Неврит зрительного нерва: причины, симптомы, диагностика и эффективное лечение

Неврит зрительного нерва — это острое воспалительное заболевание, поражающее нерв, который передает визуальную информацию от глаза к головному мозгу. Это состояние требует немедленного внимания, так как может привести к внезапному и значительному снижению зрения. Чаще всего неврит зрительного нерва (НЗН) развивается у молодых людей, преимущественно в возрасте от 20 до 45 лет, и нередко становится первым проявлением системных заболеваний, в первую очередь рассеянного склероза. Понимание причин, своевременное распознавание симптомов и начало правильного лечения являются ключевыми факторами для сохранения и восстановления зрительных функций.

Что такое неврит зрительного нерва (НЗН): простое объяснение

Неврит зрительного нерва представляет собой воспаление, которое повреждает миелиновую оболочку — защитный слой, покрывающий нервные волокна. Можно представить зрительный нерв как электрический кабель, состоящий из множества тонких проводков (нервных волокон), а миелин — как изоляцию вокруг них. Когда эта «изоляция» воспаляется и разрушается (процесс, называемый демиелинизацией), передача нервных импульсов от глаза к мозгу нарушается. В результате мозг получает искаженную или неполную картинку, что и проявляется в виде ухудшения зрения.

В зависимости от того, какая часть нерва поражена, выделяют две основные формы заболевания:

• Ретробульбарный неврит. Воспаление происходит в части нерва, расположенной за глазным яблоком. При осмотре глазного дна диск зрительного нерва (место, где нерв входит в глаз) может выглядеть совершенно нормально, что иногда затрудняет первоначальную диагностику. Это наиболее частая форма НЗН.
• Папиллит. Воспаление затрагивает диск зрительного нерва. В этом случае при офтальмоскопии врач видит отек и покраснение диска.

Независимо от формы, механизм нарушения зрения одинаков — это сбой в передаче визуальной информации в мозг. Поэтому симптомы этих состояний очень похожи.

Основные причины развития воспаления зрительного нерва

Точная причина воспаления зрительного нерва не всегда ясна, однако в большинстве случаев оно связано с аутоиммунными процессами, когда иммунная система организма по ошибке атакует собственные ткани, в данном случае — миелиновую оболочку зрительного нерва. Понимание возможной причины имеет решающее значение, так как от этого зависит не только лечение самого неврита, но и дальнейшая стратегия ведения пациента.

Ключевые факторы, провоцирующие развитие неврита зрительного нерва (НЗН):

• Демиелинизирующие заболевания. Это самая частая группа причин. Рассеянный склероз (РС) — главный «виновник». Примерно у 50% пациентов с РС в течение жизни развивается неврит зрительного нерва, а у 15–20% НЗН является первым симптомом, который и приводит к диагностике рассеянного склероза.
• Инфекции. Различные вирусные и бактериальные инфекции могут спровоцировать воспаление. Среди них: вирус простого герпеса, ветряной оспы, цитомегаловирус, ВИЧ, а также бактериальные инфекции, такие как болезнь Лайма, сифилис, туберкулез.
• Другие аутоиммунные заболевания. Системная красная волчанка, саркоидоз, болезнь Бехчета и другие системные заболевания могут сопровождаться поражением зрительного нерва.
• Поствакцинальный неврит. В редких случаях воспаление зрительного нерва может развиться как реакция на некоторые прививки.
• Токсическое воздействие. Отравление метиловым спиртом, этиленгликолем, некоторыми тяжелыми металлами или прием определенных лекарственных препаратов (например, этамбутола) может вызвать токсическую нейропатию, схожую по симптомам с НЗН.

Как распознать симптомы неврита зрительного нерва

Клиническая картина неврита зрительного нерва (НЗН) обычно развивается быстро, в течение нескольких часов или дней. Симптомы практически всегда односторонние, то есть затрагивают только один глаз. Распознать их вовремя крайне важно для скорейшего обращения за медицинской помощью. Ниже представлены основные проявления заболевания в удобной для понимания форме.

Комплексная диагностика НЗН: от осмотра до МРТ

Диагностика неврита зрительного нерва требует комплексного подхода. Цель обследования — не только подтвердить диагноз, но и, что более важно, установить его причину, в первую очередь — исключить или подтвердить связь с рассеянным склерозом. Процесс диагностики включает несколько ключевых этапов.

