Лимфома Ходжкина: полное руководство по диагностике, лечению и прогнозу

Лимфома Ходжкина — это злокачественное заболевание лимфатической системы, которое относится к группе онкогематологических патологий. Несмотря на серьезность диагноза, важно понимать, что сегодня это один из наиболее излечимых видов рака, особенно при своевременном обнаружении. Эта патология характеризуется появлением в лимфоидной ткани специфических гигантских клеток, называемых клетками Рид-Березовского-Штернберга. Понимание природы заболевания, его симптомов, современных методов диагностики и лечения позволяет пациентам и их близким пройти этот путь с большей уверенностью и ясностью.

Что такое лимфома Ходжкина и почему важно знать о ней

Лимфома Ходжкина (ЛХ) представляет собой опухоль, возникающую из B-лимфоцитов — клеток иммунной системы, ответственных за выработку антител. В отличие от других лимфом, для ЛХ характерно упорядоченное распространение по лимфатической системе от одной группы лимфоузлов к другой. Лимфатическая система, состоящая из лимфоузлов, селезенки, вилочковой железы и костного мозга, выполняет защитную функцию в организме. При развитии заболевания пораженные лимфоциты начинают бесконтрольно делиться, формируя опухолевые массы в лимфоузлах и других органах.

Ключевое отличие этого заболевания от неходжкинских лимфом заключается в наличии тех самых клеток Рид-Березовского-Штернберга. Их выявление при микроскопическом исследовании образца ткани (биопсии) является золотым стандартом для постановки диагноза. Лимфома Ходжкина чаще всего встречается у двух возрастных групп: у молодых людей в возрасте 15–35 лет и у людей старше 55 лет. Современные протоколы лечения позволяют достичь стойкой ремиссии у подавляющего большинства пациентов, что делает раннюю диагностику и правильное лечение критически важными.

Симптомы и первые признаки ЛХ: когда обращаться к врачу

Наиболее частым и первым проявлением лимфомы Ходжкина является безболезненное увеличение лимфатических узлов. Чаще всего поражаются шейные, надключичные или подмышечные лимфоузлы. Они плотные на ощупь, не спаяны с кожей и обычно не вызывают дискомфорта. Однако существуют и другие симптомы, на которые необходимо обратить внимание.

Эти симптомы можно разделить на две группы:

• Местные симптомы: связаны непосредственно с увеличением лимфоузлов. Например, увеличение лимфоузлов в грудной клетке (медиастинальных) может вызывать кашель, одышку или чувство сдавления за грудиной.
• Общие (системные) симптомы: их называют «B-симптомами», и их наличие влияет на стадию заболевания и тактику лечения. К ним относятся:
  • Необъяснимая лихорадка с температурой тела выше 38 °C, которая держится в течение нескольких дней.
  • Профузные ночные поты, настолько сильные, что может потребоваться смена постельного белья.
  • Значительная потеря веса (более 10 % от массы тела за последние 6 месяцев) без видимых причин.

Другие возможные признаки ЛХ включают кожный зуд, повышенную утомляемость, слабость и снижение аппетита. Редким, но специфичным симптомом является появление болей в увеличенных лимфоузлах после употребления алкоголя. При появлении одного или нескольких из перечисленных симптомов, особенно при увеличении лимфоузлов, необходимо незамедлительно обратиться к врачу-терапевту или гематологу для дальнейшего обследования.

Причины и факторы риска развития лимфомы Ходжкина

Точные причины возникновения лимфомы Ходжкина до сих пор не установлены. Однако исследования позволили выявить ряд факторов, которые могут повышать риск развития этого заболевания. Важно понимать, что наличие фактора риска не означает обязательное развитие болезни, а лишь указывает на повышенную вероятность.

