Потеря сознания: Может быть более длительной, чем при обмороке.
• Восстановление: Сознание восстанавливается после приема углеводов (сахара, сладкого напитка).
• Лабораторные данные: Характеризуется низким уровнем глюкозы в крови.

Гипоксия

Недостаточное поступление кислорода в организм (гипоксия) или нарушение его доставки к тканям также может привести к потере сознания. Это состояние может быть следствием различных тяжелых заболеваний.

• Механизм: Дефицит кислорода нарушает клеточное дыхание нейронов, что приводит к нарушению их функции.
• Причины: Тяжелые заболевания легких (например, обострение хронической обструктивной болезни легких, тяжелая пневмония), острая сердечная недостаточность, отравления (например, угарным газом, который блокирует перенос кислорода кровью), пребывание на большой высоте.
• Симптомы: Зависят от степени и причины гипоксии, могут включать одышку, цианоз (синюшность кожи и слизистых), спутанность сознания.
• Отличие: В отличие от обморока, гипоксия не обязательно сопровождается резким падением АД и часто имеет более длительный период нарушения сознания.

Интоксикации

Острое отравление различными веществами (например, алкоголем, наркотическими средствами, лекарственными препаратами, токсичными химикатами) может привести к угнетению центральной нервной системы и потере сознания.

• Механизм: Токсические вещества напрямую воздействуют на нейроны, нарушая их нормальное функционирование и подавляя активность мозга.
• Симптомы: Зависят от вида и дозы токсина, но часто включают нарушения дыхания, изменения зрачков, нарушение координации, кому.
• Диагностика: Подтверждается анализом на наличие токсинов в крови или моче.

Психогенные причины потери сознания (псевдообморок)

Психогенный псевдообморок — это эпизоды потери сознания, которые внешне очень похожи на истинный обморок, но не связаны с органическими нарушениями или церебральной гипоперфузией. Эти состояния обусловлены психологическими факторами и часто являются проявлением конверсионных расстройств или панических атак.

• Механизм: Отсутствует истинное снижение кровотока к головному мозгу. Симптомы являются результатом психологического ответа на стресс, тревогу или другие эмоциональные факторы.
• Отличительные черты:
  • Отсутствие объективных признаков: Во время эпизода жизненные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение крови кислородом) остаются в пределах нормы или лишь незначительно изменяются, что не соответствует картине истинной церебральной гипоперфузии.
  • Длительность: Могут длиться значительно дольше, чем обычный обморок (десятки минут или даже часы), и завершаться "по команде" или при отсутствии внимания со стороны окружающих.
  • Обстоятельства: Часто происходят в присутствии других людей, в условиях, когда есть "свидетели" (например, в многолюдных местах).
  • Отсутствие травм: Несмотря на падение, люди с психогенным псевдообмороком редко получают серьезные травмы, что может указывать на сохранение некоторого контроля над телом.
  • Закрытые глаза: Часто глаза остаются закрытыми, при попытке открыть их могут быть заметны активное сопротивление или тремор век.
  • Восстановление: Может быть быстрым или постепенным, часто без типичных предвестников или послеприступного периода истинного обморока.
• Диагностика: Требует исключения всех органических причин и часто подтверждается с помощью провокационных тестов или психологического обследования.

Ключевые отличия от истинного обморока

Для проведения эффективной дифференциальной диагностики крайне важно знать ключевые различия между истинным обмороком и другими состояниями потери сознания. В таблице ниже представлены основные сравнительные характеристики.

Внимательный сбор анамнеза, оценка обстоятельств эпизода и анализ сопутствующих симптомов, наряду с инструментальными и лабораторными исследованиями, позволяют медицинским специалистам точно определить причину потери сознания и назначить адекватное лечение.

Обморок: сбор анамнеза, неврологический осмотр и начальная оценка

Когда человек теряет сознание, крайне важно быстро и точно определить причину произошедшего. Первым и зачастую самым информативным этапом диагностики обморока (синкопе) является тщательный сбор анамнеза — информации об обстоятельствах эпизода, состоянии здоровья пациента и наличии сопутствующих заболеваний. Последовательный физический и неврологический осмотр дополняют эту картину, позволяя врачу выявить потенциальные "красные флаги" и определить дальнейшую стратегию обследования.

Ключевая роль сбора анамнеза при обмороке

Сбор анамнеза, или истории болезни, позволяет получить детализирующие сведения о предшествующих обмороку событиях, особенностях самого эпизода и самочувствии после него. Эта информация имеет решающее значение для дифференциальной диагностики между истинным синкопе и другими состояниями, имитирующими потерю сознания.

При сборе анамнеза врач подробно расспрашивает пациента (или очевидцев, если пациент не помнит события) о следующих аспектах:

• Обстоятельства, предшествующие эпизоду: Важно выяснить, что пациент делал непосредственно перед обмороком. Была ли это физическая нагрузка, длительное стояние, резкий переход в вертикальное положение, сильный эмоциональный стресс, боль, вид крови, кашель, мочеиспускание, дефекация или прием пищи? Эти данные помогают заподозрить рефлекторный или ортостатический тип обморока.
• Предвестниковые симптомы (продромальный период): Наличие и характер предвестников (головокружение, тошнота, бледность, потливость, нарушение зрения, шум в ушах) помогают отличить истинный обморок от кардиальных причин, которые часто возникают внезапно, без предупреждения. Длительность продромального периода также важна.
• Положение тела во время потери сознания: Обморок, происходящий в положении лежа, является серьезным "красным флагом", указывающим на возможную аритмию или другое серьезное кардиальное заболевание, поскольку в этом положении гравитация не влияет на церебральную перфузию. Ортостатический обморок всегда происходит при переходе в вертикальное положение.
• Особенности самого эпизода потери сознания:
  • Продолжительность: Истинный обморок длится от нескольких секунд до 1-2 минут. Более длительная потеря сознания (несколько минут и более) может указывать на эпилептический припадок, метаболические нарушения или психогенные состояния.
  • Движения тела: Могли ли наблюдаться судороги или подергивания? Кратковременные, легкие подергивания могут быть при обмороке, но выраженные, ритмичные судороги, особенно с прикусыванием языка или непроизвольным мочеиспусканием, указывают на эпилепсию.
  • Травмы: Получил ли пациент травмы при падении? Характер травм может дать подсказки (например, серьезные травмы менее характерны для психогенных псевдосинкопе, где падение может быть более контролируемым).
• Послеприступный период: Как быстро восстановилось сознание? Отсутствовала ли спутанность, дезориентация, сонливость после восстановления? Быстрое и полное восстановление типично для обморока, тогда как длительная спутанность сознания характерна для эпилептических припадков или метаболических нарушений.
• Медицинский анамнез пациента: Наличие таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, аритмии, сахарный диабет, неврологические расстройства (болезнь Паркинсона), хронические заболевания почек или печени. Важно также уточнить наличие установленных кардиостимуляторов, дефибрилляторов или других имплантированных устройств.
• Прием медикаментов: Полный список принимаемых препаратов, включая безрецептурные средства и добавки. Некоторые лекарства (антигипертензивные, диуретики, антидепрессанты) могут вызывать или усугублять ортостатическую гипотензию или влиять на сердечный ритм.
• Семейный анамнез: Есть ли случаи обмороков, внезапной сердечной смерти в молодом возрасте, аритмий или наследственных заболеваний сердца в семье? Это может указывать на наследственные аритмогенные синдромы.

