Косоглазие (страбизм): полное руководство по причинам, видам, диагностике и лечению

Косоглазие (страбизм) — это состояние, при котором нарушается параллельность зрительных осей обоих глаз, из-за чего они не могут одновременно сфокусироваться на одном объекте. Это не просто косметический дефект, а серьезное офтальмологическое нарушение, которое приводит к расстройству бинокулярного (объемного) зрения и может стать причиной значительного снижения остроты зрения на одном глазу. Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение позволяют в большинстве случаев восстановить правильное положение глаз и развить полноценные зрительные функции, особенно в детском возрасте.

Что такое страбизм и почему он возникает

В норме работа глазных мышц скоординирована таким образом, что оба глаза направлены на один и тот же объект. Головной мозг получает от них два немного разных изображения и объединяет их в единую объемную картинку. Этот процесс называется бинокулярным зрением. При страбизме эта слаженная работа нарушается. Один глаз смотрит прямо, а второй отклоняется в сторону (к носу, виску, вверх или вниз). Мозг, чтобы избежать двоения (диплопии), начинает подавлять или игнорировать изображение, поступающее от косящего глаза. Если это происходит постоянно, зрительные центры мозга, отвечающие за этот глаз, перестают развиваться, что ведет к амблиопии, или «ленивому глазу».

Причины развития косоглазия многообразны и могут быть как врожденными, так и приобретенными. Вот основные из них:

• Аметропии. Нарушения рефракции, такие как дальнозоркость (гиперметропия), близорукость (миопия) и астигматизм, являются одной из самых частых причин. Например, при высокой степени дальнозоркости ребенку приходится сильно напрягать глаза, чтобы сфокусироваться на близких предметах, что может спровоцировать сходящийся страбизм.
• Наследственная предрасположенность. Наличие косоглазия у близких родственников значительно повышает риск его развития у ребенка.
• Неврологические заболевания. Патологии центральной нервной системы, такие как детский церебральный паралич (ДЦП), гидроцефалия, а также парезы и параличи черепно-мозговых нервов, управляющих глазными мышцами.
• Травмы. Травмы головы или непосредственно глазницы могут привести к повреждению глазных мышц или нервов.
• Врожденные аномалии. Неправильное строение или прикрепление глазодвигательных мышц.
• Инфекционные и соматические заболевания. Тяжелые инфекции (корь, грипп), а также некоторые общие заболевания могут ослабить организм и спровоцировать развитие страбизма.
• Стресс. Сильный испуг или психоэмоциональное потрясение иногда могут стать пусковым механизмом для развития нарушения.

Виды косоглазия: как классифицируют нарушение

Страбизм классифицируется по нескольким параметрам, что очень важно для выбора правильной тактики лечения. Понимание вида нарушения помогает врачу точно определить причину и составить наиболее эффективный план коррекции. Для лучшего понимания различных форм нарушения специалисты используют следующую классификацию:

Основные симптомы страбизма: на что обратить внимание

Самый очевидный признак — это видимое отклонение одного или обоих глаз. Однако существуют и другие симптомы, которые могут указывать на наличие проблемы, особенно у маленьких детей, которые не могут пожаловаться. Важно быть внимательным к любым изменениям в поведении и зрительных привычках.

На что следует обратить внимание родителям и самим пациентам:

• Несимметричное положение глаз. Один глаз смотрит прямо, а другой отклонен.
• Вынужденный наклон или поворот головы. Человек интуитивно принимает такое положение, чтобы компенсировать двоение и добиться слияния изображений.
• Прищуривание или закрытие одного глаза. Особенно заметно на солнце или при разглядывании удаленных объектов. Это способ избавиться от мешающего второго изображения.
• Жалобы на двоение в глазах (диплопия). Характерно для приобретенного страбизма у взрослых.
• Быстрая утомляемость при зрительной работе. Жалобы на головные боли, головокружение, дискомфорт при чтении или работе за компьютером.
• Неуклюжесть, проблемы с координацией. Ребенок может часто спотыкаться, промахиваться мимо предметов, так как у него нарушено восприятие глубины пространства.

Важно отметить существование так называемого мнимого или ложного косоглазия у младенцев. Из-за особенностей строения лица (широкая переносица, кожная складка у внутреннего угла глаза — эпикантус) может создаваться впечатление, что глаза косят. Обычно это проходит к 6–12 месяцам по мере роста ребенка. Однако отличить ложный страбизм от истинного может только врач-офтальмолог.

Почему нельзя игнорировать косоглазие: амблиопия и другие осложнения

Мнение о том, что косоглазие у ребенка «пройдет само», является опасным заблуждением. Отсутствие своевременного лечения приводит к развитию стойких и порой необратимых осложнений, главным из которых является амблиопия. Это функциональное, обратимое снижение остроты зрения, при котором один из двух глаз почти (или совсем) не задействован в зрительном процессе.

