Тактика ведения пациентов в коме: протоколы интенсивной терапии и ухода

Кома — это угрожающее жизни состояние глубокого угнетения центральной нервной системы, характеризующееся потерей сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители и нарушением жизненно важных функций организма. Ведение пациентов в коме требует немедленного и высококвалифицированного подхода, поскольку каждая минута имеет значение для сохранения жизни и минимизации возможных последствий. Эффективные протоколы интенсивной терапии и ухода являются краеугольным камнем в борьбе за восстановление здоровья и качества жизни пациента. Понимание этих тактик позволяет не только медицинским работникам, но и родственникам пациента получить представление о сложном, но систематизированном процессе борьбы за каждую жизнь.

Понимание комы и ее этиологии

Прежде чем говорить о тактике ведения пациентов, важно осознать суть самого состояния комы. Это не просто глубокий сон, а патологическое состояние, при котором нарушаются функции коры головного мозга и ствола мозга, ответственные за сознание, бодрствование и регуляцию жизненно важных процессов. Причины развития коматозного состояния, или его этиология, могут быть самыми разнообразными: от травматических повреждений головного мозга до метаболических нарушений, тяжелых инфекций или интоксикаций. Точное определение причины комы является первым и одним из важнейших шагов, так как это напрямую влияет на выбор лечебной стратегии.

Для объективной оценки глубины угнетения сознания и динамики состояния широко используется Шкала комы Глазго (ШКГ). Этот общепризнанный инструмент позволяет стандартизировать оценку состояния пациента по трем параметрам: открывание глаз, словесные реакции и двигательные реакции. Чем ниже балл по Шкале комы Глазго, тем глубже кома. ШКГ помогает не только при первичном обследовании, но и для отслеживания динамики состояния пациента в процессе интенсивной терапии, что крайне важно для своевременной коррекции лечения.

Первичная оценка и стабилизация состояния при угнетении сознания

При поступлении пациента в коматозном состоянии в отделение анестезиологии-реаниматологии или интенсивной терапии первоочередной задачей является быстрая оценка его состояния и стабилизация жизненно важных функций. Этот этап критически важен для предотвращения дальнейшего повреждения головного мозга и других органов. Протокол первичной оценки обычно включает оценку состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения — так называемая концепция АВС (от англ. Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — дыхание, Circulation — кровообращение).

• Обеспечение проходимости дыхательных путей: это первостепенная задача. У пациентов в коме часто наблюдается западение языка, аспирация желудочного содержимого или обструкция дыхательных путей инородными телами. Для обеспечения свободных дыхательных путей может потребоваться интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) для поддержания адекватного газообмена.
• Поддержание адекватного дыхания: если самостоятельное дыхание пациента неэффективно или отсутствует, немедленно начинается вспомогательная или искусственная вентиляция легких. Цель — обеспечить достаточный уровень кислорода в крови и выведение углекислого газа.
• Стабилизация кровообращения: контроль артериального давления, пульса и сердечного ритма. При необходимости вводятся вазоактивные препараты для поддержания адекватной перфузии головного мозга и других органов.
• Неврологическая оценка: помимо оценки по ШКГ, проводится быстрый неврологический осмотр для выявления очаговой симптоматики, анизокории (разницы в размере зрачков) или других признаков поражения центральной нервной системы.

Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии

Постоянный, круглосуточный мониторинг является неотъемлемой частью ведения пациентов в коме. Он позволяет своевременно выявлять любые изменения в состоянии пациента и оперативно реагировать на них, корректируя интенсивную терапию. Современные протоколы подразумевают использование как неинвазивных, так и инвазивных методов наблюдения.

Основные параметры мониторинга:

• Неврологический мониторинг: регулярная оценка по Шкале комы Глазго, контроль размера и реакции зрачков, оценка двигательной активности и рефлексов. В некоторых случаях, при черепно-мозговой травме или других состояниях с риском отека мозга, может включать инвазивный мониторинг внутричерепного давления (ВЧД).
• Мониторинг сердечно-сосудистой системы: электрокардиография (ЭКГ), инвазивное и неинвазивное измерение артериального давления, центрального венозного давления, оценка насыщения крови кислородом (сатурации).
• Мониторинг дыхательной функции: частота дыхания, газовый состав артериальной крови, параметры искусственной вентиляции легких, капнография (измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе).
• Контроль температуры тела: поддержание нормотермии (нормальной температуры) имеет решающее значение, так как снижение температуры (гипотермия), так и повышение (гипертермия) могут усугублять повреждение мозга.
• Мониторинг почечной функции: контроль диуреза (объема выделяемой мочи), биохимические показатели крови (креатинин, мочевина, электролиты).
• Биохимический и электролитный баланс: регулярный анализ крови на уровень глюкозы, электролитов (калия, натрия, кальция) и других важных показателей, поскольку их дисбаланс может влиять на работу головного мозга.

Поддержание жизненно важных функций и нейропротекция

Одна из ключевых задач интенсивной терапии — поддержание адекватного снабжения головного мозга кислородом и питательными веществами, а также защита его от вторичных повреждений. Это достигается комплексом мер, направленных на стабилизацию всех систем организма.