Для систематизации информации, собираемой на этапе анамнеза, используется следующая таблица:

Физический осмотр и неврологическая оценка

После тщательного сбора анамнеза проводится комплексный физический осмотр, который включает в себя измерение жизненно важных показателей и оценку состояния различных систем организма. Особое внимание уделяется сердечно-сосудистой и нервной системам.

• Измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений: Критически важно измерить АД и пульс в положении лежа, а затем сразу после перехода в вертикальное положение (через 1 и 3 минуты). Значительное падение систолического АД на ≥20 мм рт. ст. или диастолического АД на ≥10 мм рт. ст. указывает на ортостатическую гипотензию. Также оценивается реакция пульса — его чрезмерное ускорение может быть компенсаторным ответом или признаком аритмии.
• Осмотр кожных покровов: Оценивается бледность, цианоз (синюшность), потливость, наличие травм, полученных при падении. Эти признаки могут дать дополнительную информацию о причине потери сознания.
• Аускультация сердца: Прослушивание сердца позволяет выявить шумы, указывающие на клапанные пороки (например, аортальный стеноз), аритмии или другие кардиальные аномалии, которые могут быть причиной обморока.
• Пальпация периферических пульсов: Оценка симметричности и наполнения пульсов.
• Неврологический осмотр: Хотя большинство истинных обмороков не имеют неврологической причины, неврологический осмотр необходим для исключения эпилептических припадков, транзиторных ишемических атак (ТИА) и других неврологических состояний, имитирующих обморок. Осмотр включает:
  • Оценку уровня сознания и ориентированности: Сразу после восстановления сознания.
  • Осмотр черепно-мозговых нервов: Оценка функции зрения, движения глазных яблок, мимики лица, глотания.
  • Оценку двигательной функции: Мышечная сила, тонус, наличие патологических рефлексов или тремора.
  • Оценку чувствительности: Наличие нарушений поверхностной и глубокой чувствительности.
  • Координационные пробы: Оценка походки, равновесия, выполнение целенаправленных движений.
  Наличие очаговой неврологической симптоматики, такой как односторонняя слабость, онемение, нарушения речи или зрения, не характерно для истинного обморока и может указывать на ТИА или инсульт.

Начальная оценка и выявление "красных флагов"

После сбора анамнеза и проведения физического осмотра врач проводит начальную оценку риска и выявляет так называемые "красные флаги" — симптомы и признаки, которые указывают на потенциально серьезную и жизнеугрожающую причину обморока, требующую немедленного и углубленного обследования.

К "красным флагам", требующим особого внимания, относятся:

• Обморок, произошедший в положении лежа: Высокий риск аритмии.
• Обморок во время или сразу после физической нагрузки: Указывает на структурные заболевания сердца (например, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия) или аритмии, провоцируемые стрессом.
• Наличие структурных заболеваний сердца в анамнезе: Ранее диагностированные пороки клапанов, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность.
• Семейный анамнез внезапной сердечной смерти в молодом возрасте: Может указывать на наследственные аритмогенные синдромы.
• Сопутствующие симптомы: Боль в груди, выраженная одышка, сильное сердцебиение, которые возникли непосредственно до или во время потери сознания.
• Аномалии, выявленные на электрокардиограмме (ЭКГ) в покое: Признаки ишемии миокарда, нарушения проводимости (блокады), удлинение или укорочение интервала QT, признаки гипертрофии левого желудочка.
• Возраст пациента: Обморок у пожилых людей чаще связан с кардиальными причинами или полипрагмазией (приемом большого количества лекарств), что требует более тщательного обследования.
• Отсутствие продромальных симптомов: Внезапная потеря сознания без предвестников, особенно у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией.

При выявлении любого из этих "красных флагов" необходимо незамедлительно направить пациента на дальнейшие инструментальные и лабораторные исследования для установления точной причины обморока и назначения адекватного лечения.

Инструментальная диагностика обмороков: ЭКГ, Холтер, ЭЭГ и другие исследования

После тщательного сбора анамнеза и физического осмотра для установления точной причины обморока (синкопе) назначается комплекс инструментальных исследований. Эти методы позволяют объективно оценить функцию сердца, сосудистой системы и головного мозга, выявить скрытые патологии и дифференцировать истинный обморок от состояний, которые его имитируют. Выбор конкретных диагностических процедур зависит от предполагаемой причины и индивидуальных особенностей клинической картины.

Электрокардиография (ЭКГ) в покое

Электрокардиография в покое является базовым и обязательным исследованием при любом эпизоде потери сознания. Это неинвазивный метод регистрации электрической активности сердца, который может выявить значимые аномалии, указывающие на кардиальную причину обморока или предрасположенность к ней.

• Выявление аритмий: ЭКГ может зафиксировать брадикардию (замедленный сердечный ритм), тахикардию (учащенный ритм), атриовентрикулярные блокады или другие нарушения проводимости, которые могли быть причиной синкопе.
• Признаки ишемии миокарда: Изменения на электрокардиограмме могут указывать на ишемическую болезнь сердца, особенно если обморок произошел на фоне стенокардии или острого инфаркта миокарда.
• Патологии сердца: ЭКГ может показать признаки гипертрофии левого желудочка (утолщения сердечной мышцы), что характерно для гипертрофической кардиомиопатии или тяжелого аортального стеноза. Также могут быть выявлены синдромы, предрасполагающие к аритмиям, такие как синдром удлиненного интервала QT или синдром Бругада.
• Дисфункция кардиостимулятора: У пациентов с имплантированным кардиостимулятором ЭКГ позволяет оценить его правильность работы.

Несмотря на свою информативность, стандартная ЭКГ фиксирует электрическую активность сердца лишь в течение нескольких секунд, поэтому она может не выявить транзиторные нарушения ритма, которые возникают редко.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Для выявления преходящих аритмий, которые не были зафиксированы на обычной ЭКГ, применяется Холтеровское мониторирование ЭКГ. Этот метод позволяет регистрировать сердечный ритм в течение длительного времени, обычно 24, 48 или 72 часов, а в некоторых случаях до 7 дней.

