Тактика ведения пациентов в коме: протоколы интенсивной терапии и ухода

Кома — это острое, угрожающее жизни состояние глубокого угнетения центральной нервной системы, характеризующееся полной потерей сознания, отсутствием целенаправленной реакции на внешние раздражители и нарушением регуляции жизненно важных функций. Эффективная тактика ведения пациентов в коме требует немедленного, скоординированного реагирования и строгого соблюдения протоколов интенсивной терапии и ухода для стабилизации состояния, предотвращения вторичных повреждений головного мозга и сохранения максимального функционального восстановления.

Развитие состояния комы может быть обусловлено широким спектром причин, включая черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения, метаболические расстройства (например, гипогликемия, печеночная или почечная недостаточность), тяжелые интоксикации (отравления) и инфекционные заболевания центральной нервной системы. Быстрое и точное определение этиологии комы (причины ее развития) является первостепенной задачей для выбора адекватной стратегии лечения.

Комплексное ведение пациентов в коматозном состоянии начинается с оценки и коррекции жизненно важных функций по принципу ABCDE (обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания, поддержание кровообращения, оценка неврологического статуса и тщательный осмотр тела). Последующие этапы включают непрерывное неврологическое наблюдение для контроля внутричерепного давления и церебральной перфузии, респираторную и гемодинамическую поддержку, обеспечение питательной поддержки, а также активную профилактику и лечение вторичных осложнений, таких как инфекции, тромбоэмболия и пролежни.

Кома: определение, степени тяжести и основные причины развития

Кома представляет собой состояние глубокого угнетения сознания, при котором пациент полностью утрачивает способность к восприятию внешних раздражителей и целенаправленной реакции на них. Это критическое состояние отличается от глубокого сна, вегетативного состояния или синдрома запертого человека, так как характеризуется отсутствием бодрствования и нарушением жизненно важных функций, таких как дыхание и кровообращение, требующих интенсивной поддержки.

Патофизиологической основой развития комы часто является диффузное или очаговое повреждение головного мозга, которое затрагивает структуры, отвечающие за поддержание сознания, в первую очередь, ретикулярную формацию ствола мозга и кору больших полушарий. Нарушение их взаимодействия или прямое угнетение приводит к разобщению функций центральной нервной системы и потере сознания.

Шкала комы Глазго: объективная оценка степени тяжести комы

Для объективной оценки глубины угнетения сознания и динамики состояния пациента в коме используется стандартизированный инструмент — Шкала комы Глазго (ШКГ, или Glasgow Coma Scale, GCS). Она позволяет количественно оценить три ключевых показателя реакции пациента на внешние стимулы, предоставляя унифицированный язык для медицинских специалистов.

Оценка по ШКГ включает три компонента, каждый из которых имеет свой максимальный балл. Суммарный балл варьируется от 3 (наиболее глубокая кома) до 15 (ясное сознание):

Интерпретация общего балла ШКГ помогает определить степень тяжести угнетения сознания:

• 13–15 баллов: легкое угнетение сознания
• 9–12 баллов: умеренное угнетение сознания
• Менее 8 баллов: глубокое угнетение сознания, что часто является критерием для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для защиты дыхательных путей.
• 3 балла: терминальная кома, отсутствие мозговой активности.

Основные причины развития комы и их классификация

Выявление этиологии, то есть причины развития комы, является критически важным шагом, поскольку тактика лечения напрямую зависит от основного заболевания или состояния. Причины комы можно разделить на две большие категории: структурные (органические) поражения головного мозга и метаболические или токсические нарушения.

Структурные (неврологические) причины комы

К структурным причинам относятся состояния, при которых происходит прямое повреждение тканей головного мозга, часто приводящее к повышению внутричерепного давления (ВЧД) или сдавлению жизненно важных структур.

• Черепно-мозговые травмы (ЧМТ): К ним относятся сотрясения, ушибы головного мозга, эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы. Травмы могут вызывать непосредственное разрушение мозговой ткани и вторичные повреждения из-за отека и повышения ВЧД.
• Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК): Инсульты, как ишемические (из-за закупорки сосуда), так и геморрагические (из-за разрыва сосуда), могут привести к обширному повреждению или сдавлению головного мозга, вызывая угнетение сознания.
• Опухоли головного мозга: Быстрый рост опухоли или отек вокруг нее способны вызвать масс-эффект, сдавление мозговых структур и повышение внутричерепного давления.
• Инфекции центральной нервной системы (ЦНС): Менингит (воспаление оболочек мозга) и энцефалит (воспаление самого вещества мозга) вызывают диффузное поражение, отек мозга и, как следствие, кому.
• Эпилептический статус: Длительный или повторяющийся судорожный припадок может привести к глубокому угнетению сознания после приступа из-за истощения нейронов и отека мозга.
• Гидроцефалия: Острое нарушение оттока цереброспинальной жидкости приводит к расширению желудочков мозга и повышению внутричерепного давления.

Метаболические и токсические причины комы

Эти состояния не связаны с прямым анатомическим повреждением мозга, но вызваны системными нарушениями, влияющими на его функцию.

• Гипогликемия: Чрезвычайно низкий уровень глюкозы в крови лишает нейроны основного источника энергии, быстро приводя к дисфункции и коме.
• Диабетическая кетоацидотическая или гиперосмолярная кома: Осложнения сахарного диабета, связанные с критическими изменениями уровня глюкозы, ацидозом и дегидратацией, нарушающими метаболизм мозга.
• Почечная недостаточность (уремическая кома): Накопление токсичных продуктов обмена веществ в крови, которые в норме выводятся почками, оказывает угнетающее действие на ЦНС.
• Печеночная недостаточность (печеночная энцефалопатия): Нарушение детоксикационной функции печени приводит к накоплению аммиака и других нейротоксинов, вызывающих отек мозга и угнетение сознания.
• Электролитные нарушения: Тяжелые дисбалансы натрия, калия, кальция (например, гипонатриемия или гипернатриемия, гиперкальциемия) могут значительно нарушать электрическую активность нейронов.
• Гипоксия: Недостаток кислорода в крови или тканях мозга (например, при остановке сердца, тяжелой дыхательной недостаточности) быстро приводит к необратимому повреждению нейронов и коме.
• Интоксикации (отравления): Отравления алкоголем, наркотическими веществами, седативными препаратами, угарным газом, тяжелыми металлами или ядами могут напрямую угнетать функцию ЦНС.
• Гипотермия/гипертермия: Экстремально низкая или высокая температура тела значительно нарушает метаболические процессы в головном мозге.
• Эндокринные расстройства: Тяжелый гипотиреоз (микседематозная кома) или криз при надпочечниковой недостаточности.

Другие редкие причины комы

• Тяжелая системная инфекция (сепсис): Может вызвать энцефалопатию за счет системной воспалительной реакции, метаболических нарушений и гипоперфузии головного мозга.
• Демиелинизирующие заболевания: В редких случаях острые формы, такие как острый рассеянный энцефаломиелит, могут вызывать обширное повреждение, приводящее к коме.

Неотложные мероприятия при поступлении пациента в коме: ABCDE-подход

При поступлении пациента в состоянии комы каждая минута имеет решающее значение. Первоочередная задача медицинского персонала — немедленная стабилизация жизненно важных функций и предотвращение дальнейшего повреждения головного мозга. Для этого используется универсальный и систематизированный алгоритм неотложных мероприятий, известный как ABCDE-подход, который позволяет быстро выявить и устранить угрожающие жизни состояния.

ABCDE-подход представляет собой последовательную оценку и коррекцию следующих ключевых систем:

• A (Airway) — обеспечение проходимости дыхательных путей.
• B (Breathing) — оценка и поддержка адекватного дыхания.
• C (Circulation) — стабилизация кровообращения.
• D (Disability) — быстрая оценка неврологического статуса.
• E (Exposure/Environment) — полное обнажение пациента и контроль внешней среды.

Эти этапы проводятся одновременно или в быстрой последовательности, поскольку нарушение одной системы может быстро привести к расстройствам в других. Цель ABCDE — поддержание адекватной оксигенации, вентиляции и церебральной перфузии.

A — Airway (Проходимость дыхательных путей)

Обеспечение проходимости дыхательных путей является критически важным первым шагом, поскольку окклюзия (закупорка) дыхательных путей быстро приводит к гипоксии (недостатку кислорода), что усугубляет повреждение головного мозга у пациента в коме. Основные причины нарушения проходимости включают западение языка, регургитацию желудочного содержимого с последующей аспирацией, а также скопление слизи или крови.

Неотложные действия по восстановлению проходимости дыхательных путей:

• Оценка: Признаки нарушения проходимости включают стридор (свистящее дыхание), хрипы, булькающие звуки, отсутствие или ослабление дыхательных шумов, парадоксальное дыхание (движения грудной клетки и живота в противоположных направлениях).
• Мануальные приемы: При западении языка эффективно применение приемов разгибания головы и подъема подбородка (прием Сафара) или выдвижения нижней челюсти (прием Эсмарха-Хеймлиха), особенно если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника.
• Удаление инородных тел: Быстрое удаление видимых инородных тел, рвотных масс, слизи из ротоглотки с использованием отсоса или пальца (осторожно, чтобы не протолкнуть дальше).
• Установка воздуховодов: Для поддержания проходимости используются орофарингеальные (ротовые) или назофарингеальные (носовые) воздуховоды. Они предотвращают западение языка, но требуют наличия сохранного или угнетенного глоточного рефлекса для избежания рвоты.
• Интубация трахеи: При глубокой коме (оценка по Шкале комы Глазго менее 8 баллов), отсутствии защитных рефлексов, нарастающей дыхательной недостаточности или высоком риске аспирации показана интубация трахеи. Это позволяет надежно защитить дыхательные пути и обеспечить адекватную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

B — Breathing (Дыхание)

После обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо убедиться в адекватности дыхания, то есть в достаточной оксигенации и вентиляции легких. Нарушения дыхания могут быть как первичными (связанными с повреждением дыхательного центра в мозге), так и вторичными (например, из-за обструкции, пневмоторакса, отека легких).

Основные шаги по оценке и поддержке дыхания:

• Оценка: Подсчет частоты дыхательных движений, оценка глубины и симметричности экскурсии грудной клетки, аускультация легких на предмет хрипов или ослабления дыхания. Визуальный осмотр на наличие цианоза (синюшности кожи) и использование вспомогательной мускулатуры. Измерение сатурации кислорода (SpO2) с помощью пульсоксиметра.
• Оксигенотерапия: Всем пациентам в коме необходимо обеспечить дополнительную подачу кислорода для поддержания SpO2 на уровне выше 92-94%. Кислород подается через маску или назальные канюли.
• Вспомогательная вентиляция: При неадекватном самостоятельном дыхании или апноэ (остановке дыхания) проводится вспомогательная вентиляция с помощью мешка Амбу до момента проведения интубации трахеи и подключения к аппарату ИВЛ.
• Коррекция специфических состояний: Исключение и лечение напряженного пневмоторакса (немедленная декомпрессия иглой), гемоторакса, а также купирование острого бронхоспазма.

C — Circulation (Кровообращение)

Поддержание стабильного кровообращения является жизненно важным для обеспечения адекватной церебральной перфузии (кровоснабжения головного мозга) и предотвращения ишемического повреждения. Гипотензия (снижение артериального давления) у пациента в коме значительно ухудшает прогноз.

Мероприятия по стабилизации кровообращения включают:

• Оценка: Определение частоты, ритма и наполнения пульса на центральных и периферических артериях, измерение артериального давления (АД). Оценка цвета и температуры кожных покровов, времени капиллярного наполнения, почасового диуреза.
• Венозный доступ: Немедленное обеспечение минимум двух надежных периферических внутривенных доступов. При необходимости установки центрального венозного катетера.
• Инфузионная терапия: Быстрая внутривенная инфузия кристаллоидных растворов (например, 0,9% раствор натрия хлорида) для коррекции гиповолемии (снижения объема циркулирующей крови) и поддержания АД. Объем инфузии определяется индивидуально, исходя из состояния пациента и этиологии комы.
• Поддержка артериального давления: Целевое артериальное давление должно обеспечивать адекватную церебральную перфузию. При неэффективности инфузионной терапии применяются вазопрессорные препараты (например, норадреналин, допамин) для поддержания системного АД.
• Контроль кровотечения: Остановка любого внешнего кровотечения путем прямого давления, наложения давящих повязок.
• Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывный мониторинг сердечной деятельности для выявления аритмий или ишемических изменений.

D — Disability (Неврологический статус)

Первичная оценка неврологического статуса при ABCDE-подходе носит экспресс-характер и направлена на выявление быстроустранимых причин угнетения сознания и признаков угрожающего вклинения головного мозга. Более детальная оценка с использованием Шкалы комы Глазго (ШКГ) проводится после стабилизации жизненно важных функций.

Основные аспекты экспресс-оценки:

• Шкала AVPU: Быстрая оценка уровня сознания по шкале AVPU:
  • A (Alert): Пациент в сознании, бодрствует.
  • V (Voice): Реагирует на оклик.
  • P (Pain): Реагирует только на болевые раздражители.
  • U (Unresponsive): Не реагирует ни на какие стимулы.
• Оценка зрачков: Размер, симметричность, реакция на свет. Анизокория (разный размер зрачков) или отсутствие реакции на свет могут указывать на повышение внутричерепного давления и компрессию ствола мозга.
• Глюкоза крови: Немедленное измерение уровня глюкозы в крови. Гипогликемия (низкий уровень сахара) является частой и легко устранимой причиной комы, требующей немедленного внутривенного введения глюкозы (например, 40% раствор глюкозы).
• Признаки очаговой неврологической симптоматики: Оценка двигательных реакций на болевые стимулы (например, целенаправленные движения, отдергивание, патологическое сгибание/разгибание) и наличие односторонних парезов/параличей.

E — Exposure/Environment (Обнажение и контроль внешней среды)

Полное обнажение тела пациента необходимо для тщательного осмотра и выявления скрытых повреждений, сыпи, следов инъекций, медицинских браслетов или жетонов, которые могут указать на причину комы (например, сахарный диабет, эпилепсия, отравление).

Ключевые аспекты:

• Полный осмотр: Внимательный осмотр кожи и видимых слизистых оболочек с головы до ног, включая спину, паховые и подмышечные области. Поиск признаков травмы (гематомы, ссадины, деформации конечностей), кожных высыпаний (менингококковая инфекция), следов укусов, ожогов, инъекций.
• Контроль температуры: После осмотра пациента следует укрыть теплыми одеялами или использовать специальные согревающие устройства для предотвращения гипотермии (переохлаждения), которая может усугубить неврологический дефицит и нарушить свертываемость крови. Также важно контролировать и корригировать гипертермию (лихорадку), если она присутствует, поскольку повышенная температура увеличивает метаболические потребности головного мозга.
• Сбор анамнеза: Поиск информации о пациенте у сопровождающих лиц, родственников, в медицинской документации или на медицинских жетонах.

