Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром шарпа): полное руководство

Смешанное заболевание соединительной ткани (Синдром Шарпа) — это редкое хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся одновременным наличием клинических признаков, типичных для системной красной волчанки, системной склеродермии и полимиозита или дерматомиозита. Его ключевой диагностический маркер — высокий титр антител к рибонуклеопротеину (анти-RNP), который отличает его от других системных ревматических патологий.

Смешанное заболевание соединительной ткани, или СЗСТ, поражает различные органы и системы, включая суставы, кожу, мышцы, легкие, пищевод и сердце. Клинические проявления синдрома Шарпа могут варьироваться от относительно легких форм до тяжелых с угрозой для жизни. Диагностика часто затруднена из-за постепенного появления симптомов и их неспецифичности на ранних стадиях, что требует тщательного анализа клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Эффективное управление СЗСТ включает иммуносупрессивную терапию для контроля воспаления и предотвращения повреждения органов. Целью лечения является поддержание ремиссии, минимизация симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Регулярный медицинский мониторинг и индивидуально подобранный план лечения необходимы для своевременной коррекции терапии и профилактики возможных осложнений.

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ): что это и его особенности

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), известное также как синдром Шарпа, представляет собой уникальную нозологическую форму в группе системных ревматических заболеваний. Оно характеризуется одновременным наличием клинических проявлений, характерных для нескольких других аутоиммунных патологий, таких как системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия и полимиозит/дерматомиозит, но при этом обладает собственным, строго специфическим иммунологическим маркером. Это не просто «перекрестный» синдром, а отдельное заболевание с особым течением и прогнозом.

Сущность смешанного заболевания соединительной ткани

СЗСТ является хроническим аутоиммунным состоянием, при котором иммунная система ошибочно атакует собственные здоровые ткани организма, в частности, соединительную ткань. Соединительная ткань присутствует повсеместно, поддерживая структуру органов и систем, поэтому при ее поражении страдает широкий спектр органов. Процесс аутоиммунной агрессии приводит к воспалению, а затем к фиброзу (замещению нормальной ткани рубцовой) и дисфункции пораженных органов. Особенность смешанного заболевания соединительной ткани заключается в том, что его проявления могут варьировать у разных пациентов и меняться со временем, что затрудняет раннюю диагностику и требует тщательного мониторинга.

Ключевой диагностический маркер и патогенетические особенности СЗСТ

Отличительной чертой СЗСТ, определяющей его диагностику и отделяющей от других системных заболеваний, является наличие высоких титров антител к рибонуклеопротеину (анти-RNP). Эти антитела направлены против специфического белкового комплекса U1-RNP, который участвует в процессе синтеза белка в клетках. Их присутствие является обязательным критерием для постановки диагноза. В основе патогенеза заболевания лежит сложное взаимодействие генетических факторов, факторов окружающей среды и дисрегуляции иммунной системы. Аутоантитела инициируют каскад воспалительных реакций, повреждая эндотелий сосудов и другие компоненты соединительной ткани, что приводит к широкому спектру клинических проявлений.

Клинический спектр и характерные проявления смешанного заболевания соединительной ткани

Клинический профиль СЗСТ отличается полиморфизмом, что отражает его "смешанную" природу. Симптомы могут развиваться постепенно, иногда в течение многих лет, что затрудняет постановку диагноза на ранних стадиях. Наиболее часто обнаруживаются признаки, присущие СКВ, склеродермии и полимиозиту. Особенностью СЗСТ является выраженность феномена Рейно и отечности кистей, которые часто являются первыми и наиболее устойчивыми симптомами.

Наиболее частые клинические проявления СЗСТ включают:

• Феномен Рейно: Изменение цвета пальцев рук и ног (побеление, посинение, покраснение) в ответ на холод или стресс. Он встречается практически у всех пациентов и часто является первым симптомом.
• Артрит и артралгии: Воспаление и боль в суставах, чаще мелких суставов кистей и стоп, нередко с утренней скованностью.
• Миозит: Воспаление мышц, проявляющееся слабостью и болью, особенно в проксимальных отделах конечностей (плечи, бедра).
• Отечность кистей: Характерная "пастозность" или отечность пальцев и кистей, иногда распространяющаяся на предплечья.
• Поражение пищевода: Нарушения моторики пищевода, приводящие к затруднению глотания (дисфагии), изжоге и регургитации.
• Поражение легких: Может проявляться интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ) или легочной гипертензией. ИЗЛ — это воспаление и фиброз легочной ткани, вызывающий одышку и кашель. Легочная гипертензия — это высокое давление в легочных артериях, представляющее собой серьезное осложнение.
• Кожные проявления: Могут включать склеродермоподобные изменения (уплотнение кожи), волчаночноподобную сыпь (например, «бабочка» на лице), телеангиэктазии (сосудистые звездочки).
• Поражение почек и сердца: Менее частые, но потенциально серьезные проявления, требующие обязательного контроля.

Распространенность и демография смешанного заболевания соединительной ткани

Смешанное заболевание соединительной ткани является относительно редким. Точная распространенность варьирует в разных популяциях, но по оценкам оно затрагивает примерно 1–10 человек на 100 000 населения. Как и многие другие аутоиммунные заболевания, СЗСТ чаще встречается у женщин, соотношение женщин и мужчин может достигать 3-4:1. Обычно заболевание дебютирует в молодом и среднем возрасте, пик заболеваемости приходится на 20–40 лет, хотя оно может развиться в любом возрасте, включая детство и пожилой возраст.

Причины возникновения смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ) и факторы риска

Несмотря на значительные достижения в ревматологии, точные причины возникновения смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ) до конца не установлены. Считается, что синдром Шарпа развивается в результате сложного взаимодействия генетической предрасположенности и различных факторов окружающей среды, которые запускают и поддерживают аномальный аутоиммунный ответ. Это многофакторное заболевание, при котором иммунная система ошибочно атакует собственные здоровые ткани организма.

Генетическая предрасположенность к смешанному заболеванию соединительной ткани

Генетические факторы играют важную роль в формировании склонности к развитию СЗСТ, хотя само заболевание не передается по наследству напрямую. У пациентов часто обнаруживают определенные генетические маркеры, связанные с регуляцией иммунного ответа. Некоторые гены, особенно те, что входят в систему главного комплекса гистосовместимости (HLA-система), ассоциированы с повышенным риском развития системных аутоиммунных заболеваний, включая СЗСТ.

Основные генетические особенности, ассоциированные с СЗСТ, включают:

• Гены HLA-системы: Отмечается связь с определенными аллелями HLA-DR4, DR1, DR2 и DR5, которые могут влиять на презентацию антигенов иммунным клеткам и способствовать развитию аутоиммунных реакций.
• Гены, регулирующие иммунный ответ: Некоторые полиморфизмы в генах, отвечающих за продукцию цитокинов (например, интерлейкина-10) или функцию Т-лимфоцитов, могут модулировать тяжесть и характер течения заболевания.
• Семейная история аутоиммунных заболеваний: У лиц, имеющих родственников с СЗСТ или другими системными аутоиммунными заболеваниями (например, системной красной волчанкой, ревматоидным артритом), риск развития синдрома Шарпа может быть выше, что указывает на общую генетическую уязвимость иммунной системы.

Влияние факторов окружающей среды на развитие СЗСТ

Факторы окружающей среды не являются прямой причиной смешанного заболевания соединительной ткани, но могут выступать в роли триггеров, запускающих аутоиммунный процесс у генетически предрасположенных лиц. Их воздействие способно модифицировать иммунный ответ, приводя к нарушению толерантности и атаке на собственные ткани.

К потенциальным факторам окружающей среды, ассоциированным с повышением риска развития СЗСТ, относятся:

• Инфекционные агенты: Некоторые вирусные (например, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, ретровирусы), и бактериальные инфекции рассматриваются как потенциальные триггеры. Они могут вызывать "молекулярную мимикрию", когда антитела, вырабатываемые против патогена, по ошибке начинают атаковать схожие по структуре собственные белки организма.
• Воздействие ультрафиолетового излучения: Избыточная инсоляция (пребывание на солнце) может провоцировать или усугублять симптомы у некоторых пациентов с аутоиммунными заболеваниями, в том числе с СЗСТ, предположительно за счет повреждения клеток и высвобождения нуклеарных антигенов.
• Химические вещества и токсины: Воздействие определенных промышленных химикатов, растворителей (например, винилхлорида, трихлорэтилена), кремниевой пыли, а также некоторых лекарственных препаратов может быть связано с повышенным риском развития аутоиммунных состояний.
• Курение: Никотин и другие токсичные вещества, содержащиеся в табачном дыме, оказывают иммуномодулирующее действие и могут способствовать хроническому воспалению, что потенциально повышает риск развития и ухудшает течение СЗСТ.
• Прием некоторых лекарственных препаратов: Редко, но некоторые медикаменты (например, гидралазин, прокаинамид) могут индуцировать развитие волчаночноподобного синдрома, который иногда может быть частью клинического спектра СЗСТ.

