Перфорация перегородки носа: полное руководство по причинам и лечению

Перфорация перегородки носа (ППН) — это формирование сквозного отверстия в хрящевой или костной части структуры, разделяющей левую и правую половины носовой полости. Такое состояние может вызывать значительное беспокойство, сопровождаться неприятными симптомами и снижать качество жизни. Однако важно понимать, что это не приговор. Причины возникновения дефекта разнообразны — от травм до системных заболеваний, и для каждой ситуации современная медицина предлагает эффективные способы решения проблемы: от консервативной поддержки до хирургического восстановления целостности перегородки.

Обнаружение у себя симптомов, указывающих на возможное наличие перфорации носовой перегородки, является поводом для обращения к врачу-оториноларингологу. Своевременная диагностика позволяет точно установить причину, оценить размер и локализацию дефекта, а также подобрать оптимальную тактику лечения, чтобы избежать осложнений и восстановить нормальное носовое дыхание.

Что такое перфорация носовой перегородки и почему она возникает

Перфорация перегородки носа представляет собой нарушение целостности носового септума — пластины, состоящей из хряща в передней части и кости в задней, которая покрыта слизистой оболочкой. Возникновение отверстия нарушает нормальную аэродинамику в полости носа, приводит к высыханию слизистой и появлению характерных симптомов. Причины формирования ППН можно разделить на несколько основных групп.

Чтобы лучше понять, что могло привести к этому состоянию, рассмотрим ключевые факторы риска:

• Травматические повреждения. Прямые удары по носу, переломы, а также частая и грубая травматизация слизистой оболочки (например, привычка ковырять в носу) могут привести к повреждению хряща и нарушению его питания, что заканчивается формированием перфорации.
• Ятрогенные причины (последствия медицинских вмешательств). Наиболее частая причина. Перфорация перегородки носа может стать осложнением после операций в полости носа, таких как септопластика (исправление искривления перегородки) или удаление полипов, если в процессе операции была повреждена слизистая оболочка с обеих сторон.
• Длительное использование сосудосуживающих капель. Бесконтрольное применение назальных спреев и капель вызывает спазм сосудов, питающих слизистую оболочку и хрящ. Хроническое нарушение кровоснабжения приводит к истончению тканей и их некрозу (отмиранию) с образованием ППН.
• Воздействие химических веществ. Вдыхание промышленных аэрозолей (хромовые соединения, цементная пыль, кислоты) или наркотических веществ (особенно кокаина) оказывает прямое разрушающее действие на структуры носовой перегородки.
• Системные заболевания. Некоторые аутоиммунные и гранулематозные заболевания, такие как гранулематоз с полиангиитом (ранее — гранулематоз Вегенера), саркоидоз, системная красная волчанка, могут вызывать воспаление и разрушение хрящевой ткани по всему организму, в том числе и в носу.
• Хронические инфекции. Специфические инфекции, такие как туберкулез, сифилис или грибковые поражения, в редких случаях могут приводить к образованию перфорации носовой перегородки.
• Онкологические заболевания. Злокачественные или доброкачественные новообразования в полости носа могут разрушать окружающие ткани по мере своего роста.

Основные симптомы ППН: на что обратить внимание

Клинические проявления перфорации перегородки носа напрямую зависят от ее размера и расположения. Небольшие дефекты, особенно в задних отделах перегородки, могут никак себя не проявлять и обнаруживаются случайно во время осмотра у ЛОР-врача. Однако чаще всего пациенты обращаются с характерными жалобами.

