Анализ на АКТГ: ключ к пониманию работы надпочечников и гипофиза

Анализ на адренокортикотропный гормон (АКТГ) — это важный диагностический метод для оценки функции гипофиза и надпочечников. Адренокортикотропный гормон синтезируется передней долей гипофиза и стимулирует кору надпочечников к выработке кортизола, гормона, который участвует в регуляции метаболизма, иммунного ответа и реакции организма на стресс. Измерение уровня АКТГ в крови позволяет выявить нарушения в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Отклонения в уровне адренокортикотропного гормона свидетельствуют о различных эндокринных расстройствах. Например, повышенный АКТГ при низком кортизоле может указывать на первичную надпочечниковую недостаточность (болезнь Аддисона), тогда как высокий уровень АКТГ в сочетании с высоким кортизолом часто наблюдается при болезни Кушинга, обусловленной аденомой гипофиза. Сниженный уровень АКТГ может быть признаком вторичной надпочечниковой недостаточности, когда проблема кроется в гипофизе.

Точная интерпретация результатов анализа на АКТГ всегда проводится в комплексе с оценкой уровня кортизола и других гормонов. Это позволяет определить источник гормонального дисбаланса и выбрать адекватную стратегию лечения. Подготовка к сдаче крови на адренокортикотропный гормон также имеет специфические требования, которые необходимо учитывать для получения достоверных данных.

Показания к назначению анализа на АКТГ: симптомы и состояния, требующие проверки

Исследование уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) назначается для диагностики и дифференциации различных нарушений функции надпочечников и гипофиза. Этот анализ позволяет определить, является ли гормональный дисбаланс, в частности изменение уровня кортизола, результатом проблемы в гипофизе (контролирующем органе) или непосредственно в надпочечниках (производящих органах). Цель назначения — выявить корень проблемы в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Врачи направляют на анализ адренокортикотропного гормона при наличии специфических симптомов, которые могут свидетельствовать как об избытке, так и о недостатке кортизола в организме. Эти симптомы часто неспецифичны и могут быть связаны со многими другими состояниями, поэтому комплексная оценка важна для точной диагностики.

К основным симптомам, требующим проверки уровня АКТГ, относятся:

• Признаки избытка кортизола (подозрение на синдром Кушинга):
  • Быстрый набор веса, особенно в области живота и лица (лунообразное лицо), при относительно тонких конечностях.
  • Появление стрий (растяжек) пурпурного или красного цвета на коже живота, бёдер, груди.
  • Истончение кожи, лёгкое образование синяков даже от незначительных ушибов.
  • Мышечная слабость, особенно выраженная в плечевом и тазовом поясе.
  • Повышение артериального давления (артериальная гипертензия).
  • Высокий уровень глюкозы в крови или развитие сахарного диабета.
  • Нарушения менструального цикла у женщин, избыточный рост волос на теле (гирсутизм).
  • Остеопороз (снижение плотности костной ткани), увеличивающий риск переломов.
  • Психоэмоциональные расстройства: депрессия, тревожность, раздражительность.
• Признаки дефицита кортизола (подозрение на надпочечниковую недостаточность):
  • Хроническая усталость, общая слабость (астения), особенно усиливающаяся к вечеру.
  • Снижение аппетита, необъяснимая потеря веса.
  • Низкое артериальное давление (гипотония), часто сопровождающееся головокружением, особенно при перемене положения тела (ортостатическая гипотензия).
  • Потемнение кожи и слизистых оболочек (гиперпигментация), особенно в местах трения, на ладонях, дёснах (характерно для первичной надпочечниковой недостаточности).
  • Тошнота, рвота, боли в животе, диарея.
  • Непреодолимая тяга к солёной пище.
  • Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови).
  • Изменение электролитного баланса: снижение уровня натрия (гипонатриемия) и повышение уровня калия (гиперкалиемия).

Состояния, требующие оценки уровня адренокортикотропного гормона

Помимо конкретных симптомов, существуют подтверждённые или предполагаемые медицинские состояния, при которых определение уровня адренокортикотропного гормона является ключевым этапом диагностики. Анализ на АКТГ помогает не только установить диагноз, но и определить причину заболевания, что критически важно для выбора адекватной терапии.

Оценка уровня АКТГ показана в следующих клинических ситуациях:

• Диагностика и дифференциация синдрома Кушинга:
  • При подтверждённом избытке кортизола (по результатам тестов на кортизол в слюне, моче или подавляющих проб) анализ на АКТГ позволяет отличить болезнь Кушинга (вызванную аденомой гипофиза, продуцирующей АКТГ) от синдрома Кушинга, обусловленного опухолью надпочечников (которая подавляет выработку АКТГ) или эктопической продукцией адренокортикотропного гормона (опухоль вне гипофиза, например, в лёгких).
• Диагностика и дифференциация надпочечниковой недостаточности:
  • При подозрении на болезнь Аддисона (первичная надпочечниковая недостаточность, когда надпочечники не способны производить достаточно кортизола), уровень АКТГ будет повышен в ответ на недостаток кортизола.
  • При вторичной или третичной надпочечниковой недостаточности (проблема в гипофизе или гипоталамусе, соответственно, приводящая к снижению выработки АКТГ), уровень адренокортикотропного гормона будет снижен или в норме, но неадекватно низким для существующего дефицита кортизола.
• Мониторинг лечения:
  • После удаления опухолей гипофиза или надпочечников, а также при медикаментозном лечении, регулярное измерение АКТГ помогает отслеживать эффективность терапии и выявлять возможные рецидивы или осложнения.
• Оценка врождённой гиперплазии надпочечников:
  • У некоторых новорождённых и детей с определёнными формами врождённой гиперплазии надпочечников может наблюдаться повышенный уровень АКТГ, что стимулирует избыточную продукцию предшественников стероидных гормонов.
• Выявление причин низкого артериального давления:
  • При стойкой гипотонии, особенно в сочетании с другими неспецифическими симптомами, может быть назначен анализ на АКТГ для исключения надпочечниковой недостаточности.

Только комплексная оценка симптомов, клинической картины и результатов других гормональных исследований позволяет врачу точно определить необходимость в анализе на АКТГ и правильно интерпретировать полученные данные.