• Диагностика пароксизмальных аритмий: Холтер помогает зафиксировать эпизоды бради- или тахиаритмий, которые могут возникать редко и совпадать с моментами потери сознания.
• Корреляция симптомов и ритма: Пациент ведет дневник, отмечая время возникновения симптомов (в том числе предобморочных состояний), что позволяет сопоставить их с изменениями на ЭКГ в соответствующий момент.
• Оценка циркадных ритмов: Исследование дает представление о колебаниях сердечного ритма в течение суток, во время сна и бодрствования, а также при обычной физической активности.

Эхокардиография (УЗИ сердца)

Эхокардиография, или ультразвуковое исследование сердца, является основным методом для выявления структурных заболеваний сердца, которые могут быть причиной кардиогенного обморока. Этот неинвазивный метод позволяет получить детальное изображение всех камер сердца, клапанов и крупных сосудов.

• Оценка клапанных пороков: ЭхоКГ позволяет диагностировать или оценить степень тяжести стеноза (сужения) или недостаточности клапанов (например, аортального стеноза), которые могут препятствовать нормальному кровотоку.
• Выявление кардиомиопатий: Исследование обнаруживает утолщение стенок желудочков (гипертрофическая кардиомиопатия) или расширение камер сердца со снижением сократительной функции (дилатационная кардиомиопатия).
• Обнаружение опухолей сердца: Эхокардиография может выявить внутрисердечные образования, такие как миксома предсердия, которые могут механически блокировать кровоток.
• Оценка функции миокарда: Исследование позволяет измерить фракцию выброса — показатель насосной функции сердца, что важно при подозрении на сердечную недостаточность.
• Патологии перикарда: Обнаруживает перикардиальный выпот (жидкость в сердечной сумке) и тампонаду сердца, которые могут резко снижать сердечный выброс.

Тест на наклонном столе (тилт-тест)

Тест на наклонном столе (тилт-тест) используется для диагностики рефлекторных обмороков, в частности вазовагального синкопе, и ортостатической гипотензии. Тест заключается в пассивном изменении положения тела пациента с горизонтального на вертикальное (под углом 60-70 градусов) на специальном столе, при этом постоянно регистрируются артериальное давление и частота сердечных сокращений.

• Диагностика вазовагального обморока: Если тест провоцирует обморок или предобморочное состояние, сопровождающееся резким падением артериального давления и/или замедлением сердечного ритма, это подтверждает вазовагальную природу синкопе.
• Диагностика ортостатической гипотензии: При ортостатической гипотензии отмечается значительное падение артериального давления при переходе в вертикальное положение без адекватного компенсаторного учащения пульса.
• Оценка вегетативной дисфункции: Тест может помочь выявить нарушения в работе вегетативной нервной системы, ответственной за регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — это метод регистрации электрической активности головного мозга. ЭЭГ применяется в дифференциальной диагностике обморока, главным образом для исключения эпилептических припадков, которые могут имитировать потерю сознания.

• Выявление эпилептической активности: ЭЭГ может зафиксировать патологические изменения в электрической активности мозга, характерные для эпилепсии.
• Дифференциация от синкопе: При истинном обмороке на ЭЭГ обычно наблюдаются диффузные изменения, связанные с ишемией мозга, которые быстро нормализуются после восстановления кровотока. При эпилептическом припадке изменения более специфичны и могут сохраняться в послеприступном периоде.

ЭЭГ не является первичным методом диагностики обморока, но ее ценность возрастает при наличии атипичных симптомов, указывающих на возможное неврологическое нарушение, например, длительной спутанности сознания или судорог.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — это инвазивная процедура, которая выполняется для детального изучения электрической активности сердца. Оно показано в случаях, когда другие методы не позволяют установить причину рецидивирующих обмороков, особенно при подозрении на сложные аритмии.

• Точная диагностика аритмий: ЭФИ позволяет локализовать источник аритмии, определить ее механизм и спровоцировать эпизоды нарушения ритма в контролируемых условиях.
• Оценка проводимости: Исследование помогает оценить функцию проводящей системы сердца, выявить скрытые атриовентрикулярные блокады или другие нарушения, которые могут вызывать обмороки.
• Принятие решения о лечении: Результаты ЭФИ используются для выбора оптимальной тактики лечения, такой как установка кардиостимулятора, имплантация кардиовертера-дефибриллятора или проведение катетерной абляции.

Нагрузочные тесты

Нагрузочные тесты, такие как велоэргометрия или тредмил-тест, используются для оценки функции сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке. Они особенно важны, если обморок происходит во время или сразу после физической активности.

• Выявление аритмий, провоцируемых нагрузкой: Тесты могут спровоцировать тахиаритмии или брадиаритмии, которые возникают только при физическом стрессе.
• Диагностика ишемии миокарда: Ишемия миокарда, возникающая при нагрузке, может снижать сердечный выброс и приводить к обмороку.
• Оценка клапанных пороков: Тесты помогают оценить функциональные возможности пациентов с клапанными пороками (например, аортальным стенозом) и выявить снижение толерантности к нагрузке, приводящее к синкопе.

Имплантируемые петлевые регистраторы (ИПР)

Имплантируемые петлевые регистраторы (ИПР) — это миниатюрные устройства, которые подкожно имплантируются в область грудной клетки и способны непрерывно регистрировать ЭКГ в течение длительного времени (до 3-5 лет). Они применяются при редких, но рецидивирующих обмороках, когда другие методы диагностики оказались неинформативными.

• Долгосрочный мониторинг: ИПР позволяют зафиксировать аритмии, которые возникают очень редко, но могут быть причиной обмороков.
• Корреляция с симптомами: Пациент или его родственники могут активировать запись в момент возникновения симптомов или потери сознания, что позволяет врачам получить запись ЭКГ именно в критический момент.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий

Ультразвуковое исследование сонных артерий, или каротидное дуплексное сканирование, проводится для оценки состояния кровотока в сонных артериях, которые снабжают кровью головной мозг. Этот метод используется при подозрении на каротидный синус-обморок или при наличии факторов риска цереброваскулярных заболеваний.

• Диагностика каротидного синус-обморока: При массаже каротидного синуса во время УЗИ можно наблюдать резкое замедление сердечного ритма или падение артериального давления, подтверждая гиперчувствительность синуса.
• Выявление стеноза сонных артерий: УЗИ может обнаружить атеросклеротические бляшки и стеноз (сужение) сонных артерий, что, хотя и редко является прямой причиной обморока (чаще ТИА), может влиять на общую церебральную перфузию.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и Компьютерная томография (КТ) головного мозга

МРТ и КТ головного мозга не являются рутинными методами диагностики обморока, так как истинный обморок не связан со структурными изменениями в головном мозге. Однако эти исследования могут быть назначены в рамках дифференциальной диагностики, чтобы исключить неврологические причины потери сознания.