Иммунологические механизмы развития смешанного заболевания соединительной ткани

Центральное место в патогенезе СЗСТ занимает нарушение регуляции иммунной системы, приводящее к продукции аутоантител, в частности, антител к рибонуклеопротеину (анти-RNP). Эти антитела являются ключевым диагностическим маркером и играют важную роль в развитии патологических изменений. Процесс их образования инициируется, когда иммунная система теряет способность распознавать собственные компоненты клеток как "свои".

Механизмы, лежащие в основе иммунологической дисрегуляции, включают:

• Нарушение апоптоза: Аномальная гибель клеток (апоптоз) может приводить к высвобождению внутриклеточных компонентов, таких как рибонуклеопротеины, которые становятся мишенью для аутоиммунного ответа.
• Активация В- и Т-лимфоцитов: У генетически предрасположенных лиц под влиянием внешних триггеров происходит патологическая активация В-клеток, продуцирующих аутоантитела, и Т-клеток, которые опосредуют воспаление и повреждение тканей.
• Образование иммунных комплексов: Анти-RNP антитела, связываясь с соответствующими антигенами, образуют иммунные комплексы. Эти комплексы откладываются в различных тканях и сосудах, активируя систему комплемента и вызывая воспалительные реакции, что приводит к повреждению органов.
• Сосудистые изменения: Воспаление эндотелия кровеносных сосудов, вызванное аутоиммунными процессами, играет ключевую роль в развитии феномена Рейно и других сосудистых нарушений, характерных для СЗСТ.

Гормональные факторы и СЗСТ

Смешанное заболевание соединительной ткани, как и многие другие аутоиммунные патологии, значительно чаще встречается у женщин, что указывает на возможную роль гормональных факторов в его развитии. Изменение уровня эстрогенов, особенно в репродуктивном возрасте, может влиять на активность иммунной системы, усиливая или модулируя аутоиммунные реакции. Точные механизмы этого влияния еще изучаются, но известно, что эстрогены могут воздействовать на развитие и функцию иммунных клеток, изменяя их чувствительность к аутоантигенам.

Многообразие симптомов смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ): ранние признаки и системные проявления

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) характеризуется чрезвычайным разнообразием клинических проявлений, что отражает его "смешанную" природу и является ключевой особенностью. Симптомы могут появляться постепенно, часто имитируя другие системные аутоиммунные заболевания, прежде чем сформируется полная картина синдрома Шарпа. Раннее распознавание этих признаков крайне важно для своевременной диагностики и начала лечения, что помогает предотвратить необратимое повреждение органов.

Ранние и часто встречающиеся признаки смешанного заболевания соединительной ткани

Изначально смешанное заболевание соединительной ткани проявляется неспецифическими симптомами, которые могут быть расценены как признаки многих других состояний. Однако некоторые из них являются более характерными и часто служат первым "звоночком" для обращения к специалисту.

К наиболее ранним и распространенным признакам СЗСТ относятся:

• Феномен Рейно: Наблюдается практически у всех пациентов с синдромом Шарпа и часто становится первым симптомом. Проявляется эпизодическим изменением цвета пальцев рук и/или ног (побеление, посинение, затем покраснение) в ответ на холод, стресс или эмоциональное возбуждение. Эти изменения сопровождаются чувством онемения, покалывания или боли.
• Отечность кистей и пальцев: Характерная особенность, проявляющаяся "пастозностью" (рыхлым отеком) или плотным отеком пальцев, который может распространяться на тыльную сторону кистей. Кожа над отеком может выглядеть напряженной и блестящей, что напоминает ранние стадии склеродермии.
• Артралгии и артрит: Боли в суставах (артралгии) или их воспаление (артрит) — частые спутники СЗСТ. Обычно поражаются мелкие суставы кистей, запястий, стоп и коленей. Артрит, как правило, неэрозивный (без разрушения костной и хрящевой ткани) и симметричный, но может быть весьма болезненным и вызывать утреннюю скованность.
• Миалгии и миозит: Болезненность и слабость в мышцах (миалгии) или их воспаление (миозит). Мышечная слабость чаще всего затрагивает проксимальные группы мышц (плечи, бедра), что затрудняет подъем рук, вставание со стула, подъем по лестнице. Могут наблюдаться повышенные уровни мышечных ферментов в крови (креатинкиназа).
• Общая слабость и утомляемость: Хроническая усталость и снижение общей работоспособности, которые не проходят после отдыха, являются частым и изнурительным симптомом, значительно влияющим на качество жизни.

Системные проявления СЗСТ: поражение органов и систем

По мере прогрессирования смешанное заболевание соединительной ткани может затрагивать различные органы и системы, приводя к развитию специфических проявлений, характерных для системной красной волчанки, склеродермии и полимиозита.

Поражение кожи и слизистых оболочек

Кожные проявления при СЗСТ разнообразны и могут имитировать симптомы других ревматических заболеваний.

• Склеродермоподобные изменения: Уплотнение кожи, особенно на пальцах рук (склеродактилия) и кистях, иногда распространяющееся на предплечья и лицо. Кожа становится натянутой, блестящей, теряет эластичность.
• Волчаночноподобная сыпь: Может включать эритематозную (красную) сыпь на лице в виде "бабочки", дискоидную волчанку, а также высыпания на открытых участках тела, усиливающиеся под воздействием солнца.
• Телеангиэктазии: Мелкие расширенные кровеносные сосуды, чаще всего на лице, губах и ладонях.
• Изменения ногтей: Кутикула может быть истончена, а на ее краях могут появляться капиллярные кровоизлияния.
• Язвочки на пальцах: Могут развиваться вследствие ишемии, вызванной феноменом Рейно, особенно при охлаждении или травматизации.

Костно-мышечная система: суставы и мышцы

Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата являются одними из наиболее постоянных и беспокоящих пациентов симптомов СЗСТ.

• Артрит: Воспаление суставов может быть мигрирующим, периодическим или хроническим. Хотя эрозии суставов редки, длительное воспаление может приводить к деформации, аналогичной ревматоидному артриту (например, деформации в виде "шеи лебедя").
• Миозит: Прогрессирующая мышечная слабость и атрофия, особенно в области бедер и плеч. Могут наблюдаться отеки мышц, болезненность при пальпации. В тяжелых случаях возможно затруднение дыхания и глотания из-за поражения мышц диафрагмы и глотки.

Поражение легких

Осложнения со стороны легких являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности при СЗСТ.

• Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ): Воспаление и фиброз легочной ткани приводят к одышке (сначала при нагрузке, затем в покое), сухому кашлю. Диагностируется с помощью компьютерной томографии высокого разрешения.
• Легочная гипертензия: Повышение давления в легочных артериях. Это тяжелое осложнение, которое может протекать бессимптомно на ранних стадиях, но затем вызывает прогрессирующую одышку, утомляемость, головокружение и обмороки. Требует скрининга и специализированного лечения.
• Плеврит: Воспаление плевры, проявляющееся болью в груди, усиливающейся при дыхании.

Сердечно-сосудистая система

Поражение сердца при СЗСТ встречается реже, чем легочные или суставные проявления, но может быть серьезным.

• Перикардит: Воспаление околосердечной сумки, проявляющееся болью в груди, усиливающейся в положении лежа. Может привести к скоплению жидкости (выпоту) в полости перикарда.
• Миокардит: Воспаление сердечной мышцы, вызывающее нарушения ритма, сердечную недостаточность.
• Поражение клапанов: Редко, но могут наблюдаться утолщение или недостаточность сердечных клапанов.
• Ишемическая болезнь сердца: Склеротические изменения сосудов могут привести к развитию стенокардии или инфаркта миокарда.

Пищеварительная система

Дисфункция пищевода является одним из наиболее частых проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

• Дисфагия: Затруднение при глотании твердой или жидкой пищи из-за нарушения моторики пищевода. Может сопровождаться чувством застревания пищи.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Изжога, отрыжка кислым, боль за грудиной, возникающие из-за заброса содержимого желудка в пищевод вследствие слабости нижнего пищеводного сфинктера.
• Нарушения моторики кишечника: Могут проявляться запорами, вздутием живота, реже диареей.

Почки

Поражение почек при смешанном заболевании соединительной ткани встречается относительно редко (в 10-20% случаев), но требует внимательного контроля.

• Мембранозная гломерулонефропатия: Наиболее распространенный тип поражения, характеризующийся изменениями в клубочках почек. Проявляется протеинурией (белком в моче) и, реже, гематурией (кровью в моче). Может привести к нефротическому синдрому или хронической почечной недостаточности.

Нервная система

Неврологические проявления при СЗСТ менее распространены, чем при СКВ, но могут включать различные нарушения.

• Периферическая нейропатия: Онемение, покалывание, слабость в конечностях из-за повреждения периферических нервов.
• Головные боли и мигрени: Могут быть более частыми или тяжелыми.
• Асептический менингит: Редкое воспаление оболочек мозга без бактериальной инфекции.
• Психические расстройства: Депрессия, тревожность, нарушения когнитивных функций.

Гематологические нарушения

Изменения в составе крови также могут быть частью клинической картины.

• Анемия: Может быть связана с хроническим воспалением или, реже, с аутоиммунным гемолизом.
• Лейкопения: Снижение количества лейкоцитов (белых кровяных телец).
• Тромбоцитопения: Снижение количества тромбоцитов (клеток, отвечающих за свертывание крови).