Правила подготовки к сдаче крови на АКТГ для получения точного результата

Для получения достоверных результатов при сдаче крови на адренокортикотропный гормон (АКТГ) необходимо строго соблюдать определённые правила подготовки. Адренокортикотропный гормон является высокочувствительным к внешним и внутренним факторам, его уровень подвержен суточным колебаниям и значительно изменяется под воздействием стресса, физической нагрузки, приёма пищи и медикаментов. Несоблюдение этих рекомендаций может привести к некорректной интерпретации результатов и ошибочной диагностике, что затруднит своевременное и адекватное лечение.

Ключевые рекомендации для подготовки к анализу на АКТГ

Чтобы минимизировать влияние факторов, способных исказить уровень АКТГ в крови, важно соблюдать следующие предписания. Эти меры направлены на создание максимально стабильного физиологического состояния организма перед забором биоматериала.

• Время сдачи анализа: Кровь на АКТГ необходимо сдавать строго в утренние часы, обычно между 7:00 и 9:00 утра. Это связано с выраженным суточным (циркадным) ритмом секреции адренокортикотропного гормона: его концентрация максимальна рано утром и постепенно снижается к вечеру. Отклонение от рекомендованного времени может привести к завышенным или заниженным показателям, не отражающим истинное состояние.
• Голодание: Анализ проводится строго натощак. После последнего приёма пищи должно пройти не менее 8, но не более 12 часов. Допускается пить чистую негазированную воду без добавок. Приём пищи, особенно богатой углеводами, может влиять на метаболические процессы и косвенно воздействовать на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, изменяя уровень гормонов.
• Физические нагрузки: За 24–48 часов до исследования исключите интенсивные физические нагрузки и спортивные тренировки. Перенапряжение является стрессовым фактором для организма, стимулируя выработку кортизола и, как следствие, изменяя уровень адренокортикотропного гормона.
• Эмоциональный стресс: За день до анализа и непосредственно перед ним избегайте стрессовых ситуаций, эмоциональных потрясений и перенапряжения. Стресс — мощный стимулятор секреции АКТГ, что может вызвать ложное повышение его уровня. Рекомендуется обеспечить себе спокойный день и полноценный сон перед сдачей крови.
• Курение и алкоголь: Воздержитесь от курения как минимум за 1 час до анализа, а от употребления алкогольных напитков — за 24–48 часов. Эти вещества оказывают прямое влияние на эндокринную систему и могут искажать результаты гормональных исследований.
• Медикаменты: Это один из наиболее критичных аспектов подготовки. Перед сдачей крови на АКТГ необходимо обязательно проинформировать врача обо всех принимаемых лекарственных препаратах. Некоторые медикаменты могут существенно влиять на уровень адренокортикотропного гормона. К ним относятся:
  • Глюкокортикостероиды (например, преднизолон, дексаметазон): как системные, так и иногда местные формы могут подавлять выработку АКТГ.
  • Эстрогены и оральные контрацептивы: могут изменять связывание кортизола с белками, что косвенно влияет на регуляцию АКТГ.
  • Инсулин: влияет на уровень глюкозы, который связан с регуляцией кортизола.
  • Спиронолактон, амфетамины, тиреоидные гормоны: могут прямо или косвенно влиять на гормональный фон.
  • Препараты лития, барбитураты, некоторые антидепрессанты.

  Возможно, потребуется временная отмена некоторых препаратов по согласованию с лечащим врачом. Самостоятельная отмена медикаментов категорически запрещена.

• Диагностические и лечебные процедуры: Избегайте проведения других медицинских процедур (например, рентгенографии, УЗИ, массажа, физиотерапии) непосредственно перед сдачей крови, так как они могут быть стрессовыми для организма.
• Сон: Обеспечьте полноценный ночной сон (не менее 7-8 часов) накануне исследования, поскольку нарушение режима сна-бодрствования может влиять на циркадные ритмы АКТГ.

Факторы, способные исказить результаты анализа на адренокортикотропный гормон

Помимо перечисленных правил, существуют и другие состояния, которые могут временно повлиять на уровень адренокортикотропного гормона, даже если все предыдущие рекомендации были соблюдены. Учёт этих факторов поможет врачу более точно интерпретировать полученные данные.

Тщательная подготовка к сдаче крови на адренокортикотропный гормон является залогом получения точных и информативных результатов. Всегда обсуждайте особенности вашей подготовки с лечащим врачом, чтобы избежать недоразумений и обеспечить правильную диагностику.

Процедура анализа и факторы, влияющие на уровень АКТГ в крови

Для определения концентрации адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови используется венозная кровь, забор которой требует соблюдения специфических условий. Это обусловлено нестабильностью самого гормона и его выраженными суточными колебаниями. Точное выполнение всех этапов, от момента взятия биоматериала до его транспортировки и обработки в лаборатории, является критически важным для получения достоверного результата.

Как проводится забор крови на АКТГ

Процедура забора крови для анализа на адренокортикотропный гормон проводится из вены, как правило, из локтевой. Однако, учитывая особенности АКТГ, существуют строгие требования к самому процессу и последующей обработке образца. Эти меры направлены на предотвращение деградации гормона и минимизацию внешних влияний.

• Время забора: Кровь на АКТГ необходимо сдавать строго в утренние часы, обычно с 7:00 до 9:00 утра. Это критически важно из-за выраженного циркадного ритма секреции гормона, когда его уровень максимально высок. Забор в другое время суток без соответствующего указания врача может привести к ошибочно низким значениям.
• Подготовка пациента: Пациент должен находиться в состоянии покоя не менее 20–30 минут перед взятием крови. Необходимо избегать физического и эмоционального стресса, который может вызвать резкий выброс АКТГ.
• Стерильность и материал: Кровь собирается в пробирку с антикоагулянтом ЭДТА, который предотвращает свертывание. Важно использовать именно такую пробирку, так как другие антикоагулянты могут повлиять на стабильность гормона или точность анализа.
• Охлаждение: Сразу после забора пробирка с кровью должна быть помещена в ледяную баню или холодильник с температурой от +2 до +8 °C. АКТГ очень чувствителен к температуре и быстро разрушается при комнатной температуре.
• Центрифугирование: Образец крови должен быть центрифугирован как можно скорее после забора, желательно в течение 15–30 минут. Цель — быстро отделить плазму, содержащую АКТГ, от форменных элементов крови.
• Хранение плазмы: Отделенная плазма немедленно замораживается при температуре не выше -20 °C (предпочтительно -70 °C), если анализ не будет проведен в течение 1–2 часов. Замороженная плазма может храниться дольше, что обеспечивает стабильность адренокортикотропного гормона до момента проведения лабораторного исследования.