Ключевые аспекты поддержки:

• Респираторная поддержка: искусственная вентиляция легких при коме позволяет поддерживать адекватное насыщение крови кислородом и предотвращает развитие гипоксии (кислородного голодания) мозга.
• Поддержание гемодинамики: контроль артериального давления и сердечного выброса для обеспечения достаточного кровоснабжения мозга. Применяются инфузионная терапия и вазоактивные препараты для стабилизации показателей.
• Контроль внутричерепного давления (ВЧД): при повышении внутричерепного давления используются специальные медикаменты (например, осмотические диуретики) и методы (например, умеренная гипервентиляция) для снижения давления и предотвращения ишемии мозга.
• Седация и анальгезия: для уменьшения стресса, боли, предотвращения самопроизвольных движений и снижения метаболических потребностей мозга часто применяются седативные препараты и анальгетики. Это также способствует более эффективной синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких.
• Контроль гликемии: поддержание нормального уровня глюкозы в крови предотвращает как гипогликемию, так и гипергликемию, которые могут быть губительны для нервных клеток.

Медикаментозное лечение и нутритивная поддержка

Медикаментозное лечение при коматозном состоянии направлено на устранение причины комы (если это возможно), профилактику осложнений и поддержание функций органов. Правильная нутритивная поддержка, или обеспечение питанием, играет важнейшую роль в поддержании метаболизма и восстановлении пациента.

Протоколы медикаментозной терапии:

• Антибиотики: при подозрении на инфекцию или для ее профилактики назначаются антибактериальные препараты.
• Противосудорожные средства: при развитии судорожного синдрома или высоком риске его возникновения применяются противосудорожные препараты.
• Гастропротекторы: для предотвращения стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, которые часто развиваются у тяжелобольных пациентов, назначаются препараты, защищающие слизистую оболочку.
• Антикоагулянты: для профилактики тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, используются антикоагулянты.

Нутритивная поддержка:

Пациенты в коме не могут принимать пищу самостоятельно. Поэтому обеспечение их организма необходимыми питательными веществами осуществляется через энтеральное (через зонд в желудок или кишечник) или парентеральное (внутривенное) питание. Раннее начало нутритивной поддержки значительно улучшает прогноз и предотвращает развитие истощения. Многих родственников беспокоит, что пациент может испытывать голод; современные протоколы ставят задачу своевременного и полноценного обеспечения питательными веществами.

• Энтеральное питание: это предпочтительный метод, так как он более физиологичен и способствует сохранению функции желудочно-кишечного тракта. Специальные питательные смеси вводятся через назогастральный или назоеюнальный зонд.
• Парентеральное питание: используется, если энтеральное питание невозможно или недостаточно. Питательные растворы (аминокислоты, жировые эмульсии, глюкоза) вводятся внутривенно.

Интенсивный уход за пациентами в коме: предотвращение осложнений

Качественный и систематический уход является такой же важной частью интенсивной терапии, как и медикаментозное лечение. Без тщательного ухода риск развития тяжелых осложнений, которые могут значительно ухудшить прогноз, возрастает многократно. Медсестринский уход в реанимации играет ключевую роль.

Многих родственников беспокоит, что пациент может страдать от боли или дискомфорта, не имея возможности выразить это. Современные протоколы предусматривают регулярную оценку боли и дискомфорта с помощью объективных шкал и адекватную анальгезию и седацию, чтобы минимизировать страдания. Таким образом, предотвращение осложнений и создание комфортных условий являются приоритетом.

Переход от комы к восстановлению и ранняя реабилитация

Восстановление после комы — это длительный и многоэтапный процесс. Если пациент начинает выходить из комы, что часто проявляется постепенным увеличением реакции на раздражители и улучшением показателей по Шкале комы Глазго, это становится сигналом к изменению тактики ведения. Раннее начало реабилитационных мероприятий играет колоссальную роль в улучшении прогноза и функциональных исходов.

Даже когда пациент еще находится в глубоком коматозном состоянии, проводятся пассивные движения в суставах и элементы физической терапии. Как только появляется минимальное сознание, начинаются активные методы реабилитации, включая лечебную физкультуру (ЛФК), занятия с логопедом и нейропсихологом. Целью этих мероприятий является восстановление двигательных, когнитивных и речевых функций. Важно помнить, что каждый случай индивидуален и процесс восстановления может сильно варьировать, но раннее вмешательство всегда является залогом лучшего исхода.

Роль семьи и психологическая поддержка

Для родственников пациента, находящегося в коме, это время огромного стресса и неопределенности. Информирование о состоянии пациента, предстоящем лечении и прогнозе является критически важным. Медицинский персонал должен поддерживать открытый диалог с семьей, отвечать на вопросы и снимать тревожность. Часто близкие спрашивают, могут ли они как-то помочь. Врачи и медицинские сестры могут предложить им участвовать в простейших процедурах ухода, например в умывании или чтении книг, что способствует поддержанию связи с пациентом и имеет положительное психологическое воздействие на обе стороны.

Психологическая поддержка семьи — это неотъемлемая часть комплексного ведения. Понимание того, что происходит, осознание важности каждого этапа лечения и ухода, а также возможность активно участвовать в процессе (где это возможно и безопасно) помогают родственникам справиться с эмоциональной нагрузкой. Открытость и эмпатия со стороны медицинских работников снижают уровень стресса и укрепляют доверие.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы у взрослых». Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. Москва, 2017.
2. Багдатьев В. Е., Гольдфарб Ю. С. Интенсивная терапия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Шок. Кома. Терминальные состояния: Учебное пособие / В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Л. С. Штейн и др.; Под ред. В. А. Неговского. М.: Медицина, 1986.
4. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. 4th Edition. Brain Trauma Foundation, AANS, CNS, 2017.
5. Laureys S., Celesia G. G., Cohadon J. F., et al. Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state based on an international survey. BMC Med. 2010;8:68.