Вентрикулоперитонеальное шунтирование для лечения гидроцефалии у взрослых и детей

Вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВПШ) — это основной и наиболее эффективный хирургический метод лечения гидроцефалии у взрослых и детей. Гидроцефалия, часто называемая «водянкой головного мозга», представляет собой состояние, при котором в желудочках головного мозга скапливается избыточное количество спинномозговой жидкости (ликвора). Это приводит к повышению внутричерепного давления и сдавлению мозговых структур. Суть операции заключается в создании искусственного пути для отвода избыточного ликвора из желудочков мозга в брюшную полость, где он безопасно всасывается в кровоток. Такой подход позволяет нормализовать внутричерепное давление, остановить повреждение мозга и значительно улучшить качество жизни пациента.

Что такое гидроцефалия и почему она требует хирургического лечения

Гидроцефалия возникает из-за нарушения баланса между выработкой и всасыванием спинномозговой жидкости. В норме ликвор постоянно циркулирует, выполняя функции амортизатора для мозга, доставляя питательные вещества и удаляя продукты обмена. Когда отток жидкости блокируется, ее всасывание нарушается или, в редких случаях, выработка становится чрезмерной, она начинает накапливаться. Без своевременного вмешательства повышенное внутричерепное давление может вызвать необратимые повреждения головного мозга, приводя к серьезным неврологическим нарушениям, задержке развития у детей и снижению когнитивных функций у взрослых. Консервативные методы лечения гидроцефалии неэффективны, поэтому вентрикулоперитонеальное шунтирование является ключевым методом для восстановления нормальной циркуляции ликвора и предотвращения тяжелых последствий.

Принцип действия вентрикулоперитонеального шунтирования

Система для вентрикулоперитонеального шунтирования — это, по сути, умная дренажная система, состоящая из нескольких ключевых компонентов. Она работает непрерывно, отводя ровно столько жидкости, сколько необходимо для поддержания нормального давления внутри черепа. Понимание ее устройства помогает снять многие опасения, связанные с операцией.

Основные компоненты шунтирующей системы:

• Вентрикулярный катетер. Это тонкая, гибкая трубочка, которая вводится в один из желудочков головного мозга. Через нее избыток ликвора поступает в систему.
• Клапан. Это «сердце» системы. Клапан представляет собой небольшое устройство, которое регулирует поток жидкости. Он открывается, когда давление в желудочках превышает заданный уровень, и закрывается, когда оно нормализуется. Это предотвращает как недостаточное, так и избыточное дренирование. Клапаны бывают с фиксированным давлением или программируемые, которые позволяют врачу настраивать уровень давления без повторной операции, используя специальное магнитное устройство.
• Перитонеальный катетер. Длинная и гибкая трубка, которая проводится под кожей от клапана (расположенного обычно за ухом) до брюшной полости. Именно сюда выводится избыток ликвора. Брюшная полость обладает уникальной способностью всасывать большие объемы жидкости, которая затем естественным путем попадает в общую систему кровообращения и выводится из организма.

Показания к проведению ВПШ у детей и взрослых

Основным и абсолютным показанием к операции ВПШ является наличие симптоматической гидроцефалии, подтвержденной данными нейровизуализации (КТ или МРТ). Симптомы могут значительно различаться в зависимости от возраста пациента и скорости развития состояния. Важно не игнорировать эти проявления, так как они сигнализируют о страдании головного мозга.

Ниже представлены характерные признаки, при которых рассматривается необходимость вентрикулоперитонеального шунтирования:

• У младенцев и детей раннего возраста: чрезмерно быстрый рост окружности головы, выбухание и напряжение большого родничка, расхождение швов черепа, частые срыгивания, рвота, беспокойство, плохой сон, а также характерный взгляд вниз («симптом заходящего солнца»).
• У детей старшего возраста и взрослых: сильные головные боли, усиливающиеся по утрам, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, нарушения зрения (двоение в глазах, нечеткость), шаткость походки и нарушения координации, сонливость, снижение памяти и внимания, изменения в поведении, недержание мочи.

Особой формой у пожилых людей является гидроцефалия нормального давления, для которой характерна триада симптомов: нарушение походки, недержание мочи и снижение когнитивных функций (деменция). Установка шунта в таких случаях может значительно улучшить состояние.