Резюме неотложных действий по ABCDE-подходу

Для наглядности основные этапы ABCDE-подхода и их значение представлены в следующей таблице:

Систематическое применение ABCDE-подхода позволяет не только спасти жизнь пациенту в коме, но и минимизировать риск вторичного повреждения головного мозга, создавая условия для последующей детальной диагностики и целенаправленного лечения.

Диагностический алгоритм для выявления причины комы: от лабораторных исследований до нейровизуализации

После стабилизации жизненно важных функций пациента по принципу ABCDE, следующим критически важным этапом является оперативное и точное определение причины развития коматозного состояния. Это позволяет начать целенаправленное этиотропное лечение, которое может радикально изменить исход заболевания. Диагностический алгоритм включает последовательный или параллельный сбор анамнеза, тщательное физикальное обследование, лабораторные исследования, нейровизуализацию и, при необходимости, другие специализированные методы.

Сбор анамнеза и углубленное неврологическое обследование

Максимально быстрый и детальный сбор анамнеза у сопровождающих лиц, родственников или из медицинской документации является первостепенной задачей. Следует уточнить наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, эпилепсия, сердечно-сосудистые патологии, почечная или печеночная недостаточность), принимаемые медикаменты, недавние травмы, путешествия, употребление алкоголя или психоактивных веществ. Эта информация может сразу сузить круг возможных причин комы. Углубленное неврологическое обследование, проводимое после первичной оценки по Шкале комы Глазго (ШКГ), включает детализированную оценку:

• Черепные нервы: Реакция зрачков на свет, корнеальные (роговичные) рефлексы, движения глазных яблок (окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы при отсутствии противопоказаний, таких как травма шейного отдела позвоночника).
• Двигательная активность: Спонтанные движения, реакция на болевые стимулы в различных конечностях (декортикационная или децеребрационная ригидность), мышечный тонус, сухожильные рефлексы.
• Патологические рефлексы: Наличие рефлекса Бабинского.
• Особые признаки: Поиск менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц), признаков латерализации (очаговых неврологических симптомов, указывающих на поражение одной стороны мозга).

Лабораторные исследования: экспресс-диагностика и углубленный анализ

Комплекс лабораторных исследований позволяет выявить метаболические, токсические, инфекционные или эндокринные причины комы. Некоторые анализы выполняются немедленно, другие — в течение нескольких часов. Основные лабораторные тесты и их диагностическое значение:

• Общий анализ крови (ОАК): Оценка уровня гемоглобина (анемия), лейкоцитов (инфекция, воспаление), тромбоцитов (нарушения свертываемости).
• Биохимический анализ крови:
  • Глюкоза крови: Крайне важен для исключения гипогликемии (низкого уровня сахара) или гипергликемии (высокого уровня сахара), требующих немедленной коррекции.
  • Электролиты (натрий, калий, хлор, кальций, магний, фосфаты): Дисбаланс электролитов (например, гипонатриемия или гипернатриемия) может вызывать серьезные неврологические нарушения.
  • Функция почек: Креатинин, мочевина указывают на почечную недостаточность (уремическая кома).
  • Функция печени: АЛТ, АСТ, билирубин, аммиак – при печеночной энцефалопатии уровень аммиака часто повышен.
  • Осмолярность плазмы: Важна при гиперосмолярной коме.
  • Креатинкиназа (КК) и ее фракции: Могут быть повышены при повреждении мышц, что иногда сопутствует судорогам или массивным травмам.
• Газы артериальной крови и кислотно-щелочное состояние (КЩС): Оценка степени гипоксии, гиперкапнии, ацидоза или алкалоза, которые могут быть как причиной, так и следствием комы.
• Коагулограмма: Исследование системы свертываемости крови (протромбиновое время, МНО, АЧТВ) необходимо при подозрении на кровоизлияния или при планировании инвазивных процедур.
• Токсикологическое исследование крови и мочи: Выявление наркотических средств, алкоголя, седативных препаратов, антидепрессантов, угарного газа и других токсических веществ, которые могли вызвать угнетение сознания.
• Гормоны: При подозрении на эндокринные расстройства (например, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность) могут быть исследованы уровни гормонов щитовидной железы, кортизола.
• Микробиологические исследования: При подозрении на инфекцию (менингит, энцефалит, сепсис) берутся посевы крови, мочи, цереброспинальной жидкости.

Нейровизуализация: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга

Методы нейровизуализации позволяют быстро выявить структурные изменения в головном мозге, которые могут быть причиной комы. Выбор между компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией зависит от клинической ситуации, доступности оборудования и предполагаемой этиологии.

Сравнение КТ и МРТ головного мозга при диагностике комы:

Люмбальная пункция и анализ цереброспинальной жидкости

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) является инвазивной процедурой, при которой производится забор цереброспинальной жидкости (ликвора) для лабораторного анализа. Она показана при подозрении на инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит) или субарахноидальное кровоизлияние, если данные нейровизуализации не дали окончательного ответа или противоречивы. Показания к люмбальной пункции:

• Подозрение на менингит или энцефалит.
• Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние при отрицательных результатах КТ головного мозга.
• Подозрение на некоторые аутоиммунные или демиелинизирующие заболевания.

Противопоказания к люмбальной пункции:

• Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) с риском вклинения головного мозга (при наличии объемных образований, выраженного отека). В таких случаях КТ или МРТ должны быть выполнены до пункции.
• Коагулопатия (нарушения свертываемости крови) или прием антикоагулянтов из-за риска развития эпидуральной гематомы.
• Инфекция кожи или мягких тканей в месте предполагаемой пункции.

Анализ ликвора включает оценку цвета, прозрачности, давления, клеточного состава, уровня белка и глюкозы, а также микробиологическое исследование (посев, ПЦР).

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Электроэнцефалография регистрирует электрическую активность головного мозга и является ценным методом для диагностики эпилептического статуса, в том числе неконвульсивного, когда нет видимых судорог, но мозг находится в состоянии непрерывной эпилептической активности. Показания к ЭЭГ при коме:

• Подозрение на эпилептический статус, особенно при отсутствии видимых судорог.
• Для оценки глубины и характера угнетения сознания, выявления характерных изменений, указывающих на метаболические или токсические энцефалопатии.
• В некоторых случаях для оценки прогноза выхода из комы.

ЭЭГ может выявить специфические эпилептиформные изменения, замедление основной ритмики, подавление электрической активности или "вспышка-подавление" (burst-suppression), характерные для глубокой комы или тяжелых повреждений мозга.

Дополнительные диагностические методы

В зависимости от клинической картины могут быть применены и другие исследования:

• Допплерография сосудов шеи и головного мозга: Позволяет оценить кровоток в церебральных артериях, выявить стенозы, окклюзии, спазмы или изменения, характерные для повышения внутричерепного давления.
• Офтальмоскопия: Осмотр глазного дна может выявить отек диска зрительного нерва (признак повышения ВЧД) или кровоизлияния в сетчатку.
• Рентгенография органов грудной клетки: Помогает исключить пневмонию, отек легких, пневмоторакс или аспирационный синдром, которые могут усугублять состояние или быть причиной гипоксии.
• Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывный контроль сердечной деятельности, помогающий выявить аритмии, ишемию миокарда, или специфические изменения, указывающие на электролитные нарушения или отравления.
• Вызванные потенциалы (аудиторные, зрительные, соматосенсорные): Используются для оценки целостности проводящих путей в стволе мозга и коре, что может иметь прогностическое значение при длительной коме.

Систематический подход к диагностике причины комы, сочетающий тщательное клиническое обследование с целенаправленными лабораторными и инструментальными методами, позволяет максимально быстро установить этиологию и приступить к адекватному лечению, что является залогом улучшения исхода для пациента.

Интенсивный нейромониторинг: контроль внутричерепного давления (ВЧД) и церебральной перфузии

Интенсивный нейромониторинг является краеугольным камнем в тактике ведения пациентов в коме, особенно при наличии или риске вторичного повреждения головного мозга. Его основная цель — своевременное выявление и коррекция патологических изменений, предотвращение ишемии и гипоксии мозговой ткани, а также поддержание оптимальных условий для восстановления неврологических функций. Центральное место в нейромониторинге занимает контроль внутричерепного давления (ВЧД) и обеспечение адекватного церебрального перфузионного давления (ЦПД).

Что такое внутричерепное давление (ВЧД) и почему его контроль критичен?

Внутричерепное давление (ВЧД) — это давление внутри черепной полости, которое создается тремя основными компонентами: мозговой тканью, цереброспинальной жидкостью (ликвором) и кровью, циркулирующей в сосудах головного мозга. В норме это давление находится в пределах 5-15 мм рт. ст. (или 7-20 см вод. ст. у взрослых). Критическая важность контроля ВЧД обусловлена анатомическими особенностями черепной коробки – она представляет собой замкнутое пространство, не способное к расширению. Согласно доктрине Монро-Келли, суммарный объем внутричерепного содержимого (мозг, ликвор, кровь) является постоянным. При увеличении объема одного из компонентов (например, при отеке мозга, кровоизлиянии, опухоли или гидроцефалии) происходит компенсаторное уменьшение объемов других компонентов (как правило, ликвора и венозной крови). Однако эти компенсаторные механизмы ограничены. Когда они исчерпываются, дальнейшее увеличение объема приводит к резкому и опасному повышению внутричерепного давления. Повышенное внутричерепное давление (внутричерепная гипертензия) является одним из наиболее частых и жизнеугрожающих осложнений при многих состояниях, приводящих к коме, таких как черепно-мозговые травмы, инсульты, опухоли и менингиты. Высокое ВЧД может привести к следующим патологическим изменениям:

• Снижение церебральной перфузии: Уменьшение кровотока к головному мозгу, что вызывает ишемию и гипоксию нейронов.
• Вклинение головного мозга: Смещение частей мозга через естественные отверстия в черепе, что приводит к сдавлению жизненно важных центров ствола мозга и может быстро привести к летальному исходу.
• Вторичное повреждение мозга: Усугубление уже имеющихся повреждений и развитие новых очагов некроза.

Таким образом, непрерывный мониторинг внутричерепного давления позволяет своевременно выявить его повышение и принять меры для его коррекции, тем самым предотвращая катастрофические последствия.

Методы измерения внутричерепного давления

Для точного и непрерывного измерения внутричерепного давления используются как инвазивные, так и неинвазивные методы. Выбор метода зависит от клинической ситуации, тяжести состояния пациента и доступности оборудования.

Инвазивные методы контроля ВЧД

Инвазивные методы обеспечивают прямое и наиболее точное измерение ВЧД, являясь "золотым стандартом" в интенсивной терапии. Перечень инвазивных методов:

• Вентрикулярный катетер (вентрикулостомия):
  • Принцип: Катетер вводится непосредственно в боковой желудочек головного мозга. Это самый точный метод измерения внутричерепного давления.
  • Преимущества: Позволяет не только измерять ВЧД, но и осуществлять дренаж цереброспинальной жидкости для его снижения, а также вводить лекарственные препараты.
  • Недостатки: Высокий риск инфекционных осложнений (вентрикулит), кровотечения. Требует нейрохирургического вмешательства.
• Паренхиматозные датчики:
  • Принцип: Миниатюрный оптоволоконный или микроэлектронный датчик устанавливается непосредственно в ткань головного мозга.
  • Преимущества: Достаточно точное измерение внутричерепного давления, более простая установка по сравнению с вентрикулярным катетером.
  • Недостатки: Невозможность дренирования ликвора. Риск смещения или нарушения работы датчика.
• Субдуральные и эпидуральные датчики:
  • Принцип: Датчики устанавливаются в субдуральное или эпидуральное пространство (под твердую мозговую оболочку или над ней соответственно).
  • Преимущества: Менее инвазивны, чем вентрикулярные катетеры.
  • Недостатки: Менее точны, чем вентрикулярные или паренхиматозные датчики, подвержены влиянию внешних факторов. Риск образования гематом.

Неинвазивные методы оценки ВЧД (косвенные)

Эти методы не требуют прямого внедрения в черепную полость и используются для скрининга, динамического наблюдения или при наличии противопоказаний к инвазивному мониторингу. Однако они дают лишь косвенную оценку внутричерепного давления и не могут заменить прямое измерение в критических случаях. Основные неинвазивные методы:

• Транскраниальная допплерография (ТКДГ): Оценка скорости кровотока в крупных артериях основания мозга. Повышение ВЧД может влиять на характер кровотока, вызывая специфические изменения допплеровских кривых.
• Офтальмоскопия: Осмотр глазного дна, при котором можно обнаружить отек диска зрительного нерва (застойный диск). Это является классическим признаком повышения внутричерепного давления, но появляется относительно поздно и не позволяет количественно измерить ВЧД.
• Динамика неврологического статуса: Изменения в размере и реакции зрачков на свет, появление новых очаговых неврологических симптомов, снижение баллов по Шкале комы Глазго (ШКГ) могут указывать на нарастание внутричерепной гипертензии. Это самый простой, но наименее чувствительный метод.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) зрительного нерва: Позволяет измерять толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки. Его утолщение коррелирует с повышением ВЧД, поскольку зрительный нерв окружен оболочками, соединенными с субарахноидальным пространством.
• Измерение диаметра оболочек зрительного нерва на УЗИ: Ультразвуковое исследование зрительного нерва через глазницу. Увеличение его диаметра может косвенно указывать на повышенное ВЧД.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД): значение и поддержание

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) — это разница между средним артериальным давлением (АДср) и внутричерепным давлением (ВЧД). Формула ЦПД: ЦПД = АДср - ВЧД. ЦПД является ключевым показателем, определяющим адекватность кровоснабжения головного мозга. Чем выше ЦПД, тем лучше кровоток через мозговую ткань и, следовательно, доставка кислорода и питательных веществ. Поддержание оптимального церебрального перфузионного давления критически важно для предотвращения вторичных ишемических повреждений головного мозга, которые могут усугубить неврологический дефицит и ухудшить прогноз. Целевые значения ЦПД у пациентов в коме обычно составляют 60-70 мм рт. ст., хотя в некоторых случаях могут быть рекомендованы иные значения в зависимости от этиологии комы и индивидуальных особенностей пациента. Стратегии для оптимизации церебрального перфузионного давления включают:

• Снижение внутричерепного давления (ВЧД): Любые меры, направленные на уменьшение ВЧД (дренирование ликвора, осмотические диуретики, гипервентиляция), будут способствовать повышению ЦПД.
• Поддержание адекватного системного артериального давления: Применение вазопрессорных препаратов (таких как норадреналин, допамин) для поддержания среднего артериального давления на уровне, достаточном для обеспечения целевого ЦПД. Важно избегать как гипотензии, так и избыточной гипертензии, которая может усугубить отек мозга.