Механизм развития амблиопии прост: чтобы избавиться от двоения, мозг «выключает» изображение, идущее от косящего глаза. Длительное бездействие приводит к тому, что нейронные связи между этим глазом и корой головного мозга ослабевают. Глаз становится «ленивым» — он здоров анатомически, но не умеет видеть четко. Без лечения амблиопия может привести к практической слепоте на один глаз, которая уже не поддается коррекции очками или линзами во взрослом возрасте. Именно поэтому лечение страбизма необходимо начинать как можно раньше, в идеале — в детстве, пока зрительная система еще пластична.

Комплексная диагностика страбизма у офтальмолога

Постановка точного диагноза — ключ к успешному лечению. Диагностика страбизма всегда комплексная и направлена на определение вида, угла отклонения, причины нарушения и оценку состояния бинокулярных функций. Она абсолютно безболезненна и проводится в кабинете офтальмолога.

Стандартное обследование включает следующие этапы:

• Сбор анамнеза. Врач выясняет, когда появилось косоглазие, было ли оно постоянным, есть ли подобные проблемы у родственников.
• Визометрия. Определение остроты зрения каждого глаза с коррекцией и без нее.
• Определение рефракции. Проводится для выявления дальнозоркости, близорукости или астигматизма. У детей для точного результата процедуру проводят в условиях циклоплегии (с закапыванием капель, расширяющих зрачок и расслабляющих аккомодацию).
• Осмотр глазного дна и сред глаза (биомикроскопия, офтальмоскопия). Необходим для исключения органических патологий, которые могли вызвать страбизм (например, катаракта, заболевания сетчатки или зрительного нерва).
• Тест с прикрытием (cover test). Простой и информативный метод, который позволяет врачу определить наличие и вид косоглазия.
• Определение угла косоглазия. Проводится по методу Гиршберга или с помощью синоптофора. Точное измерение угла необходимо для назначения правильной коррекции и планирования хирургического лечения.
• Исследование бинокулярного зрения. Проводится на специальных приборах (например, четырехточечный тест Уорса), чтобы оценить, способен ли мозг сливать изображения от обоих глаз.

Современные методы лечения косоглазия

Цель лечения — не только добиться ровного положения глаз, но и восстановить бинокулярное зрение. Подход всегда индивидуален и может включать как консервативные, так и хирургические методы. Часто для достижения наилучшего результата требуется их комбинация.

Консервативное лечение:

• Оптическая коррекция. Назначение правильно подобранных очков или контактных линз. Это первый и важнейший этап, который в некоторых случаях (при аккомодационном косоглазии) может полностью устранить отклонение глаза. Очки снимают избыточное напряжение и создают условия для правильной работы глаз.
• Плеоптика. Это комплекс мер, направленных на лечение амблиопии («ленивого глаза»). Самый известный метод — окклюзия, то есть заклеивание (или закрытие специальной наклейкой на очках — окклюдером) лучше видящего глаза. Это заставляет «ленивый» глаз активно работать и тренироваться.
• Аппаратное лечение (ортоптика и диплоптика). Проводится на специальных приборах (синоптофор, аппараты на основе принципа разделения полей зрения). Цель — развить способность мозга к слиянию изображений от обоих глаз и сформировать объемное зрение.

Хирургическое лечение:

Операция при страбизме назначается в тех случаях, когда консервативные методы не приносят желаемого результата или не показаны. Цель операции — восстановить мышечный баланс путем ослабления сильной мышцы или усиления слабой. Хирург не затрагивает внутренние структуры глаза, все манипуляции проводятся на поверхности глазного яблока. Это хорошо отработанная и безопасная процедура, которая у детей чаще всего проводится под общим наркозом, а у взрослых — под местной анестезией. Важно понимать, что операция — это в первую очередь косметический и подготовительный этап. После нее для восстановления полноценного зрения практически всегда требуется курс консервативного аппаратного лечения.

Профилактика и прогноз при страбизме

Специфической профилактики врожденного страбизма не существует. Однако можно снизить риск развития приобретенных форм. Для этого важно соблюдать гигиену зрения, своевременно лечить инфекционные заболевания и регулярно проходить профилактические осмотры у офтальмолога. Первый осмотр ребенка должен состояться в 3–6 месяцев, затем в 1 год и далее ежегодно.

Прогноз при косоглазии напрямую зависит от своевременности начала лечения. Чем раньше выявлена проблема и начата коррекция, тем выше шансы на полное восстановление не только правильного положения глаз, но и всех зрительных функций, включая бинокулярное зрение. При лечении, начатом в детском возрасте, в большинстве случаев удается добиться отличных функциональных и косметических результатов.

Список литературы

1. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Клинические рекомендации «Страбизм содружественный». Разработчик: Ассоциация врачей-офтальмологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
3. Кащенко Т.П., Коробкова Г.В. Диагностика и лечение содружественного косоглазия и амблиопии. — М.: Издательство «Миклош», 2012. — 152 с.
4. Wright K.W., Strube Y.N.J. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. — 3rd ed. — Oxford University Press, 2012. — 960 p.
5. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 6, 2022–2023.
6. Von Noorden G.K., Campos E.C. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Management of Strabismus. — 6th ed. — St. Louis: Mosby, 2002. — 624 p.