Общие симптомы

Как и при многих других аутоиммунных заболеваниях, для СЗСТ характерны неспецифические системные проявления.

• Лихорадка: Повышение температуры тела без видимых причин.
• Недомогание и слабость: Общее ощущение плохого самочувствия.
• Потеря веса: Непреднамеренное снижение массы тела.
• Увеличение лимфатических узлов: Лимфаденопатия.

Для наглядности симптоматику смешанного заболевания соединительной ткани можно представить в виде таблицы, где перечислены основные затронутые системы и характерные для них проявления.

Динамика симптомов и особенности течения

Течение смешанного заболевания соединительной ткани отличается своей изменчивостью. Симптомы могут появляться последовательно, иногда на протяжении многих лет, что затрудняет постановку диагноза на ранних этапах. У некоторых пациентов заболевание начинается с изолированных симптомов, например, только с феномена Рейно или артралгий, что классифицируется как недифференцированное заболевание соединительной ткани. Со временем могут развиться новые проявления, которые в совокупности соответствуют критериям СЗСТ.

Проявления заболевания могут также колебаться по тяжести, с периодами обострений и ремиссий. Развитие серьезных органных поражений, таких как интерстициальное заболевание легких или легочная гипертензия, может значительно изменить прогноз и потребовать интенсивной терапии. Постоянный мониторинг и своевременная коррекция лечения необходимы для контроля симптомов и предотвращения прогрессирования повреждения органов.

Диагностика смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ): комплексный подход и критерии

Диагностика смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ), также известного как синдром Шарпа, является сложной задачей, поскольку его клинические проявления могут быть весьма разнообразными и имитировать другие системные аутоиммунные заболевания. Постановка точного диагноза требует тщательного анализа клинической картины, результатов лабораторных исследований и, при необходимости, данных инструментальной диагностики. Важной особенностью, позволяющей отличить СЗСТ, является наличие высоких титров антител к рибонуклеопротеину (анти-RNP).

Этапы диагностического поиска при СЗСТ

Процесс диагностики синдрома Шарпа представляет собой последовательность шагов, начиная со сбора анамнеза и физикального обследования и заканчивая специализированными лабораторными и инструментальными методами. Целью является подтверждение наличия аутоиммунного процесса, выявление специфических маркеров СЗСТ и оценка степени поражения органов.

Диагностический поиск включает следующие ключевые этапы:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование. Врач детально расспрашивает о жалобах пациента, их продолжительности, динамике, наличии семейной истории аутоиммунных заболеваний. При осмотре выявляются характерные симптомы, такие как феномен Рейно, отечность кистей, суставной синдром, мышечная слабость, кожные изменения.
• Лабораторные исследования. Выполняются для обнаружения аутоантител, маркеров воспаления и оценки функции внутренних органов. Ключевым является определение анти-RNP-антител.
• Инструментальные методы. Применяются для оценки состояния внутренних органов, которые могут быть поражены СЗСТ (лёгкие, сердце, пищевод, суставы).
• Применение диагностических критериев. На основе всей полученной информации диагноз подтверждается с использованием разработанных критериев.

Клиническая картина и дифференциация

Подозрение на смешанное заболевание соединительной ткани возникает при наличии комбинации симптомов, характерных для системной красной волчанки, системной склеродермии, полимиозита или дерматомиозита. Наиболее частыми ранними признаками, указывающими на СЗСТ, являются выраженный феномен Рейно и отечность кистей. Однако эти проявления могут встречаться и при других заболеваниях, что требует тщательной дифференциальной диагностики. Особое внимание уделяется выявлению ранних признаков поражения лёгких, сердца и пищевода, которые могут протекать малосимптомно.

Лабораторная диагностика смешанного заболевания соединительной ткани

Лабораторные тесты играют центральную роль в подтверждении диагноза СЗСТ и мониторинге активности заболевания. Они позволяют выявить специфические аутоантитела и оценить системное воспаление.

Специфические аутоантитела

Ключевым маркером смешанного заболевания соединительной ткани является наличие антител к рибонуклеопротеину (анти-RNP). Их высокий титр считается обязательным критерием для постановки диагноза.

• Антитела к рибонуклеопротеину (анти-RNP). Эти аутоантитела направлены против U1-RNP, специфического белкового комплекса, участвующего в процессинге РНК. Их присутствие в высоком титре (обычно ≥ 1:1600 или значительно выше нормы, в зависимости от метода), отличает СЗСТ от других системных заболеваний.
• Антинуклеарные антитела (АНА). Практически у всех пациентов с СЗСТ выявляются АНА. Однако они неспецифичны и присутствуют при многих аутоиммунных заболеваниях, поэтому их наличие требует дальнейшего исследования на специфические антитела. Для СЗСТ характерен мелкогранулярный или гомогенный тип свечения при иммунофлуоресцентном анализе.

Другие аутоантитела, которые могут присутствовать

Хотя анти-RNP являются основным маркером, важно исключить наличие других специфических антител, чтобы дифференцировать СЗСТ от "чистых" форм СКВ, склеродермии или полимиозита. Низкие титры или отсутствие некоторых антител при высоком титре анти-RNP подтверждают диагноз СЗСТ.

• Антитела к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК). Их отсутствие или низкий титр помогают отличить СЗСТ от системной красной волчанки.
• Антитела к Sm-антигену (анти-Sm). Также характерны для СКВ. Их отсутствие при СЗСТ подтверждает диагноз.
• Антитела к Scl-70 (анти-топоизомераза I). Характерны для системной склеродермии. Их отсутствие указывает на СЗСТ, а не на склеродермию.
• Антитела к PM-Scl, Jo-1. Ассоциированы с полимиозитом/дерматомиозитом. Их отсутствие или очень низкий титр, в сочетании с анти-RNP, помогает в дифференциации.

Общие и биохимические показатели крови

Эти анализы неспецифичны для СЗСТ, но отражают степень воспаления, а также помогают оценить функцию органов и выявить потенциальные осложнения.

• Общий анализ крови. Может выявить анемию хронического заболевания, лейкопению (снижение лейкоцитов) или тромбоцитопению (снижение тромбоцитов), характерные для аутоиммунных процессов.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ). Повышение этих показателей указывает на системное воспаление и активность заболевания.
• Биохимический анализ крови. Включает определение уровней креатинкиназы (КФК) для оценки мышечного повреждения (при миозите), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) для печени, креатинина и мочевины для почек.
• Анализ мочи. Выполняется для обнаружения протеинурии (белка в моче) или гематурии (крови в моче), что может указывать на поражение почек.

Инструментальные методы диагностики СЗСТ

Для оценки степени поражения различных органов и систем, а также для дифференциальной диагностики, используются следующие инструментальные исследования:

• Рентгенография и компьютерная томография (КТ) лёгких. Позволяют выявить интерстициальное заболевание лёгких, плеврит, лёгочную гипертензию. КТ высокого разрешения является «золотым стандартом» для диагностики интерстициального заболевания лёгких.
• Функциональные лёгочные тесты (спирометрия, диффузионная способность лёгких). Оценивают дыхательную функцию и степень нарушения газообмена.
• Эхокардиография (УЗИ сердца). Используется для оценки функции сердца, выявления перикардита, миокардита, клапанных нарушений и лёгочной гипертензии. Допплерография позволяет измерить давление в лёгочной артерии.
• Электрокардиография (ЭКГ). Выявляет нарушения ритма и проводимости, косвенно указывает на изменения в миокарде.
• Электромиография (ЭМГ) и биопсия мышц. Применяются при подозрении на миозит для оценки электрической активности мышц и подтверждения воспалительных изменений в мышечной ткани.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и рентгенография пищевода с контрастом. Позволяют оценить моторику пищевода и выявить изменения, характерные для СЗСТ, такие как расширение пищевода или его гипотония.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Помогает оценить общее состояние внутренних органов, выявить изменения в почках.
• Капилляроскопия ногтевого ложа. Исследование мелких сосудов у основания ногтя, которое может выявить характерные изменения (расширение, снижение плотности капилляров, кровоизлияния), часто встречающиеся при феномене Рейно и системных заболеваниях соединительной ткани.

Диагностические критерии смешанного заболевания соединительной ткани

Для стандартизации диагностики СЗСТ предложено несколько систем критериев. Наиболее часто в клинической практике используются критерии Американской коллегии ревматологов (ACR), а также критерии Шарпа, Касукавы и Аларкон-Сеговия. Наличие высоких титров анти-RNP-антител является краеугольным камнем всех этих критериев.

Критерии СЗСТ (синдрома Шарпа)

Согласно модифицированным критериям, для постановки диагноза СЗСТ необходимо наличие следующих признаков:

1. Наличие высоких титров анти-RNP-антител (обычно ≥ 1:1600).
2. Наличие трёх или более клинических признаков, характерных для СЗСТ. Эти признаки группируются по поражённым органам и включают элементы, заимствованные из критериев диагностики СКВ, склеродермии и полимиозита.

Для наглядности основные группы клинических проявлений, учитываемые в диагностических критериях, можно представить в таблице:

Дополнительно могут учитываться такие общие симптомы, как феномен Рейно и отечность кистей, которые присутствуют у большинства пациентов с СЗСТ и часто являются первыми проявлениями.