Вот перечень симптомов, которые могут указывать на наличие перфорации носовой перегородки:

• Свист при дыхании. Появляется при небольших перфорациях в передних отделах. Воздушный поток, проходя через маленькое отверстие, создает турбулентность и характерный звук.
• Образование корок в носу. Из-за нарушения нормального движения воздуха слизистая оболочка по краям дефекта пересыхает. На этом месте образуются сухие и плотные корки, которые могут вызывать чувство инородного тела и дискомфорт.
• Носовые кровотечения (эпистаксис). При попытке удалить корки часто травмируется истонченная и воспаленная слизистая оболочка, что приводит к повторяющимся, хотя обычно и не обильным, кровотечениям.
• Сухость и жжение в носу. Нарушение физиологии носового дыхания приводит к постоянному ощущению сухости и раздражения.
• Заложенность носа. Парадоксально, но наличие отверстия может вызывать ощущение заложенности. Это связано с образованием корок, которые перекрывают дыхательные пути, и с нарушением нормальной циркуляции воздуха.
• Изменение формы носа. При очень больших перфорациях, затрагивающих значительную часть хрящевой опоры, может произойти западение спинки носа. Это приводит к характерной седловидной деформации наружного носа.

Диагностика перфорации перегородки носа: как врач ставит диагноз

Постановка диагноза ППН обычно не вызывает затруднений у специалиста. Основой является тщательный осмотр полости носа. Диагностический процесс включает несколько этапов, которые позволяют не только подтвердить наличие дефекта, но и определить его причину, что критически важно для выбора дальнейшей тактики.

Диагностика перфорации носовой перегородки состоит из следующих шагов:

1. Сбор анамнеза. Врач подробно расспрашивает о жалобах, времени их появления, возможных причинах (травмы, операции, использование спреев), а также о наличии сопутствующих системных заболеваний.
2. Передняя риноскопия. Это стандартный осмотр полости носа с помощью носового зеркала и источника света. Уже на этом этапе врач может увидеть отверстие в перегородке, оценить его приблизительный размер и состояние слизистой оболочки вокруг.
3. Эндоскопическое исследование. «Золотой стандарт» диагностики ППН. Гибкий или жесткий эндоскоп с камерой вводится в полость носа, что позволяет детально осмотреть все отделы носовой перегородки, точно измерить перфорацию, оценить состояние краев дефекта и выявить сопутствующую патологию.
4. Лабораторные анализы. Если есть подозрение, что перфорация перегородки носа вызвана системным заболеванием, назначаются анализы крови для выявления маркеров воспаления и специфических антител.
5. Биопсия. В случаях, когда края перфорации выглядят подозрительно (неровные, покрыты грануляциями) или есть подозрение на онкологический процесс, врач берет небольшой фрагмент ткани с края дефекта для гистологического исследования. Это позволяет исключить самые серьезные причины ППН.

Методы лечения ППН: от консервативной терапии до хирургии

Выбор метода лечения перфорации перегородки носа зависит от множества факторов: размера и расположения дефекта, выраженности симптомов, причины его возникновения и общего состояния здоровья пациента. Существуют два основных подхода: консервативный, направленный на облегчение симптомов, и хирургический, целью которого является полное закрытие отверстия.

Для наглядности сравним основные подходы к лечению в таблице.

Консервативное лечение не устраняет саму ППН, но позволяет эффективно контролировать ее проявления. Установка обтуратора — специальной силиконовой клипсы — механически закрывает отверстие, предотвращая свист и образование корок. Хирургическое закрытие перфорации носовой перегородки является сложной операцией, требующей высокой квалификации хирурга. Успешность вмешательства выше при дефектах небольшого и среднего размера.

Когда операция при перфорации носовой перегородки необходима

Решение о хирургическом вмешательстве принимается совместно врачом и пациентом после тщательной оценки всех за и против. Операция не является обязательной для всех пациентов с ППН. Главным критерием является степень влияния симптомов на повседневную жизнь человека. Если консервативные методы не приносят облегчения, а проявления болезни становятся невыносимыми, рассматривается вопрос о пластике перфорации.