Стратегии управления внутричерепным давлением

Управление внутричерепным давлением – это комплексный подход, включающий общие меры, медикаментозное лечение и, при необходимости, хирургические вмешательства. Целью является поддержание ВЧД ниже критических значений (обычно менее 20-22 мм рт. ст.) и обеспечение адекватного ЦПД.

Общие меры для снижения ВЧД

Эти меры являются частью базового ухода и применяются для всех пациентов с риском повышения внутричерепного давления. Перечень общих мер:

• Поднятие изголовья кровати: Подъем изголовья до 15-30 градусов способствует улучшению венозного оттока от головы и, как следствие, снижению ВЧД. Важно поддерживать нейтральное положение головы, избегая перегибов шеи.
• Обеспечение адекватной седации и анальгезии: Боль, возбуждение, кашель, рвота и мышечная ригидность могут резко повышать ВЧД. Применение седативных препаратов (например, пропофол, мидазолам) и анальгетиков (например, фентанил) помогает уменьшить эти факторы.
• Нормализация температуры тела: Гипертермия (повышенная температура) увеличивает церебральный метаболизм и, соответственно, мозговой кровоток, что может приводить к росту ВЧД. Активное охлаждение (антипиретики, охлаждающие одеяла) используется для поддержания нормотермии. Гипотермия также может применяться в некоторых случаях.
• Избегание гиперкапнии: Повышенный уровень углекислого газа в крови (гиперкапния) вызывает расширение церебральных сосудов и увеличение мозгового кровотока, что ведет к росту ВЧД. Поддержание нормокапнии (нормального уровня CO2) с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является важной стратегией.
• Нормализация водно-электролитного баланса: Избегание гипонатриемии (низкого уровня натрия), которая может способствовать отеку мозга.
• Предотвращение судорог: Судорожный синдром значительно повышает ВЧД. Профилактическое применение противосудорожных препаратов может быть оправдано у пациентов с высоким риском.

Медикаментозное лечение повышенного ВЧД

При неэффективности общих мер применяются фармакологические препараты. Основные медикаментозные средства:

• Осмотические диуретики:
  • Маннитол: Вводится внутривенно болюсно (0,25-1,0 г/кг) или в виде инфузии. Он создает осмотический градиент, притягивая жидкость из мозговой ткани в сосудистое русло, что снижает отек мозга.
  • Гипертонический раствор натрия хлорида (NaCl): Концентрации от 3% до 23,4% NaCl. Работает аналогично маннитолу, эффективно снижая ВЧД и нормализуя уровень натрия.
• Барбитураты: В высоких дозах (например, тиопентал, пентобарбитал) могут вызывать так называемую барбитуратовую кому. Они снижают церебральный метаболизм и мозговой кровоток, что приводит к значительному уменьшению внутричерепного давления. Их применение требует тщательного мониторинга гемодинамики и ИВЛ.
• Вазопрессоры: Применяются не для снижения ВЧД напрямую, а для поддержания системного артериального давления на уровне, достаточном для обеспечения адекватного церебрального перфузионного давления, что косвенно улучшает прогноз при повышенном ВЧД.

Хирургические методы снижения ВЧД

При неэффективности консервативных мер или при наличии определенных патологий могут потребоваться хирургические вмешательства. Виды хирургических методов:

• Вентрикулярный дренаж (ликвородренаж): Через ранее установленный вентрикулярный катетер производится периодическое или постоянное отведение цереброспинальной жидкости. Это наиболее быстрый и эффективный способ снижения внутричерепного давления.
• Декомпрессивная краниотомия: Хирургическое удаление части кости черепа (создание "окна") для предоставления пространственного резерва для отекающего мозга, тем самым снижая внутричерепное давление и предотвращая вклинение. После стабилизации состояния пациента костный лоскут может быть возвращен на место.

Другие параметры интенсивного нейромониторинга

Помимо контроля внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, интенсивный нейромониторинг включает оценку и других показателей, которые дают более полную картину состояния головного мозга. Перечень дополнительных параметров нейромониторинга:

• Мониторинг оксигенации головного мозга (PbtO2):
  • Принцип: Миниатюрный катетер вводится в паренхиму головного мозга для измерения парциального давления кислорода в ткани (PbtO2).
  • Значение: Позволяет непосредственно оценить уровень оксигенации мозговой ткани, выявить локальную ишемию или гипоксию до развития необратимых повреждений. Нормальные значения PbtO2 обычно выше 20 мм рт. ст.
• Церебральная микродиализная система:
  • Принцип: Тонкий катетер с полупроницаемой мембраной устанавливается в мозговую ткань. Через него непрерывно циркулирует диализирующий раствор, собирая метаболиты из интерстициального пространства мозга.
  • Значение: Анализ микродиализата позволяет оценить метаболический статус мозга, выявив уровни глюкозы, лактата, пирувата, глицерола. Повышение лактата/пирувата, снижение глюкозы могут указывать на ишемию, а повышение глицерола — на повреждение клеточных мембран.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) – непрерывный мониторинг:
  • Принцип: Непрерывная регистрация электрической активности головного мозга с помощью электродов на скальпе.
  • Значение: Позволяет своевременно выявить неконвульсивный эпилептический статус (судороги без внешних проявлений), который может усугублять повреждение мозга, а также оценить паттерны активности, характерные для ишемии, гипоксии или метаболических нарушений.
• Мониторинг церебральной ауторегуляции:
  • Принцип: Оценка способности мозговых сосудов поддерживать постоянный мозговой кровоток независимо от изменений системного артериального давления. Это сложный метод, требующий анализа пульсаций ВЧД и системного АД.
  • Значение: Нарушение ауторегуляции делает мозг более уязвимым к изменениям системного АД, что может ухудшить прогноз при коме. Мониторинг позволяет индивидуально подбирать целевое АД для каждого пациента.

Интенсивный нейромониторинг, включающий контроль ВЧД, ЦПД, оксигенации и метаболизма мозга, а также ЭЭГ, позволяет врачам получать всестороннюю информацию о состоянии головного мозга в реальном времени. Это дает возможность принимать своевременные и обоснованные терапевтические решения, направленные на защиту мозга от вторичных повреждений и улучшение исходов у пациентов в коме.

Респираторная и гемодинамическая поддержка: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и стабилизация кровообращения

Интенсивная терапия пациентов в коме невозможна без адекватной респираторной и гемодинамической поддержки. Эти два аспекта жизнеобеспечения критически важны для поддержания церебральной оксигенации, перфузии и предотвращения вторичного повреждения головного мозга. Эффективное управление дыхательной и сердечно-сосудистой системами требует непрерывного мониторинга и своевременной коррекции любых нарушений.

Важность респираторной поддержки и показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при коме

Адекватное дыхание является основой для достаточной оксигенации головного мозга, предотвращения гипоксии и контроля уровня углекислого газа. При коме функция дыхания часто нарушается, что делает искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) краеугольным камнем респираторной поддержки.

Почему нарушается дыхание при коме

При коматозных состояниях дыхательная функция нарушается по нескольким причинам, напрямую угрожающим жизни пациента и усугубляющим повреждение мозга:

• Угнетение дыхательного центра: Многие патологии, вызывающие кому (черепно-мозговая травма, инсульт, отравления), приводят к прямому угнетению дыхательного центра в стволе мозга, что проявляется редким, поверхностным или нерегулярным дыханием, вплоть до апноэ (полной остановки дыхания).
• Нарушение проходимости дыхательных путей: Потеря сознания сопровождается расслаблением мышц глотки и западением языка, что может вызвать полную обструкцию верхних дыхательных путей. Кроме того, утрата защитных рефлексов (кашлевого, глоточного) повышает риск аспирации (вдыхания) желудочного содержимого, крови или слизи в легкие, что ведет к аспирационной пневмонии и острой дыхательной недостаточности.
• Центральная гиповентиляция: Нарушение регуляции дыхания приводит к недостаточному выведению углекислого газа (гиперкапнии), который вызывает расширение церебральных сосудов и повышение внутричерепного давления (ВЧД), ухудшая прогноз.

Цели и основные показания к ИВЛ

Искусственная вентиляция легких преследует несколько ключевых целей у пациентов в коме, направленных на защиту мозга и поддержание гомеостаза. Основные цели ИВЛ включают:

• Обеспечение адекватной оксигенации: Поддержание парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) на уровне > 60 мм рт. ст. и сатурации кислорода (SpO2) > 92-94%.
• Нормализация уровня углекислого газа: Поддержание парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) в нормокапнических пределах (35-45 мм рт. ст.) для предотвращения вторичного повышения внутричерепного давления.
• Защита дыхательных путей: Предотвращение аспирации желудочного содержимого и других биологических жидкостей в легкие.
• Снижение работы дыхания: Устранение избыточной нагрузки на дыхательную мускулатуру, что позволяет организму сосредоточить ресурсы на восстановлении.

Показания к проведению искусственной вентиляции легких у пациентов в коме являются строгими и определяются тяжестью состояния. Критерии для интубации трахеи и начала ИВЛ:

• Глубокое угнетение сознания: Оценка по Шкале комы Глазго (ШКГ) менее 8 баллов, что свидетельствует о высоком риске аспирации и неспособности поддерживать проходимость дыхательных путей.
• Апноэ или неэффективное дыхание: Полная остановка дыхания или критическое снижение его частоты и глубины.
• Острая дыхательная недостаточность: Развитие гипоксемии (PaO2 < 60 мм рт. ст. при дыхании кислородом) или гиперкапнии (PaCO2 > 50 мм рт. ст.) на фоне нарастающего ацидоза.
• Наличие патологических типов дыхания: Дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, указывающие на серьезное поражение центральной нервной системы.
• Высокий риск аспирации: Например, при желудочно-кишечных кровотечениях, неукротимой рвоте.

Основные принципы проведения ИВЛ

Проведение искусственной вентиляции легких у пациентов в коме требует индивидуального подхода с учетом нейропротективных стратегий. Ключевые принципы ИВЛ:

• Защитная вентиляция легких: Используются низкие дыхательные объемы (4-8 мл/кг идеальной массы тела) и умеренное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ, или PEEP) в диапазоне 5-10 см вод. ст. Это позволяет минимизировать риск повреждения легких, вызванного давлением или объемом (баротравма, волюмотравма), и предотвращает развитие ателектазов.
• Поддержание нормокапнии: PaCO2 поддерживается в пределах 35-45 мм рт. ст. для обеспечения адекватного церебрального кровотока без риска повышения ВЧД или ишемии. Использование гипервентиляции для снижения ВЧД (кратковременное поддержание PaCO2 на уровне 30-35 мм рт. ст.) применяется только в критических ситуациях и под строгим контролем, так как длительная гипервентиляция может вызвать церебральную ишемию.
• Оптимальный уровень оксигенации: Поддержание SpO2 > 92-94% при минимально возможной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) для предотвращения кислородной токсичности.
• Выбор режима вентиляции: Чаще всего используются режимы с контролем по объему (VCV) или по давлению (PCV), а также режимы с поддержкой давлением (PSV) при попытках отлучения от аппарата ИВЛ.

Мониторинг дыхательной функции и потенциальные осложнения ИВЛ

Непрерывный мониторинг состояния дыхательной системы и параметров аппарата ИВЛ является обязательным элементом ухода. Основные параметры мониторинга:

• Пульсоксиметрия (SpO2): Неинвазивное измерение сатурации кислорода.
• Капнография (EtCO2): Измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха, что является косвенным показателем PaCO2.
• Анализ газов артериальной крови (PaO2, PaCO2, pH): Периодический забор крови для точной оценки оксигенации, вентиляции и кислотно-щелочного состояния.
• Механика дыхания: Контроль пикового давления в дыхательных путях, плато-давления, сопротивления и растяжимости легких.
• Аускультация легких: Ежедневная оценка дыхательных шумов для выявления пневмонии, ателектазов или других осложнений.

Искусственная вентиляция легких, несмотря на свою жизненную важность, сопряжена с риском развития осложнений, которые требуют активной профилактики и лечения. Потенциальные осложнения ИВЛ:

• Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП): Одно из наиболее частых и серьезных осложнений, вызванное колонизацией дыхательных путей бактериями. Профилактика включает строгую гигиену полости рта, поднятие изголовья кровати, аспирацию подсвязочного секрета.
• Баротравма и волюмотравма: Повреждение легочной ткани из-за чрезмерного давления или объема вдыхаемого воздуха, что может привести к пневмотораксу или повреждению альвеол.
• Ателектазы: Спадение участков легких из-за недостаточной вентиляции или обструкции бронхов.
• Дисфункция диафрагмы: Длительная ИВЛ может приводить к слабости дыхательной мускулатуры, затрудняя последующее отлучение от аппарата.
• Сердечно-сосудистые эффекты: Положительное давление в грудной клетке при ИВЛ может снижать венозный возврат к сердцу и сердечный выброс.

Гемодинамическая поддержка: стабилизация кровообращения для защиты мозга

Поддержание стабильной гемодинамики и адекватного кровообращения необходимо для обеспечения бесперебойного кровоснабжения головного мозга, предотвращения ишемии и поддержания церебрального перфузионного давления (ЦПД) на оптимальном уровне.

Значение стабильного кровообращения и церебрального перфузионного давления (ЦПД)

Стабильное кровообращение критически важно для пациентов в коме, поскольку любое нарушение системного артериального давления напрямую влияет на кровоснабжение головного мозга. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) — это разница между средним артериальным давлением (АДср) и внутричерепным давлением (ВЧД). Адекватное ЦПД обеспечивает достаточный кровоток через мозговую ткань, доставляя кислород и питательные вещества. Нарушения артериального давления и их последствия для мозга:

• Гипотензия (снижение артериального давления): Является крайне опасной для пациентов в коме, так как ведет к снижению ЦПД и церебральной ишемии. Даже кратковременные эпизоды гипотензии значительно ухудшают неврологический прогноз, особенно у пациентов с уже поврежденным мозгом или повышенным ВЧД.
• Гипертензия (повышение артериального давления): Хотя в некоторых случаях может быть компенсаторной реакцией, чрезмерное повышение артериального давления также опасно. Оно может увеличивать риск внутричерепного кровоизлияния, усугублять отек мозга и нарушать ауторегуляцию церебрального кровотока.