Мониторинг после постановки диагноза

После подтверждения диагноза СЗСТ пациентам рекомендуется регулярный медицинский мониторинг, который включает повторные лабораторные анализы и инструментальные исследования. Это необходимо для оценки активности заболевания, своевременного выявления новых органных поражений, оценки эффективности лечения и коррекции терапевтической стратегии. Особенно важно регулярно контролировать функцию лёгких, сердца и почек, поскольку поражение этих органов может значительно влиять на прогноз.

Дифференциальная диагностика смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ) с другими ревматическими патологиями

Дифференциальная диагностика смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ), или синдрома Шарпа, является одним из наиболее сложных аспектов в ревматологии. Его полиморфная клиническая картина, включающая признаки системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии (ССД) и полимиозита/дерматомиозита, часто приводит к первоначальной ошибочной идентификации. Корректная постановка диагноза требует тщательного исключения других системных аутоиммунных заболеваний, основываясь на уникальном иммунологическом профиле СЗСТ и специфическом сочетании клинических проявлений.

Ключевые отличительные признаки смешанного заболевания соединительной ткани

Основным маркером, который позволяет отличить СЗСТ от других ревматических заболеваний, является наличие высоких титров антител к рибонуклеопротеину (анти-RNP). При этом другие специфические аутоантитела, характерные для "чистых" форм СКВ, ССД или полимиозита, как правило, отсутствуют или присутствуют в значительно более низких титрах.

Специфические особенности, отличающие СЗСТ:

• Высокие титры анти-RNP антител: Это обязательный критерий для диагноза, который отличает СЗСТ от других перекрестных синдромов или недифференцированных заболеваний соединительной ткани.
• Сочетание признаков: Характерно наличие феномена Рейно и отечности кистей часто наряду с артритом и миозитом.
• Профиль органного поражения: Хотя поражение органов может быть схожим с другими заболеваниями, при СЗСТ оно имеет свои нюансы. Например, поражение почек при СЗСТ обычно представлено мембранозной гломерулонефропатией, в отличие от более агрессивных форм нефрита при СКВ.

Дифференциация СЗСТ с системной красной волчанкой (СКВ)

Системная красная волчанка часто имеет общие симптомы с синдромом Шарпа, что затрудняет их разграничение. Однако существуют ключевые различия, которые помогают установить правильный диагноз.

Отличительные черты между СЗСТ и СКВ:

• Иммунологический профиль:
  • При СЗСТ присутствуют высокие титры анти-RNP-антител.
  • При СКВ характерно наличие антител к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК) и антител к Sm-антигену (анти-Sm). Эти антитела при СЗСТ, как правило, отсутствуют или имеют очень низкие титры.
• Поражение почек:
  • При СКВ часто развивается люпус-нефрит, который может быть тяжелым и требовать агрессивной иммуносупрессивной терапии.
  • При СЗСТ поражение почек встречается реже и обычно проявляется менее агрессивной мембранозной гломерулонефропатией.
• Кожные проявления:
  • СЗСТ часто характеризуется склеродермоподобными изменениями кожи и выраженной отечностью кистей.
  • СКВ проявляется волчаночноподобной сыпью, дискоидной волчанкой, фоточувствительностью, но редко склеродактилией.
• Феномен Рейно: При СЗСТ феномен Рейно выражен практически у всех пациентов и является одним из самых ранних симптомов. При СКВ он также может присутствовать, но реже и менее выражен.

Дифференциация СЗСТ с системной склеродермией (ССД)

Многие клинические признаки СЗСТ перекликаются с проявлениями системной склеродермии, особенно в плане поражения кожи и внутренних органов. Однако существуют важные различия в иммунологии и спектре симптомов.

Сходства и различия между СЗСТ и ССД:

• Иммунологический профиль:
  • СЗСТ диагностируется при высоких титрах анти-RNP-антител.
  • При ССД часто выявляются антитела к топоизомеразе I (анти-Scl-70), антицентромерные антитела, антитела к РНК-полимеразе III. Эти антитела при СЗСТ обычно отсутствуют.
• Кожные изменения:
  • При СЗСТ часто наблюдается отечность кистей, которая может переходить в склеродактилию, но редко развивается обширный диффузный склероз кожи, характерный для ССД.
  • ССД характеризуется прогрессирующим уплотнением кожи, которое может быть как ограниченным, так и диффузным, охватывая обширные участки тела.
• Поражение легких:
  • При СЗСТ часто развивается интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) и легочная гипертензия.
  • При ССД также часто наблюдаются ИЗЛ и легочная гипертензия, но ИЗЛ может быть более агрессивным, а легочная гипертензия иногда развивается изолированно.
• Миозит и артрит:
  • При СЗСТ мышечная слабость и артрит более выражены и встречаются чаще, чем при ССД.
  • При ССД мышечные проявления могут присутствовать, но обычно носят вторичный характер (например, из-за фиброза).

Дифференциация СЗСТ с полимиозитом и дерматомиозитом (ПМ/ДМ)

Полимиозит и дерматомиозит имеют общие с СЗСТ признаки в виде мышечной слабости и воспаления, но различаются по другим системным проявлениям и специфическим аутоантителам.

Ключевые отличия между СЗСТ и ПМ/ДМ:

• Иммунологический профиль:
  • СЗСТ характеризуется наличием высоких титров анти-RNP-антител.
  • При ПМ/ДМ выявляются специфические антитела, такие как анти-Jo-1, анти-Mi-2, анти-SRP, которые не характерны для СЗСТ.
• Кожные проявления:
  • Дерматомиозит имеет характерные кожные проявления, такие как гелиотропная сыпь (фиолетовые высыпания вокруг глаз), папулы Готтрона (красновато-фиолетовые бляшки над суставами пальцев), изменения вокруг ногтевого ложа.
  • При СЗСТ склеродермоподобные изменения и отечность кистей более выражены, а классические дерматомиозитные высыпания встречаются редко.
• Феномен Рейно: При СЗСТ феномен Рейно встречается практически у всех пациентов, в то время как при ПМ/ДМ он менее распространен и обычно не так выражен.
• Поражение пищевода: Дисфагия при СЗСТ обусловлена нарушением моторики пищевода, тогда как при ПМ/ДМ она связана с поражением глоточных мышц.

Дифференциация СЗСТ с ревматоидным артритом (РА)

Ревматоидный артрит — это еще одно распространенное аутоиммунное заболевание, которое может имитировать суставной синдром при СЗСТ.

Сравнение СЗСТ и РА:

• Суставной синдром:
  • При СЗСТ артрит обычно неэрозивный, хотя и может вызывать деформации по типу ревматоидного.
  • При РА артрит чаще носит эрозивный характер, приводя к необратимому разрушению суставов и типичным деформациям (например, ульнарная девиация).
• Иммунологический профиль:
  • При СЗСТ выявляются анти-RNP-антитела.
  • При РА характерно наличие ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП).
• Системные проявления: РА может сопровождаться системными проявлениями, но феномен Рейно, склеродермоподобные изменения кожи и выраженный миозит гораздо более характерны для СЗСТ.

Дифференциация СЗСТ с недифференцированным заболеванием соединительной ткани (НЗСТ)

Недифференцированное заболевание соединительной ткани (НЗСТ) представляет собой состояние, при котором у пациента есть признаки системного аутоиммунного заболевания и положительные антинуклеарные антитела (АНА), но клиническая картина не соответствует полным диагностическим критериям какого-либо конкретного заболевания (СКВ, ССД, СЗСТ, ПМ/ДМ).

Отличия между СЗСТ и НЗСТ:

• Иммунологический профиль:
  • Для СЗСТ обязательно наличие высоких титров анти-RNP-антител.
  • При НЗСТ анти-RNP-антитела могут быть отрицательными или присутствовать в низких титрах, либо отсутствуют другие специфические аутоантитела.
• Клиническая картина:
  • При СЗСТ наблюдается четкое сочетание клинических признаков, позволяющее поставить диагноз по установленным критериям.
  • НЗСТ характеризуется неполным набором симптомов, который не укладывается в определенную нозологическую форму. Часто НЗСТ является начальной стадией, которая может эволюционировать в СЗСТ или другие системные заболевания с течением времени.

Комплексный подход в дифференциальной диагностике

Для точной дифференциальной диагностики смешанного заболевания соединительной ткани необходим комплексный подход, включающий не только сбор анамнеза и физикальное обследование, но и расширенную лабораторную и инструментальную оценку. Важную роль играют последовательный анализ специфических аутоантител и тщательная оценка клинической динамики.

Наглядное представление ключевых дифференциально-диагностических признаков представлено в таблице:

Выявление уникального сочетания клинических симптомов и специфического иммунологического профиля является решающим для установления диагноза смешанного заболевания соединительной ткани. Своевременная и точная дифференциальная диагностика позволяет назначить адекватное лечение и значительно улучшить прогноз для пациентов.