Нарушение любого из этих этапов, от неправильного времени забора до несоблюдения температурного режима, может привести к искусственному снижению уровня АКТГ и, как следствие, к ложным результатам, затрудняющим постановку верного диагноза.

Лабораторные методы определения адренокортикотропного гормона

После сбора и первичной обработки образца крови плазма направляется в лабораторию для количественного измерения уровня АКТГ. Для этого используются высокочувствительные и специфические методы, способные точно определить концентрацию гормона даже в очень малых количествах.

Наиболее распространёнными и точными методами определения адренокортикотропного гормона являются:

• Иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА): Этот метод является "золотым стандартом" в современной лабораторной диагностике для определения пептидных гормонов, включая АКТГ. Он основан на использовании специфических антител, которые связываются с молекулами гормона в образце. После этого добавляется реагент, вызывающий хемилюминесцентную реакцию, интенсивность которой прямо пропорциональна концентрации АКТГ. Высокая чувствительность и специфичность ИХЛА позволяют получать точные результаты даже при низких концентрациях гормона.
• Иммунорадиометрический анализ (ИРМА): Исторически использовался для определения АКТГ, но сейчас в значительной степени вытесняется ИХЛА. Принцип также основан на использовании антител, но для детектирования применяется радиоактивная метка. ИРМА также обладает высокой чувствительностью, но имеет ряд недостатков, связанных с использованием радиоактивных материалов и более сложной утилизацией отходов.

Современные автоматизированные анализаторы, использующие методы ИХЛА, позволяют быстро и с высокой точностью определять уровень АКТГ, что делает этот анализ доступным и информативным инструментом в эндокринологии.

Дополнительные факторы, способные повлиять на результат АКТГ

Несмотря на тщательную подготовку к анализу и строгое соблюдение процедуры забора, существуют физиологические и внешние факторы, которые могут оказать влияние на итоговый уровень адренокортикотропного гормона в крови. Врачу важно учитывать эти нюансы при интерпретации полученных данных, чтобы избежать ошибочных заключений.

К дополнительным факторам, влияющим на уровень АКТГ, относятся:

• Хронический стресс: Длительное воздействие стрессовых факторов, даже если они не проявляются непосредственно перед анализом, может поддерживать хронически повышенную активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что сказывается на базальном уровне АКТГ.
• Острые заболевания и воспалительные процессы: Любая острая инфекция, травма, оперативное вмешательство или выраженное воспаление являются мощным стрессогенным фактором для организма, вызывая компенсаторное увеличение выработки АКТГ и кортизола. В таких условиях анализ может показать ложно повышенный уровень гормона.
• Беременность: Гормональные изменения в период беременности, в частности повышение уровня эстрогенов, могут влиять на метаболизм и связывание кортизола, а также на саму секрецию АКТГ, что может приводить к некоторым колебаниям его концентрации.
• Особенности питания и диеты: Длительные диеты с резким ограничением калорий, голодание (более 12 часов), или, напротив, переедание непосредственно перед забором крови (несмотря на рекомендацию о голодании) могут влиять на метаболические процессы и, как следствие, на гормональный баланс.
• Хронические заболевания печени и почек: Эти органы участвуют в метаболизме и выведении гормонов. Их дисфункция может изменять время полужизни АКТГ и, соответственно, его концентрацию в крови.
• Курение: Никотин является стимулятором надпочечников и гипофиза, поэтому активное курение непосредственно перед анализом может временно повышать уровень АКТГ.
• Обезвоживание: Может повлиять на концентрацию всех компонентов крови, включая гормоны.

Для более точной оценки состояния организма и исключения временных факторов врач может назначить повторный анализ или рекомендовать дополнительные функциональные тесты. Комплексный подход к оценке результатов анализа на адренокортикотропный гормон является залогом правильной диагностики.

Интерпретация высоких значений АКТГ: о чем говорит повышенный уровень гормона

Повышенный уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови является важным индикатором нарушения работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Высокая концентрация АКТГ свидетельствует о том, что гипофиз активно вырабатывает этот гормон, пытаясь стимулировать надпочечники. Однако истинная причина этого повышения может крыться как в самом гипофизе, так и в неспособности надпочечников адекватно реагировать на стимуляцию, или даже в опухолях вне гипофиза, продуцирующих АКТГ. Интерпретация высоких значений адренокортикотропного гормона всегда проводится в комплексе с оценкой уровня кортизола, что позволяет точно определить источник гормонального дисбаланса.

Повышенный АКТГ при высоком уровне кортизола

Когда результаты анализов показывают повышенный АКТГ одновременно с высоким уровнем кортизола, это чаще всего указывает на избыточную стимуляцию надпочечников гипофизом или другим источником АКТГ. В такой ситуации необходимо дифференцировать два основных состояния.

