Атрофический ринит (озена): полное руководство по причинам и лечению

Атрофический ринит, также известный как озена, представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание полости носа, характеризующееся выраженной атрофией слизистой оболочки, костных стенок и носовых раковин. Патологический процесс приводит к значительному расширению носовых ходов, образованию сухих корок и часто сопровождается специфическим неприятным запахом, который не ощущается самим пациентом (какосмия). Без своевременной диагностики и комплексного лечения атрофический ринит может вызывать постоянный дискомфорт и стать причиной серьезных осложнений, включая хронические инфекции и потерю обоняния.

Развитие атрофического ринита обусловлено сочетанием различных факторов, включая наследственную предрасположенность, хронические воспалительные процессы, дефицит питательных веществ (особенно железа и витамина А), эндокринные нарушения и предыдущие хирургические вмешательства на носовых раковинах. В основе заболевания лежит нарушение функции мукоцилиарного клиренса, уменьшение количества слизистых желез и сосудистого снабжения, что приводит к метаплазии мерцательного эпителия в плоский, неспособный выполнять свои защитные функции.

Клиническая картина атрофического ринита включает ряд характерных симптомов: постоянное ощущение сухости и жжения в носу, затруднение носового дыхания при объективно широких носовых ходах, образование трудноудаляемых сухих корок, выделение гнойно-геморрагического экссудата и прогрессирующая аносмия (полная потеря обоняния). Неприятный запах, исходящий из носа, является одним из наиболее тягостных признаков для окружающих, однако сам пациент к нему адаптируется.

Диагностика атрофического ринита основана на тщательном осмотре полости носа с использованием эндоскопической техники, которая позволяет оценить степень атрофии слизистой и костных структур. Дополнительные методы включают компьютерную томографию околоносовых пазух, риноманометрию для оценки носового дыхания и бактериологический посев для выявления патогенной микрофлоры. Терапевтическая стратегия при атрофическом рините направлена на уменьшение симптомов, восстановление функции слизистой оболочки и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Причины развития атрофического ринита: от генетических факторов до внешних воздействий

Атрофический ринит (озена) — это многофакторное заболевание, и его развитие часто обусловлено не одной, а целым комплексом причин. Точная этиология первичной озены до конца не выяснена, но существует ряд подтвержденных факторов, которые играют ключевую роль в ее формировании и прогрессировании, приводя к необратимым изменениям в полости носа.

Генетическая предрасположенность и особенности организма

Наследственные факторы играют значительную роль в развитии атрофического ринита, особенно его первичной формы. Отмечается повышенная частота заболевания в определенных семьях и этнических группах, что указывает на генетическую предрасположенность. Некоторые индивидуумы могут иметь особенности строения слизистой оболочки, иммунной системы или метаболических процессов, которые делают их более уязвимыми к воздействию провоцирующих факторов. Предполагается, что эти генетические маркеры повышают восприимчивость к атрофии или способствуют аномальному тканевому ответу на повреждение.

Роль инфекционных агентов в патогенезе атрофического ринита

Инфекции являются одним из важнейших факторов, особенно для первичной озены. В большинстве случаев заболевания из носовых выделений высевается специфическая бактерия, способствующая развитию атрофического ринита.

• Klebsiella ozaenae: Считается ключевым этиологическим фактором первичного атрофического ринита. Эта грамотрицательная бактерия обнаруживается в носовых выделениях подавляющего большинства пациентов. Она вызывает выраженное хроническое воспаление, а затем и прогрессирующую атрофию слизистой оболочки, разрушая реснитчатый эпителий и подлежащие ткани. Продукты жизнедеятельности этой бактерии, а также сопутствующей микрофлоры, способствуют образованию зловонных корок и характерному неприятному запаху (какосмии).
• Другие бактерии: В патологическом процессе могут участвовать и другие условно-патогенные микроорганизмы, такие как Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Они поддерживают хроническое воспаление и усугубляют дегенеративные изменения.

Эндокринные дисфункции и гормональный фон

Изменения гормонального баланса в организме могут существенно влиять на состояние слизистой оболочки носа. Атрофический ринит чаще развивается или обостряется в периоды значительных гормональных перестроек.