• Исключение объемных образований: МРТ и КТ могут выявить опухоли, кисты или другие объемные образования в головном мозге, которые могли бы нарушать его функцию.
• Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения: Исследования позволяют исключить инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА), особенно при наличии очаговой неврологической симптоматики.
• Выявление гидроцефалии: Увеличение желудочков мозга, обусловленное нарушением оттока ликвора, в редких случаях может сопровождаться нарушением сознания.

Таблица ниже обобщает основные инструментальные методы диагностики обмороков и их целевое назначение.

Лабораторные исследования при обмороках: анализы крови, биохимия и гормоны

В процессе диагностики обморока (синкопе) лабораторные исследования играют важную роль, позволяя выявить скрытые системные, метаболические или эндокринные нарушения, которые могут быть причиной потери сознания. Эти тесты дополняют данные анамнеза, физического осмотра и инструментальных исследований, помогая врачу составить полную картину состояния пациента и исключить некардиальные или неортостатические причины синкопе.

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови, или общий анализ крови, является одним из базовых исследований, назначаемых при обмороках. Он позволяет оценить общее состояние организма и выявить ряд патологий, которые могут прямо или косвенно способствовать развитию синкопе.

• Гемоглобин и гематокрит: Снижение этих показателей указывает на анемию. Тяжелая анемия приводит к уменьшению кислородной емкости крови, что может вызывать церебральную гипоперфузию (недостаточное кровоснабжение головного мозга) и обморок, особенно при наличии сопутствующих факторов, таких как обезвоживание или ортостатическая гипотензия.
• Лейкоцитарная формула: Изменения в количестве лейкоцитов (повышение или значительное снижение) могут указывать на наличие инфекционного или воспалительного процесса, который в редких случаях может сопровождаться интоксикацией и обмороком.
• Тромбоциты: Отклонения в уровне тромбоцитов могут быть признаком нарушений свертываемости крови, что косвенно может влиять на сосудистую систему, хотя напрямую редко является причиной обморока.

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови предоставляет детальную информацию о метаболическом статусе пациента и функции внутренних органов, что критически важно для дифференциальной диагностики причин обморока.

• Уровень глюкозы: Гипогликемия (резкое снижение уровня сахара в крови) является частой причиной потери сознания, особенно у пациентов с сахарным диабетом, принимающих сахароснижающие препараты. Анализ позволяет быстро подтвердить или исключить этот диагноз.
• Электролиты (калий, натрий, кальций, магний):
  • Калий и натрий: Нарушения баланса этих электролитов (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипернатриемия) могут приводить к развитию серьезных аритмий, нарушению нервно-мышечной проводимости и изменению артериального давления, что может стать причиной синкопе.
  • Кальций и магний: Значительные отклонения в уровнях кальция и магния также способны влиять на сердечный ритм и сократимость миокарда, вызывая нарушения, которые могут привести к обмороку.
• Почечные пробы (креатинин, мочевина): Оценка функции почек важна, так как хронические заболевания почек могут влиять на электролитный баланс, вызывать анемию и приводить к общей интоксикации, что предрасполагает к потере сознания.
• Печеночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин): Тяжелая печеночная недостаточность может сопровождаться метаболическими нарушениями и энцефалопатией, которые способны вызвать изменение сознания.
• Липидный профиль (холестерин, триглицериды): Эти показатели оценивают риск атеросклероза, что косвенно важно при подозрении на ишемическую болезнь сердца или цереброваскулярные заболевания.

Гормональные исследования

Гормональный дисбаланс может существенно влиять на сердечно-сосудистую систему и регуляцию артериального давления, что делает некоторые эндокринные нарушения потенциальной причиной обмороков.

• Гормоны щитовидной железы (ТТГ, свободные Т3, Т4):
  • Гипотиреоз (недостаток гормонов): Может вызывать брадикардию, снижение сердечного выброса и замедление метаболизма, что в тяжелых случаях способствует обморокам.
  • Гипертиреоз (избыток гормонов): Может приводить к тахикардии, артериальной гипертензии, но в некоторых ситуациях также к аритмиям и последующему обмороку.
• Гормоны надпочечников (кортизол, альдостерон): При подозрении на надпочечниковую недостаточность (например, болезнь Аддисона) может быть показано исследование уровней кортизола и альдостерона. Недостаток этих гормонов приводит к тяжелой гипотензии, гиповолемии и выраженной ортостатической гипотензии, что является прямой причиной синкопе.
• Катехоламины и их метаболиты: В редких случаях, при подозрении на феохромоцитому (опухоль надпочечников, продуцирующая избыток катехоламинов), могут быть назначены анализы на катехоламины (адреналин, норадреналин) в моче или плазме. Избыток этих гормонов может вызывать пароксизмы гипертензии, которые могут сопровождаться рефлекторной брадикардией или тахикардией и обмороком.

Другие специфические лабораторные анализы

В зависимости от клинической картины и результатов первичного обследования, могут быть назначены более специфические лабораторные исследования.

• Кардиальные биомаркеры (тропонины, мозговой натрийуретический пептид — NT-proBNP): Эти анализы используются для исключения острого повреждения миокарда (сердечной мышцы) или сердечной недостаточности. Повышенные уровни тропонинов указывают на инфаркт миокарда, который может быть причиной кардиогенного обморока. Высокий уровень NT-proBNP может свидетельствовать о сердечной недостаточности.
• D-димер: При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), которая может вызывать резкое снижение сердечного выброса и обморок, анализ на D-димер может быть информативен.
• Токсикологический скрининг: Если есть подозрение на интоксикацию (например, лекарственными препаратами, алкоголем или наркотическими веществами), проводится анализ крови или мочи на наличие токсинов. Интоксикация может напрямую угнетать центральную нервную систему и вызывать потерю сознания.
• Посев крови (гемокультура): При высокой температуре тела и признаках инфекции может быть назначен посев крови для выявления сепсиса. Тяжелая инфекция и септический шок могут приводить к гипотензии и потере сознания.

Важно отметить, что лабораторные исследования не являются самодостаточными для постановки диагноза обморока, но служат ценным дополнением к комплексной диагностике. Результаты этих анализов позволяют врачу исключить или подтвердить определенные причины синкопе, скорректировать медикаментозную терапию и определить дальнейшую тактику ведения пациента. Ниже приведена таблица, обобщающая основные лабораторные тесты и их значение при обмороках.