• Болезнь Кушинга (гипофизарный Кушинг): Это наиболее частая причина эндогенного гиперкортицизма, при которой гипофиз вырабатывает избыточное количество адренокортикотропного гормона. Причиной обычно является доброкачественная опухоль гипофиза (аденома), которая теряет чувствительность к механизму отрицательной обратной связи, то есть продолжает производить АКТГ, несмотря на высокий уровень кортизола в крови.
  • Механизм: Аденома гипофиза автономно секретирует избыток АКТГ.
  • Результат: Постоянная стимуляция надпочечников приводит к гипертрофии их коры и чрезмерной выработке кортизола.
  • Ключевые признаки: Повышенный АКТГ, повышенный кортизол (в суточной моче, слюне, крови), потеря суточного ритма секреции кортизола, характерные симптомы (центральное ожирение, "лунообразное" лицо, стрии, артериальная гипертензия, мышечная слабость).
• Эктопический АКТГ-синдром: Это состояние, при котором адренокортикотропный гормон производится опухолью, расположенной вне гипофиза и надпочечников. Чаще всего такими опухолями являются мелкоклеточный рак легкого, карциноидные опухоли (легких, тимуса, поджелудочной железы), феохромоцитомы или медуллярный рак щитовидной железы. Эти опухоли вырабатывают АКТГ автономно, в больших количествах.
  • Механизм: Злокачественная опухоль секретирует АКТГ.
  • Результат: Мощная стимуляция надпочечников приводит к очень высокому уровню кортизола.
  • Ключевые признаки: Часто очень высокие уровни АКТГ и кортизола (выше, чем при болезни Кушинга), быстрое развитие симптомов, выраженная мышечная слабость, гипокалиемия, метаболический алкалоз.

Повышенный АКТГ при низком уровне кортизола

Если анализ показывает высокий уровень адренокортикотропного гормона в сочетании с низким уровнем кортизола, это является характерным признаком первичной надпочечниковой недостаточности. В данном случае гипофиз реагирует адекватным повышением секреции АКТГ в попытке стимулировать надпочечники, которые по каким-либо причинам не способны производить достаточное количество кортизола.

• Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона): Это редкое, но серьёзное состояние, при котором кора надпочечников повреждена и не может производить достаточно стероидных гормонов, включая кортизол и альдостерон. Наиболее частой причиной является аутоиммунное поражение надпочечников, когда иммунная система ошибочно атакует и разрушает собственные ткани. Другие причины включают инфекции (туберкулёз, ВИЧ), кровоизлияния в надпочечники, опухоли или генетические дефекты.
  • Механизм: Надпочечники повреждены и неспособны адекватно синтезировать кортизол.
  • Результат: Гипофиз в ответ на низкий уровень кортизола компенсаторно увеличивает выработку АКТГ.
  • Ключевые признаки: Высокий АКТГ, низкий кортизол, выраженная слабость и утомляемость, снижение артериального давления (гипотония), необъяснимая потеря веса, гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (из-за АКТГ, который стимулирует меланоциты), тяга к солёной пище, изменения электролитов (гипонатриемия, гиперкалиемия).
• Врождённая гиперплазия надпочечников (ВГН): Это группа генетических заболеваний, при которых нарушен синтез кортизола в надпочечниках из-за дефицита определённых ферментов. В результате снижается продукция кортизола, что вызывает компенсаторное повышение АКТГ. Этот высокий АКТГ стимулирует надпочечники, но из-за ферментативного блока вместо кортизола накапливаются другие стероидные гормоны-предшественники.
  • Механизм: Генетический дефект ферментов в надпочечниках препятствует синтезу кортизола.
  • Результат: Снижение кортизола стимулирует гипофиз к выработке большего количества АКТГ, что приводит к гиперплазии надпочечников и накоплению предшественников стероидов.
  • Ключевые признаки: Высокий АКТГ, низкий или нормальный кортизол (в зависимости от формы), повышенный уровень специфических предшественников стероидов (например, 17-гидроксипрогестерон), нарушения полового развития.

Другие причины повышения АКТГ

Помимо основных эндокринных патологий, существуют и другие состояния, которые могут привести к временному или устойчивому повышению уровня адренокортикотропного гормона. Учёт этих факторов важен при интерпретации результатов, чтобы избежать ложных выводов.

• Острый и хронический стресс: Любой вид физического (травмы, операции, инфекции, гипогликемия, тяжёлые физические нагрузки) или эмоционального стресса вызывает активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что приводит к повышению АКТГ и кортизола.
• Отмена глюкокортикоидов: Длительный приём синтетических глюкокортикостероидов (например, преднизолона) подавляет собственную выработку АКТГ гипофизом. При резкой отмене этих препаратов может возникнуть временная надпочечниковая недостаточность, сопровождающаяся компенсаторным повышением АКТГ, пока надпочечники восстанавливают свою функцию.
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): У некоторых женщин с СПКЯ может наблюдаться умеренное повышение АКТГ, связанное с нарушениями стероидогенеза.
• Хронический алкоголизм: Злоупотребление алкоголем может влиять на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, вызывая изменения в секреции АКТГ и кортизола.
• Беременность: В поздние сроки беременности может наблюдаться небольшое физиологическое повышение уровня АКТГ.
• Приём некоторых медикаментов: Некоторые препараты, такие как метоклопрамид, амфетамины, спиронолактон, вазопрессин, могут влиять на секрецию адренокортикотропного гормона. Важно всегда информировать врача о принимаемых лекарствах.

В таблице ниже представлена краткая сводка основных причин повышенного АКТГ в зависимости от уровня кортизола.

Понимание этих нюансов позволяет врачу разработать план дальнейшей диагностики и назначить соответствующее лечение, направленное на устранение первопричины гормонального дисбаланса.

Интерпретация низких значений АКТГ: возможные причины снижения гормона

Сниженный уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) в крови является важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение регуляции гормональной системы. Низкая концентрация АКТГ свидетельствует о том, что гипофиз вырабатывает недостаточно этого гормона, что, в свою очередь, приводит к недостаточной стимуляции надпочечников или является результатом подавления функции гипофиза избытком кортизола из другого источника. Интерпретация низких значений АКТГ всегда проводится в тесной связке с уровнем кортизола, чтобы точно определить уровень проблемы в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Низкий АКТГ при низком уровне кортизола

Когда результаты анализа показывают пониженный АКТГ одновременно с низким уровнем кортизола, это является характерным признаком вторичной или третичной надпочечниковой недостаточности. В этой ситуации проблема заключается не в самих надпочечниках, а в гипофизе, который не производит достаточно адренокортикотропного гормона (вторичная недостаточность), или в гипоталамусе, который не вырабатывает достаточного количества кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ), стимулирующего гипофиз (третичная недостаточность).