• Пубертатный период: Активное развитие заболевания часто приходится на подростковый возраст.
• Беременность и менструальный цикл: Гормональные колебания у женщин могут влиять на трофику (питание) слизистых.
• Менопауза: Снижение уровня эстрогенов в постменопаузальном периоде приводит к сухости и истончению слизистых оболочек во всем организме, включая полость носа, делая их более восприимчивыми к атрофическим процессам. Эстрогены играют важную роль в поддержании увлажненности и барьерной функции эпителия.

Дефицит питательных веществ и метаболические нарушения

Недостаточное поступление или усвоение определенных микро- и макроэлементов является значимым фактором в развитии и прогрессировании атрофического ринита.

• Дефицит железа (железодефицитная анемия): Железо критически важно для процессов клеточного дыхания и регенерации тканей. Его недостаток нарушает трофику слизистых оболочек, снижая их способность к восстановлению.
• Недостаток витамина А: Этот витамин играет ключевую роль в поддержании целостности и нормального функционирования эпителиальных тканей. Его дефицит приводит к метаплазии мерцательного эпителия в плоский, ороговевающий, что лишает нос его защитных свойств.
• Общее истощение организма: Недостаточное питание, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушающие всасывание питательных веществ, или другие состояния, сопровождающиеся кахексией, ослабляют регенеративные способности тканей и способствуют развитию атрофии.

Ятрогенные и травматические причины развития атрофического ринита

Вторичный атрофический ринит часто возникает в результате медицинских вмешательств или повреждений.

• Чрезмерные хирургические вмешательства: Наиболее распространенной ятрогенной причиной является агрессивная резекция носовых раковин (например, нижних и/или средних) при лечении гипертрофического или вазомоторного ринита, а также при операциях по поводу искривления носовой перегородки. Удаление слишком большого объема слизистой и костных структур нарушает нормальную аэродинамику носа, приводит к синдрому "пустого носа", выраженной сухости, снижению мукоцилиарного клиренса и последующей атрофии.
• Травмы носа: Тяжелые травмы с повреждением костных структур и слизистой оболочки могут стать пусковым механизмом для развития атрофических изменений.
• Лучевая терапия: Облучение области головы и шеи при онкологических заболеваниях может повредить кровеносные сосуды и железы слизистой оболочки носа, что ведет к ее атрофии и сухости.

Экологические и профессиональные вредности

Длительное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды или условий труда может спровоцировать хроническое воспаление и атрофию слизистой оболочки носа.

• Запыленность воздуха: Работа на предприятиях с высоким содержанием пыли (цементная, мукомольная, деревообрабатывающая, текстильная промышленность) вызывает постоянное механическое раздражение и повреждение слизистой.
• Химические раздражители: Вдыхание паров агрессивных химических веществ, кислот, щелочей, растворителей приводит к хроническому химическому ожогу и дегенеративным изменениям.
• Сухой и жаркий климат: Постоянное вдыхание сухого и горячего воздуха с низкой влажностью способствует пересыханию слизистой, нарушению ее защитных функций и развитию атрофии.

Другие хронические заболевания и системные состояния

Ряд других патологий также может способствовать развитию вторичного атрофического ринита.

• Специфические инфекции: Некоторые хронические системные инфекции, такие как сифилис, туберкулез, лепра, а также риносклерома, могут вызывать обширное разрушение тканей носа и последующую их атрофию.
• Системные аутоиммунные заболевания: Гранулематоз Вегенера, склеродермия могут приводить к поражению мелких сосудов и соединительной ткани в полости носа, провоцируя ишемию и атрофические изменения.
• Хронические воспалительные процессы: Длительно существующие хронические риносинуситы (воспаление околоносовых пазух), особенно гнойные, могут распространяться на слизистую оболочку носа и способствовать ее дегенерации.
• Длительное применение сосудосуживающих капель: Хроническая ишемия слизистой оболочки, вызванная продолжительным и бесконтрольным использованием деконгестантов, нарушает ее питание и может спровоцировать медикаментозный ринит с последующей атрофией.
• Курение: Токсичные вещества табачного дыма оказывают прямое раздражающее и повреждающее действие на слизистую, ухудшают ее кровоснабжение и мукоцилиарный клиренс.