• Офтальмологический осмотр. Врач-офтальмолог проводит базовые тесты: проверяет остроту зрения, поля зрения (периметрия) для выявления скотом, а также оценивает цветовосприятие с помощью специальных таблиц (например, таблиц Ишихары).
• Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна позволяет врачу увидеть диск зрительного нерва. При папиллите он будет отечным и покрасневшим. При ретробульбарном неврите, самой частой форме, диск может выглядеть абсолютно нормальным, что не исключает диагноз.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это «золотой стандарт» в диагностике НЗН. МРТ головного мозга и орбит с контрастным усилением позволяет решить две задачи: во-первых, увидеть воспаление и отек самого зрительного нерва, подтверждая диагноз; во-вторых, выявить очаги демиелинизации в головном мозге, характерные для рассеянного склероза. Наличие таких очагов значительно повышает риск развития РС в будущем и влияет на дальнейшую тактику лечения.
• Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). Это электрофизиологическое исследование, которое измеряет скорость прохождения нервного импульса по зрительному пути. При неврите зрительного нерва эта скорость замедляется, даже если зрение уже восстановилось. Метод очень чувствителен и помогает подтвердить поражение нерва.
• Лабораторные анализы. Анализы крови могут быть назначены для исключения инфекционных или системных аутоиммунных заболеваний как причины воспаления зрительного нерва.

Современные подходы к лечению неврита зрительного нерва

Основная цель лечения неврита зрительного нерва — как можно быстрее подавить воспалительный процесс, уменьшить отек нерва и ускорить восстановление зрительных функций. Стандартная тактика лечения основана на результатах крупных международных исследований и является общепринятой во всем мире.

Лечение острого периода НЗН, как правило, включает:

• Высокие дозы кортикостероидов. Это основа терапии. Препараты вводятся внутривенно в условиях стационара в течение 3–5 дней. Кортикостероиды обладают мощным противовоспалительным действием, что позволяет быстро снять отек и уменьшить повреждение нерва. Важно понимать: стероидная терапия в первую очередь ускоряет процесс восстановления зрения, но не всегда влияет на его конечное качество. После курса внутривенного введения может быть назначен короткий курс этих же препаратов в виде таблеток с постепенным снижением дозы.
• Плазмаферез. Эта процедура «очистки» крови может быть рекомендована в тяжелых случаях, когда зрение не улучшается на фоне стандартной стероидной терапии.

После снятия острого воспаления дальнейшая стратегия зависит от причины заболевания. Если диагностика выявила высокий риск развития рассеянного склероза (на основе данных МРТ), может быть рекомендовано начало превентивной терапии. Для этого используются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Их задача — снизить активность иммунной системы и предотвратить новые атаки на нервную систему, включая повторные эпизоды неврита зрительного нерва.

Прогноз и возможные последствия воспаления зрительного нерва

Прогноз для зрения при типичном неврите зрительного нерва в большинстве случаев благоприятный. У большинства пациентов (более 90%) зрение начинает улучшаться в течение нескольких недель после начала заболевания, а значительное восстановление происходит в течение 6–12 месяцев. Однако полное восстановление до исходного уровня происходит не всегда. Могут сохраняться остаточные явления, такие как легкое снижение контрастности или измененное восприятие цветов, которые заметны при сравнении со здоровым глазом.

Главный долгосрочный риск, связанный с перенесенным НЗН, — это вероятность развития рассеянного склероза. Этот риск индивидуален и во многом зависит от результатов МРТ головного мозга во время первого эпизода неврита. Если на МРТ были обнаружены очаги демиелинизации, риск развития клинически достоверного РС в течение следующих 15 лет может достигать 70%. Если же МРТ была «чистой», риск снижается до 25%. Именно поэтому МРТ является таким важным компонентом обследования.

Кроме того, существует риск рецидива неврита — как на том же, так и на другом глазу. Своевременное наблюдение у невролога и офтальмолога позволяет контролировать состояние и вовремя корректировать терапию.

Когда необходимо немедленно обратиться к врачу

Неврит зрительного нерва относится к неотложным состояниям в офтальмологии. Промедление с обращением за медицинской помощью может негативно сказаться на результатах лечения и степени восстановления зрения. Своевременное начало терапии позволяет быстрее купировать воспаление и минимизировать повреждение нервных волокон.

Немедленно обратитесь к офтальмологу или вызовите скорую помощь, если вы заметили у себя один или несколько из следующих симптомов:

• Внезапное ухудшение зрения на одном глазу, которое развилось в течение нескольких часов или дней.
• Появление «тумана», «пленки» или размытости изображения.
• Боль в глазу, усиливающаяся при его движении.
• Заметное потускнение цветов или изменение их оттенков.
• Появление темного пятна в центре поля зрения.

Не пытайтесь ждать, что «само пройдет». Чем раньше будет поставлен диагноз и начато лечение, тем выше шансы на полноценное восстановление зрительных функций.

Список литературы

1. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Неврология. Национальное руководство. В 2 т. / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Т. 1. — 880 с.
3. Касимов Э.М., Абдуллаева Н.Ф. Неврит зрительного нерва: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение // Российская офтальмология. — 2017. — №2. — С. 84–91.
4. The Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up // Archives of Neurology. — 2008. — Vol. 65(6). — P. 727–732.
5. Kanski, J. J., & Bowling, B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. — 8th ed. — Elsevier, 2016. — 928 p.
6. Volpe, N. J. Neuro-ophthalmology. In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology. — 5th ed. — Elsevier, 2019. — Chapter 9.