Пролапс митрального клапана: современный взгляд кардиохирурга на проблему

Пролапс митрального клапана — это состояние, при котором створки клапана, разделяющего левое предсердие и левый желудочек, прогибаются в полость предсердия во время сокращения сердца. Этот диагноз часто вызывает тревогу у пациентов, однако в большинстве случаев он не представляет серьезной угрозы для жизни и здоровья. Важно понимать, что пролапс митрального клапана (ПМК) — это скорее анатомическая особенность, чем тяжелое заболевание. Тем не менее, это состояние требует внимательного отношения, регулярного наблюдения у кардиолога и, в некоторых случаях, своевременного лечения, чтобы предотвратить возможные осложнения.

Что такое пролапс митрального клапана и почему он возникает

Митральный клапан состоит из двух эластичных створок, которые в норме плотно смыкаются, когда левый желудочек сокращается для выброса крови в аорту. Это предотвращает обратный ток крови в левое предсердие. При ПМК одна или обе створки становятся избыточно гибкими и прогибаются назад. Причиной этого в большинстве случаев является врожденная особенность соединительной ткани — так называемая миксоматозная дегенерация. Это не патология, а скорее вариант строения, при котором коллагеновые волокна в створках клапана изменены, что делает их более податливыми.

Значительно реже пролапс митрального клапана может быть вторичным, то есть развиваться как последствие других заболеваний или состояний, таких как:

• Ишемическая болезнь сердца (особенно после инфаркта миокарда).
• Ревматическая лихорадка.
• Кардиомиопатии.
• Травмы грудной клетки.

Понимание причины важно, так как от этого зависит тактика ведения пациента и прогноз. Первичный ПМК чаще всего имеет доброкачественное течение, в то время как вторичный требует лечения основного заболевания.

Симптомы ПМК: когда стоит обратиться к врачу

Очень часто пролапс митрального клапана протекает бессимптомно и является случайной находкой при проведении УЗИ сердца (эхокардиографии) по другому поводу. Однако некоторые пациенты могут испытывать ряд неспецифических симптомов, которые заставляют их обратиться за медицинской помощью. Эти проявления обычно не связаны с опасными нарушениями работы сердца, а скорее с особенностями функционирования вегетативной нервной системы, которая часто сопровождает дисплазию соединительной ткани.

Вот на какие жалобы стоит обратить внимание:

• Боли в левой половине грудной клетки: обычно ноющие или колющие, не связанные с физической нагрузкой и не снимающиеся нитроглицерином.
• Ощущение перебоев в работе сердца: чувство замирания, учащенного сердцебиения (тахикардия) или нерегулярных ударов.
• Одышка и чувство нехватки воздуха: часто возникает на фоне эмоционального напряжения или в душном помещении.
• Головокружение, предобморочные состояния: могут быть связаны с нарушениями ритма или вегетативной дисфункцией.
• Повышенная утомляемость, слабость: общие симптомы, которые могут сопровождать ПМК.
• Панические атаки, повышенная тревожность.

Важно помнить, что эти симптомы могут быть признаками и других, более серьезных заболеваний. Поэтому при их появлении необходимо проконсультироваться с кардиологом для точной диагностики.

Классификация и степени пролапса митрального клапана: что означают цифры в диагнозе

Основным критерием для классификации ПМК является глубина прогибания створок клапана, которую измеряют при эхокардиографии. Эта характеристика позволяет врачам оценить выраженность анатомических изменений. Однако для пациента гораздо важнее не сама степень пролапса, а наличие и объем обратного тока крови (регургитации).

В клинической практике используется следующая классификация степеней пролапса:

Ключевой момент, который важно понять: не степень пролапса определяет тяжесть состояния, а степень митральной недостаточности (регургитации). Человек может иметь ПМК III степени без значимой регургитации и не испытывать проблем, в то время как пролапс I степени с выраженной регургитацией может потребовать хирургического вмешательства.

Золотой стандарт диагностики: как подтверждают ПМК

Для подтверждения диагноза пролапса митрального клапана и оценки его влияния на работу сердца используется комплексный подход, но главным и наиболее информативным методом является эхокардиография (ЭхоКГ), или УЗИ сердца. Этот безопасный и безболезненный метод позволяет врачу в реальном времени увидеть структуру и движение клапанов, оценить их состояние и измерить все необходимые параметры.

Что именно оценивает врач во время ЭхоКГ:

• Наличие самого пролапса: врач видит прогибание створок в полость левого предсердия.
• Степень пролапса: измеряется глубина прогибания в миллиметрах.
• Наличие и степень митральной регургитации: с помощью цветного допплеровского картирования оценивается объем и скорость обратного тока крови. Это самый важный показатель для прогноза.
• Структура створок клапана: оценивается их толщина, наличие миксоматозных изменений.
• Размеры камер сердца: увеличение левого предсердия и левого желудочка может свидетельствовать о длительной перегрузке объемом из-за регургитации.
• Сократительная функция левого желудочка: оценивается фракция выброса, чтобы понять, насколько эффективно сердце справляется со своей насосной функцией.

Дополнительно могут быть назначены электрокардиография (ЭКГ) и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для выявления нарушений ритма, которые могут сопровождать пролапс митрального клапана.

Возможные осложнения пролапса митрального клапана: реальные риски

Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев пролапс митрального клапана протекает доброкачественно, при определенных условиях он может приводить к развитию осложнений. Важно подчеркнуть, что они развиваются нечасто и в основном у пациентов с выраженными изменениями клапана и значительной митральной регургитацией.