Клинические проявления атрофического ринита (озены): полный спектр симптомов

Клиническая картина атрофического ринита, или озены, включает ряд характерных и зачастую парадоксальных симптомов, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов. Эти проявления обусловлены глубокими структурными изменениями в полости носа, атрофией слизистой и костных структур, а также нарушением ее физиологических функций. Понимание полного спектра этих симптомов крайне важно для своевременной диагностики и начала адекватной терапии.

Основные назальные симптомы атрофического ринита

Наиболее выраженные и постоянные проявления атрофического ринита локализуются непосредственно в полости носа, влияя на дыхание и комфорт.

• Сухость и жжение в носу: Это ощущение обусловлено дефицитом слизи и истончением слизистой оболочки, которая теряет способность к адекватному увлажнению. Часто это проявляется чувством дискомфорта, першения и раздражения, которое усиливается при вдыхании сухого или холодного воздуха.
• Затруднение носового дыхания (парадоксальная заложенность): Несмотря на объективно расширенные носовые ходы, характерные для озены, многие пациенты жалуются на постоянное чувство заложенности. Это связано с нарушением аэродинамики воздушного потока, который не встречает достаточного сопротивления и не стимулирует чувствительные рецепторы слизистой оболочки. В результате мозг воспринимает это как отсутствие адекватного дыхания, формируя ощущение заложенности (иногда это состояние описывается как синдром "пустого носа").
• Образование сухих корок: Является одним из наиболее тягостных проявлений атрофического ринита. В носовой полости постоянно формируются плотные, трудноудаляемые корки различного цвета – от желтовато-зеленого до темно-коричневого. Они состоят из высушенного патологического секрета, слущенного эпителия, фибрина и бактерий. При попытке удаления этих корок могут возникать повреждения истонченной слизистой и небольшие кровотечения.
• Носовые кровотечения: Хрупкость и истончение слизистой оболочки, а также ее постоянное травмирование при попытках удаления корок, приводят к частым, хотя обычно и необильным, носовым кровотечениям. Из носа также могут быть гнойно-геморрагические выделения.

Нарушения обоняния и специфический запах (какосмия) при озене

Прогрессирующая потеря обоняния и уникальный неприятный запах являются ключевыми симптомами атрофического ринита, существенно влияющими на социальную адаптацию.

• Потеря обоняния (аносмия или гипосмия): По мере прогрессирования атрофического ринита обоняние снижается (гипосмия) или полностью исчезает (аносмия). Причинами являются дегенеративные изменения обонятельного эпителия, а также механическая блокировка обонятельной зоны скопившимися корками.
• Неприятный запах из носа (какосмия): Это один из самых специфических и социально значимых симптомов озены. Запах стойкий, сладковато-гнилостный, и ощущается окружающими на расстоянии. Его источником является разложение продуктов жизнедеятельности патогенной микрофлоры (особенно Klebsiella ozaenae) и тканевых элементов, входящих в состав корок. Парадоксально, но сам пациент, как правило, не ощущает этот запах из-за развившейся аносмии, что часто приводит к социальной изоляции и значительному психологическому дискомфорту.

Сопутствующие и общие симптомы атрофического ринита

Помимо локальных проявлений в носу, атрофический ринит может сопровождаться рядом общих симптомов, указывающих на системное воздействие хронического заболевания на организм и другие органы.

• Головные боли и ощущение тяжести в лице: Хроническое воспаление, нарушение дренажа и изменение давления в околоносовых пазухах могут вызывать постоянные или периодические головные боли, особенно в области лба и переносицы, а также чувство распирания или тяжести в лице.
• Сухость в глотке и кашель: Постоянное дыхание ртом, обусловленное ощущением заложенности носа или попытками избежать неприятного запаха, приводит к пересыханию слизистой оболочки глотки и гортани. Это проявляется першением, дискомфортом, сухим кашлем и даже охриплостью голоса.
• Хронические фарингиты и ларингиты: Являются частыми спутниками атрофического ринита из-за воздействия нефильтрованного, неочищенного и неувлажненного воздуха на слизистые оболочки нижних дыхательных путей.
• Воспаление среднего уха: Нарушение вентиляции носоглотки и функции евстахиевой трубы может способствовать развитию хронических средних отитов.
• Общее недомогание и утомляемость: Хроническое течение заболевания, постоянный дискомфорт, нарушения сна, а также психологический стресс, связанный с какосмией, могут приводить к общей слабости, снижению работоспособности и хронической утомляемости.
• Психоэмоциональные нарушения: Какосмия, аносмия и постоянное чувство дискомфорта существенно влияют на психоэмоциональное состояние. У многих пациентов развиваются тревожные расстройства, депрессия, низкая самооценка и социальная отчужденность, поскольку они опасаются, что окружающие чувствуют неприятный запах.