• Вторичная надпочечниковая недостаточность: Это состояние возникает при нарушении функции гипофиза, когда он не способен синтезировать или секретировать достаточное количество АКТГ. Наиболее частыми причинами являются опухоли гипофиза (например, нефункциональные аденомы, краниофарингиомы), хирургические вмешательства на гипофизе, лучевая терапия области головы, травмы головы, ишемические поражения гипофиза (например, синдром Шихана после родов), а также некоторые аутоиммунные заболевания, поражающие гипофиз (лимфоцитарный гипофизит).
  • Механизм: Повреждение или дисфункция гипофиза приводит к снижению выработки АКТГ.
  • Результат: Недостаток АКТГ вызывает атрофию коры надпочечников и, как следствие, сниженную продукцию кортизола.
  • Ключевые признаки: Низкий АКТГ, низкий кортизол, выраженная слабость, утомляемость, низкое артериальное давление (гипотония), тошнота, рвота. В отличие от первичной недостаточности, гиперпигментация кожи отсутствует, так как нет избыточной стимуляции меланоцитов. Часто наблюдаются симптомы дефицита других гормонов гипофиза, такие как гипотиреоз или гипогонадизм.
• Третичная надпочечниковая недостаточность: Развивается из-за проблем с гипоталамусом, который не продуцирует достаточного количества КРГ. Это приводит к недостаточной стимуляции гипофиза и, соответственно, снижению секреции АКТГ. Чаще всего возникает после длительной отмены экзогенных глюкокортикоидов, которые подавляют функцию гипоталамуса и гипофиза, но также может быть вызвана опухолями гипоталамуса, воспалительными или инфильтративными процессами в этой области.
  • Механизм: Недостаток КРГ из гипоталамуса снижает стимуляцию гипофиза.
  • Результат: Гипофиз вырабатывает меньше АКТГ, что приводит к снижению продукции кортизола надпочечниками.
  • Ключевые признаки: Схожи с вторичной надпочечниковой недостаточностью, но часто носят более мягкий характер. Диагностика может быть затруднена и требует проведения специализированных тестов для оценки функции гипоталамуса.

Низкий АКТГ при высоком уровне кортизола

Когда анализ крови показывает низкий уровень адренокортикотропного гормона в сочетании с высоким уровнем кортизола, это чаще всего указывает на внешний (экзогенный) источник кортизола или на автономную продукцию кортизола самими надпочечниками, которая подавляет нормальную выработку АКТГ гипофизом. Такая ситуация представляет собой синдром Кушинга, не зависящий от АКТГ.

• Ятрогенный синдром Кушинга (экзогенный): Это наиболее частая причина гиперкортицизма, возникающая в результате длительного приёма высоких доз глюкокортикоидных препаратов (например, преднизолона, дексаметазона) по поводу различных воспалительных, аутоиммунных или онкологических заболеваний. Введение этих препаратов извне подавляет собственную выработку АКТГ гипофизом по механизму отрицательной обратной связи, а также приводит к атрофии коры надпочечников.
  • Механизм: Внешние глюкокортикоиды подавляют секрецию КРГ гипоталамусом и АКТГ гипофизом.
  • Результат: Низкий уровень АКТГ и высокий уровень кортизола (обусловленный экзогенным приёмом глюкокортикоидов). Наблюдается угнетение функции собственных надпочечников.
  • Ключевые признаки: Развиваются все типичные симптомы синдрома Кушинга: центральное ожирение, "лунообразное" лицо, стрии, артериальная гипертензия, остеопороз, мышечная слабость. Отличительной особенностью является анамнез приёма глюкокортикоидов.
• Опухоли надпочечников, продуцирующие кортизол (надпочечниковый Кушинг): Это состояние возникает при наличии доброкачественной (аденома) или злокачественной (карцинома) опухоли в коре надпочечника, которая автономно, то есть независимо от АКТГ, производит избыточное количество кортизола. Этот избыток кортизола по механизму отрицательной обратной связи подавляет выработку АКТГ гипофизом.
  • Механизм: Опухоль надпочечника автономно секретирует избыток кортизола.
  • Результат: Высокий уровень кортизола подавляет секрецию АКТГ гипофизом.
  • Ключевые признаки: Низкий АКТГ, высокий кортизол, асимметричное поражение надпочечников (опухоль обычно односторонняя, второй надпочечник атрофируется), характерные клинические проявления синдрома Кушинга.

Другие факторы, способствующие снижению АКТГ

Помимо перечисленных основных причин, существуют и другие состояния, которые могут привести к снижению уровня адренокортикотропного гормона или создать ложное впечатление о его недостатке. Эти факторы необходимо учитывать для правильной интерпретации результатов анализа.

• Время забора крови: Поскольку АКТГ имеет выраженный циркадный ритм с максимальными значениями утром и минимальными вечером, забор крови в вечерние часы может показать физиологически низкий уровень, который не является патологическим. Крайне важно сдавать анализ в рекомендованное время (7:00-9:00 утра).
• Особенности проведения анализа: Неправильное хранение или транспортировка образца крови (например, при комнатной температуре) может привести к разрушению АКТГ, который очень нестабилен, и, как следствие, к ложно низким результатам.
• Стресс: Хотя острый стресс обычно повышает АКТГ, хронический или длительный стресс, истощающий ресурсы организма, в редких случаях может приводить к дисрегуляции и относительному снижению АКТГ.
• Приём некоторых медикаментов: Кроме глюкокортикоидов, некоторые другие препараты могут влиять на уровень АКТГ, хотя и менее выраженно. Всегда важно информировать врача о принимаемых лекарствах.

Для наглядности основные причины низких значений АКТГ, в зависимости от уровня кортизола, представлены в таблице:

Правильная интерпретация сниженных значений адренокортикотропного гормона требует комплексного подхода с учётом клинической картины, анамнеза пациента и результатов других гормональных исследований, прежде всего кортизола. Это позволяет врачу установить точный диагноз и назначить адекватное лечение.