Целевое церебральное перфузионное давление обычно поддерживается на уровне 60-70 мм рт. ст., но может варьироваться в зависимости от этиологии комы и индивидуальной реакции пациента.

Инфузионная терапия: выбор растворов и тактика

Инфузионная терапия направлена на поддержание нормоволемии (нормального объема циркулирующей крови) и адекватного артериального давления. Однако выбор растворов и объем инфузии требуют осторожности, особенно при риске отека мозга. Основные принципы инфузионной терапии:

• Изотонические кристаллоидные растворы: Предпочтительными являются 0,9% раствор натрия хлорида или сбалансированные кристаллоиды (например, раствор Рингер-лактат). Они эффективно восполняют объем и поддерживают электролитный баланс.
• Избегание гипотонических растворов: Гипотонические растворы (например, 5% раствор глюкозы) не используются для инфузионной терапии, поскольку они могут усугублять отек мозга и снижать уровень натрия в крови (гипонатриемия).
• Осмотические средства: В дополнение к кристаллоидам, для снижения внутричерепного давления могут применяться гипертонические растворы (например, 3% или 7,5% раствор натрия хлорида) или маннитол, которые способствуют перемещению жидкости из мозговой ткани в сосудистое русло.
• Контроль объема инфузии: Целью является поддержание нормоволемии, избегая как дегидратации, так и избыточной гидратации, которая может способствовать отеку легких и усугублять отек мозга. Объем инфузии контролируется по показателям центрального венозного давления (ЦВД), почасового диуреза и гемодинамического статуса.

Применение вазопрессорных и инотропных препаратов

В случаях, когда инфузионная терапия не обеспечивает достаточного уровня артериального давления для поддержания целевого ЦПД, используются вазопрессорные и/или инотропные препараты. Основные препараты и тактика их применения:

• Вазопрессоры: Эти препараты вызывают сужение кровеносных сосудов, тем самым повышая системное артериальное давление. Наиболее часто применяются норадреналин (левофед) и допамин.
  • Норадреналин: Является препаратом выбора при нейрогенном шоке и гипотензии, вызванной снижением сосудистого тонуса. Эффективно повышает артериальное давление, оказывая минимальное влияние на церебральный кровоток при адекватном ЦПД.
  • Допамин: В зависимости от дозы может оказывать вазопрессорное и/или инотропное действие. Часто используется при гипотензии, сопровождающейся снижением сердечного выброса.
• Инотропные препараты: Используются для увеличения сократимости миокарда (например, добутамин) при низком сердечном выбросе, особенно если гипотензия сохраняется после адекватной волемической поддержки и применения вазопрессоров.

Все вазопрессорные и инотропные препараты вводятся непрерывно с помощью инфузионных помп, а их дозировка тщательно титруется для достижения целевого артериального давления и ЦПД под постоянным гемодинамическим контролем.

Непрерывный гемодинамический мониторинг

Для эффективной гемодинамической поддержки необходим непрерывный и углубленный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы. Ключевые параметры гемодинамического мониторинга:

• Неинвазивное/инвазивное измерение артериального давления (АД): Непрерывный мониторинг АД, предпочтительно инвазивным методом через артериальный катетер, обеспечивает наиболее точные данные.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ: Непрерывный мониторинг для выявления аритмий или ишемии миокарда.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Позволяет оценить объем циркулирующей крови и преднагрузку на сердце.
• Почасовой диурез: Важный показатель перфузии почек, косвенно отражающий системное кровообращение.
• Уровень лактата в крови: Повышение лактата свидетельствует о тканевой гипоперфузии и анаэробном метаболизме.
• Расширенный гемодинамический мониторинг: В сложных случаях могут использоваться такие методы, как измерение сердечного выброса (например, с помощью трансторакальной эхокардиографии или инвазивных систем PiCCO, Swan-Ganz), что позволяет более точно оценить состояние сердечно-сосудистой системы и подобрать оптимальную терапию.

Взаимосвязь респираторной и гемодинамической поддержки с нейропротекцией

Респираторная и гемодинамическая поддержка неразрывно связаны с стратегией нейропротекции — защиты головного мозга от вторичных повреждений. Гипоксия, гиперкапния и гипотензия являются мощными факторами, которые усугубляют имеющееся повреждение мозга и препятствуют восстановлению. Основные аспекты взаимосвязи:

• Поддержание оксигенации: Адекватная вентиляция и оксигенация предотвращают гипоксическое повреждение нейронов, что критически важно для их выживания.
• Контроль PaCO2: Поддержание нормокапнии необходимо для стабильного церебрального кровотока и предотвращения нежелательных колебаний внутричерепного давления.
• Обеспечение ЦПД: Стабилизация системного артериального давления напрямую влияет на церебральное перфузионное давление, обеспечивая адекватное кровоснабжение мозга и предотвращая ишемию.
• Избегание осложнений: Минимизация рисков, таких как вентилятор-ассоциированная пневмония или медикаментозные побочные эффекты, также способствует общему улучшению состояния пациента и созданию благоприятных условий для неврологического восстановления.

Комплексный подход, интегрирующий респираторную и гемодинамическую поддержку с непрерывным нейромониторингом, позволяет создать оптимальную среду для минимизации вторичных повреждений мозга и максимизации потенциала восстановления у пациентов в коме.

Обеспечение нутритивной поддержки: энтеральное и парентеральное питание при коме

Обеспечение адекватной нутритивной поддержки является одним из ключевых аспектов интенсивной терапии пациентов в коме. Состояние комы, особенно при длительном течении, сопровождается значительным катаболизмом (распадом тканей), повышением метаболических потребностей и риском развития белково-энергетической недостаточности. Раннее начало и адекватное восполнение питательных веществ способствуют стабилизации состояния пациента, поддержанию иммунитета, предотвращению вторичных осложнений и улучшению общего прогноза. Отсутствие своевременной питательной поддержки приводит к истощению запасов организма, нарушению функции органов, замедлению восстановления и увеличивает летальность.

Значение ранней нутритивной поддержки

Раннее начало нутритивной поддержки, предпочтительно в течение 24-48 часов после поступления пациента в кому, критически важно для минимизации негативных метаболических последствий. Цель заключается в предотвращении развития белково-энергетической недостаточности, поддержании структурной и функциональной целостности желудочно-кишечного тракта, модуляции иммунного ответа и сокращении продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии. Преимущества раннего начала питательной поддержки включают:

• Сохранение массы тела и мышечной функции: Предотвращение распада собственных белков организма.
• Поддержание иммунной функции: Снижение риска инфекционных осложнений, таких как пневмония и сепсис.
• Улучшение целостности кишечного барьера: Предотвращение транслокации бактерий из кишечника в системный кровоток.
• Ускорение восстановления: Поддержка регенеративных процессов и нейропластичности.
• Снижение смертности и заболеваемости: Улучшение общих клинических исходов.

Пациенты в коме часто имеют повышенные энергетические и белковые потребности из-за системного воспаления, лихорадки и метаболического стресса, что требует индивидуального расчета нутриентов.

Энтеральное питание: основной метод нутритивной поддержки

Энтеральное питание, или зондовое питание, является предпочтительным методом обеспечения нутритивной поддержки у пациентов в коме, если у них сохранена функция желудочно-кишечного тракта и нет противопоказаний. Оно предполагает введение питательных смесей непосредственно в желудок или тонкую кишку через зонд.

Показания к энтеральному питанию

Основным показанием к энтеральному питанию является невозможность или неадекватность перорального приема пищи при сохранной функции желудочно-кишечного тракта. У пациентов в коме это обусловлено угнетением сознания и нарушением глотательного рефлекса. Основные показания для назначения зондового питания:

• Оценка по Шкале комы Глазго (ШКГ) менее 8 баллов.
• Нарушение глотания (дисфагия), подтвержденное инструментально или клинически.
• Длительное отсутствие сознания.
• Риск аспирации при попытке перорального питания.
• Невозможность поддержания адекватного питания через рот более 3-5 дней.

Методы обеспечения энтерального доступа

Выбор метода обеспечения доступа к желудочно-кишечному тракту зависит от предполагаемой длительности нутритивной поддержки. Основные методы обеспечения энтерального доступа:

• Назогастральный зонд: Тонкая трубка, вводимая через нос в желудок. Это наиболее частый и простой метод для краткосрочного (до 4-6 недель) питания.
  • Преимущества: Легкость установки, неинвазивность.
  • Недостатки: Дискомфорт, риск синусита, риск аспирации, возможность дислокации (смещения).
• Назоеюнальный или назодуоденальный зонд: Зонд, введенный через нос в двенадцатиперстную или тощую кишку. Применяется при высоком риске аспирации или при непереносимости желудочного питания.
  • Преимущества: Снижение риска аспирации, возможность питания при парезе желудка.
  • Недостатки: Более сложная установка, риск дислокации.
• Гастростомия: Хирургическое или эндоскопическое (ЧЭГ - чрескожная эндоскопическая гастростомия) создание отверстия в передней брюшной стенке с установкой трубки непосредственно в желудок. Показана при длительной (более 4-6 недель) необходимости в зондовом питании.
  • Преимущества: Комфорт для пациента, низкий риск аспирации (по сравнению с назогастральным зондом), длительное использование.
  • Недостатки: Инвазивная процедура, риск инфекций в месте установки.
• Еюностомия: Хирургическое создание доступа к тощей кишке. Применяется при противопоказаниях к гастростомии (например, при обструкции желудка) или при очень высоком риске аспирации.
  • Преимущества: Снижение риска аспирации, возможность питания при желудочной патологии.
  • Недостатки: Более сложная установка, высокий риск кишечных осложнений.

Виды энтеральных смесей и режимы введения

Энтеральные смеси представляют собой сбалансированные питательные составы, содержащие белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы. Типы энтеральных смесей:

• Стандартные полимерные смеси: Содержат цельные белки, сложные углеводы и жиры, требующие полноценного пищеварения. Подходят для большинства пациентов.
• Олигомерные или пептидные смеси: Содержат гидролизованные (расщепленные) белки (пептиды), среднецепочечные триглицериды, простые углеводы, что облегчает их усвоение при нарушении функции кишечника.
• Специализированные смеси: Разработаны для пациентов с определенными заболеваниями (почечная, печеночная недостаточность, диабет, респираторный дистресс-синдром) с измененным составом нутриентов.

Режим введения энтерального питания может быть непрерывным или болюсным:

• Непрерывное введение: Питание подается медленно и постоянно с помощью инфузионной помпы в течение 12-24 часов. Этот режим предпочтителен у пациентов в коме, так как он лучше переносится, снижает риск аспирации и стабилизирует уровень глюкозы в крови.
• Болюсное введение: Определенный объем смеси вводится несколько раз в день (например, каждые 3-4 часа). Этот режим может быть менее удобен и увеличивает риск аспирации у пациентов без сознания, но имитирует естественный прием пищи.

Мониторинг и осложнения энтерального питания

Эффективность и безопасность энтерального питания требуют постоянного мониторинга. Ключевые параметры мониторинга:

• Желудочный остаточный объем: Регулярная проверка объема содержимого в желудке перед каждым болюсным введением или каждые 4 часа при непрерывном питании. Высокий объем (>200-500 мл, в зависимости от протокола) может указывать на непереносимость питания или риск аспирации.
• Показатели крови: Уровень глюкозы, электролиты (калий, натрий, магний, фосфаты), печеночные и почечные пробы.
• Функция кишечника: Наличие и характер стула (диарея, запор).
• Признаки аспирации: Кашель, затрудненное дыхание, лихорадка.
• Масса тела и водный баланс.

Потенциальные осложнения энтерального питания:

• Аспирация: Попадание желудочного содержимого или питательной смеси в дыхательные пути. Профилактика включает поднятие изголовья кровати (30-45 градусов), контроль желудочного остаточного объема, использование прокинетиков (например, метоклопрамид) и, при необходимости, постпилорическое питание.
• Диарея: Частая причина — непереносимость компонентов смеси, быстрая скорость введения, побочные эффекты антибиотиков.
• Запор: Может быть связан с недостаточным потреблением жидкости, низкой физической активностью, побочными эффектами лекарств.
• Метаболические нарушения: Гипергликемия, электролитные дисбалансы, дегидратация или гипергидратация.
• Рефидинг-синдром (синдром возобновления питания): Возникает у истощенных пациентов при слишком быстром начале полноценного питания. Характеризуется резким снижением уровня фосфатов, калия, магния, что может привести к сердечным аритмиям, дыхательной недостаточности и неврологическим нарушениям. Профилактика — медленное начало питания с постепенным наращиванием калоража и обязательным восполнением электролитов.
• Механические осложнения: Обструкция зонда, дислокация, раздражение слизистых оболочек.

Парентеральное питание: при нефункциональном желудочно-кишечном тракте

Парентеральное питание (ПП) — это введение питательных веществ внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт. Оно применяется, когда энтеральное питание невозможно, противопоказано или не обеспечивает достаточных потребностей.

Показания к парентеральному питанию

Основным показанием для парентерального питания является нарушение функции желудочно-кишечного тракта, препятствующее адекватному энтеральному питанию. Основные показания к парентеральному питанию:

• Непроходимость кишечника (механическая или функциональная).
• Тяжелый парез кишечника.
• Ишемия кишечника.
• Тяжелая мальабсорбция (нарушение всасывания).
• Неукротимая рвота или тяжелая диарея.
• Желудочно-кишечные свищи с большим объемом отделяемого.
• Острый панкреатит в тяжелой стадии (в первые дни).
• Тяжелая травма живота или послеоперационный период с высоким риском осложнений при энтеральном питании.
• Неэффективность или непереносимость энтерального питания.

Состав парентеральных смесей и методы введения

Парентеральные смеси представляют собой стерильные растворы, содержащие все необходимые макро- и микронутриенты. Основные компоненты парентеральных смесей:

• Аминокислоты: Источник белка для синтеза собственных белков организма.
• Глюкоза: Основной источник энергии.
• Жировые эмульсии: Источник энергии и незаменимых жирных кислот.
• Витамины: Водорастворимые и жирорастворимые.
• Микроэлементы: Калий, натрий, кальций, магний, фосфаты, цинк, медь, селен и другие.