Принципы лечения смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ): современные медикаментозные стратегии

Лечение смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ), известного как синдром Шарпа, представляет собой комплексный и индивидуальный процесс, направленный на подавление аутоиммунного воспаления, контроль симптомов, предотвращение повреждения внутренних органов и улучшение качества жизни пациента. Поскольку смешанное заболевание соединительной ткани отличается полиморфизмом проявлений и вариабельностью течения, терапевтическая стратегия разрабатывается с учетом преобладающих симптомов, активности заболевания и степени поражения органов. Основу медикаментозного лечения составляют иммуносупрессивные препараты, которые помогают модулировать аномальный иммунный ответ.

Основные подходы к фармакотерапии СЗСТ

Фармакологическое лечение синдрома Шарпа базируется на использовании препаратов, способных контролировать иммунное воспаление и предотвращать прогрессирование органных нарушений. Выбор конкретной медикаментозной стратегии зависит от тяжести клинических проявлений, наличия и степени активности системных поражений, а также индивидуальной переносимости препаратов.

Кортикостероиды

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются краеугольным камнем терапии смешанного заболевания соединительной ткани, особенно на начальных этапах и при обострениях. Обладают мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, быстро купируют острые проявления и предотвращают дальнейшее повреждение органов.

• Механизм действия: Подавляют выработку провоспалительных цитокинов, угнетают активность иммунных клеток, стабилизируют мембраны лизосом.
• Показания: Используются при активном артрите, миозите, серозитах (перикардит, плеврит), поражении легких (интерстициальное заболевание легких), тяжелых кожных проявлениях, поражении почек и нервной системы.
• Дозировки: Начальные дозы могут варьироваться от низких (например, 5-10 мг преднизолона в сутки при легком артрите) до высоких (1 мг/кг массы тела в сутки или пульс-терапия метилпреднизолоном при тяжелом органном поражении). Доза постепенно снижается до минимально эффективной поддерживающей.
• Потенциальные побочные эффекты: Длительный прием ГКС может привести к остеопорозу, повышению артериального давления, развитию сахарного диабета, увеличению веса, повышению риска инфекций, катаракте. Для минимизации этих рисков назначаются препараты кальция и витамина D, а также проводится профилактика остеопороза.

Иммуносупрессанты и базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Для снижения дозы кортикостероидов, контроля активности заболевания и предотвращения рецидивов, а также при неэффективности или невозможности применения ГКС, назначаются иммуносупрессивные препараты. Они являются «базисной» терапией, действуя медленнее, но обеспечивая долгосрочный контроль над аутоиммунным процессом.

• Метотрексат: Часто используется при доминирующем артрите или легком миозите. Дозировки обычно составляют 7,5-25 мг в неделю. Может вызывать тошноту, стоматит, а также требует контроля функции печени и анализов крови.
• Азатиоприн: Эффективен при поражении легких, кожи и суставов. Обычно назначается в дозе 1-2,5 мг/кг массы тела в сутки. Может вызывать лейкопению, тромбоцитопению, гепатотоксичность.
• Микофенолата мофетил: Применяется при интерстициальном заболевании легких, поражении почек, кожных изменениях. Дозировка варьируется от 1000 до 3000 мг в сутки. Основные побочные эффекты — нарушения со стороны ЖКТ, миелосупрессия.
• Циклофосфамид: Резервный препарат, используемый при тяжелых, угрожающих жизни органных поражениях, таких как прогрессирующее интерстициальное заболевание легких или тяжелый гломерулонефрит, при неэффективности других методов. Вводится внутривенно в виде пульс-терапии. Характеризуется серьезными побочными эффектами (геморрагический цистит, бесплодие, миелосупрессия, повышенный риск инфекций и злокачественных новообразований).
• Гидроксихлорохин: Обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, особенно эффективен при кожных проявлениях и артрите. Рекомендуемая доза 200-400 мг в сутки. Относится к БПВП. Требует регулярного офтальмологического контроля из-за риска ретинопатии.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

В случаях тяжелого, резистентного к стандартной терапии смешанного заболевания соединительной ткани, а также при развитии легочной гипертензии или прогрессирующего интерстициального заболевания легких, могут быть рассмотрены генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Они избирательно воздействуют на определенные звенья иммунной системы.

• Ритуксимаб: Моноклональные антитела, нацеленные на В-лимфоциты. Используется при резистентном миозите, поражении легких.
• Ингибиторы ФНО-альфа (например, адалимумаб, инфликсимаб): Могут применяться при выраженном артрите, но их эффективность при других системных проявлениях СЗСТ не так однозначна.
• Препараты для лечения легочной гипертензии: При ее развитии применяются специфические вазодилататоры, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (например, силденафил), антагонисты рецепторов эндотелина (например, бозентан) и простагландины. Выбор препарата зависит от степени тяжести и типа легочной гипертензии.

Симптоматическая терапия при СЗСТ

Помимо базовой иммуносупрессивной терапии, важное место занимает лечение отдельных симптомов смешанного заболевания соединительной ткани, направленное на облегчение состояния пациента и предотвращение их прогрессирования.

• Феномен Рейно:
  • Немедикаментозные меры: Избегание холода, ношение теплой одежды, отказ от курения, минимизация стресса.
  • Медикаментозные препараты: Блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин, амлодипин) для расширения периферических сосудов. При тяжелых ишемических изменениях могут применяться простагландины или ингибиторы фосфодиэстеразы-5.
• Артрит и артралгии:
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Для купирования боли и воспаления в суставах. Применяются по мере необходимости, но с осторожностью из-за потенциальных побочных эффектов на ЖКТ и почки.
  • Низкие дозы кортикостероидов: При неэффективности НПВП.
  • Базисные препараты: Метотрексат или гидроксихлорохин для долгосрочного контроля.
• Поражение пищевода (дисфагия, ГЭРБ):
  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Для уменьшения кислотности желудочного сока и облегчения симптомов ГЭРБ (например, омепразол, пантопразол).
  • Прокинетики: Для улучшения моторики пищевода и желудка.
  • Диетические рекомендации: Прием пищи небольшими порциями, избегание поздних ужинов, поднятие изголовья кровати.
• Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ):
  • Иммуносупрессанты: Кортикостероиды в комбинации с азатиоприном или микофенолата мофетилом.
  • Антифибротические препараты: Пирфенидон или нинтеданиб могут быть рассмотрены при прогрессирующем фиброзе легких.
• Миозит:
  • Кортикостероиды: В средних или высоких дозах являются первой линией терапии.
  • Иммуносупрессанты: Метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил при неэффективности или для снижения дозы ГКС.
  • Физическая реабилитация: Важна для поддержания мышечной силы и предотвращения атрофии.

Немедикаментозные аспекты лечения и образа жизни

Помимо фармакотерапии, значительную роль в управлении смешанным заболеванием соединительной ткани играют изменения образа жизни и вспомогательные мероприятия, которые способствуют улучшению общего состояния и повышению эффективности лечения.

• Регулярная физическая активность: Адаптированные физические упражнения помогают поддерживать мышечную силу, гибкость суставов и улучшать сердечно-сосудистую функцию.
• Сбалансированное питание: Здоровое питание, богатое фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, с ограничением обработанных продуктов и насыщенных жиров, поддерживает общее состояние здоровья и может снизить воспаление.
• Отказ от курения: Курение значительно ухудшает прогноз, особенно при поражении легких и сосудов, усугубляя феномен Рейно.
• Избегание стресса: Стресс может провоцировать обострения заболевания. Релаксационные техники, йога, медитация могут помочь в управлении стрессом.
• Защита от солнца: При наличии фоточувствительности, характерной для волчаночноподобных проявлений, необходимо использовать солнцезащитные средства и избегать длительного пребывания на солнце.
• Психологическая поддержка: Хроническое аутоиммунное заболевание оказывает значительное влияние на эмоциональное состояние. Консультации психолога или участие в группах поддержки помогают справиться с тревожностью и депрессией.

Мониторинг эффективности и безопасности лечения

Регулярный мониторинг является неотъемлемой частью лечения смешанного заболевания соединительной ткани. Он включает периодические визиты к ревматологу, лабораторные анализы и инструментальные исследования для оценки активности заболевания, эффективности терапии и выявления возможных побочных эффектов или развития новых органных поражений.

Ключевые аспекты мониторинга:

• Лабораторные анализы: Общий анализ крови, биохимический анализ крови (включая уровни ферментов печени, почечные показатели, креатинкиназы), СОЭ, СРБ, контроль титров анти-RNP-антител (хотя их динамика не всегда коррелирует с активностью заболевания).
• Инструментальные исследования: Периодическая рентгенография или КТ лёгких, функциональные легочные тесты, эхокардиография для оценки состояния сердца и легких (особенно для скрининга легочной гипертензии).
• Оценка симптомов: Регулярная оценка феномена Рейно, боли в суставах, мышечной слабости, кожных проявлений и симптомов со стороны ЖКТ.
• Контроль артериального давления: Важен для своевременного выявления и коррекции легочной гипертензии или почечных осложнений.

Таким образом, современное лечение смешанного заболевания соединительной ткани требует комплексного подхода, сочетающего системную иммуносупрессивную терапию с симптоматическим лечением и модификацией образа жизни. Индивидуальный подбор препаратов и регулярный мониторинг позволяют добиться устойчивой ремиссии, минимизировать риски осложнений и значительно улучшить прогноз для пациентов с СЗСТ.