Патогенез атрофического ринита: клеточные и тканевые изменения в слизистой носа

Патогенез атрофического ринита (озены) представляет собой сложный каскад взаимосвязанных морфологических и функциональных нарушений, приводящих к необратимой дегенерации слизистой оболочки и костных структур носа. В основе заболевания лежит хроническое воспаление, ишемия тканей и нарушение их регенерации, которые со временем полностью изменяют физиологию носовой полости.

Нарушения в эпителиальном слое слизистой оболочки

Ключевые изменения при атрофическом рините начинаются на уровне эпителия, покрывающего полость носа. Многорядный мерцательный эпителий, в норме выполняющий защитную и очистительную функции, подвергается значительным дистрофическим и метапластическим процессам.

• Десквамация и некроз реснитчатого эпителия: Под воздействием хронического воспаления, токсинов бактерий (в частности, Klebsiella ozaenae) и ишемии происходит массовое отторжение и гибель реснитчатых клеток. Это приводит к значительному уменьшению площади мерцательного эпителия.
• Метаплазия в плоский эпителий: Участки, лишенные функционального реснитчатого эпителия, замещаются многослойным плоским ороговевающим эпителием, характерным для кожи. Этот тип эпителия не обладает ресничками и не способен продуцировать слизь, что полностью выводит из строя механизм мукоцилиарного очищения.
• Уменьшение числа бокаловидных клеток и желез: Бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, и серозно-слизистые железы в подслизистом слое подвергаются атрофии и дегенерации. Их количество значительно снижается или они полностью исчезают, что ведет к критическому уменьшению выработки слизи и, как следствие, к хронической сухости слизистой оболочки носа.

Изменения в сосудистой системе и подслизистом слое

Нарушения кровоснабжения играют решающую роль в прогрессировании атрофических процессов, лишая ткани необходимого питания и кислорода. Эти изменения затрагивают как сосуды, так и соединительную ткань.

• Облитерация и склероз сосудов: Отмечается прогрессирующее сужение (облитерация) и склерозирование мелких артерий и капилляров в подслизистом слое. Стенки сосудов утолщаются, просвет сужается, что приводит к хронической ишемии (недостаточному кровоснабжению) слизистой оболочки и подлежащих тканей.
• Уменьшение числа сосудов: Количество функционирующих кровеносных сосудов значительно снижается. Это усугубляет гипоксию и дефицит питательных веществ, необходимых для нормального функционирования и регенерации эпителия.
• Замещение соединительной тканью: В результате ишемии и хронического воспаления нормальная рыхлая соединительная ткань подслизистого слоя замещается плотной волокнистой соединительной тканью. Этот фиброзный процесс делает слизистую оболочку более тонкой, бледной и менее эластичной.

Дегенерация нервных окончаний

Атрофический ринит оказывает разрушительное воздействие на нервные структуры, ответственные за обоняние и чувствительность слизистой оболочки.

• Атрофия обонятельного эпителия и нервов: Обонятельные рецепторы и нервные волокна, расположенные в верхних отделах носовой полости, дегенерируют и атрофируются. Это приводит к прогрессирующей потере обоняния (аносмии), характерной для атрофического ринита (озены).
• Снижение чувствительности слизистой оболочки: Дегенерация чувствительных нервных окончаний обусловливает снижение восприятия раздражителей и, парадоксально, может способствовать ощущению заложенности при объективно широких носовых ходах, так как воздушный поток не воспринимается рецепторами должным образом.

Атрофия костных и хрящевых структур

Патологический процесс при атрофическом рините не ограничивается только мягкими тканями; он распространяется и на костные структуры носовой полости.