Парентеральное питание может быть полным (обеспечивает все потребности) или частичным (дополнительно к энтеральному или пероральному питанию). Смеси могут готовиться индивидуально в условиях аптеки или использоваться в виде готовых многокамерных пакетов ("все в одном"). Методы введения парентерального питания:

• Центральное парентеральное питание (ЦПП): Введение высококонцентрированных растворов через центральный венозный катетер (ЦВК) в крупные вены (например, подключичную, яремную).
  • Преимущества: Возможность введения смесей с высокой осмолярностью и калорийностью.
  • Недостатки: Высокий риск катетер-ассоциированных инфекций, пневмоторакса при установке ЦВК.
• Периферическое парентеральное питание (ППП): Введение растворов с низкой осмолярностью через периферические вены. Применяется для кратковременной поддержки или в дополнение к энтеральному питанию, когда высокие энергетические потребности не требуются.
  • Преимущества: Меньшая инвазивность, ниже риск серьезных осложнений при установке.
  • Недостатки: Риск флебитов, невозможность длительного использования и обеспечения полноценного питания из-за низкой калорийности.

Мониторинг и осложнения парентерального питания

Парентеральное питание требует более тщательного и частого мониторинга из-за высокого риска метаболических и инфекционных осложнений. Ключевые параметры мониторинга:

• Уровень глюкозы в крови: Частое измерение (каждые 4-6 часов) для предотвращения гипо- или гипергликемии.
• Электролиты: Ежедневный контроль уровней калия, натрия, кальция, магния, фосфатов.
• Функция печени: Еженедельный контроль уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ), билирубина, щелочной фосфатазы.
• Функция почек: Контроль уровня креатинина, мочевины.
• Триглицериды: Контроль уровня липидов в крови для оценки переносимости жировых эмульсий.
• Показатели воспаления: С-реактивный белок (СРБ), общий анализ крови (ОАК) для выявления инфекций.
• Температура тела: Ежедневный контроль для раннего выявления катетер-ассоциированных инфекций.
• Масса тела и водный баланс.

Потенциальные осложнения парентерального питания:

• Катетер-ассоциированные инфекции: Бактериемия, сепсис, флебит в месте установки катетера. Являются самым частым и опасным осложнением. Профилактика — строжайшее соблюдение правил асептики при установке и уходе за ЦВК.
• Метаболические осложнения:
  • Гипергликемия: Высокий уровень глюкозы требует коррекции инсулином.
  • Электролитные нарушения: Дисбаланс калия, натрия, магния, фосфатов, особенно при рефидинг-синдроме.
  • Гипертриглицеридемия: Повышение уровня триглицеридов может потребовать снижения дозы жировых эмульсий.
  • Нарушения функции печени: Стеатоз печени, холестаз могут развиваться при длительном ПП, особенно при избыточном введении углеводов.
  • Нарушения функции почек.
• Механические осложнения: Пневмоторакс, гемоторакс при установке ЦВК, тромбоз вены, окклюзия катетера.
• Синдром отмены: При резком прекращении длительного ПП может развиться гипогликемия. Отмена должна быть постепенной.

Сравнение энтерального и парентерального питания

Выбор между энтеральным и парентеральным питанием определяется клинической ситуацией пациента, функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта и ожидаемой длительностью нутритивной поддержки.

Сравнительная характеристика методов нутритивной поддержки:

Переход от парентерального к энтеральному питанию и далее к пероральному

Целью нутритивной поддержки всегда является максимально быстрый и безопасный переход к естественному пероральному питанию. Этапы перехода от парентерального питания:

• Начало энтерального питания: Как только функция желудочно-кишечного тракта восстанавливается и риск аспирации снижается, начинается постепенное введение энтерального питания через зонд, параллельно с парентеральным.
• Постепенное снижение парентерального питания: По мере увеличения объема и переносимости энтерального питания, дозировка парентеральных смесей постепенно уменьшается.
• Отмена парентерального питания: ПП полностью отменяется, когда энтеральное питание обеспечивает не менее 60-75% от расчетных энергетических потребностей пациента.
• Переход к пероральному питанию: По мере восстановления сознания, глотательного рефлекса и способности к самостоятельному приему пищи, энтеральное питание постепенно замещается пероральным. Требуется тщательная оценка глотания для предотвращения аспирации. В этот период может использоваться комбинированное питание (пероральное + зондовое) до полного перехода.

Для пациентов в коме, особенно при длительном угнетении сознания, нутритивная поддержка является не просто частью лечения, а жизненно важным элементом, способствующим поддержанию гомеостаза, борьбе с осложнениями и созданию условий для максимального неврологического восстановления.

Предотвращение и лечение вторичных осложнений: борьба с инфекциями, пролежнями и тромбоэмболией

У пациентов, находящихся в коматозном состоянии, значительно возрастает риск развития множества вторичных осложнений, которые могут усугубить основное заболевание, замедлить восстановление и даже стать причиной летального исхода. Активная профилактика и своевременное лечение этих осложнений являются неотъемлемой частью тактики ведения таких пациентов и требуют комплексного, междисциплинарного подхода. К наиболее частым и опасным вторичным осложнениям относятся различные инфекции, развитие пролежней и тромбоэмболические события.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Инфекционные осложнения являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у пациентов в коме. Угнетение сознания, инвазивные медицинские процедуры, иммуносупрессия, связанная с основным заболеванием или стрессом, и длительное пребывание в стационаре создают идеальные условия для развития нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций.

Причины и виды инфекций

Развитие инфекций у пациентов в коме обусловлено снижением защитных сил организма и частым использованием инвазивных устройств. Основные пути проникновения инфекции связаны с нарушением естественных барьеров и процедурами жизнеобеспечения. Наиболее распространенные виды инфекционных осложнений включают:

• Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП): Воспаление легких, развивающееся у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 48 часов. Факторами риска являются аспирация содержимого ротоглотки и желудка, длительная интубация, использование назогастрального зонда и несоблюдение гигиены полости рта.
• Катетер-ассоциированные инфекции кровотока: Системная инфекция, связанная с наличием центрального венозного катетера (ЦВК) или артериального катетера. Риск возрастает при длительном стоянии катетера, несоблюдении правил асептики при его установке и уходе.
• Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Часто развиваются у пациентов с установленным мочевым катетером, особенно при длительной катетеризации и неадекватном уходе.
• Инфекции области хирургического вмешательства: Могут развиваться после нейрохирургических операций (например, краниотомии, установки ВЧД-датчиков).
• Кожные инфекции: Включая инфицирование пролежней или мест инъекций.

Стратегии профилактики инфекций

Активная профилактика нозокомиальных инфекций требует строгого соблюдения санитарно-эпидемиологических правил и выполнения специальных протоколов. Основные меры профилактики включают:

• Строгая гигиена рук: Персонал должен тщательно мыть руки или использовать антисептические средства до и после контакта с пациентом, а также перед выполнением любых медицинских манипуляций.
• Асептические методы: При установке и уходе за инвазивными устройствами (ЦВК, мочевые катетеры, интубационные трубки) необходимо строго соблюдать правила асептики, использовать стерильные материалы и максимальные барьерные меры.
• Уход за дыхательными путями:
  • Поддержание приподнятого изголовья кровати (30-45 градусов) для снижения риска аспирации.
  • Регулярная санация ротовой полости с использованием антисептических растворов (например, хлоргексидина) для уменьшения бактериальной колонизации.
  • Контроль манжетки эндотрахеальной трубки для предотвращения утечки содержимого ротоглотки в нижние дыхательные пути.
  • Раннее отлучение от ИВЛ при стабилизации состояния.
• Уход за мочевым катетером:
  • Своевременное удаление мочевого катетера при первой возможности.
  • Поддержание закрытой дренажной системы, предотвращение перегибов трубок.
  • Ежедневный уход за областью уретры.
• Уход за центральным венозным катетером (ЦВК):
  • Своевременное удаление катетера, как только он перестает быть необходимым.
  • Регулярная смена повязок на месте введения катетера с использованием антисептиков.
  • Оценка места введения на предмет признаков воспаления.
• Ранняя мобилизация и физиотерапия: По возможности, даже пассивная мобилизация и изменения положения тела помогают улучшить дренаж легких и кровообращение.

Диагностика и лечение инфекций

Ранняя диагностика и адекватное лечение инфекций критически важны для улучшения исходов. Диагностические мероприятия:

• Лабораторные исследования: Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой, С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (для дифференциации бактериальной и небактериальной инфекции).
• Микробиологические посевы: Посев крови, мочи, трахеального аспирата или мокроты, ликвора (при подозрении на менингит) для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
• Инструментальные методы: Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию), ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) по показаниям.

Лечение инфекций включает эмпирическую антибактериальную терапию с последующей коррекцией по результатам посевов, а также удаление инфицированных катетеров при необходимости.

• Антибактериальная терапия: Начальное эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия, охватывающими наиболее вероятные возбудители, с последующей деэскалацией (переходом на более узкоспектральные препараты) после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности. Дозировки и длительность курса определяются индивидуально.
• Удаление инфицированных катетеров: При катетер-ассоциированных инфекциях кровотока инфицированный катетер должен быть удален незамедлительно.
• Симптоматическая терапия: Жаропонижающие средства, обезболивающие, поддержание водно-электролитного баланса.

Профилактика и лечение пролежней

Пролежни, или язвы давления, являются локальными повреждениями кожи и подлежащих тканей, возникающими в результате длительного давления, трения и сдвигающих сил. Пациенты в коме находятся в группе очень высокого риска из-за полной обездвиженности, нарушения чувствительности, часто сопутствующего истощения и сниженного иммунитета.

Механизмы развития и факторы риска

Понимание механизмов развития пролежней позволяет эффективно применять профилактические меры. Пролежни формируются, когда продолжительное давление на ткани превышает капиллярное давление, что приводит к ишемии (недостаточному кровоснабжению) и некрозу (отмиранию) тканей. Основные факторы риска развития пролежней:

• Длительная иммобилизация: Неподвижность пациента в одном положении.
• Нарушение чувствительности: Пациент не ощущает дискомфорта и не меняет позу.
• Истощение и обезвоживание: Дефицит белка, витаминов и жидкости приводит к снижению эластичности кожи и ее устойчивости к повреждениям.
• Влажность кожи: Повышенная влажность (пот, моча, кал) мацерирует (размягчает) кожу, делая ее более уязвимой.
• Трение и сдвигающие силы: Возникают при неправильном перемещении пациента или сползании в кровати.
• Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет, сосудистые заболевания, анемия, сепсис нарушают трофику тканей.

Наиболее уязвимые зоны для развития пролежней включают крестец, копчик, пятки, локти, затылок, лопатки, большой вертел бедренной кости.

Эффективная профилактика пролежней

Профилактика пролежней является приоритетной задачей и требует круглосуточного внимания медицинского персонала. Комплекс мер по профилактике пролежней:

• Регулярное изменение положения тела: Позиционирование пациента следует изменять каждые 2 часа (в случае использования противопролежневого матраса — каждые 3-4 часа) даже в ночное время. Важно избегать положения "лежа строго на спине" или "строго на боку" на продолжительное время, предпочитая полуповорот с использованием валиков.
• Использование специализированных поверхностей: Противопролежневые матрасы (статические или динамические с переменным давлением), подушки и прокладки, которые перераспределяют давление и снижают его пиковые значения.
• Тщательный уход за кожей:
  • Ежедневный осмотр кожи, особенно в областях костных выступов, на предмет покраснения, отека, мацерации или нарушения целостности.
  • Очищение кожи мягкими средствами без мыла, которое сушит кожу.
  • Нанесение увлажняющих кремов или защитных барьерных средств для поддержания целостности кожи и защиты от влаги.
  • Поддержание кожи в чистоте и сухости, незамедлительная смена влажного белья.
  • Избегание трения и сдвигающих сил при перемещении пациента (использование скользящих простыней).
• Адекватное питание и гидратация: Обеспечение достаточного потребления белка, калорий, витаминов (особенно C и цинка) и жидкости. Нутритивная поддержка (энтеральное или парентеральное питание) играет ключевую роль в поддержании регенеративной способности кожи.
• Обучение персонала и родственников: Все, кто ухаживает за пациентом, должны быть обучены правильным методикам перемещения, ухода за кожей и оценки риска развития пролежней.

Лечение пролежней

Лечение пролежней зависит от их стадии и направлено на очищение раны, стимуляцию заживления и предотвращение инфекции. Этапы лечения пролежней:

• Оценка стадии пролежня: Для определения тактики лечения используют международную классификацию (от I до IV стадии).
• Очищение раны: Удаление некротических тканей (некроэктомия), промывание раны антисептическими растворами (например, раствор хлоргексидина, повидон-йод).
• Медикаментозное лечение:
  • Местное: Использование современных повязок (гидроколлоидные, альгинатные, губчатые, содержащие серебро), которые создают оптимальную влажную среду для заживления, абсорбируют экссудат и защищают от инфекции.
  • Системное: При признаках системной инфекции назначаются антибиотики.
• Хирургическое лечение: При глубоких пролежнях с обширными некротическими тканями может потребоваться хирургическое иссечение и пластика местными тканями.
• Поддерживающая терапия: Продолжение мер профилактики (изменение положения, противопролежневые матрасы), оптимизация нутритивной поддержки, контроль боли.

Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений

Тромбоэмболические осложнения, такие как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являются серьезной угрозой для жизни пациентов в коме. Иммобилизация, повреждение сосудов и гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови), часто наблюдаемые у этих пациентов, создают так называемую "триаду Вирхова", способствующую тромбообразованию.

Факторы риска и патогенез тромбоэмболии

Пациенты в коме имеют высокий риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Основные факторы риска ВТЭО:

• Длительная иммобилизация: Полная неподвижность ног приводит к застою крови в венах нижних конечностей.
• Повреждение сосудов: Травмы, хирургические вмешательства, установка центральных катетеров могут повредить стенку сосуда.
• Гиперкоагуляция: Повышенная свертываемость крови, часто связанная с травмой, сепсисом, онкологическими заболеваниями, ДВС-синдромом.
• Возраст: Риск увеличивается с возрастом.
• Ожирение.
• Гормональная терапия.
• Наличие в анамнезе тромбозов.

ТГВ развивается, когда тромб формируется в глубоких венах, чаще всего ног. Если часть этого тромба отрывается и мигрирует по кровотоку в легкие, это приводит к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая может быть смертельной.