Управление состоянием и поддержание качества жизни при смешанном заболевании соединительной ткани (СЗСТ)

Поддержание высокого качества жизни при смешанном заболевании соединительной ткани (СЗСТ) является ключевой целью наряду с контролем над активностью аутоиммунного процесса. Эффективное управление состоянием требует комплексного подхода, который включает не только медикаментозное лечение, но и значительные изменения в образе жизни, психологическую поддержку и активное участие самого пациента. Поскольку СЗСТ является хроническим заболеванием, навыки самоконтроля и адаптации к меняющимся симптомам играют решающую роль.

Важность комплексного подхода в управлении смешанным заболеванием соединительной ткани

Успешное управление смешанным заболеванием соединительной ткани (СЗСТ) базируется на взаимодействии пациента и мультидисциплинарной команды специалистов, включая ревматолога, пульмонолога, кардиолога, нефролога, а также психолога и физиотерапевта. Комплексный подход позволяет не только эффективно бороться с симптомами, но и предотвращать развитие осложнений, улучшая общее самочувствие и повседневную активность. Важно понимать, что хроническое аутоиммунное заболевание, такое как синдром Шарпа, требует постоянного внимания и адаптации.

Приверженность лечению и регулярный мониторинг

Основой стабильного состояния при смешанном заболевании соединительной ткани является строгое соблюдение назначенной терапии и систематический медицинский контроль. Отклонение от рекомендаций может привести к обострению заболевания и развитию необратимых органных повреждений.

Ключевые аспекты приверженности и мониторинга:

• Соблюдение медикаментозной терапии: Регулярный прием препаратов в назначенных дозировках критически важен для подавления воспаления и предотвращения прогрессирования болезни. Отмена или изменение дозы без консультации с врачом категорически запрещены. При возникновении побочных эффектов необходимо немедленно сообщить об этом лечащему врачу для коррекции схемы лечения.
• Значение регулярных обследований: Периодические визиты к ревматологу и другим специалистам, а также проведение лабораторных и инструментальных исследований, позволяют отслеживать активность заболевания, контролировать функцию внутренних органов (легких, сердца, почек) и своевременно выявлять возможные осложнения. Врач может назначить анализы крови (общий, биохимический, СОЭ, СРБ, контроль аутоантител), функциональные легочные тесты, эхокардиографию и другие исследования.

Модификация образа жизни и самопомощь при СЗСТ

Активная роль пациента в управлении своим здоровьем при смешанном заболевании соединительной ткани включает сознательную модификацию образа жизни. Эти меры не заменяют медикаментозное лечение, но значительно улучшают его эффективность и способствуют улучшению качества жизни.

Эффективные стратегии модификации образа жизни:

• Здоровое питание: Сбалансированный рацион, богатый фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, нежирными белками и полезными жирами, способствует поддержанию иммунной системы и уменьшению воспаления. Рекомендуется ограничить потребление обработанных продуктов, насыщенных жиров и сахара. При поражении пищевода важно соблюдать рекомендации по диете: принимать пищу небольшими порциями, избегать острой, кислой и слишком горячей пищи, а также не ложиться сразу после еды.
• Физическая активность и упражнения: Регулярные, адаптированные под индивидуальные возможности физические нагрузки помогают поддерживать мышечную силу, гибкость суставов, улучшают кровообращение и общее самочувствие. Важно избегать перегрузок и прислушиваться к своему организму. Физиотерапевт может разработать индивидуальный комплекс упражнений, направленный на сохранение подвижности и предотвращение атрофии мышц, особенно при миозите.
• Управление стрессом и эмоциональное благополучие: Хроническое аутоиммунное заболевание может быть источником значительного стресса, который, в свою очередь, способен провоцировать обострения. Практики релаксации (йога, медитация, дыхательные упражнения), достаточный сон и хобби помогают снизить уровень стресса и улучшить эмоциональное состояние.
• Отказ от вредных привычек: Курение и злоупотребление алкоголем оказывают негативное влияние на иммунную систему и усугубляют течение СЗСТ, особенно при поражении легких и сосудов. Отказ от курения является одной из важнейших мер для улучшения прогноза и уменьшения выраженности феномена Рейно.
• Защита от воздействия окружающей среды:
  • Холод: При феномене Рейно крайне важно избегать переохлаждения. Необходимо носить теплую одежду, перчатки или варежки даже в прохладную погоду, а также использовать специальные греющие стельки.
  • Солнце: При наличии фоточувствительности, характерной для волчаночноподобных проявлений СЗСТ, рекомендуется избегать длительного пребывания на солнце, использовать солнцезащитные кремы с высоким SPF и носить защитную одежду.

Психологическая поддержка и социальная адаптация

Жизнь с хроническим заболеванием, таким как смешанное заболевание соединительной ткани, часто сопровождается эмоциональными трудностями. Психологическая поддержка и социальная адаптация помогают справиться с этими вызовами.

Варианты психологической поддержки:

• Роль психотерапии и групп поддержки: Консультации с психологом или психотерапевтом могут помочь в разработке стратегий преодоления тревожности, депрессии и хронической боли. Участие в группах поддержки для пациентов с аутоиммунными заболеваниями позволяет обмениваться опытом, находить единомышленников и чувствовать себя менее изолированным.
• Общение с близкими и информирование окружения: Открытое общение с семьей и друзьями о своем состоянии помогает им лучше понять ваши потребности и оказать необходимую поддержку. Информирование коллег или работодателя, если это уместно, может способствовать созданию благоприятных условий на работе.

Реабилитация и физиотерапия

Физическая реабилитация играет важную роль в поддержании функциональной активности и предотвращении инвалидизации, особенно при наличии артрита, миозита или поражения легких при синдроме Шарпа.

Основные направления реабилитации:

• Индивидуальные программы: Программа реабилитации разрабатывается индивидуально физиотерапевтом или реабилитологом с учетом текущего состояния пациента, степени поражения органов и индивидуальных ограничений. Она может включать лечебную физкультуру, массаж, методы физиотерапии.
• Поддержание функций суставов и мышц: Регулярные упражнения на растяжку и укрепление мышц помогают сохранить объем движений в суставах, предотвратить контрактуры и мышечную атрофию. При поражении дыхательной системы рекомендуются дыхательные упражнения для улучшения вентиляции легких.

Обучение пациентов и самоконтроль при синдроме Шарпа

Активное участие в образовательном процессе о своем заболевании дает пациенту инструменты для эффективного самоконтроля и принятия обоснованных решений в сотрудничестве с врачом.

Важные аспекты обучения и самоконтроля:

• Понимание своего заболевания: Глубокое знание о смешанном заболевании соединительной ткани, его симптомах, возможных осложнениях и механизмах действия лекарств позволяет более осознанно подходить к лечению и принимать участие в процессе принятия решений.
• Ведение дневника симптомов: Запись информации о ежедневных симптомах, уровне боли, приеме лекарств, побочных эффектах и общем самочувствии помогает врачу оценить динамику заболевания и корректировать лечение.
• Распознавание ранних признаков обострения: Знание специфических признаков, которые могут указывать на обострение СЗСТ (например, усиление феномена Рейно, появление новых кожных высыпаний, нарастание одышки, усиление боли в мышцах или суставах), позволяет своевременно обратиться за медицинской помощью и предотвратить прогрессирование.

Таблица ниже суммирует основные рекомендации по управлению состоянием и улучшению качества жизни при смешанном заболевании соединительной ткани.

Цель всех этих мер — помочь людям со смешанным заболеванием соединительной ткани жить полноценной жизнью, минимизируя влияние болезни на их повседневную активность и благополучие. Активное сотрудничество с врачами и осознанный подход к собственному здоровью являются ключом к долгосрочному успеху в управлении СЗСТ.

Возможные осложнения и прогноз при смешанном заболевании соединительной ткани (СЗСТ)

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), или синдром Шарпа, является хроническим аутоиммунным состоянием, которое может привести к развитию целого ряда осложнений, затрагивающих различные органы и системы. Тяжесть и характер этих осложнений значительно варьируются у разных пациентов, определяя как краткосрочный, так и долгосрочный прогноз. Своевременная диагностика и адекватная терапия играют ключевую роль в предотвращении или минимизации этих нежелательных последствий.

Наиболее частые и серьезные осложнения смешанного заболевания соединительной ткани

Прогрессирование смешанного заболевания соединительной ткани может приводить к хроническому воспалению и фиброзу, повреждая жизненно важные органы. Понимание потенциальных осложнений помогает пациентам и врачам быть бдительными и принимать необходимые меры для их предотвращения или раннего выявления.

Легочные осложнения

Поражение легких остается одной из основных причин заболеваемости и смертности при смешанном заболевании соединительной ткани.

• Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ). Это воспаление и последующее фиброзное перерождение легочной ткани. Проявляется прогрессирующей одышкой и сухим кашлем. Диагностика ИЗЛ требует КТ высокого разрешения. Без адекватного лечения может привести к дыхательной недостаточности.
• Легочная гипертензия. Чрезмерно высокое давление в артериях, снабжающих легкие, является потенциально угрожающим жизни осложнением. Часто протекает бессимптомно на ранних стадиях, но со временем вызывает выраженную одышку, утомляемость и может привести к правожелудочковой сердечной недостаточности. Требует регулярного обследования с помощью эхокардиографии.
• Плеврит. Воспаление оболочки легких (плевры), которое может сопровождаться болью в груди, усиливающейся при дыхании.

Сердечно-сосудистые осложнения

Поражение сердца и сосудов при СЗСТ, хотя и менее частое, чем легочные проявления, может быть весьма серьезным.

• Перикардит. Воспаление околосердечной сумки, проявляющееся болью в груди и потенциальным скоплением жидкости вокруг сердца.
• Миокардит. Воспаление сердечной мышцы, которое может привести к нарушениям сердечного ритма, снижению насосной функции сердца и развитию сердечной недостаточности.
• Атеросклероз. У пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями, включая смешанное заболевание соединительной ткани, наблюдается повышенный риск раннего развития атеросклероза, что увеличивает вероятность инфарктов и инсультов.

Почечные осложнения

Поражение почек при СЗСТ встречается реже, чем при системной красной волчанке, но требует внимания.

• Мембранозная гломерулонефропатия. Наиболее распространенная форма почечной патологии при синдроме Шарпа, характеризующаяся белком в моче (протеинурией). В некоторых случаях может прогрессировать до нефротического синдрома или хронической почечной недостаточности.

Желудочно-кишечные осложнения

Проблемы с пищеварительной системой значительно ухудшают качество жизни.

• Нарушения моторики пищевода. Затруднение при глотании (дисфагия), изжога и отрыжка являются частыми проявлениями из-за снижения сократительной способности пищевода и слабости нижнего пищеводного сфинктера.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Хронический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, который может привести к эзофагиту (воспалению пищевода) и, в долгосрочной перспективе, к изменениям слизистой, увеличивающим риск рака пищевода.
• Мальабсорбция. Редко, но может развиваться нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике.

Неврологические осложнения

Поражение нервной системы при смешанном заболевании соединительной ткани встречается нечасто, но может быть разнообразным.

• Периферическая нейропатия. Повреждение периферических нервов, проявляющееся онемением, покалыванием, жжением или слабостью в конечностях.
• Поражение центральной нервной системы (ЦНС). В редких случаях могут наблюдаться головные боли, судороги, асептический менингит, когнитивные нарушения или психотические эпизоды.

Мышечно-суставные осложнения

Хроническое воспаление может приводить к стойким изменениям в опорно-двигательном аппарате.

• Деформирующий артрит. Несмотря на то что артрит при СЗСТ часто неэрозивный, длительное воспаление может привести к стойким деформациям суставов, ограничивающим их функцию.
• Мышечная атрофия и слабость. Хронический миозит может вызывать потерю мышечной массы и стойкую слабость, что сказывается на повседневной активности.
• Контрактуры. Ограничение подвижности суставов из-за уплотнения кожи и фиброза окружающих тканей.

Гематологические и другие осложнения

Ряд других системных проблем также может влиять на состояние пациента.

• Анемия. Часто встречается анемия хронического заболевания, связанная с воспалением.
• Повышенный риск инфекций. Иммуносупрессивная терапия, необходимая для контроля СЗСТ, увеличивает восприимчивость к различным инфекциям.
• Риск злокачественных новообразований. У пациентов с аутоиммунными заболеваниями может наблюдаться несколько повышенный риск развития некоторых видов рака, что требует регулярного обследования.

Факторы, влияющие на прогноз при СЗСТ

Прогноз при смешанном заболевании соединительной ткани сильно варьируется и зависит от множества факторов, включая индивидуальные особенности пациента и характер течения болезни. Понимание этих факторов помогает в оценке рисков и планировании долгосрочного лечения.

Наиболее значимые факторы, влияющие на прогноз:

• Степень и характер органного поражения. Развитие тяжелых осложнений со стороны легких (легочная гипертензия, прогрессирующее ИЗЛ), сердца, почек или центральной нервной системы значительно ухудшает прогноз.
• Ранняя диагностика и своевременное начало лечения. Быстрое выявление СЗСТ и адекватная иммуносупрессивная терапия могут предотвратить или замедлить развитие необратимых органных повреждений.
• Ответ на проводимую терапию. Пациенты, хорошо отвечающие на иммуносупрессивное лечение и достигающие ремиссии или низкой активности заболевания, имеют лучший прогноз.
• Приверженность лечению. Строгое соблюдение всех медицинских рекомендаций, включая регулярный прием препаратов и прохождение обследований, критически важно для поддержания стабильного состояния.
• Возраст дебюта заболевания. Более ранний дебют (в детском или юношеском возрасте) иногда ассоциируется с более тяжелым течением и большей вероятностью развития осложнений.
• Генетические факторы и иммунологический профиль. Некоторые генетические маркеры или специфические сочетания аутоантител (помимо анти-RNP) могут быть связаны с более агрессивным течением.
• Наличие сопутствующих заболеваний. Сопутствующие хронические заболевания, такие как сахарный диабет или артериальная гипертензия, могут усугублять течение СЗСТ и влиять на прогноз.
• Образ жизни. Отказ от курения, поддержание здорового веса и умеренная физическая активность способствуют улучшению общего состояния и прогноза.

Прогноз при смешанном заболевании соединительной ткани: общие тенденции и перспективы

Благодаря достижениям в диагностике и лечении ревматических заболеваний, прогноз для пациентов со смешанным заболеванием соединительной ткани значительно улучшился. Однако течение болезни остается индивидуальным и требует постоянного внимания.

Варианты течения СЗСТ

Течение синдрома Шарпа может быть весьма разнообразным:

• У части пациентов заболевание протекает относительно доброкачественно, с преобладанием суставных или кожных симптомов, которые хорошо контролируются терапией.
• У других наблюдается прогрессирующее течение с развитием серьезных органных поражений, таких как интерстициальное заболевание легких или легочная гипертензия.
• Возможны периоды обострений и ремиссий, что подчеркивает необходимость постоянного мониторинга и гибкой адаптации терапевтической стратегии.

Долгосрочная выживаемость

Общая 10-летняя выживаемость при смешанном заболевании соединительной ткани составляет около 80-90%, что значительно выше, чем в прошлом. Основными причинами смертности остаются легочная гипертензия, тяжелое интерстициальное заболевание легких и иногда сердечно-сосудистые осложнения.

Важность индивидуального подхода

Прогноз для каждого пациента с СЗСТ определяется индивидуальной комбинацией факторов риска, спектром и тяжестью органных поражений, а также ответом на лечение. Индивидуально разработанный план терапии и регулярный мониторинг позволяют максимально эффективно контролировать заболевание и предотвращать его прогрессирование.

Как снизить риск осложнений и улучшить прогноз при синдроме Шарпа

Активное участие пациента в управлении своим заболеванием и строгое соблюдение рекомендаций помогают значительно улучшить долгосрочный прогноз и минимизировать риск развития тяжелых осложнений.

Ключевые рекомендации для улучшения прогноза:

• Строгое соблюдение медикаментозной терапии. Регулярный прием всех назначенных препаратов, включая иммуносупрессанты и кортикостероиды, является фундаментом для контроля над заболеванием.
• Регулярный медицинский мониторинг. Неукоснительное прохождение плановых обследований (лабораторных анализов, функциональных легочных тестов, эхокардиографии) для своевременного выявления активности заболевания и возможных осложнений.
• Отказ от курения. Курение является одним из наиболее агрессивных факторов, усугубляющих поражение легких и сосудов, что критически важно при СЗСТ.
• Защита от холода. При наличии феномена Рейно необходимо всегда носить теплую одежду, перчатки и избегать переохлаждения, чтобы предотвратить ишемические повреждения пальцев.
• Защита от солнца. При фоточувствительности следует избегать прямого солнечного света и использовать солнцезащитные средства с высоким SPF.
• Сбалансированное питание и здоровый образ жизни. Поддержание нормального веса, умеренная физическая активность (адаптированная с учетом состояния), достаточный сон и управление стрессом способствуют общему улучшению самочувствия.
• Своевременное обращение к врачу. При появлении новых или усилении существующих симптомов необходимо немедленно проконсультироваться с ревматологом для своевременной коррекции лечения.
• Психологическая поддержка. Справляться с хроническим заболеванием помогает общение с психологом и участие в группах поддержки, что способствует эмоциональному благополучию и адаптации.

Представленная ниже таблица суммирует основные потенциальные осложнения и их влияние на прогноз при смешанном заболевании соединительной ткани.

Тщательное и последовательное управление смешанным заболеванием соединительной ткани, основанное на индивидуальном подходе и активном участии пациента, позволяет минимизировать риск осложнений и значительно улучшить долгосрочный прогноз, обеспечивая максимально возможное качество жизни.