• Резорбция носовых раковин: Происходит прогрессирующая атрофия (уменьшение массы и объема) нижних, а затем и средних носовых раковин. Это обусловлено как нарушением их кровоснабжения, так и хроническим воспалением, вызывающим резорбцию костной ткани.
• Расширение носовых ходов: В результате уменьшения размеров носовых раковин значительно увеличивается объем носовой полости; носовые ходы становятся аномально широкими. Это нарушает нормальную аэродинамику воздушного потока, препятствуя его увлажнению, согреванию и очищению.

Роль хронического воспаления и инфекции

Воспалительные процессы и патогенная микрофлора являются пусковыми и поддерживающими факторами в патогенезе атрофического ринита.

• Бактериальная инвазия: Klebsiella ozaenae, а также другие условно-патогенные бактерии (например, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa), колонизируют полость носа. Они продуцируют эндотоксины и ферменты, которые разрушают клетки эпителия, усиливают воспаление и препятствуют регенерации тканей.
• Хронический воспалительный ответ: Постоянное присутствие патогенов и продуктов их жизнедеятельности вызывает длительный воспалительный ответ. Инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами приводит к выделению цитокинов и медиаторов воспаления, которые поддерживают порочный круг тканевого повреждения и фиброза.
• Образование зловонных корок: Продукты жизнедеятельности бактерий, некротизированные клетки, фибрин и высушенный секрет формируют плотные, трудноудаляемые корки. Анаэробное разложение органических веществ в этих корках является источником характерного гнилостного запаха (зловония).

Нарушение мукоцилиарного очищения как центральный элемент патогенеза

Все перечисленные изменения слизистой оболочки приводят к полному или значительному нарушению мукоцилиарного очищения – естественного механизма самоочищения носа. Этот механизм включает взаимодействие ресничек эпителия и слизистого слоя.

• Дисфункция ресничек: Дегенерация и гибель реснитчатых клеток лишают слизистую оболочку способности к активному транспорту слизи и захваченных частиц к носоглотке.
• Изменение свойств слизи: Уменьшение выработки слизи и изменение ее состава (повышенная вязкость, низкое содержание защитных факторов) делают ее неэффективной для улавливания и нейтрализации патогенов.
• Застой и инфицирование: Нарушение очищения приводит к застою секрета, скоплению пыли, бактерий и отмерших клеток, что создает идеальные условия для роста патогенной микрофлоры, образования корок и дальнейшего усугубления воспаления и атрофии.

Современная диагностика атрофического ринита: от осмотра до инструментальных исследований

Эффективное лечение атрофического ринита (озены) невозможно без точной и всесторонней диагностики. Комплексный подход к оценке состояния носовой полости позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить степень атрофии, выявить сопутствующие патологии и установить потенциальные причины развития заболевания. Диагностический процесс включает несколько этапов: от тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра до применения высокотехнологичных инструментальных и лабораторных исследований.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр: первый шаг к диагнозу озены

Первоначальная оценка состояния пациента начинается с детального опроса и визуального обследования, которые помогают сформировать предварительное представление о заболевании.

Анализ жалоб и истории болезни

Беседа с пациентом является краеугольным камнем диагностики атрофического ринита. Врач внимательно выслушивает жалобы, уточняя характер и длительность симптомов. Особое внимание уделяется следующим аспектам:

• Сухость и жжение: Ощущение постоянной сухости, дискомфорта или жжения в носу.
• Затруднение носового дыхания: Субъективное чувство заложенности носа, несмотря на его объективную проходимость.
• Носовые корки: Характер образования, цвет, размер, частота и легкость удаления корок.
• Носовые кровотечения: Их частота, интенсивность и провоцирующие факторы.
• Потеря обоняния: Снижение (гипосмия) или полное отсутствие (аносмия) способности различать запахи.
• Неприятный запах: Наличие какосмии, которую обычно ощущают окружающие, но не сам пациент.
• Головные боли и дискомфорт: Ощущение тяжести в области лица, головные боли.
• Анамнез: Наличие предшествующих операций на носу (особенно резекция носовых раковин), травм, хронических заболеваний (системные инфекции, эндокринные нарушения), профессиональных вредностей, а также семейный анамнез озены.