Современные подходы к лечению обмороков: медикаментозная и немедикаментозная терапия

Лечение обморока (синкопе) — это комплексный процесс, который всегда начинается с точного определения его основной причины. Подходы к терапии кардинально различаются в зависимости от того, вызван ли обморок рефлекторными механизмами, ортостатической гипотензией или серьезным кардиологическим заболеванием. Основная цель лечения — предотвратить повторные эпизоды потери сознания, уменьшить риск травм и, что наиболее важно, устранить угрожающие жизни состояния.

Общие принципы лечения обмороков

Эффективное лечение синкопе требует индивидуального подхода, основанного на всесторонней диагностике. Общие принципы включают в себя:

• Определение и устранение основной причины: Это ключевой шаг. Например, если обморок вызван приемом медикаментов, врач пересмотрит схему лечения. При аритмиях может потребоваться установка кардиостимулятора или абляция.
• Обучение пациента и изменение образа жизни: Важно информировать пациента о его состоянии, триггерах и мерах, которые можно предпринять для предотвращения обмороков.
• Медикаментозная терапия: Применяется при неэффективности немедикаментозных методов или при специфических формах обморока, требующих лекарственного воздействия.
• Инвазивные вмешательства: В некоторых случаях (например, при кардиогенных обмороках) могут потребоваться хирургические операции или имплантация устройств.

Немедикаментозные методы терапии обмороков

Немедикаментозные методы лечения обмороков являются первой линией терапии, особенно для рефлекторных форм синкопе и ортостатической гипотензии. Они направлены на избегание провоцирующих факторов и обучение пациента техникам, позволяющим предотвратить потерю сознания.

Образование и изменение образа жизни

Пациенту и его близким необходимо четко понимать природу обморока, распознавать предвестники и знать, как действовать в критической ситуации. Следующие рекомендации имеют ключевое значение:

• Распознавание и избегание триггеров:
  • При вазовагальном обмороке: Избегайте длительного стояния, душных помещений, сильного эмоционального стресса, вида крови или медицинских процедур, если они являются известными провокаторами.
  • При ситуационном обмороке: Контролируйте кашель, чихание, не напрягайтесь при дефекации или мочеиспускании.
• Достаточное потребление жидкости: Увеличьте ежедневное потребление воды до 2-2,5 литров, особенно в жаркую погоду, при физических нагрузках или заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием (рвота, диарея). Это помогает поддерживать объем циркулирующей крови.
• Увеличение потребления соли: Если нет противопоказаний (таких как артериальная гипертензия или сердечная недостаточность), умеренное увеличение потребления натрия может способствовать задержке жидкости в организме и поддержанию артериального давления.
• Избегание больших, тяжелых приемов пищи: Особенно углеводных, которые могут вызывать постпрандиальную гипотензию (снижение давления после еды). Рекомендуется более частое, дробное питание.
• Отказ от алкоголя и осторожность с кофеином: Алкоголь вызывает расширение сосудов и обезвоживание, а кофеин может влиять на сердечный ритм у некоторых людей.

Физические контрманевры

При появлении предвестников обморока можно применить специальные физические приемы, которые временно повышают артериальное давление и приток крови к мозгу, предотвращая потерю сознания. Эти маневры особенно эффективны при вазовагальном обмороке:

• Скрещивание ног: Сильно скрестите ноги и напрягите мышцы бедер и ягодиц.
• Напряжение мышц: Сожмите руки в кулаки или крепко сожмите кисти рук друг в друге, максимально напрягая мышцы предплечий и рук.
• Приседание или наклон: Присядьте на корточки или наклонитесь вперед, положив голову между коленями, чтобы улучшить кровоснабжение мозга.
• Принятие горизонтального положения: Если возможно, немедленно лягте на спину и поднимите ноги выше уровня сердца.

Другие немедикаментозные подходы

Для некоторых форм обморока существуют дополнительные немедикаментозные рекомендации:

• Компрессионное белье: Специальные компрессионные чулки или бандажи для живота помогают предотвратить скопление крови в нижних конечностях и брюшной полости, что особенно полезно при ортостатической гипотензии.
• Подъем изголовья кровати: Сон с приподнятым изголовьем кровати на 10-20 градусов может уменьшить ночной диурез и предотвратить утреннюю ортостатическую гипотензию.
• Физические упражнения: Регулярные, умеренные физические нагрузки (ходьба, плавание) помогают улучшить тонус сосудов и общую адаптацию сердечно-сосудистой системы.

Медикаментозная терапия обмороков

Медикаментозное лечение назначается, когда немедикаментозные меры оказываются неэффективными или когда обморок вызван специфическими заболеваниями, требующими фармакологической коррекции. Выбор препарата зависит от этиологии обморока.

Лекарственные препараты для вазовагального обморока

Медикаментозная терапия вазовагального синкопе обычно рассматривается только при частых и тяжелых повторяющихся эпизодах, которые не поддаются контролю с помощью немедикаментозных мер.

• Бета-адреноблокаторы (например, метопролол, атенолол): Могут быть эффективны у некоторых пациентов, особенно при преобладании брадикардического компонента, снижая чувствительность рецепторов и замедляя сердечный ритм. Дозировка подбирается индивидуально.
• Флудрокортизон: Минералокортикоид, который увеличивает объем циркулирующей крови за счет задержки натрия и воды. Используется в низких дозах, например, 0,05-0,1 мг в день.
• Мидодрин: Альфа-1 агонист, вызывающий сужение периферических сосудов, что повышает артериальное давление. Обычно назначается в дозе 2,5-10 мг 2-3 раза в день, но не перед сном, чтобы избежать гипертензии в положении лежа.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): Некоторые СИОЗС (например, пароксетин, сертралин) могут быть эффективны при повторяющихся вазовагальных обмороках, предположительно за счет модуляции центральной нервной системы.

Лекарственные препараты для ортостатической гипотензии

Лечение обмороков, связанных с ортостатической гипотензией, фокусируется на повышении артериального давления в вертикальном положении.

• Мидодрин: Широко используется для повышения сосудистого тонуса. Дозы и режим приема аналогичны описанным выше.
• Флудрокортизон: Применяется для увеличения объема циркулирующей крови.
• Дроксопа: Пролекарство, которое преобразуется в норэпинефрин. Используется при нейрогенной ортостатической гипотензии. Дозировка начинается с 100-200 мг 3 раза в день и может быть увеличена.
• Пиридостигмин: Ингибитор ацетилхолинэстеразы, который может улучшать нейропередачу в вегетативной нервной системе, особенно эффективен при первичной вегетативной недостаточности.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Могут применяться в низких дозах, так как они вызывают задержку натрия и воды, что увеличивает объем крови. Однако их использование ограничено из-за побочных эффектов.
• Кофеин: Иногда рекомендуется для стимуляции сосудистого тонуса, особенно в утренние часы.