Подготовка к операции и диагностика перед ВПШ

Решение о необходимости проведения вентрикулоперитонеального шунтирования принимается нейрохирургом после тщательного обследования. Подготовительный этап критически важен для обеспечения безопасности и успеха операции. Он включает в себя комплексную диагностику для оценки состояния пациента и планирования хирургического вмешательства. Стандартный план обследования включает компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию головного мозга. Эти исследования позволяют точно оценить размеры желудочковой системы, выявить причину гидроцефалии и определить оптимальное место для установки катетера. Кроме того, перед операцией ВПШ необходимо пройти стандартное предоперационное обследование: анализы крови и мочи, электрокардиограмму (ЭКГ), консультацию терапевта или педиатра, а также анестезиолога для оценки рисков, связанных с наркозом.

Как проходит операция вентрикулоперитонеального шунтирования

Многих пациентов и их близких беспокоит, как проходит сама процедура. Важно понимать, что вентрикулоперитонеальное шунтирование является отработанной и стандартизированной операцией. Она проводится под общим наркозом и обычно длится около часа. Хирургическое вмешательство состоит из нескольких последовательных этапов. Сначала нейрохирург делает небольшой разрез кожи на голове и создает маленькое отверстие в кости черепа. Через это отверстие в желудочек мозга аккуратно вводится вентрикулярный катетер. Затем подкожно, без больших разрезов, с помощью специального инструментария проводится дистальный (перитонеальный) катетер от области головы к животу. На животе делается еще один небольшой разрез, через который конец катетера вводится в брюшную полость. На последнем этапе все компоненты системы соединяются, и раны ушиваются. После этого шунт начинает работать автоматически, отводя избыток ликвора.

Жизнь после операции: восстановление и реабилитация

Послеоперационный период направлен на восстановление организма и адаптацию к работе шунтирующей системы. Обычно пациент проводит в стационаре от нескольких дней до недели под наблюдением медицинского персонала. В первые дни контролируется работа шунта, состояние швов и общее самочувствие. Постепенно неврологические симптомы, вызванные гидроцефалией, начинают уменьшаться. Полное восстановление и возвращение к привычному образу жизни — это постепенный процесс, который требует соблюдения рекомендаций врача. Важно понимать, что шунт становится частью организма и с ним можно вести полноценную и активную жизнь.

Для лучшего понимания процесса восстановления ниже представлена таблица с основными этапами.

Возможные осложнения и признаки неисправности шунта

Несмотря на высокую эффективность и безопасность вентрикулоперитонеального шунтирования, как и любое хирургическое вмешательство, оно несет в себе риски осложнений. Важнейшая задача пациента и его близких — знать признаки, которые могут указывать на проблемы с шунтом, и немедленно обращаться к врачу при их появлении. Наиболее частые осложнения — это инфекция, закупорка (окклюзия) или механическая поломка системы, а также избыточный или недостаточный отток ликвора (гипер- или гиподренирование). Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет успешно справиться с большинством проблем.

Следует немедленно связаться с лечащим врачом при появлении следующих «тревожных» симптомов:

• Общие для всех возрастов: покраснение, отек или выделения в области швов или по ходу катетера под кожей; повышение температуры тела без видимых причин; сильная головная боль, рвота, сонливость, нарушения сознания, судороги.
• Специфичные для детей: выбухание родничка, повышенная раздражительность, отказ от еды, возобновление быстрого роста головы.
• Специфичные для взрослых: возвращение симптомов, которые были до операции (нарушение походки, ухудшение памяти, головные боли), расстройства зрения.

Альтернативы ВПШ: когда возможны другие методы

Хотя вентрикулоперитонеальное шунтирование является «золотым стандартом» для лечения большинства видов гидроцефалии, существуют и альтернативные методики. Основной из них является эндоскопическая третья вентрикулостомия (ЭТВ). Суть этой операции заключается в создании с помощью эндоскопа небольшого отверстия в дне третьего желудочка мозга. Это позволяет ликвору оттекать в обход места блокады по естественным путям. ЭТВ наиболее эффективна при так называемой окклюзионной гидроцефалии, когда имеется четкое препятствие на пути оттока ликвора (например, из-за опухоли или сужения водопровода мозга). При сообщающейся гидроцефалии, когда нарушено всасывание жидкости, ЭТВ менее эффективна, и ВПШ остается методом выбора. Решение о том, какой метод подходит конкретному пациенту, принимает нейрохирург на основе данных обследования.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гидроцефалия» / Ассоциация нейрохирургов России. – 2021.
2. Нейрохирургия: Учебник / под ред. А.Н. Коновалова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 648 с.
3. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. – 9-е изд. – Thieme, 2019. – 1888 с.
4. Детская нейрохирургия: Руководство для врачей / под ред. В.П. Берснева, Г.С. Маневича. – СПб.: ССЗ, 1998. – 448 с.
5. Youmans and Winn Neurological Surgery / под ред. H. Richard Winn. – 8-е изд. – Elsevier, 2022. – 4112 с.