К основным факторам риска относят:

• Инфекционный мононуклеоз: люди, перенесшие инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), имеют несколько повышенный риск развития ЛХ. Фрагменты этого вируса обнаруживаются в клетках Рид-Березовского-Штернберга примерно в 30–40 % случаев.
• Возраст: как уже упоминалось, существуют два пика заболеваемости: молодой возраст (15–35 лет) и пожилой (старше 55 лет).
• Пол: мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.
• Ослабленная иммунная система: люди с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (например, ВИЧ-инфекция) или те, кто принимает препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры), после трансплантации органов, находятся в группе повышенного риска.
• Семейный анамнез: наличие близкого родственника (родитель, брат или сестра) с лимфомой Ходжкина незначительно увеличивает риск, что может указывать на возможную генетическую предрасположенность.

Необходимо подчеркнуть, что у большинства пациентов с ЛХ не удается выявить ни одного из перечисленных факторов риска. Заболевание не является заразным и не передается от человека к человеку.

Классификация и стадии заболевания: от чего зависит тактика лечения

Для выбора оптимальной стратегии лечения крайне важно определить гистологический вариант лимфомы Ходжкина и стадию заболевания. Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет два основных типа ЛХ: классический и нодулярный с лимфоидным преобладанием. Классический тип, в свою очередь, подразделяется на четыре подтипа.

Стадирование заболевания проводится по общепринятой системе Энн-Арбор (Ann Arbor), которая учитывает количество пораженных лимфатических зон и вовлечение органов за пределами лимфатической системы. Понимание стадии помогает врачам оценить распространенность процесса и составить наиболее эффективный план терапии.

Для наглядности приведем упрощенную таблицу стадий лимфомы Ходжкина.

К номеру стадии добавляются буквы «A» или «B»: «A» — если у пациента отсутствуют системные B-симптомы (лихорадка, ночные поты, потеря веса), «B» — если они присутствуют. Наличие B-симптомов указывает на более активное течение заболевания и может потребовать более интенсивного лечения.

Современные методы диагностики ЛХ: путь к точному диагнозу

Постановка точного диагноза лимфомы Ходжкина — это комплексный процесс, который требует нескольких этапов обследования. Основой диагностики является биопсия пораженного лимфатического узла.

Диагностический путь обычно включает следующие шаги:

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр: врач подробно расспрашивает о жалобах, истории их появления и проводит осмотр, прощупывая все доступные группы лимфатических узлов, печень и селезенку.
• Биопсия: это «золотой стандарт» диагностики. Для исследования берется целиком один из увеличенных лимфоузлов (эксцизионная биопсия). Процедура проводится под местной или общей анестезией и является ключевым этапом, так как только гистологическое и иммуногистохимическое исследование образца ткани позволяет обнаружить клетки Рид-Березовского-Штернберга и окончательно подтвердить диагноз ЛХ.
• Лучевая диагностика: для определения стадии заболевания и оценки распространенности процесса используются методы визуализации. Основным методом сегодня является позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ). Этот метод позволяет выявить все очаги опухолевой активности в организме, даже самые маленькие.
• Лабораторные анализы крови: общий и биохимический анализы крови помогают оценить общее состояние организма, функцию печени, почек, а также выявить анемию или изменения в количестве лейкоцитов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) часто бывает повышена.
• Биопсия костного мозга: ранее эта процедура была обязательной для определения вовлеченности костного мозга. Сегодня, при выполнении ПЭТ/КТ, ее назначают реже, по определенным показаниям.

Многих пациентов беспокоит сама мысль о биопсии. Важно понимать, что это необходимая и, как правило, хорошо переносимая процедура, которая дает врачам исчерпывающую информацию для постановки верного диагноза и выбора правильного лечения.

Основные подходы к лечению лимфомы Ходжкина

Выбор метода лечения ЛХ зависит от множества факторов: стадии заболевания, наличия B-симптомов, возраста и общего состояния здоровья пациента. Целью терапии является достижение полной и стойкой ремиссии, то есть полного исчезновения признаков болезни. Основными методами лечения являются химиотерапия и лучевая терапия, которые могут применяться как по отдельности, так и в комбинации.