Медикаментозная терапия кардиогенного обморока

Лечение кардиогенного обморока всегда направлено на основное заболевание сердца. Это может включать:

• Антиаритмические препараты: Используются для контроля тахиаритмий (например, амиодарон, соталол). Выбор препарата строго индивидуален и зависит от типа аритмии и сопутствующих заболеваний.
• Препараты для лечения сердечной недостаточности: Если обморок связан со снижением насосной функции сердца, назначаются диуретики, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и другие средства для оптимизации функции сердца.
• Медикаменты для ишемической болезни сердца: Нитраты, бета-адреноблокаторы, статины, антиагреганты для предотвращения ишемических событий.

Инвазивные и хирургические методы лечения обмороков

В некоторых случаях, особенно при кардиогенных обмороках, требуется более радикальное вмешательство для устранения причины потери сознания.

• Имплантация кардиостимулятора: Основной метод лечения обмороков, вызванных брадиаритмиями (синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады). Кардиостимулятор обеспечивает поддержание адекватной частоты сердечных сокращений.
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД): Рекомендуется пациентам с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями или при высоком риске внезапной сердечной смерти, особенно при наличии структурных заболеваний сердца. ИКД способен автоматически распознавать и купировать опасные аритмии.
• Катетерная абляция: Процедура, при которой с помощью катетера разрушаются аномальные пути проведения электрических импульсов в сердце, вызывающие тахиаритмии.
• Хирургическое лечение структурных пороков сердца: Например, протезирование или пластика клапанов при тяжелом аортальном или митральном стенозе, коррекция врожденных пороков сердца.
• Коронарное шунтирование или стентирование: Применяется при ишемической болезни сердца для восстановления адекватного кровотока к миокарду, что может предотвратить аритмии и улучшить насосную функцию сердца.
• Имплантация петлевого регистратора (ИПР): Хотя это не метод лечения, а диагностическое устройство, его имплантация является частью общего подхода к ведению пациентов с необъяснимыми повторяющимися обмороками, позволяя в долгосрочной перспективе выявить причину и выбрать адекватное лечение.

Таблица ниже обобщает современные подходы к лечению различных типов обмороков:

Важно помнить, что успешное лечение обмороков всегда требует тесного сотрудничества между пациентом и врачом. Соблюдение всех рекомендаций, регулярный мониторинг и своевременная коррекция терапии позволяют значительно улучшить качество жизни и предотвратить серьезные последствия потери сознания.

Профилактика обмороков (синкопе) и рекомендации по изменению образа жизни

Предотвращение обмороков, или синкопе, играет ключевую роль в улучшении качества жизни и снижении риска получения травм. Эффективная профилактика всегда начинается с точного определения причины потери сознания, поскольку рекомендации по изменению образа жизни и выбору терапевтических стратегий напрямую зависят от этиологии синкопе. Основная задача профилактики — минимизировать воздействие известных провоцирующих факторов и обучить человека методам, позволяющим прервать развитие предобморочного состояния.

Ключевые принципы профилактики обмороков

Для успешного предотвращения рецидивирующих эпизодов потери сознания важно не только выявить причину, но и активно участвовать в процессе профилактики. Врач предоставляет необходимые знания, а пациент применяет их в повседневной жизни, что позволяет значительно снизить частоту и тяжесть синкопе.

• Осознание и избегание провоцирующих факторов: Самый первый и часто наиболее эффективный шаг. Если вы знаете, что именно провоцирует у вас обморок (например, длительное стояние, вид крови, определенные медикаменты), старайтесь максимально избегать этих ситуаций или быть готовым к ним.
• Обучение распознаванию предвестников: Изучите продромальные симптомы (головокружение, тошнота, потливость, потемнение в глазах), которые часто предшествуют потере сознания. Раннее распознавание дает возможность предпринять действия для предотвращения обморока.
• Применение экстренных контрманевров: Освоение физических приемов, которые помогают временно повысить артериальное давление и приток крови к головному мозгу.
• Коррекция образа жизни: Изменения в режиме дня, питании, уровне физической активности и потреблении жидкости могут значительно снизить предрасположенность к синкопе.
• Регулярное медицинское наблюдение: Особенно важно для пациентов с сердечными или хроническими заболеваниями, чтобы своевременно корректировать лечение и контролировать основную патологию.

Рекомендации по предотвращению рефлекторных обмороков (вазовагального и ситуационного синкопе)

Рефлекторные обмороки являются наиболее частыми и, как правило, доброкачественными, но их предотвращение существенно улучшает качество жизни и снижает риск травм. Основное внимание уделяется изменению повседневных привычек и быстрому реагированию на предвестники.

• Избегайте длительного пребывания в вертикальном положении: Если вам приходится долго стоять, старайтесь двигать ногами, сжимать и разжимать мышцы голеней и бедер. Это способствует венозному возврату крови к сердцу. Найдите опору или возможность присесть, если почувствуете первые признаки недомогания.
• Обеспечьте адекватное потребление жидкости: Пейте достаточное количество воды в течение дня, не менее 2-2,5 литров, особенно в жаркую погоду или при интенсивных физических нагрузках. Это помогает поддерживать достаточный объем циркулирующей крови.
• Увеличьте потребление соли: Если у вас нет противопоказаний (например, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности или заболеваний почек), умеренное увеличение потребления натрия может помочь удержать жидкость в организме, тем самым увеличивая объем крови и артериальное давление. Обсудите это с врачом.
• Избегайте душных и жарких помещений: По возможности, старайтесь находиться в прохладных, хорошо проветриваемых местах. Перегрев может способствовать расширению сосудов и снижению артериального давления.
• Управляйте стрессом и эмоциями: Научитесь техникам релаксации (глубокое дыхание, медитация), избегайте ситуаций, вызывающих сильный страх, тревогу или отвращение, если они являются вашими провоцирующими факторами (например, вид крови).
• Применяйте физические контрманевры при первых признаках: При появлении головокружения, тошноты или потемнения в глазах немедленно скрестите ноги и сильно напрягите мышцы бедер и ягодиц, либо скрестите руки и напрягите их мышцы. Это помогает временно повысить артериальное давление.
• Избегайте резких физиологических усилий: При ситуационном обмороке (например, при кашле, мочеиспускании, дефекации) старайтесь избегать чрезмерного напряжения. При кашле можно попытаться присесть или наклониться.

Профилактика обмороков при ортостатической гипотензии

Синкопе, обусловленное ортостатической гипотензией, эффективно предотвращается путем поддержания стабильного артериального давления при изменении положения тела. Основные меры включают контроль объема циркулирующей крови и повышение сосудистого тонуса.