Методы профилактики тромбоэмболических осложнений

Активная профилактика тромбоэмболических осложнений должна начинаться незамедлительно при поступлении пациента в кому. Основные методы профилактики:

• Фармакологическая профилактика:
  • Низкомолекулярные гепарины (НМГ): Препараты, такие как эноксапарин (Клексан), надропарин (Фраксипарин), вводятся подкожно 1-2 раза в день в профилактических дозировках. Они эффективно снижают свертываемость крови.
  • Нефракционированный гепарин (НФГ): Может использоваться в низких дозах, вводится подкожно каждые 8-12 часов.
  • Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): В некоторых случаях, после выхода из острой фазы, могут быть рассмотрены при длительной профилактике.
  Выбор препарата и дозировка зависят от индивидуального риска кровотечения и сопутствующих заболеваний. Противопоказаниями к фармакологической профилактике являются активное кровотечение, тяжелая коагулопатия, недавняя нейрохирургия с высоким риском кровоизлияния.
• Механическая профилактика:
  • Компрессионный трикотаж: Эластичные компрессионные чулки создают градуированное давление на нижние конечности, способствуя венозному оттоку.
  • Перемежающаяся пневматическая компрессия (ППК): Специальные манжеты надеваются на ноги и периодически надуваются, имитируя мышечные сокращения и улучшая кровоток.
  Механические методы используются при противопоказаниях к фармакологической профилактике или в дополнение к ней.
• Ранняя мобилизация: Как только это становится возможным, следует начинать пассивные, а затем активные движения в суставах, поворачивание пациента в постели для активации мышечного насоса.

Диагностика и лечение тромбоэмболии

При подозрении на ТГВ или ТЭЛА требуется немедленная диагностика и начало лечения. Диагностические методы:

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ):
  • Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей: Основной метод диагностики, позволяющий визуализировать тромбы.
  • Определение уровня D-димера в крови: Повышенный уровень D-димера указывает на недавнее тромбообразование, но не является специфичным для ТГВ. Нормальный уровень D-димера с высокой вероятностью исключает ТГВ.
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА):
  • Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография) легких: "Золотой стандарт" для диагностики ТЭЛА, позволяющий визуализировать тромбы в легочных артериях.
  • Электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки, анализ газов артериальной крови: Могут давать косвенные признаки, но не являются диагностическими.

Лечение ТГВ и ТЭЛА требует незамедлительного начала антикоагулянтной терапии в лечебных дозировках.

• Антикоагулянтная терапия:
  • Гепарины: НМГ или НФГ вводятся внутривенно или подкожно в лечебных дозах для предотвращения роста тромба и образования новых.
  • Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): Могут использоваться после начальной терапии гепаринами, при условии стабилизации состояния пациента и возможности перорального приема.
• Тромболитическая терапия: При массивной, жизнеугрожающей ТЭЛА может быть рассмотрено введение тромболитических препаратов для быстрого растворения тромба, но это сопряжено с высоким риском кровотечений.
• Установка кава-фильтра: В редких случаях, при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии или ее неэффективности, может быть установлен кава-фильтр в нижнюю полую вену для предотвращения миграции тромбов в легочную артерию.

Комплексный подход к предотвращению и лечению вторичных осложнений является столь же важным, как и терапия основного заболевания, вызвавшего кому. Тщательное наблюдение, строгое соблюдение протоколов ухода и своевременное реагирование на возникающие проблемы значительно улучшают прогноз и шансы на благоприятный исход для пациентов в коматозном состоянии.

Управление болью, седация и контроль судорожного синдрома у пациентов в коме

Эффективное управление болью, поддержание адекватной седации и контроль судорожного синдрома являются жизненно важными компонентами интенсивной терапии пациентов в коме. Эти меры направлены на снижение метаболической активности головного мозга, предотвращение вторичных повреждений, стабилизацию физиологических параметров и обеспечение комфорта пациента, несмотря на угнетение сознания.

Оценка и управление болью у пациентов в коме

Боль является стрессовым фактором, который может усугублять повреждение головного мозга и ухудшать прогноз у пациентов в коматозном состоянии. Даже при глубоком угнетении сознания у пациента могут сохраняться реакции на болевые стимулы, что требует активного обезболивания. Отсутствие словесной реакции не означает отсутствие боли.

Значение контроля боли у пациентов в коме

Адекватный контроль боли имеет несколько важных целей:

• Снижение стрессовой реакции: Боль активирует симпатическую нервную систему, что приводит к повышению артериального давления, частоты сердечных сокращений и потребления кислорода, увеличивая нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
• Предотвращение повышения внутричерепного давления (ВЧД): Болевые стимулы могут вызывать кашель, напряжение мышц, двигательное возбуждение, что ведет к резким колебаниям и повышению ВЧД, угрожая церебральной перфузии и риску вклинения головного мозга.
• Уменьшение метаболических потребностей головного мозга: Снижение болевого синдрома способствует более стабильному состоянию, уменьшая метаболические запросы мозга и предотвращая его вторичную ишемию.
• Облегчение интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ): Обезболивание делает эти процедуры более переносимыми, минимизируя сопротивление пациента и связанные с этим риски.

Оценка боли у невербальных пациентов

Оценка боли у пациентов в коме представляет собой сложную задачу из-за их неспособности к вербальному общению. Однако существует ряд косвенных признаков и шкал, которые помогают медицинскому персоналу определить наличие боли. Методы оценки боли включают:

• Физиологические показатели:
  • Повышение артериального давления.
  • Тахикардия (учащенное сердцебиение).
  • Тахипноэ (учащенное дыхание).
  • Мидриаз (расширение зрачков).
  • Потоотделение.
  Важно учитывать, что эти показатели могут быть обусловлены и другими причинами (например, гипоксия, гиперкапния, возбуждение).
• Поведенческие реакции: Даже при глубокой коме могут наблюдаться минимальные реакции:
  • Гримасы, нахмуривание.
  • Нецеленаправленные или защитные движения конечностей в ответ на стимул.
  • Стоны, мычание.
  • Напряжение мышц, ригидность.
• Шкалы оценки боли: Для невербальных пациентов используются специализированные шкалы, например, Behavioral Pain Scale (BPS) или Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), которые оценивают мимику, позу тела, мышечное напряжение и податливость к ИВЛ.

Принципы фармакологического управления боли

Для купирования боли у пациентов в коме применяются различные анальгетики, выбор которых зависит от интенсивности боли, сопутствующих заболеваний и риска побочных эффектов. Основные группы анальгетиков:

• Опиоидные анальгетики: Являются препаратами первой линии при умеренной и сильной боли.
  • Фентанил: Короткодействующий опиоид, часто используемый для инфузии. Быстро действует, легко титруется, оказывает минимальное влияние на гемодинамику и церебральный кровоток.
  • Морфин: Более длительного действия. Может вызывать гипотензию и гистаминзависимое высвобождение, что может быть нежелательным у пациентов с повышенным ВЧД.
  • Ремифентанил: Ультракороткого действия, метаболизируется эстеразами плазмы, что обеспечивает быстрый выход из седации. Идеален для пациентов, требующих частого неврологического осмотра.
  Применение опиоидов требует тщательного контроля дыхания и гемодинамики, так как они могут угнетать дыхательный центр и вызывать гипотензию.
• Неопиоидные анальгетики: Могут использоваться в комбинации с опиоидами для достижения синергетического эффекта и снижения дозы опиоидов.
  • Парацетамол (ацетаминофен): Обладает анальгетическим и жаропонижающим действием. Вводится внутривенно.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Применяются с осторожностью из-за риска нефротоксичности, желудочно-кишечных кровотечений и влияния на свертываемость крови.
• Адъювантные анальгетики: Могут использоваться при нейропатической боли, например, габапентин или прегабалин, но их применение у пациентов в коме ограничено из-за необходимости перорального приема и потенциального угнетения центральной нервной системы.

Цели и методы седации у пациентов в коме

Седация (введение пациента в состояние угнетения сознания с целью уменьшения возбуждения, страха, боли и обеспечения комфорта) является неотъемлемой частью интенсивной терапии, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Цель седации — достижение состояния, при котором пациент адаптирован к аппарату ИВЛ, не испытывает дискомфорта и не реагирует на внешние раздражители неадекватным образом.

Показания и цели седации

Седация у пациентов в коме преследует несколько важных целей:

• Обеспечение комфорта и снижение возбуждения: Несмотря на кому, пациент может проявлять возбуждение, которое негативно сказывается на его состоянии.
• Адаптация к ИВЛ: Седация позволяет синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ, предотвращая "борьбу" с респиратором, что уменьшает риск повреждения легких, снижает потребление кислорода и уровень углекислого газа.
• Снижение метаболических потребностей головного мозга: За счет угнетения активности мозга седация снижает его потребность в кислороде и глюкозе, что особенно важно при ишемическом повреждении.
• Контроль внутричерепного давления (ВЧД): Многие седативные препараты обладают церебропротективным эффектом, снижая церебральный метаболизм и, как следствие, мозговой кровоток и ВЧД.
• Предотвращение самоэкстубации: Седация уменьшает риск случайного удаления эндотрахеальной трубки.
• Купирование судорог: Некоторые седативные препараты обладают противосудорожным действием.

Глубина седации подбирается индивидуально, от легкой (пациент легко пробуждается) до глубокой (пациент не реагирует даже на болевые стимулы), в зависимости от клинической ситуации, основного заболевания и наличия повышения ВЧД.

Оценка глубины седации

Для объективной оценки глубины седации используются стандартизированные шкалы, что позволяет избежать как избыточной, так и недостаточной седации. Основные шкалы оценки седации:

• Шкала седации-ажитации Ричмонда (RASS - Richmond Agitation-Sedation Scale): Наиболее распространенная шкала, оценивающая уровень возбуждения или седации по 10-балльной системе (от +4 – буйное возбуждение до -5 – неразбудимая кома). Целевой уровень RASS часто устанавливается в диапазоне от 0 (спокойный, бодрствующий) до -2 (легкая седация, пациент просыпается на голос).
• Шкала седации по Рамзаю (Ramsay Sedation Scale): Более старая, но все еще используемая шкала, оценивающая седацию от 1 (возбужденный, тревожный) до 6 (не реагирует на стимулы). Целевой уровень по Ramsay обычно 2-3 балла.

Регулярная оценка глубины седации необходима для своевременной коррекции дозировки препаратов.

Основные седативные препараты

Выбор седативного препарата зависит от клинической ситуации, желаемой глубины седации, сопутствующих заболеваний и потенциальных побочных эффектов. Наиболее часто используемые седативные средства:

• Пропофол:
  • Действие: Быстродействующий анестетик и седатик с коротким периодом полувыведения. Снижает церебральный метаболизм и мозговой кровоток, что ведет к снижению внутричерепного давления.
  • Преимущества: Быстрое наступление и прекращение эффекта, что позволяет проводить частые неврологические осмотры. Церебропротективный эффект.
  • Недостатки: Может вызывать выраженную гипотензию, брадикардию. При длительном применении высоких доз существует риск развития синдрома инфузии пропофола (PRIS), характеризующегося ацидозом, рабдомиолизом, сердечной и почечной недостаточностью.
• Бензодиазепины (например, мидазолам, диазепам, лоразепам):
  • Действие: Обладают седативным, анксиолитическим (противотревожным), амнестическим и противосудорожным эффектами.
  • Преимущества: Эффективны для седации и купирования судорог, доступны.
  • Недостатки: Могут вызывать угнетение дыхания. Мидазолам и диазепам имеют активные метаболиты, что приводит к кумуляции (накоплению) и длительному пробуждению, особенно при длительных инфузиях у пациентов с нарушением функции печени или почек.
• Дексмедетомидин:
  • Действие: Седативный препарат из группы агонистов α2-адренорецепторов. Обеспечивает седацию, имитирующую естественный сон, без значительного угнетения дыхания.
  • Преимущества: Сохраняет когнитивные функции, позволяет пациенту быть легко пробуждаемым и сотрудничать. Не вызывает угнетения дыхания, может использоваться у пациентов с самостоятельным дыханием. Не снижает ВЧД напрямую, но за счет снижения метаболизма и седации может стабилизировать его.
  • Недостатки: Может вызывать брадикардию и гипотензию. Не имеет противосудорожного действия.

Выбор и дозировка препаратов всегда осуществляются с учетом сопутствующей патологии, функции печени и почек, а также с непрерывным контролем жизненно важных функций.

Контроль судорожного синдрома и эпилептического статуса

Судорожный синдром, особенно эпилептический статус (ЭПС), является серьезным осложнением при коме, которое значительно усугубляет повреждение головного мозга, увеличивает метаболические потребности и повышает внутричерепное давление. Своевременное выявление и агрессивное лечение судорог критически важны для улучшения исхода.

Патофизиология и риски судорог при коме

Судороги, возникающие у пациентов в коме, часто являются результатом острого повреждения головного мозга, такого как черепно-мозговая травма, инсульт, менингит, энцефалит, или метаболических нарушений (гипогликемия, электролитный дисбаланс, уремия). Риски судорог включают:

• Вторичное повреждение головного мозга: Судороги сопровождаются гиперметаболизмом (резким увеличением потребления кислорода и глюкозы мозгом), что в условиях уже существующей церебральной ишемии или гипоксии приводит к дальнейшему повреждению нейронов.
• Повышение внутричерепного давления: Судороги вызывают резкое повышение ВЧД за счет увеличения мозгового кровотока и напряжения мышц, что может привести к опасному снижению церебрального перфузионного давления и риску вклинения.
• Системные осложнения: Длительные судороги могут вызывать ацидоз, гипертермию, рабдомиолиз, дыхательную недостаточность и артериальную гипотензию.

У пациентов в коме судороги не всегда проявляются типичными конвульсиями. Часто встречается неконвульсивный эпилептический статус, который трудно диагностировать без специального наблюдения.

Диагностика судорожного синдрома

Диагностика судорог у пациента в коме требует внимательного клинического наблюдения и, в большинстве случаев, инструментальных методов. Методы диагностики:

• Клиническое наблюдение: Поиск минимальных признаков судорожной активности, таких как подергивания век, уголка рта, пальцев, отклонение глазных яблок, изменения в паттерне дыхания, эпизоды тахикардии или гипертензии.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): Непрерывное наблюдение ЭЭГ (c-ЭЭГ) является "золотым стандартом" для диагностики судорог у пациентов в коме, особенно для выявления неконвульсивного эпилептического статуса. ЭЭГ позволяет регистрировать специфические эпилептиформные изменения или паттерны, характерные для судорожной активности.

Фармакологический контроль судорожного синдрома

Лечение судорожного синдрома должно быть агрессивным и быстрым, особенно при эпилептическом статусе, для предотвращения необратимых повреждений.