АКТГ и кортизол: почему эти анализы всегда оцениваются в паре

Анализы на адренокортикотропный гормон (АКТГ) и кортизол неразрывно связаны и всегда оцениваются специалистами в паре. Эта неотъемлемая связь обусловлена их ключевой ролью в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, сложной системе, которая регулирует реакцию организма на стресс, метаболизм и иммунные функции. Совместная оценка позволяет не только подтвердить наличие гормонального дисбаланса, но и точно определить, на каком уровне этой оси произошел сбой — в гипоталамусе, гипофизе или непосредственно в надпочечниках.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось: основа совместной оценки

Функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси является центральным механизмом, объясняющим, почему адренокортикотропный гормон и кортизол всегда рассматриваются вместе. Эта ось представляет собой иерархическую систему: гипоталамус вырабатывает кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), который стимулирует гипофиз к выработке АКТГ. В свою очередь, АКТГ достигает надпочечников и стимулирует их кору к синтезу кортизола. Кортизол, достигая определенной концентрации в крови, по механизму отрицательной обратной связи подавляет выработку как КРГ в гипоталамусе, так и АКТГ в гипофизе, поддерживая таким образом строгий гормональный баланс.

Именно этот механизм обратной связи делает совместный анализ АКТГ и кортизола незаменимым. Изменение уровня одного гормона неизбежно влечет за собой изменение другого. Поэтому, наблюдая за динамикой обоих показателей, врач может понять, где именно произошел сбой: если проблема в надпочечниках, гипофиз будет реагировать соответствующим изменением АКТГ; если проблема в гипофизе, это напрямую отразится на стимуляции надпочечников и, как следствие, на уровне кортизола. Без одновременного измерения обоих гормонов невозможно провести точную дифференциальную диагностику.

Ключ к дифференциальной диагностике: что показывает сочетание АКТГ и кортизола

Совместная интерпретация уровней адренокортикотропного гормона и кортизола позволяет врачу точно локализовать патологический процесс и поставить правильный диагноз. Различные комбинации этих двух показателей указывают на специфические эндокринные нарушения. Для наглядности основные диагностические сценарии представлены в таблице ниже.

Каждая из этих комбинаций рассказывает уникальную историю о состоянии эндокринной системы пациента, позволяя врачу выбрать наиболее эффективную стратегию лечения. Например, если оба гормона высокие, это указывает на избыточную стимуляцию надпочечников, но АКТГ-зависимый синдром Кушинга (болезнь Кушинга или эктопический АКТГ-синдром) требует дальнейшей дифференциации, так как подход к лечению будет кардинально различаться. И наоборот, высокий АКТГ при низком кортизоле однозначно указывает на проблему в самих надпочечниках, вынуждая гипофиз работать "вхолостую".

Почему анализ только одного гормона недостаточен

• Неспецифичность симптомов: Симптомы избытка или недостатка кортизола (усталость, изменение веса, артериального давления) часто неспецифичны и могут быть вызваны множеством других состояний. Только в сочетании с уровнем АКТГ можно определить эндокринную природу этих симптомов.
• Чувствительность кортизола к внешним факторам: Уровень кортизола очень сильно подвержен влиянию стресса, времени суток, физической активности, приема пищи и некоторых медикаментов. Изолированное измерение кортизола, особенно однократное, может быть неточным без понимания контекста стимуляции АКТГ. Например, высокий кортизол может быть просто реакцией на острый стресс, а не на патологию.
• АКТГ как индикатор компенсации: Высокий уровень АКТГ может быть как причиной повышенного кортизола (при аденоме гипофиза), так и компенсаторной реакцией на низкий кортизол (при болезни Аддисона). Без измерения кортизола невозможно понять, пытается ли гипофиз "усилить" неработающие надпочечники или же сам является источником проблемы.
• Дифференциация причин: Как показано в таблице, один и тот же уровень кортизола (например, высокий) может быть при разных уровнях АКТГ, что указывает на совершенно разные патологии. Высокий кортизол при низком АКТГ говорит об опухоли надпочечника, а высокий кортизол при высоком АКТГ — об опухоли гипофиза или эктопической продукции. Эти состояния требуют различных подходов к лечению.

Таким образом, только анализ пары АКТГ-кортизол позволяет построить логическую цепочку гормональной регуляции и определить точный источник дисфункции.

Роль динамических тестов с участием АКТГ и кортизола

Помимо базального измерения адренокортикотропного гормона и кортизола, для более точной диагностики эндокринных нарушений широко применяются динамические тесты. Эти тесты основаны на взаимодействии АКТГ и кортизола и используют введение определенных веществ для оценки реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Среди них наиболее распространены:

• Малая и большая дексаметазоновые пробы: Дексаметазон — это мощный синтетический глюкокортикоид, который в норме должен подавлять выработку АКТГ гипофизом и, как следствие, снижать уровень кортизола. Отсутствие подавления при этих пробах указывает на автономную выработку кортизола или АКТГ, помогая дифференцировать синдром Кушинга различного генеза.
• АКТГ-стимуляционный тест (проба с синактеном): При этом тесте пациенту вводят синтетический аналог АКТГ, после чего измеряют уровень кортизола. Если надпочечники здоровы, они должны адекватно отреагировать повышением кортизола. Отсутствие такого ответа указывает на первичную надпочечниковую недостаточность, тогда как адекватный ответ исключает эту патологию и может свидетельствовать о вторичной или третичной недостаточности (когда проблема в недостатке АКТГ).
• Проба с КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормоном): Этот тест используется для дифференциации между болезнью Кушинга и эктопическим АКТГ-синдромом, а также между вторичной и третичной надпочечниковой недостаточностью. Введение КРГ должно стимулировать гипофиз к выработке АКТГ, а затем и надпочечники к выработке кортизола.

Эти тесты являются мощными инструментами, которые позволяют врачам тонко настроить диагностику, основываясь на базовом понимании взаимодействия АКТГ и кортизола. Они подтверждают необходимость одновременной оценки обоих гормонов для всестороннего понимания функции эндокринной системы.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось: как работает гормональная регуляция

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГН ось) представляет собой сложную иерархическую систему, которая координирует выработку и регуляцию стрессовых гормонов в организме. Эта ось является фундаментальным механизмом адаптации к внешним и внутренним изменениям, контролируя метаболизм, иммунные реакции, баланс жидкости и электролитов, а также психоэмоциональное состояние. Нарушение функционирования любого из звеньев ГГН оси может привести к серьёзным эндокринным расстройствам, которые проявляются широким спектром клинических симптомов.