• Постепенное изменение положения тела: Всегда вставайте медленно и плавно. Перед тем как встать с кровати, посидите на ее краю несколько минут, пошевелите ногами. Это даст организму время адаптироваться и запустить компенсаторные механизмы.
• Увеличенное потребление жидкости и соли: Как и при рефлекторных обмороках, поддержание адекватного объема циркулирующей крови за счет достаточного питьевого режима (2-2,5 литра воды в день) и умеренного употребления соли (при отсутствии противопоказаний) является ключевым.
• Использование компрессионного белья: Специальные компрессионные чулки или бандажи для живота помогают предотвратить скопление крови в венах нижних конечностей и брюшной полости, улучшая венозный возврат к сердцу и стабилизируя артериальное давление.
• Подъем изголовья кровати во время сна: Сон с приподнятым изголовьем кровати (на 10-20 градусов) может помочь снизить ночной диурез (выделение мочи) и уменьшить выраженность утренней ортостатической гипотензии.
• Коррекция медикаментозной терапии: Обсудите с вашим лечащим врачом все принимаемые препараты, особенно антигипертензивные, диуретики, антидепрессанты и средства для лечения болезни Паркинсона. Возможно, потребуется коррекция дозировок или замена лекарств, которые могут вызывать или усугублять ортостатическую гипотензию.
• Избегание алкоголя и больших приемов пищи: Алкоголь вызывает расширение сосудов, а обильная еда (особенно богатая углеводами) может приводить к перераспределению крови к пищеварительному тракту, снижая артериальное давление. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями.

Профилактика кардиогенного обморока

Профилактика кардиогенного обморока неразрывно связана с лечением основного сердечно-сосудистого заболевания. В отличие от других типов синкопе, здесь акцент делается на медицинских вмешательствах и строгом контроле состояния сердца.

• Лечение основного кардиологического заболевания: Это краеугольный камень профилактики. В зависимости от диагноза, может потребоваться:
  • Прием антиаритмических препаратов для контроля нарушений ритма.
  • Имплантация кардиостимулятора при брадиаритмиях (например, синдроме слабости синусового узла или полной атриовентрикулярной блокаде).
  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмиях или высоком риске внезапной сердечной смерти.
  • Катетерная абляция для устранения аномальных путей проведения электрических импульсов.
  • Хирургическая коррекция структурных пороков сердца, таких как аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Адекватная терапия ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности.
• Регулярное наблюдение у кардиолога: Строгое соблюдение рекомендаций врача, регулярные обследования (ЭКГ, эхокардиография, Холтеровское мониторирование) для контроля состояния сердца и эффективности лечения.
• Избегание чрезмерных физических нагрузок: Если обморок был спровоцирован физической активностью или у вас есть структурное заболевание сердца, которое ограничивает нагрузку, строго следуйте рекомендациям врача по допустимому уровню активности.
• Контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: Управление артериальной гипертензией, уровнем холестерина, сахарным диабетом, отказ от курения и ограничение алкоголя.

Общие рекомендации по изменению образа жизни для снижения риска обмороков

Независимо от конкретной причины обморока, соблюдение общих принципов здорового образа жизни способствует улучшению общего состояния сердечно-сосудистой системы и повышает устойчивость организма к провоцирующим факторам. Эти рекомендации полезны для всех, кто сталкивался с потерей сознания.

1. Сбалансированное и регулярное питание: Ешьте небольшими порциями, но часто, чтобы поддерживать стабильный уровень сахара в крови и предотвращать резкое перераспределение крови после обильной еды. Избегайте пропуска приемов пищи. Включите в рацион достаточное количество клетчатки, белков и сложных углеводов.
2. Достаточный сон и полноценный отдых: Недостаток сна и хроническая усталость могут снижать адаптационные возможности организма и повышать риск обмороков. Старайтесь спать не менее 7-9 часов в сутки.
3. Регулярная умеренная физическая активность: Регулярные упражнения, такие как ходьба, плавание, йога, улучшают тонус сосудов, тренируют сердечно-сосудистую систему и укрепляют мышцы. Избегайте упражнений, которые могут спровоцировать обморок. Перед началом новой программы тренировок проконсультируйтесь с врачом.
4. Отказ от курения и ограничение употребления алкоголя: Курение повреждает кровеносные сосуды и увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Алкоголь является сосудорасширяющим средством и может приводить к обезвоживанию, повышая риск обмороков.
5. Осторожность при приеме лекарств: Всегда внимательно читайте инструкции к препаратам и сообщайте врачу обо всех принимаемых вами лекарствах, включая безрецептурные средства и биологически активные добавки. Некоторые препараты могут вызывать обмороки как побочный эффект или усиливать их.
6. Обучение близких: Расскажите своим родным и друзьям о вашем состоянии, о том, как распознать приближающийся обморок и что делать, если он все-таки произошел. Это обеспечит своевременную помощь и безопасность.

Следующая таблица обобщает основные профилактические меры для различных типов обмороков.

Профилактика обмороков — это непрерывный процесс, требующий внимательного отношения к своему здоровью и постоянного взаимодействия с медицинскими специалистами. Принятие этих рекомендаций в свою повседневную жизнь позволяет значительно снизить риск повторных эпизодов и улучшить общее самочувствие.

Когда требуется консультация невролога или немедленная медицинская помощь при обмороке

Обморок, или синкопе, является распространенным состоянием, и хотя многие его эпизоды носят доброкачественный характер, некоторые могут быть первым признаком серьезных, угрожающих жизни заболеваний. Крайне важно уметь распознавать ситуации, которые требуют немедленного обращения за медицинской помощью, а также понимать, когда необходимо целенаправленное обследование у врача-невролога для исключения неврологических причин потери сознания или ее имитаций. Своевременное и адекватное реагирование может предотвратить серьезные травмы и даже спасти жизнь.