Этапы лечения эпилептического статуса

Лечение эпилептического статуса обычно проводится по протоколу, включающему последовательное применение препаратов:

1. Первая линия (0-5 минут): Быстродействующие бензодиазепины.
   • Лоразепам: 0,1 мг/кг внутривенно (ВВ), максимально 4 мг, можно повторить через 5 минут.
   • Диазепам: 0,15-0,2 мг/кг ВВ, максимально 10 мг, можно повторить через 5 минут.
   • Мидазолам: 0,2 мг/кг ВВ или внутримышечно, или 10 мг назально или буккально.
   Бензодиазепины обладают быстрым противосудорожным эффектом, действуя на ГАМК-рецепторы.
2. Вторая линия (5-20 минут): Небензодиазепиновые противосудорожные препараты, когда бензодиазепины неэффективны или судороги рецидивируют.
   • Фенитоин: Нагрузочная доза 20 мг/кг ВВ со скоростью не более 50 мг/мин. Требует контроля ЭКГ и артериального давления.
   • Фосфенитоин: Пролекарство фенитоина, вводится быстрее (до 150 мг/мин). Меньше кардиотоксичность.
   • Леветирацетам: Нагрузочная доза 20-60 мг/кг ВВ (до 4500 мг). Хорошо переносится, имеет минимальные лекарственные взаимодействия.
   • Вальпроат натрия: Нагрузочная доза 20-40 мг/кг ВВ. Эффективен при различных типах судорог. Противопоказан при печеночной недостаточности.
3. Третья линия (рефрактерный эпилептический статус, 20-60 минут): При отсутствии эффекта от первой и второй линии. Требует глубокой седации и ИВЛ.
   • Пропофол: ВВ инфузия (1-5 мг/кг/ч) после болюса 1-2 мг/кг.
   • Мидазолам: ВВ инфузия (0,05-0,4 мг/кг/ч) после болюса 0,2 мг/кг.
   • Пентобарбитал (или тиопентал): ВВ инфузия (1-5 мг/кг/ч) после болюса 5-15 мг/кг. Применяется для индукции барбитуратовой комы, что является крайней мерой для контроля рефрактерного ЭПС. Требует тщательного контроля гемодинамики и может вызывать выраженную гипотензию.
   Целью является достижение паттерна "вспышка-подавление" (burst-suppression) на ЭЭГ.

Профилактика судорог

Профилактическое назначение противосудорожных препаратов обсуждается у пациентов с высоким риском развития судорог, таких как после тяжелой черепно-мозговой травмы, субарахноидального кровоизлияния или при наличии структурных поражений мозга.

Перечень препаратов, используемых для профилактики:

• Фенитоин: Вводится внутривенно или перорально. Требует контроля концентрации в крови.
• Леветирацетам: Хорошо переносится, низкий профиль лекарственных взаимодействий. Может применяться как внутривенно, так и перорально.

Решение о профилактическом применении противосудорожных препаратов принимается индивидуально, взвешивая риски и пользу, так как их использование может быть связано с побочными эффектами и затруднять оценку неврологического статуса. Обеспечение адекватного управления боли, седации и контроля судорожного синдрома является многогранной задачей, требующей постоянного контроля, глубоких знаний фармакологии и индивидуального подхода к каждому пациенту в коме. Эти меры позволяют минимизировать вторичные повреждения головного мозга, стабилизировать жизненно важные функции и создать наилучшие условия для потенциального неврологического восстановления.

Особенности сестринского ухода за пациентами в коматозном состоянии: гигиена, позиционирование и профилактика пролежней

Адекватный и непрерывный сестринский уход является краеугольным камнем в комплексном ведении пациентов в коматозном состоянии. Его основная цель — предотвращение вторичных осложнений, поддержание жизнеобеспечения и создание оптимальных условий для потенциального восстановления. Эффективный уход включает тщательную гигиену, правильное позиционирование тела, активную профилактику пролежней, а также постоянный мониторинг состояния пациента и раннее выявление ухудшений.

Тщательная гигиена пациента в коме

Гигиенические мероприятия у пациента, находящегося в коме, несут не только эстетическую, но и важнейшую профилактическую функцию, направленную на предотвращение инфекций и поддержание целостности кожных покровов. Регулярная и системная гигиена способствует снижению бактериальной нагрузки, минимизирует риск развития воспалительных процессов и улучшает общее состояние пациента.

Ежедневные гигиенические процедуры

Комплекс ежедневных гигиенических процедур помогает поддерживать чистоту кожи и слизистых оболочек, предотвращая развитие инфекционных и кожных осложнений. Ключевые аспекты ежедневной гигиены включают:

• Умывание и обтирание: Ежедневное обтирание кожи лица, шеи, конечностей и туловища теплой водой с мягким моющим средством или специальными гигиеническими салфетками. После обтирания кожу необходимо тщательно высушить мягким полотенцем, избегая трения.
• Уход за волосами и кожей головы: Мытье волос по мере загрязнения с использованием мягких шампуней. Регулярное расчесывание волос для предотвращения их спутывания и улучшения кровообращения кожи головы.
• Уход за ногтями: Поддержание чистоты и короткой длины ногтей на руках и ногах для предотвращения травм кожи и накопления микроорганизмов.
• Бритье: Мужчинам требуется регулярное бритье для обеспечения комфорта и поддержания гигиены.

Гигиена полости рта и профилактика аспирационной пневмонии

Гигиена полости рта у пациента в коме имеет особое значение, так как угнетение защитных рефлексов, сухость слизистых оболочек и длительное нахождение на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), создают благоприятные условия для колонизации патогенными микроорганизмами. Это значительно повышает риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). Мероприятия по уходу за полостью рта:

• Частота: Процедуры проводятся каждые 2-4 часа.
• Техника: Осторожная очистка зубов, десен, языка и слизистых оболочек с помощью мягкой зубной щетки, марлевых салфеток или специальных губок, смоченных антисептическими растворами (например, 0,05% раствором хлоргексидина). Использование отсоса для удаления излишков жидкости и секрета из ротовой полости.
• Увлажнение: Нанесение увлажняющих гелей или бальзамов на губы и слизистую оболочку рта для предотвращения пересыхания и образования трещин.
• Проверка эндотрахеальной трубки: При наличии эндотрахеальной трубки необходимо ежедневно контролировать ее положение и давление в манжетке, а также перемещать ее на другую сторону рта для предотвращения пролежней слизистой оболочки.

Уход за глазами

У пациентов в коме часто отсутствует мигательный рефлекс, что приводит к пересыханию роговицы и риску развития кератита (воспаления роговицы). Основные меры ухода за глазами:

• Увлажнение: Регулярное закапывание стерильных увлажняющих глазных капель или закладывание специальных глазных мазей (например, на основе искусственной слезы) каждые 2-4 часа.
• Защита: В некоторых случаях могут использоваться специальные глазные повязки или пластины для защиты глаз от внешних воздействий и пересыхания.
• Осмотр: Ежедневный осмотр глаз на предмет покраснения, отека или признаков инфекции.

Гигиена промежности и уход за мочевым катетером

Поддержание чистоты промежности и адекватный уход за мочевым катетером критически важны для предотвращения инфекций мочевыводящих путей и пролежней. Ключевые действия:

• Ежедневное мытье: Тщательное очищение области промежности теплой водой с мягким моющим средством не менее одного раза в день, а также после каждого акта дефекации.
• Уход за катетером: Место введения мочевого катетера должно очищаться ежедневно. Важно следить за герметичностью дренажной системы, предотвращать перегибы трубки и располагать мочеприемник ниже уровня мочевого пузыря.
• Своевременная замена катетера: Мочевой катетер меняется по показаниям или согласно протоколу учреждения.

Правильное позиционирование пациента в коме

Оптимальное позиционирование тела пациента в коматозном состоянии является одним из наиболее эффективных методов предотвращения множества осложнений, таких как пролежни, контрактуры, венозный застой и нарушение легочной вентиляции. Цель — обеспечить физиологически правильное положение тела, равномерное распределение давления и улучшение кровообращения.

Задачи и частота изменения положения тела

Регулярное изменение положения тела позволяет минимизировать давление на уязвимые участки кожи и улучшить функцию жизненно важных систем. Основные задачи правильного позиционирования:

• Профилактика пролежней: Равномерное распределение давления на различные участки тела.
• Предотвращение контрактур: Поддержание физиологического положения суставов для сохранения их подвижности.
• Улучшение легочной вентиляции: Смена положения способствует лучшему дренажу бронхов и предотвращает застойные явления в легких.
• Улучшение венозного и лимфатического оттока: Особенно от головы и конечностей, что важно для контроля внутричерепного давления (ВЧД) и уменьшения отеков.
• Поддержание мышечного тонуса: Пассивные движения в суставах и стимуляция мышц при изменении положения.

Частота изменения положения тела зависит от используемого оборудования и индивидуальных особенностей пациента:

• При использовании стандартной кровати: Положение пациента следует менять каждые 2 часа, в том числе в ночное время.
• При использовании противопролежневого матраса: Частота может быть увеличена до каждых 3-4 часов, но не более.

Техники позиционирования и использование вспомогательных средств

Для правильного позиционирования используются различные техники и специальные приспособления. Основные положения и методы:

• Положение на спине с приподнятым изголовьем:
  • Изголовье кровати: Поднимается на 15-30 градусов для улучшения венозного оттока от головы и снижения внутричерепного давления. У пациентов с риском аспирации или на энтеральном питании изголовье поднимается до 30-45 градусов.
  • Голова: Должна находиться в нейтральном положении, без поворотов и чрезмерного сгибания/разгибания шеи, чтобы не препятствовать венозному оттоку. Под шею можно подложить небольшой валик.
  • Конечности: Руки поддерживаются на подушках чуть выше уровня тела. Под колени подкладывается небольшой валик для легкого сгибания, а стопы упираются в специальную подставку или валик, предотвращая провисание стопы.
• Положение на боку (30 градусов):
  • Переворот: Осуществляется осторожно, придерживая пациента за дальнее плечо и бедро, с помощью 2-3 человек.
  • Опорная сторона: Использовать подушки для поддержки спины, чтобы пациент находился в положении полуоборота (30 градусов), а не строго на боку.
  • Верхняя конечность: Рука, находящаяся сверху, располагается на подушке перед туловищем. Нижняя рука вытянута вперед, ладонью вверх.
  • Нижняя конечность: Верхняя нога согнута в колене и тазобедренном суставе, поддерживается подушкой, помещенной между коленями и лодыжками. Нижняя нога остается прямой или слегка согнутой.
  • Избегание давления: Убедитесь, что нет прямого давления на большой вертел бедренной кости, плечевой сустав или ухо.
• Использование вспомогательных средств:
  • Противопролежневые матрасы и подушки: Динамические (с переменным давлением) или статические матрасы, а также специальные подушки для разгрузки уязвимых зон (крестец, пятки, затылок).
  • Валики, подушки, одеяла: Используются для поддержки конечностей, спины, головы, предотвращения давления "кость в кость".
  • Функциональные кровати: Позволяют легко менять положение изголовья, ножного конца, высоту кровати.
• Поддержание нейтрального положения суставов: Важно избегать длительного нахождения суставов в фиксированном положении, чтобы не допустить развития контрактур. При необходимости применяются ортезы или шины для поддержания физиологического положения.

Профилактика пролежней: комплексный подход в сестринской практике

Пролежни являются одним из наиболее частых и тяжелых осложнений у пациентов в коме, значительно ухудшающих качество жизни, прогноз и увеличивающих затраты на лечение. Сестринский персонал играет ключевую роль в их предотвращении, применяя многоуровневый подход.

Оценка риска и раннее выявление

Систематическая оценка риска развития пролежней позволяет определить пациентов, требующих особенно тщательного ухода. Основные методы оценки:

• Шкалы оценки риска: Наиболее распространенными являются шкалы Брейдена и Ватерлоу. Они оценивают такие параметры, как сенсорное восприятие, влажность кожи, активность, подвижность, питание, трение и сдвиг, а также сопутствующие заболевания.
• Ежедневный осмотр кожи: Регулярный, не менее 1-2 раз в день, осмотр всех участков кожи, особенно в областях костных выступов (крестец, копчик, пятки, локти, затылок, лопатки, большой вертел бедренной кости), на предмет покраснения, бледности, отека, мацерации или нарушения целостности.

Комплекс мер по профилактике пролежней

Эффективная профилактика пролежней включает сочетание нескольких взаимодополняющих стратегий. Подробные рекомендации для сестринского персонала:

• Регулярное изменение положения тела: Как описано выше, строгое соблюдение графика поворотов пациента является основой профилактики.
• Применение специализированных поверхностей:
  • Динамические противопролежневые матрасы: Надуваются и сдуваются поочередно, постоянно меняя точки давления. Особенно рекомендованы для пациентов с очень высоким риском.
  • Статические противопролежневые матрасы: Изготовлены из специальных материалов (пена, гель), которые адаптируются к контурам тела и равномерно распределяют давление.
  • Специальные подушки и прокладки: Используются для разгрузки отдельных участков тела, таких как пятки, локти, затылок.
• Тщательный уход за кожей:
  • Очищение: Использовать мягкие очищающие средства с нейтральным pH без спирта. Кожу следует очищать по мере загрязнения, но не реже одного раза в день.
  • Высушивание: После очищения кожу нужно тщательно высушить мягким полотенцем, промокательными движениями, избегая трения. Особое внимание уделяется складкам кожи.
  • Увлажнение: Использование увлажняющих кремов или лосьонов для поддержания эластичности и барьерной функции кожи.
  • Защита от влаги: При недержании мочи или кала, а также при повышенном потоотделении, необходимо использовать специальные барьерные кремы или пленкообразующие средства, которые создают защитный слой на коже. Подгузники и пеленки необходимо менять незамедлительно при загрязнении.
  • Массаж: Осторожный массаж вокруг уязвимых зон (не на покрасневших участках) может улучшить микроциркуляцию.
• Минимизация трения и сдвига:
  • Перемещение: При перемещении пациента в кровати использовать специальные скользящие простыни или подъемники, чтобы избежать трения и сдвига кожи по поверхности.
  • Постельное белье: Постельное белье должно быть гладким, сухим, без складок и крошек.
  • Одежда: Предпочтение отдается свободной одежде из натуральных, "дышащих" тканей.
• Обеспечение адекватного питания и гидратации:
  • Белок и калории: Достаточное потребление белка и энергии необходимо для регенерации тканей и поддержания иммунитета.
  • Витамины и микроэлементы: Особое внимание уделяется витаминам (особенно C) и микроэлементам (например, цинк), которые играют важную роль в заживлении ран.
  • Гидратация: Поддержание достаточного водного баланса для обеспечения эластичности кожи и адекватной перфузии тканей.

  Сестринский персонал контролирует объем и режим энтерального или парентерального питания, следит за потреблением жидкости.

• Ранняя мобилизация и реабилитация: По возможности, даже пассивные движения в суставах и элементы кинезотерапии помогают улучшить кровообращение и предотвратить не только контрактуры, но и пролежни.