Жизнь со смешанным заболеванием соединительной ткани (СЗСТ): долгосрочный мониторинг и поддержка

Жизнь со смешанным заболеванием соединительной ткани (СЗСТ) — это постоянный процесс управления хроническим состоянием, требующий активного участия пациента, регулярного медицинского контроля и адекватной поддержки. Целью долгосрочной стратегии является поддержание ремиссии, минимизация симптомов, предотвращение повреждения органов и обеспечение максимально возможного качества жизни, несмотря на изменчивый характер синдрома Шарпа. Комплексный подход, включающий медикаментозное лечение, модификацию образа жизни и психологическую поддержку, является основой успешной адаптации.

Непрерывный медицинский мониторинг при смешанном заболевании соединительной ткани

Регулярный медицинский мониторинг является краеугольным камнем успешного управления СЗСТ, позволяя своевременно выявлять изменения в активности заболевания, развитие новых осложнений и корректировать терапевтическую стратегию. Частота обследований определяется активностью болезни и стабильностью состояния пациента.

Ключевые аспекты долгосрочного мониторинга включают:

• Плановые визиты к ревматологу: Регулярные консультации с ревматологом необходимы для оценки общего состояния, контроля симптомов и корректировки медикаментозного лечения. Врач оценивает активность заболевания с помощью клинических шкал, учитывает жалобы пациента и результаты последних анализов.
• Лабораторные исследования: Периодический контроль анализов крови имеет решающее значение.
  • Общий и биохимический анализ крови: Отслеживаются показатели воспаления (СОЭ, СРБ), функции почек (креатинин, мочевина), печени (АЛТ, АСТ), а также уровни мышечных ферментов (креатинкиназа) при подозрении на миозит.
  • Анализ мочи: Важен для раннего выявления протеинурии или гематурии, указывающих на возможное поражение почек.
  • Иммунологические маркеры: Контроль титров анти-RNP-антител, хотя их динамика не всегда строго коррелирует с активностью заболевания, помогает в общей оценке состояния.
• Инструментальные методы диагностики: Эти исследования направлены на мониторинг состояния внутренних органов, наиболее подверженных риску при синдроме Шарпа.
  • Функциональные легочные тесты (ФЛТ): Регулярная спирометрия и определение диффузионной способности легких (DLCO) помогают отслеживать прогрессирование интерстициального заболевания легких и оценивать эффективность терапии.
  • Эхокардиография: Обязательное исследование для скрининга легочной гипертензии и оценки состояния сердца (функции клапанов, наличие перикардита, миокардита). Проводится с определенной периодичностью, даже при отсутствии явных симптомов.
  • Капилляроскопия ногтевого ложа: Используется для оценки микроциркуляторных нарушений, особенно при выраженном феномене Рейно, и может служить индикатором активности васкулопатии.
• Скрининг осложнений: Важно быть бдительным в отношении потенциальных осложнений. Регулярный скрининг на остеопороз (особенно при длительном приеме кортикостероидов), диабет, артериальную гипертензию и другие сопутствующие состояния.

Поддержка при смешанном заболевании соединительной ткани: роль мультидисциплинарной команды

Эффективное управление СЗСТ требует скоординированных усилий нескольких специалистов. Мультидисциплинарный подход обеспечивает всестороннюю помощь пациенту.

В состав команды могут входить:

• Ревматолог: Является основным ведущим специалистом, координирующим лечение и мониторинг.
• Пульмонолог: Осуществляет ведение пациентов с интерстициальным заболеванием легких или легочной гипертензией.
• Кардиолог: Контролирует состояние сердечно-сосудистой системы, особенно при наличии перикардита, миокардита или легочной гипертензии.
• Нефролог: Занимается диагностикой и лечением почечных осложнений, таких как мембранозная гломерулонефропатия.
• Гастроэнтеролог: Оказывает помощь при нарушениях моторики пищевода, дисфагии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
• Физиотерапевт/реабилитолог: Разрабатывает индивидуальные программы упражнений для поддержания мышечной силы, гибкости суставов и улучшения функциональности, особенно при артрите или миозите.
• Психолог/психотерапевт: Помогает справиться с эмоциональными трудностями, стрессом, тревожностью и депрессией, связанными с хроническим заболеванием.

Психологическая и социальная поддержка: адаптация к жизни с СЗСТ

Хронический характер смешанного заболевания соединительной ткани, его непредсказуемое течение и потенциальное влияние на повседневную жизнь могут приводить к эмоциональным и социальным трудностям. Адекватная психологическая и социальная поддержка помогает пациентам адаптироваться и поддерживать высокое качество жизни.

Основные направления поддержки включают:

• Психологическое консультирование: Индивидуальные или групповые сессии с психологом могут помочь в освоении стратегий управления хронической болью, усталостью, тревожностью и депрессией. Получение профессиональной поддержки способствует формированию позитивного взгляда на лечение и будущее.
• Группы поддержки: Общение с другими пациентами, страдающими СЗСТ или схожими аутоиммунными заболеваниями, предоставляет возможность обмена опытом, информацией и эмоциональной поддержки. Это помогает уменьшить чувство изоляции и найти полезные стратегии преодоления.
• Образовательные программы: Участие в образовательных семинарах или получение достоверной информации о смешанном заболевании соединительной ткани помогает пациентам лучше понять свою болезнь, ее симптомы, лечение и способы самоконтроля. Информированный пациент способен активно участвовать в принятии медицинских решений.
• Поддержка семьи и друзей: Открытое общение с близкими о своих симптомах и потребностях позволяет им лучше понять ситуацию и оказать необходимую помощь. Семейная поддержка играет огромную роль в эмоциональном благополучии пациента.
• Социальная адаптация и работа: Обсуждение состояния здоровья с работодателем (если это необходимо и уместно) может способствовать созданию благоприятных условий труда, например, гибкого графика или адаптации рабочего места. Важно помнить о правах на социальную защиту и льготы, предусмотренные законодательством для людей с хроническими заболеваниями.

Самоуправление и модификация образа жизни: активная роль пациента

Пациент является центральным звеном в управлении смешанным заболеванием соединительной ткани. Активное самоуправление и сознательная модификация образа жизни значительно улучшают контроль над симптомами и качество жизни.

Практические рекомендации для повседневной жизни:

• Приверженность лечению: Строгое соблюдение всех предписаний врача относительно медикаментов (дозировок, режима приема) и регулярных обследований. Нельзя самостоятельно прекращать прием препаратов или менять дозировку.
• Здоровое питание: Сбалансированный рацион, богатый антиоксидантами (фрукты, овощи), цельнозерновыми продуктами, нежирными белками. Рекомендуется ограничить потребление обработанных продуктов, насыщенных жиров и сахара. При дисфагии или ГЭРБ:
  • Питаться небольшими порциями, чаще.
  • Избегать острой, жирной, кислой и очень горячей пищи.
  • Не ложиться сразу после еды (выдерживать 2-3 часа).
  • Приподнимать изголовье кровати во время сна.
• Регулярная физическая активность: Адаптированные физические упражнения (ходьба, плавание, йога, тай-чи) помогают поддерживать мышечную силу, гибкость суставов, улучшают кровообращение и уменьшают утомляемость. При наличии миозита или артрита программу должен разработать физиотерапевт.
• Управление утомляемостью: Хроническая усталость — частый симптом СЗСТ. Важно планировать периоды отдыха в течение дня, освоить техники релаксации, обеспечить достаточный ночной сон (7-9 часов).
• Защита от факторов окружающей среды:
  • Холод: При феномене Рейно крайне важно избегать переохлаждения. Всегда носить теплую одежду, перчатки или варежки, теплую обувь. Избегать контакта с холодной водой или предметами.
  • Солнце: При фоточувствительности необходимо избегать прямого солнечного света, особенно в часы пиковой активности. Использовать солнцезащитные кремы с высоким SPF (не менее 30-50), носить защитную одежду (шляпы, длинные рукава).
• Отказ от курения и ограничение алкоголя: Эти вредные привычки могут усугублять течение заболевания, особенно поражение легких и сосудов, и снижать эффективность лечения.
• Вакцинация: Пациентам на иммуносупрессивной терапии рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, но следует избегать "живых" вакцин. Этот вопрос обязательно обсуждается с лечащим врачом.
• Ведение дневника: Регулярная запись симптомов (их интенсивности, продолжительности), принимаемых лекарств, их побочных эффектов и общего самочувствия помогает отслеживать динамику заболевания и предоставлять врачу ценную информацию для корректировки лечения.
• Распознавание признаков обострения: Знание того, какие симптомы могут указывать на обострение СЗСТ (например, усиление феномена Рейно, новые высыпания, нарастание одышки, сильные боли в суставах/мышцах, повышение температуры), позволяет своевременно обратиться за медицинской помощью.

Для наглядности основные аспекты долгосрочного управления смешанным заболеванием соединительной ткани представлены в таблице.

Активное участие пациента в процессе лечения, глубокое понимание своего заболевания и применение рекомендаций по изменению образа жизни в сочетании с регулярным медицинским контролем позволяют значительно улучшить долгосрочный прогноз и поддерживать высокое качество жизни при смешанном заболевании соединительной ткани.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа). Разработаны Ассоциацией ревматологов России. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Ревматология: Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Firestein, G. S., Budd, R. C., Gabriel, S. E., McInnes, I. B., O'Dell, J. R. (Eds.). Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.
4. Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, J. L., Loscalzo, J. (Eds.). Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York: McGraw-Hill Education, 2018.