Когда необходимо срочно обратиться за медицинской помощью (экстренные случаи)

Некоторые обстоятельства, связанные с потерей сознания, являются "красными флагами" и требуют вызова бригады скорой помощи или немедленного обращения в отделение неотложной помощи. Эти признаки могут указывать на опасные кардиологические, неврологические или другие острые состояния, которые требуют экстрентной диагностики и лечения.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если обморок или потеря сознания сопровождались следующими признаками:

• Обморок в положении лежа: Если человек потерял сознание, находясь в горизонтальном положении, это крайне тревожный симптом, поскольку гравитация не влияет на распределение крови. Такой сценарий часто указывает на серьезные аритмии (нарушения сердечного ритма), которые могут привести к внезапной остановке сердца.
• Обморок во время или сразу после физической нагрузки: Потеря сознания при физической активности является серьезным показателем сердечной патологии, такой как структурные заболевания сердца (например, тяжелый аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия) или аритмии, спровоцированные нагрузкой.
• Сопутствующие симптомы сердечной патологии:
  • Боль в груди: Может указывать на острый коронарный синдром, инфаркт миокарда или расслоение аорты.
  • Выраженная одышка: Может быть признаком острой сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или тяжелых заболеваний легких, вызывающих гипоксию.
  • Сильное сердцебиение (пальпитации) или перебои в работе сердца: Могут предшествовать обмороку и указывать на опасные тахиаритмии.
• Внезапное начало без предвестников: Отсутствие таких симптомов-предвестников, как головокружение, тошнота, потливость, может свидетельствовать об обмороке сердечного происхождения, который развивается быстро и без предупреждения.
• Наличие серьезных травм в результате падения: Если при падении человек получил травмы головы, переломы или другие серьезные повреждения, даже если обморок был кратковременным, требуется экстренная медицинская помощь.
• Продолжительная потеря сознания: Если человек находится без сознания более 1-2 минут, это не является типичным для истинного обморока и может указывать на эпилептический припадок, метаболические нарушения (например, тяжелая гипогликемия) или другие неврологические катастрофы.
• Наличие судорог: Хотя при обмороке могут быть кратковременные непроизвольные подергивания, выраженные, ритмичные судороги, особенно с прикусыванием языка или непроизвольным мочеиспусканием, указывают на эпилептический припадок.
• Длительная спутанность сознания после восстановления: Если после прихода в себя человек остается дезориентированным, сонливым или испытывает сильную головную боль в течение длительного времени, это характерно для послеприступного периода эпилепсии или других тяжелых состояний.
• Семейный анамнез внезапной смерти: Если у близких родственников были случаи необъяснимой внезапной смерти в молодом возрасте, это повышает риск наследственных аритмогенных синдромов.
• Наличие ранее диагностированных серьезных заболеваний сердца: У пациентов с ишемической болезнью сердца, кардиомиопатиями, пороками клапанов или сердечной недостаточностью любой обморок требует немедленного кардиологического обследования.

Показания для консультации невролога при обмороке

В случаях, когда экстренные, угрожающие жизни состояния исключены, но причина потери сознания остается неясной или есть подозрение на неврологическую природу, показана консультация врача-невролога. Специалист по неврологии поможет провести дифференциальную диагностику обморока и состояний, которые его имитируют.

Обратитесь к неврологу, если:

• Повторяющиеся необъяснимые обмороки: Если обмороки происходят часто, но при первичном обследовании не были выявлены сердечные или другие очевидные причины.
• Нетипичные проявления потери сознания:
  • Длительная потеря сознания (более 2 минут): Хотя и требует экстренной оценки, если после этого исключены острые состояния, может потребоваться углубленное неврологическое обследование.
  • Выраженные судорожные движения: Для подтверждения или исключения эпилептических припадков.
  • Выраженный послеприступный период: Длительная спутанность сознания, дезориентация, сонливость, мышечные боли после восстановления сознания.
  • Необычные предвестники (аура): Зрительные, слуховые, обонятельные или вкусовые галлюцинации, специфические ощущения до потери сознания, которые могут быть характерны для эпилепсии или мигрени с аурой.
• Подозрение на транзиторные ишемические атаки (ТИА): Если потеря сознания или предобморочное состояние сопровождались очаговыми неврологическими симптомами (например, внезапная слабость или онемение конечностей, нарушения речи, одностороннее нарушение зрения), которые полностью разрешились.
• Подозрение на психогенный псевдообморок: Если эпизоды потери сознания не имеют объективных признаков недостаточного кровоснабжения головного мозга или органической патологии, а наблюдаются особенности, указывающие на психологическую природу (длительность, обстоятельства, отсутствие травм).
• Наличие сопутствующих неврологических заболеваний: Если у пациента уже диагностированы такие заболевания, как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, диабетическая нейропатия или другие состояния, которые могут влиять на вегетативную нервную систему или предрасполагать к эпилепсии.
• Обморок на фоне головной боли характера мигрени: В редких случаях мигрень с аурой может имитировать потерю сознания или предобморочное состояние.
• Падение, не сопровождающееся полной потерей сознания: Некоторые неврологические состояния (например, приступы падения у пожилых людей, вызванные нарушением равновесия, но без потери сознания) могут ошибочно приниматься за обморок.

Что следует сообщить врачу при обращении

Для максимально точной и быстрой диагностики при обмороке крайне важно предоставить врачу полную и структурированную информацию о произошедшем эпизоде. Если пациент не помнит обстоятельства, эту информацию должны предоставить очевидцы.

Подготовьте ответы на следующие вопросы:

1. Что предшествовало обмороку: Какую деятельность выполнял пациент? Были ли физические нагрузки, эмоциональный стресс, длительное стояние, резкое изменение положения тела, кашель, мочеиспускание, дефекация?
2. Предвестники (симптомы-предвестники): Какие ощущения испытывал пациент непосредственно перед потерей сознания (головокружение, тошнота, бледность, потливость, потемнение в глазах, шум в ушах, сердцебиение)? Как долго они длились?
3. Положение тела: В каком положении находился пациент в момент потери сознания (стоя, сидя, лежа)?
4. Длительность потери сознания: Как долго человек был без сознания (секунды, минуты)?
5. Особенности во время эпизода: Были ли судороги, непроизвольные движения (какие), прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание/дефекация? Какого цвета была кожа (бледная, синюшная)?
6. Восстановление сознания: Как быстро человек пришел в себя? Была ли спутанность, дезориентация, сонливость, головная боль, слабость после восстановления?
7. Травмы: Получил ли пациент какие-либо травмы при падении?
8. Медицинский анамнез: Есть ли у пациента хронические заболевания (сердца, сосудов, диабет, неврологические расстройства)? Переносил ли он операции? Установлены ли кардиостимулятор, дефибриллятор?
9. Принимаемые медикаменты: Полный список всех лекарственных препаратов, включая безрецептурные средства и добавки.
10. Семейный анамнез: Были ли у родственников обмороки, внезапная сердечная смерть, аритмии или другие серьезные заболевания?
11. Количество эпизодов: Это первый эпизод обморока или они повторялись ранее? Если повторялись, то как часто и при каких обстоятельствах?

Таблица ниже суммирует основные сценарии, требующие немедленной медицинской помощи или консультации невролога.

Список литературы

1. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. 2018;39(21):1883-1948.
2. Синкопальные состояния. Клинические рекомендации 2021. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российское кардиологическое общество. 2021.
3. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Edited by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF. Philadelphia, PA: Elsevier; 2022.
4. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. Edited by Loscalzo J, Kasper DL, Fauci AS, et al. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2022.
5. Кардиология: национальное руководство. Под ред. Е.В. Шляхто. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.