Ключевые звенья гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси

Работа ГГН оси обеспечивается тесным взаимодействием трёх основных эндокринных органов. Каждый из них играет уникальную роль, последовательно влияя на следующий этап регуляции.

• Гипоталамус — главный координатор: Расположенный в головном мозге, гипоталамус является высшим центром эндокринной системы. В ответ на различные сигналы (стресс, циркадные ритмы, уровень гормонов) он синтезирует и выделяет кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ). Этот гормон, по сути, является "стартовым сигналом" для всей оси, активируя следующую структуру.
• Гипофиз — дирижёр эндокринного оркестра: Непосредственно под гипоталамусом находится гипофиз — небольшая железа, которая играет центральную роль в регулировании многих гормональных функций. При поступлении КРГ из гипоталамуса клетки передней доли гипофиза начинают активно производить и секретировать адренокортикотропный гормон (АКТГ) в кровоток. АКТГ затем транспортируется к надпочечникам, выполняя функцию "посредника" между мозгом и железами внутренней секреции.
• Надпочечники — исполнители гормональной команды: Это парные железы, расположенные над почками. Их кора является основной мишенью для АКТГ. Под действием адренокортикотропного гормона клетки коры надпочечников стимулируются к синтезу и высвобождению ряда стероидных гормонов, важнейшим из которых является кортизол. Кортизол выполняет множество жизненно важных функций в организме, участвуя в регуляции обмена веществ, иммунитета и адаптации к стрессу.

Механизм регуляции и обратная связь

Функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси основано на сложном механизме прямой стимуляции и обратной связи. Этот механизм обеспечивает точное поддержание необходимого уровня кортизола в крови, реагируя на потребности организма и предотвращая как избыток, так и недостаток этого жизненно важного гормона.

Каскад гормональной активации разворачивается следующим образом:

1. Стимул: Острый или хронический стресс (физический, эмоциональный, инфекционный), а также суточные ритмы влияют на гипоталамус.
2. Высвобождение КРГ: Гипоталамус реагирует на стимул, секретируя кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) в портальную систему гипофиза.
3. Высвобождение АКТГ: КРГ стимулирует переднюю долю гипофиза к выработке и секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) в системный кровоток.
4. Стимуляция надпочечников: АКТГ по крови достигает коры надпочечников, где связывается со специфическими рецепторами.
5. Производство кортизола: Связывание АКТГ с рецепторами стимулирует клетки коры надпочечников к синтезу и высвобождению кортизола.

Ключевым аспектом этой системы является механизм отрицательной обратной связи. Когда уровень кортизола в крови достигает определённой концентрации, он оказывает подавляющее воздействие на гипоталамус и гипофиз. Высокий уровень кортизола сигнализирует гипоталамусу о необходимости снижения выработки КРГ, а гипофизу — о снижении секреции АКТГ. Это приводит к уменьшению стимуляции надпочечников и, как следствие, к снижению продукции кортизола. Таким образом, система постоянно саморегулируется, предотвращая чрезмерное повышение или падение концентрации гормонов.

Значение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси для организма

Понимание работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси критически важно, поскольку именно эта система обеспечивает адекватную реакцию организма на стресс и поддерживает гомеостаз. От её нормального функционирования зависит множество жизненно важных процессов:

• Адаптация к стрессу: Главная роль ГГН оси — мобилизация организма в ответ на стрессовые ситуации. Кортизол повышает уровень глюкозы в крови для обеспечения энергией, усиливает сердечный выброс и повышает артериальное давление, готовя организм к реакции "бей или беги".
• Регуляция метаболизма: Кортизол активно участвует в обмене углеводов, белков и жиров. Он стимулирует глюконеогенез в печени (образование глюкозы из неуглеводных источников), способствует расщеплению белков и жиров для высвобождения энергии, поддерживая стабильный уровень глюкозы в крови.
• Иммунный ответ и воспаление: Кортизол обладает выраженными противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами. Он модулирует активность иммунных клеток, снижает выработку провоспалительных цитокинов, что важно для контроля воспалительных процессов. Однако длительное повышение кортизола может подавлять иммунитет, делая организм более уязвимым к инфекциям.
• Поддержание артериального давления: Кортизол усиливает чувствительность сосудов к катехоламинам (адреналину, норадреналину), что способствует поддержанию нормального сосудистого тонуса и артериального давления.
• Регуляция водно-солевого баланса: Кортизол оказывает слабое минералокортикоидное действие, влияя на почки и способствуя удержанию натрия и воды в организме, что также важно для поддержания объёма циркулирующей крови и артериального давления.

Нарушения в работе адренокортикотропного гормона и кортизола, как правило, связаны со сбоями в ГГН оси. Понимание, на каком именно уровне произошел дисбаланс, позволяет врачам точно диагностировать такие заболевания, как болезнь Кушинга, синдром Кушинга, болезнь Аддисона или вторичная надпочечниковая недостаточность, и выбрать наиболее адекватную терапевтическую стратегию. Анализы на АКТГ и кортизол являются важнейшими инструментами для оценки состояния этой сложной, но жизненно необходимой гормональной системы.

Что делать после получения результатов анализа на АКТГ: дальнейшие шаги в диагностике

Получение результатов анализа на адренокортикотропный гормон (АКТГ) — это важный, но лишь первый этап в диагностическом поиске, особенно если показатели отклоняются от нормы. Крайне важно понимать, что самостоятельная интерпретация этих данных недопустима. Уровень АКТГ всегда оценивается в комплексе с уровнем кортизола и клинической картиной, а также требует дальнейших, более глубоких исследований для точного установления диагноза и определения тактики лечения.

Первоочередные действия при получении результатов АКТГ

После получения бланка с результатами анализа на адренокортикотропный гормон первым и самым важным шагом является незамедлительная консультация с квалифицированным специалистом. Обычно это врач-эндокринолог, который обладает необходимыми знаниями и опытом для правильной интерпретации сложных гормональных показателей и планирования дальнейших диагностических мероприятий.