Основные показания к хирургическому лечению перфорации перегородки носа:

• постоянный, мешающий работе и отдыху свист при дыхании;
• регулярные и обильные носовые кровотечения;
• формирование массивных корок, которые трудно удалять и которые вызывают боль и заложенность;
• хроническая головная боль, связанная с нарушением аэродинамики носа;
• планируемая ринопластика (эстетическая операция на носу), так как наличие перфорации является противопоказанием к ее проведению без одномоментного закрытия дефекта;
• начальные признаки седловидной деформации носа.

Важно понимать, что большие перфорации (более 2–2,5 см в диаметре) и дефекты, вызванные активными системными заболеваниями, имеют более низкий процент успешного закрытия. В таких случаях выбор часто делается в пользу консервативной тактики.

Возможные осложнения ППН и почему нельзя игнорировать проблему

Хотя перфорация носовой перегородки во многих случаях не представляет прямой угрозы для жизни, оставление ее без внимания может привести к развитию ряда неприятных и даже опасных состояний. Игнорирование симптомов и отказ от лечения, будь то консервативного или хирургического, со временем усугубляют проблему.

К основным осложнениям длительно существующей ППН относятся:

• Хронический атрофический ринит. Постоянная сухость и нарушение питания слизистой оболочки приводят к ее истончению (атрофии). Она перестает выполнять свои защитные и увлажняющие функции.
• Хронический синусит. Нарушение нормального оттока слизи из околоносовых пазух из-за изменения аэродинамики и хронического воспаления может провоцировать частые обострения синуситов.
• Седловидная деформация наружного носа. Это наиболее серьезное эстетическое и функциональное осложнение. При разрушении значительной части хрящевой опоры перегородки спинка носа проседает, что требует сложной реконструктивной операции (риносептопластики).
• Снижение обоняния. Длительное воспаление и атрофия слизистой в обонятельной зоне могут привести к частичной или полной потере способности различать запахи.

Своевременное обращение к врачу и начало лечения перфорации перегородки носа помогает предотвратить эти осложнения и сохранить здоровье и функциональность важнейшего органа дыхательной системы.

Профилактика: как снизить риск перфорации перегородки носа

Несмотря на то что не все причины ППН можно контролировать (например, системные заболевания), соблюдение ряда простых правил позволяет значительно снизить риск ее развития. Профилактические меры особенно важны для людей, перенесших операции на носу или имеющих профессиональные вредности.

Чтобы защитить носовую перегородку, рекомендуется:

• Строго контролировать использование сосудосуживающих капель. Применять их не дольше 5–7 дней и только по назначению врача. Длительное использование — прямой путь к нарушению питания слизистой.
• Избегать травм носа. Это касается как бытовых, так и спортивных травм. Важно также отказаться от привычки механически очищать нос, травмируя слизистую.
• Поддерживать адекватную влажность в помещении. Особенно в отопительный сезон, когда воздух становится сухим, использование увлажнителей помогает предотвратить пересыхание слизистой оболочки носа.
• Регулярно увлажнять полость носа. Использование солевых растворов или спреев на основе морской воды помогает поддерживать нормальное состояние слизистой, особенно после операций.
• Своевременно лечить хронические заболевания. Адекватный контроль над системными заболеваниями (например, гранулематозом с полиангиитом) под наблюдением ревматолога или другого профильного специалиста снижает риск их проявлений в полости носа.
• Использовать средства индивидуальной защиты. При работе на вредном производстве, связанном с вдыханием пыли или химических аэрозолей, ношение респираторов является обязательным.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник для вузов. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 656 с.
2. Клинические рекомендации «Перфорация перегородки носа». Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — М., 2021.
3. Лопатин А.С. Ринология: руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 2018. — 304 с.
4. Flint P.W., et al. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. — 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 3568 p.
5. Gleeson M., et al. Scott-Brown's Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. — 8th ed. — CRC Press, 2018. — 4020 p.
6. Kridel R.W.H. The difficult septal perforation. In: Kridel R.W.H., editor. Revision rhinoplasty. St. Louis: Quality Medical Publishing; 2004. pp. 153–193.