Современные подходы к лечению включают:

• Химиотерапия: является основой лечения для большинства пациентов. Используются специальные комбинации препаратов (схемы или протоколы), которые вводятся внутривенно циклами. Наиболее распространенными схемами для лечения лимфомы Ходжкина являются ABVD и BEACOPP. Выбор схемы зависит от стадии и прогностических факторов. Химиотерапия воздействует на быстроделящиеся клетки, уничтожая опухолевые клетки по всему организму.
• Лучевая терапия: представляет собой прицельное облучение пораженных зон ионизирующим излучением. Часто используется после завершения курсов химиотерапии для закрепления эффекта (консолидации) и уничтожения оставшихся опухолевых клеток в лимфоузлах. Современные технологии позволяют проводить облучение с высокой точностью, минимизируя воздействие на здоровые ткани.
• Таргетная терапия и иммунотерапия: в последние годы для лечения рецидивирующей или устойчивой к стандартной терапии ЛХ стали применяться новые классы препаратов. К ним относятся конъюгаты антитело-препарат (например, брентуксимаб ведотин), которые целенаправленно доставляют токсин к опухолевым клеткам, и ингибиторы контрольных точек иммунитета (например, ниволумаб, пембролизумаб), которые помогают собственной иммунной системе пациента распознавать и атаковать опухоль.
• Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток: этот метод применяется при рецидивах заболевания. Он заключается в проведении очень интенсивной химиотерапии с последующим введением пациенту его собственных, заранее заготовленных стволовых клеток для восстановления кроветворения.

Перед началом лечения обязательно обсуждаются возможные побочные эффекты и способы их контроля. Например, перед химиотерапией пациентам репродуктивного возраста предлагаются варианты сохранения фертильности (криоконсервация спермы или ооцитов).

Прогноз при ЛХ и жизнь после лечения: реабилитация и наблюдение

Прогноз при лимфоме Ходжкина в целом благоприятный. Благодаря современным методам лечения более 85 % всех пациентов достигают полного излечения. Для пациентов с ранними стадиями этот показатель превышает 90 %. Успех терапии зависит от своевременности начала лечения и строгого соблюдения всех рекомендаций лечащего врача.

После завершения основного курса лечения наступает не менее важный этап — период наблюдения. Его цель — контроль состояния, ранняя диагностика возможных рецидивов и выявление отдаленных последствий терапии. Пациенту необходимо регулярно проходить контрольные осмотры и обследования (например, ПЭТ/КТ, анализы крови) по индивидуальному графику, который составляет врач. Обычно в первые годы после лечения визиты к врачу более частые, а затем их периодичность уменьшается.

Жизнь после ЛХ — это возвращение к привычному образу жизни с некоторыми новыми правилами. Важно вести здоровый образ жизни: сбалансированно питаться, поддерживать физическую активность, отказаться от вредных привычек и избегать избыточного пребывания на солнце. Также необходимо уделять внимание психологическому состоянию, так как пережитый опыт может вызывать тревогу или стресс. Поддержка близких, общение с психологом или участие в группах поддержки пациентов могут быть очень полезны на этом пути. Большинство пациентов после успешного лечения возвращаются к работе, учебе и полноценной жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. Утверждены Минздравом РФ.
2. Демина Е.А. Лимфома Ходжкина // В кн.: Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А.И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 2. — С. 165–201.
3. Поддубная И.В. Лимфома Ходжкина // В кн.: Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний / под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. — М.: ООО «Медиа Медика», 2018. — С. 12–33.
4. DeVita, V. T., Jr., Lawrence, T. S., & Rosenberg, S. A. (2019). DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology (11th ed.). Wolters Kluwer.
5. Swerdlow, S. H., Campo, E., Harris, N. L., Jaffe, E. S., Pileri, S. A., Stein, H., & Thiele, J. (Eds.). (2017). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (4th ed.). IARC Press.
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Hodgkin Lymphoma. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network.