К основным потенциальным осложнениям относятся:

• Тяжелая митральная недостаточность: самое частое осложнение. Со временем створки клапана могут начать пропускать все больше крови обратно в предсердие, что приводит к перегрузке сердца и развитию сердечной недостаточности.
• Инфекционный эндокардит: воспаление внутренней оболочки сердца. Измененные створки клапана более уязвимы для оседания на них бактерий, циркулирующих в крови (например, после стоматологических процедур).
• Нарушения сердечного ритма и проводимости: могут возникать различные аритмии, от безобидной экстрасистолии до более серьезных, таких как фибрилляция предсердий.
• Тромбоэмболии: в редких случаях на измененном клапане или в расширенном левом предсердии могут формироваться тромбы, которые с током крови могут попасть в сосуды головного мозга и вызвать инсульт.
• Внезапная сердечная смерть: крайне редкое осложнение, связанное с тяжелыми желудочковыми аритмиями у пациентов с определенными факторами риска.

Профилактика, регулярное наблюдение и своевременное лечение позволяют свести риск этих осложнений к минимуму.

Стратегии ведения пациентов: от наблюдения до медикаментозной терапии

Тактика ведения пациента с ПМК зависит исключительно от наличия симптомов и степени митральной регургитации. Для большинства людей с пролапсом без значимого обратного тока крови и без жалоб специальное лечение не требуется. Рекомендуется лишь динамическое наблюдение.

Основные подходы к ведению пациентов:

1. Динамическое наблюдение: Пациентам с неосложненным пролапсом митрального клапана рекомендуется проходить контрольную эхокардиографию один раз в 3–5 лет. Если же имеется умеренная регургитация, контроль необходим ежегодно.
2. Немедикаментозная коррекция: Включает в себя нормализацию режима труда и отдыха, дозированные физические нагрузки (плавание, ходьба), отказ от курения и злоупотребления кофеином, психотерапию для борьбы с тревогой.
3. Медикаментозная терапия: Лекарства назначаются не для лечения самого пролапса, а для контроля его симптомов или осложнений. Могут применяться бета-адреноблокаторы (для уменьшения сердцебиения и болей в груди), препараты магния, успокоительные средства. При развитии сердечной недостаточности или аритмий назначается соответствующая терапия.

Когда необходима операция: показания к хирургическому лечению ПМК

Хирургическое вмешательство требуется лишь небольшому проценту пациентов с пролапсом митрального клапана. Главным и абсолютным показанием к операции является развитие тяжелой митральной недостаточности, которая вызывает симптомы (одышку, утомляемость) или приводит к нарушению работы сердца (увеличению размеров камер, снижению сократительной функции), даже если симптомов еще нет.

Решение об операции — это всегда взвешенный шаг, принимаемый совместно кардиологом и кардиохирургом. Современная кардиохирургия предлагает два основных вида вмешательств:

• Пластика митрального клапана: это «золотой стандарт» и предпочтительный метод лечения. Хирург сохраняет собственный клапан пациента, восстанавливая его правильную форму и функцию. Пластика позволяет избежать пожизненного приема антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) и связана с лучшими отдаленными результатами.
• Протезирование митрального клапана: к этому методу прибегают, когда створки клапана разрушены настолько, что выполнить реконструкцию невозможно. Собственный клапан заменяется на механический или биологический протез.

Своевременно выполненная операция позволяет не только устранить симптомы, но и полностью восстановить нормальную продолжительность и качество жизни пациента.

Образ жизни при пролапсе митрального клапана: спорт, беременность и ограничения

Вопрос об образе жизни является одним из самых волнующих для пациентов с диагнозом ПМК. В подавляющем большинстве случаев при отсутствии тяжелой митральной регургитации и серьезных аритмий никаких существенных ограничений не требуется.

Основные рекомендации:

• Физическая активность: Регулярные умеренные нагрузки, такие как плавание, йога, пилатес, езда на велосипеде, не только не запрещены, но и полезны. Они тренируют сердечно-сосудистую систему и стабилизируют вегетативный тонус. Вопрос о допуске к профессиональному спорту и интенсивным нагрузкам решается индивидуально с кардиологом после полного обследования.
• Беременность и роды: Пролапс митрального клапана без выраженной регургитации не является противопоказанием к беременности. Как правило, беременность протекает без осложнений. Однако на протяжении всего срока требуется наблюдение кардиолога для контроля состояния сердца в условиях возрастающей нагрузки.
• Питание и вредные привычки: Рекомендуется сбалансированное питание, богатое магнием и калием. Следует ограничить или полностью исключить стимуляторы, такие как кофеин и алкоголь, так как они могут провоцировать аритмию и тревожность. Отказ от курения является обязательным.

Таким образом, диагноз «пролапс митрального клапана» — не приговор, а повод внимательнее относиться к своему здоровью. Современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно контролировать это состояние и предотвращать его осложнения, сохраняя высокое качество жизни на долгие годы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Митральная регургитация. Общество специалистов по неотложной кардиологии, Российское кардиологическое общество. — 2020.
2. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561–632.
3. Otto C. M., Nishimura R. A., Bonow R. O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72–e227.
4. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / D. L. Mann, D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow, L. B. Braunwald, E. Braunwald. — 12th ed. — Elsevier, 2022.