Не следует поддаваться панике при обнаружении отклонений от референсных значений. Уровень АКТГ, как уже упоминалось, очень чувствителен к множеству факторов, включая стресс, время суток, приём медикаментов и даже погрешности при заборе крови. Только врач, сопоставив результаты с вашими симптомами, анамнезом и данными других обследований, сможет дать адекватную оценку и определить, требуется ли дальнейшее углублённое обследование. Самолечение или попытки скорректировать гормональный фон без контроля специалиста могут быть опасны и привести к ухудшению состояния.

Диагностический алгоритм в зависимости от комбинации АКТГ и кортизола

Дальнейшие диагностические шаги напрямую зависят от выявленной комбинации уровней адренокортикотропного гормона и кортизола, поскольку каждая из них указывает на определённый уровень нарушения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Врач будет использовать эти данные для сужения круга возможных диагнозов и назначения наиболее информативных дополнительных исследований.

Ниже представлена таблица с основными комбинациями показателей АКТГ и кортизола, а также соответствующими им дальнейшими диагностическими шагами:

Дополнительные методы исследования после анализа на адренокортикотропный гормон

Помимо базовых комбинаций АКТГ и кортизола, для окончательной постановки диагноза и определения источника нарушения используются различные специализированные тесты. Эти методы позволяют точно локализовать патологический процесс и оценить функциональное состояние эндокринных желез.

К дополнительным методам исследования относятся:

• Функциональные (динамические) пробы:
  • Дексаметазоновые пробы (малая и большая): Используются для оценки способности гипофиза подавлять выработку АКТГ в ответ на введение синтетического глюкокортикоида дексаметазона. Помогают дифференцировать АКТГ-зависимый и АКТГ-независимый синдром Кушинга.
  • АКТГ-стимуляционный тест (проба с синактеном): Введение синтетического аналога адренокортикотропного гормона позволяет оценить резервную функцию надпочечников по выработке кортизола. Если надпочечники не отвечают на стимуляцию, это указывает на их первичную недостаточность.
  • Проба с КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормоном): Помогает отличить вторичную надпочечниковую недостаточность от третичной, а также болезнь Кушинга от эктопического АКТГ-синдрома, оценивая реакцию гипофиза на стимуляцию.
• Инструментальная диагностика:
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза с контрастированием: Основной метод для выявления аденом гипофиза при подозрении на болезнь Кушинга или других патологий гипофиза, вызывающих вторичную надпочечниковую недостаточность.
  • Компьютерная томография (КТ) надпочечников с контрастированием: Применяется для поиска аденом или карцином надпочечников, вызывающих автономную продукцию кортизола, или для оценки состояния надпочечников при их первичной недостаточности.
  • КТ/МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза: Назначается при подозрении на эктопический АКТГ-синдром для поиска опухоли, расположенной вне гипофиза и надпочечников.
• Дополнительные лабораторные анализы:
  • Суточная экскреция свободного кортизола с мочой: Повторное измерение является одним из наиболее чувствительных методов для подтверждения избытка кортизола.
  • Кортизол в слюне (вечернее время): Используется для оценки потери суточного ритма секреции кортизола.
  • Электролиты крови: Изменение уровней натрия и калия может указывать на первичную надпочечниковую недостаточность (гипонатриемия, гиперкалиемия) или эктопический АКТГ-синдром (гипокалиемия).
  • Определение специфических антител: Например, антител к 21-гидроксилазе при подозрении на аутоиммунный адреналит (болезнь Аддисона).
  • Анализ метаболитов стероидных гормонов: Применяется при подозрении на врождённую гиперплазию надпочечников или другие нарушения стероидогенеза.

Тактика лечения и последующее наблюдение

После того как диагноз будет точно установлен, врач разработает индивидуальный план лечения, который будет строго соответствовать выявленной причине гормонального дисбаланса. Лечение заболеваний, связанных с нарушением секреции адренокортикотропного гормона и кортизола, требует комплексного подхода и часто включает несколько этапов.

Основные подходы к лечению могут быть следующими:

• Хирургическое вмешательство: При опухолях гипофиза (аденоме), вызывающих болезнь Кушинга, или при кортизол-продуцирующих опухолях надпочечников, основным методом лечения является их хирургическое удаление. В случае эктопического АКТГ-синдрома производится резекция опухоли, секретирующей АКТГ.
• Заместительная гормональная терапия: При надпочечниковой недостаточности (как первичной, так и вторичной/третичной) назначаются глюкокортикоидные препараты (например, гидрокортизон, преднизолон) для восполнения дефицита кортизола. При первичной недостаточности также может потребоваться заместительная терапия минералокортикоидами (например, флудрокортизон). Дозировка и режим приёма строго индивидуальны и подбираются врачом.
• Медикаментозное лечение: В некоторых случаях (например, при неоперабельных опухолях, подготовке к операции или при неполной ремиссии) могут использоваться препараты, подавляющие синтез кортизола в надпочечниках (например, кетоконазол, метирапон) или влияющие на секрецию АКТГ.
• Лучевая терапия: Может применяться в качестве дополнительного метода при опухолях гипофиза, особенно если хирургическое лечение не было полностью успешным или противопоказано.

После начала лечения необходим регулярный мониторинг состояния пациента. Он включает периодические контрольные анализы АКТГ и кортизола, оценку уровня электролитов, артериального давления, массы тела и общего самочувствия. Это позволяет корректировать дозы препаратов, отслеживать эффективность терапии и своевременно выявлять возможные рецидивы или осложнения. В процессе лечения часто требуется мультидисциплинарный подход с участием эндокринолога, нейрохирурга, онколога и других специалистов.

Список литературы

1. Melmed S., Polonsky K.S., Larsen P.R., Kronenberg H.M. Williams Textbook of Endocrinology. 14th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.
2. Jameson J.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. New York: McGraw Hill; 2022.
3. Nieman L.K., Biller B.M., Findling J.W., et al. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-1540.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник для студентов медицинских вузов. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 432 с.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., и др. Эндогенный гиперкортицизм: Клинические рекомендации. М.: Российская ассоциация эндокринологов, 2017. — 132 с.