Сводная таблица по профилактике пролежней:

Другие важные аспекты сестринского ухода

Помимо гигиены, позиционирования и профилактики пролежней, сестринский уход за пациентами в коматозном состоянии включает множество других жизненно важных элементов, направленных на комплексное поддержание состояния пациента.

Мониторинг жизненно важных функций

Непрерывный мониторинг является основой интенсивной терапии и позволяет своевременно выявлять любые отклонения. Ключевые параметры мониторинга:

• Неврологический статус: Регулярная оценка по Шкале комы Глазго (ШКГ), размера и реакции зрачков, двигательных реакций.
• Гемодинамические показатели: Артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление (ЦВД), насыщение крови кислородом (SpO2).
• Дыхательные параметры: Частота дыхания, параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ), капнография (EtCO2).
• Температура тела: Контроль и коррекция гипер- или гипотермии.
• Диурез: Измерение почасового диуреза, оценка характера мочи.
• Глюкоза крови: Регулярный контроль уровня глюкозы.

Поддержание комфортной среды и эмоциональная поддержка

Несмотря на угнетение сознания, поддержание благоприятной среды и взаимодействие с родственниками имеют большое значение. Важные аспекты:

• Снижение уровня шума: Обеспечение тишины в палате для минимизации внешних раздражителей.
• Оптимальное освещение: Поддержание естественного циркадного ритма (свет днем, затемнение ночью).
• Эмоциональная поддержка родственников: Предоставление информации о состоянии пациента, разрешение посещений, обучение простым навыкам ухода, что помогает снизить стресс у близких и способствует их вовлеченности в процесс лечения.
• Коммуникация с пациентом: Даже при отсутствии сознания рекомендуется обращаться к пациенту, объяснять проводимые процедуры, так как слух может сохраняться дольше других чувств.

Комплексный и профессиональный сестринский уход является неотъемлемой частью успешного лечения пациентов в коматозном состоянии. Системный подход к гигиене, правильному позиционированию и активной профилактике пролежней не только снижает риск развития тяжелых осложнений, но и создает наилучшие условия для потенциального неврологического восстановления и улучшения общего прогноза.

Оценка прогноза и ранние этапы реабилитации: от выхода из комы до первичной активизации

Оценка прогноза и своевременное начало реабилитации являются ключевыми этапами в ведении пациентов в коматозном состоянии. Это позволяет не только определить вероятный исход для пациента, но и максимально использовать потенциал для восстановления неврологических функций, предотвратить развитие вторичных осложнений и обеспечить наиболее благоприятный переход к активной жизни. Процесс выхода из комы и последующая активизация требуют комплексного, междисциплинарного подхода.

Факторы, влияющие на прогноз выхода из комы

Прогноз выхода из коматозного состояния индивидуален для каждого пациента и зависит от множества факторов. Комплексная оценка этих факторов позволяет медицинским специалистам более точно предсказать вероятность восстановления сознания и функционального улучшения. Основные факторы, влияющие на прогноз:

• Причина комы (этиология): Некоторые причины комы имеют относительно более благоприятный прогноз. Например, комы, вызванные метаболическими нарушениями (гипогликемия, некоторые интоксикации) при своевременной и адекватной коррекции могут демонстрировать полное восстановление. Комы, возникшие после длительной гипоксии (например, после остановки сердца) или тяжелых черепно-мозговых травм (ЧМТ) с обширным повреждением мозга, обычно имеют более серьезный прогноз.
• Глубина и длительность комы:
  • Шкала комы Глазго (ШКГ): Чем ниже начальный балл по ШКГ и чем дольше пациент находится в глубокой коме (менее 8 баллов), тем хуже прогноз. Продолжительность комы более нескольких недель значительно снижает шансы на полноценное восстановление.
  • Длительность арефлексии: Сохранение отсутствия стволовых рефлексов (зрачковых, корнеальных) в течение длительного времени (более 24-72 часов) после гипоксической комы, как правило, указывает на крайне неблагоприятный прогноз.
• Неврологические признаки:
  • Реакция зрачков на свет: Отсутствие или стойкое расширение зрачков, не реагирующих на свет, часто является признаком тяжелого повреждения ствола мозга и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
  • Стволовые рефлексы: Сохранность таких рефлексов, как корнеальный (моргание при касании роговицы), окулоцефалический (движение глаз в противоположную сторону при повороте головы), окуловестибулярный (движение глаз при введении воды в ухо), дает более оптимистичный прогноз.
  • Двигательная реакция: Целенаправленные движения в ответ на боль являются более благоприятным признаком, чем патологическое сгибание (декортикационная ригидность) или разгибание (децеребрационная ригидность), которые свидетельствуют о более глубоком повреждении мозга.
• Данные нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга): Объем и характер повреждения мозговой ткани, выявленные на КТ или МРТ (обширные кровоизлияния, массивный отек мозга, признаки диффузного аксонального повреждения), позволяют оценить степень структурного поражения.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): Наличие паттернов, таких как "вспышка-подавление", или стойкое изоэлектрическое состояние ("плоская ЭЭГ"), указывает на тяжелое нарушение функции мозга и крайне неблагоприятный прогноз. Реактивность ЭЭГ на внешние стимулы является более благоприятным признаком.
• Биохимические маркеры: Повышенные уровни нейронспецифической енолазы (НСЕ), белка S100B или лактата в цереброспинальной жидкости или крови могут свидетельствовать о выраженном повреждении нервной ткани и иметь прогностическое значение.
• Возраст пациента: У молодых пациентов, как правило, более высокий потенциал к восстановлению по сравнению с пожилыми людьми.
• Наличие и характер осложнений: Развитие сепсиса, полиорганной недостаточности, длительной гипотензии или повторяющиеся эпизоды гипоксии значительно ухудшают прогноз.

Комплексная оценка всех этих факторов, проводимая в динамике, помогает сформировать наиболее объективное представление о прогнозе пациента и планировать дальнейшие этапы лечения и реабилитации.

Признаки выхода из комы и изменение уровня сознания

Выход из комы представляет собой постепенный процесс, который может проявляться различными изменениями в поведении и реакциях пациента. Это не всегда резкое "пробуждение", а скорее последовательное изменение уровней сознания. Признаки, указывающие на выход из комы:

• Восстановление цикла сон-бодрствование: Появление периодов открывания глаз в течение дня и закрывания их ночью. Это один из первых и наиболее обнадеживающих признаков.
• Открывание глаз: Сначала это может быть спонтанное открывание глаз без видимой реакции на окружающее, затем — в ответ на голос или боль.
• Целенаправленные движения: Появление движений, направленных на выполнение простых команд (например, "сожмите руку", "покажите палец"), или отдергивание конечности от болевого стимула. Это отличается от нецеленаправленных, рефлекторных движений.
• Слежение глазами: Способность пациента следить глазами за движущимся объектом (например, пальцем врача) или взглядом фиксироваться на лице близкого человека.
• Появление коммуникации: Первые попытки общения могут быть невербальными: кивок головой в ответ на вопрос "да/нет", движения глазами по направлению к объекту или лицу. Постепенно может появиться нечленораздельная речь, затем отдельные слова и короткие фразы.
• Восстановление защитных рефлексов: Возвращение кашлевого и глоточного рефлексов, что снижает риск аспирации.
• Реакция на окружающую среду: Проявление мимики, изменение выражения лица в ответ на знакомые голоса, музыка, прикосновения.

После выхода из глубокой комы пациент может последовательно пройти через следующие состояния:

• Вегетативное состояние (ВС): Характеризуется наличием цикла сон-бодрствование и спонтанным открыванием глаз, но полным отсутствием осознанной реакции на окружающее. Пациент не может следить глазами, не выполняет команды, не демонстрирует целенаправленной коммуникации. При этом могут сохраняться базовые стволовые рефлексы.
• Состояние минимального сознания (СМС): Более продвинутое состояние, при котором пациент демонстрирует непостоянные, но воспроизводимые признаки осознания себя или окружающей среды. Это могут быть: слежение глазами, выполнение простых команд, целенаправленные движения, попытки вербализации. Эти признаки могут быть преходящими.
• Синдром запертого человека: Редкое, но возможное состояние, при котором пациент полностью парализован, но сохраняет полное сознание и может общаться с помощью движения глаз или век. Мозговая активность сохранена, но нарушена связь с внешним миром из-за повреждения проводящих путей.

Для более точной оценки тонких изменений в уровне сознания и динамике восстановления у невербальных пациентов используются специализированные инструменты, такие как Шкала восстановления комы – пересмотренная (CRS-R). Эта шкала включает детальную оценку слуховых, зрительных, моторных, орофарингеальных, коммуникативных и общих функций, позволяя выявить даже минимальные признаки сознания.

Ранние этапы реабилитации в отделении интенсивной терапии

Ранняя реабилитация должна начинаться как можно раньше, еще в отделении интенсивной терапии (ОИТ), как только состояние пациента стабилизируется. Это мультидисциплинарный процесс, направленный на предотвращение вторичных осложнений, стимуляцию функций и подготовку к дальнейшему восстановлению. Основные направления ранней реабилитации:

• Физическая терапия (кинезотерапия, лечебная физкультура):
  • Пассивные движения: Регулярные пассивные движения в суставах конечностей, выполняемые физическим терапевтом или медицинским персоналом, помогают предотвратить развитие контрактур (стойких ограничений подвижности суставов), уменьшить спастичность и улучшить кровообращение в мышцах.
  • Правильное позиционирование: Использование валиков, подушек и функциональных кроватей для поддержания физиологически правильного положения тела, предотвращения пролежней и снижения спастичности.
  • Вертикализация: Постепенное придание пациенту вертикального положения с использованием специальных поворотных кроватей, столов-вертикализаторов или кресел. Это критически важно для стимуляции вестибулярного аппарата, нормализации артериального давления при изменении положения тела, улучшения дыхания, предотвращения развития пневмонии и тромбоэмболических осложнений. Вертикализация способствует активации сознания.
  • Массаж: Регулярный массаж мышц помогает улучшить кровообращение, предотвратить атрофию и уменьшить мышечное напряжение.
• Сенсорная стимуляция: Целенаправленная и дозированная стимуляция органов чувств для активизации мозговой деятельности и формирования новых нейронных связей.
  • Аудио-стимуляция: Воспроизведение знакомых голосов (родственников), любимой музыки, звуков природы в течение коротких периодов времени.
  • Визуальная стимуляция: Демонстрация фотографий близких, ярких предметов, изменение освещения, короткие прогулки в коляске (если возможно).
  • Тактильная стимуляция: Мягкие прикосновения к коже различными текстурами (гладкая, шершавая), легкий массаж, изменение положения тела.
  • Обонятельная стимуляция: Использование знакомых, приятных запахов (парфюм родственников, запахи еды).
  Важно проводить стимуляцию короткими сеансами, избегая перегрузки, и наблюдать за реакцией пациента.
• Реабилитация дыхания и глотания (логопедическая помощь):
  • Дыхательные упражнения: После отключения от аппарата ИВЛ проводятся упражнения для укрепления дыхательной мускулатуры, стимуляции кашлевого рефлекса, улучшения дренажа бронхов.
  • Оценка и коррекция глотания: Логопед проводит тщательную оценку глотательной функции. При восстановлении глотания осуществляется постепенный переход от зондового питания к пероральному, начиная с модифицированных текстур пищи (пюре, густые жидкости) и контролируя процесс для предотвращения аспирации. Могут использоваться упражнения для мышц ротоглотки и электростимуляция.
• Когнитивная и коммуникативная реабилитация (нейропсихолог, логопед):
  • Оценка и стимуляция когнитивных функций: Сначала это могут быть простейшие команды ("откройте глаза", "сожмите руку"), затем работа по восстановлению ориентации в пространстве и времени, памяти.
  • Установление коммуникации: Попытки установить базовый контакт с помощью невербальных средств (кивки, движение глаз) с последующим переходом к вербальной коммуникации.
• Психологическая поддержка родственников: Родственникам предоставляется информация о состоянии пациента, обучают простым навыкам ухода, дают рекомендации по сенсорной стимуляции и общению с пациентом. Это помогает снизить тревогу и вовлечь близких в реабилитационный процесс.

Переход к специализированным реабилитационным центрам

После стабилизации состояния в отделении интенсивной терапии и начала проявлений выхода из комы, пациенту может быть рекомендован перевод в специализированный реабилитационный центр. Этот переход является критически важным этапом для дальнейшего, более интенсивного и целенаправленного восстановления. Критерии для перевода в реабилитационный центр:

• Стабилизация жизненно важных функций: Пациент не требует непрерывной интенсивной терапии (например, отключен от ИВЛ, стабильная гемодинамика).
• Наличие потенциала к восстановлению: Подтвержденные признаки выхода из комы (даже минимальные), положительная динамика неврологического статуса.
• Отсутствие острых инфекционных и других осложнений, требующих лечения в ОИТ.
• Обеспечение адекватной нутритивной поддержки (энтеральное или, при необходимости, парентеральное питание).

Цели реабилитации в специализированном центре:

• Интенсификация реабилитационных программ: Предоставление комплексной, мультидисциплинарной реабилитации по индивидуальному плану, включающему физическую, эрготерапевтическую, логопедическую, нейропсихологическую и психологическую помощь.
• Адаптация к повседневной жизни: Восстановление навыков самообслуживания (еда, гигиена, одевание), передвижения, использования вспомогательных устройств.
• Социальная интеграция: Подготовка пациента к возвращению домой, в семью и, по возможности, к работе или учебе.
• Продолжение контроля осложнений: Мониторинг и предотвращение пролежней, контрактур, инфекций.
• Психологическая поддержка: Работа с пациентом и его родственниками по адаптации к новым условиям, преодолению депрессии, тревоги и стресса.

Раннее начало и непрерывность реабилитационного процесса, начиная с первых дней в коме и продолжаясь в специализированных учреждениях, значительно увеличивают шансы пациента на максимально возможное функциональное восстановление и улучшение качества жизни.

Список литературы

1. Неврология: национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1040 с.
2. Интенсивная терапия: национальное руководство. Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 980 с.
3. Тяжелая черепно-мозговая травма. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России», Ассоциация нейрохирургов России. — М., 2016. — 95 с.
4. Ropper A.H., Klein J.P. The NeuroICU Book. — 3rd ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2019. — 1216 p.
5. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. — 4th ed. — New York: Brain Trauma Foundation, 2016. — 257 p.
6. Ropper A.H., Samuels M.A., Klein J.P., Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. — 11th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2019. — 1680 p.