Передняя риноскопия и фарингоскопия

Визуальный осмотр полости носа (передняя риноскопия) и глотки (фарингоскопия) позволяет получить первые объективные данные о патологических изменениях при атрофическом рините.

• Широкие носовые ходы: При осмотре хорошо видны значительно расширенные носовые ходы, обусловленные атрофией носовых раковин. Иногда становится видно даже заднюю стенку носоглотки.
• Сухие корки: Обнаруживаются многочисленные, плотные, обычно темно-коричневые, желто-зеленые или черноватые корки, плотно прилегающие к слизистой оболочке и заполняющие носовые ходы.
• Атрофия слизистой оболочки: Слизистая оболочка выглядит бледной, истонченной, сухой и блестящей, иногда покрыта налетом.
• Атрофия носовых раковин: Нижние и средние носовые раковины уменьшены в размерах, их контуры сглажены.
• Изменения в глотке: При фарингоскопии часто выявляются признаки атрофического фарингита, проявляющиеся сухостью и бледностью слизистой глотки, инъекцией сосудов и истончением лимфоидных гранул.

Инструментальные методы исследования носовой полости

Для более детальной оценки состояния структур носа и околоносовых пазух используются современные инструментальные методы.

Эндоскопическое исследование носа

Применение эндоскопа с увеличением обеспечивает высокоточное визуальное исследование, позволяя врачу детально рассмотреть все отделы полости носа. Это особенно важно для оценки труднодоступных зон и определения истинной степени атрофии.

• Детальная визуализация: Позволяет рассмотреть состояние слизистой оболочки, носовых раковин, перегородки носа, а также устья околоносовых пазух.
• Оценка степени атрофии: Врач может точно оценить истончение слизистой, уменьшение размеров носовых раковин и расширение носовых ходов.
• Выявление сопутствующих изменений: Помогает обнаружить воспалительные изменения, полипы, гнойные выделения или опухоли, которые могут маскироваться под симптомы атрофического ринита.

Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух

КТ является одним из наиболее информативных методов для объективной оценки состояния костных структур и мягких тканей полости носа и околоносовых пазух.

• Оценка костной атрофии: На КТ-снимках четко видна атрофия носовых раковин, истончение костных стенок носовой полости и перегородки носа.
• Исключение синусита: Помогает исключить хронические воспалительные процессы в околоносовых пазухах, которые могут давать схожую симптоматику.
• Дифференциальная диагностика: Позволяет исключить другие объемные образования или деструктивные процессы, не связанные с атрофическим ринитом.

Риноманометрия и акустическая ринометрия

Эти методы позволяют объективно оценить параметры носового дыхания и геометрию носовой полости.

• Риноманометрия: Измеряет сопротивление воздушному потоку в полости носа. При озене часто выявляется парадоксальное снижение сопротивления при субъективном ощущении заложенности, что подтверждает нарушение аэродинамики.
• Акустическая ринометрия: Определяет поперечное сечение носовых ходов на различных уровнях. Показывает аномальное расширение носовой полости, соответствующее атрофии носовых раковин.

Лабораторные исследования и дополнительные методы

Лабораторные анализы и специализированные исследования необходимы для выявления инфекционных агентов, оценки общего состояния организма и подтверждения морфологических изменений.

Бактериологический посев из полости носа

Проводится для идентификации патогенной микрофлоры, которая играет ключевую роль в развитии атрофического ринита. Берется мазок из полости носа, который затем высевается на питательные среды.

• Выявление Klebsiella ozaenae: Чаще всего при первичном атрофическом рините выявляется эта специфическая бактерия.
• Определение чувствительности к антибиотикам: Позволяет подобрать наиболее эффективный антибактериальный препарат для целенаправленного лечения.
• Другие патогенные микроорганизмы: Могут быть обнаружены и другие условно-патогенные микроорганизмы, поддерживающие воспаление.

Биопсия слизистой оболочки носа

Это инвазивный метод, который используется для гистологической верификации диагноза и исключения других заболеваний. Небольшой фрагмент слизистой оболочки носа берется для микроскопического исследования.

• Морфологические изменения: Под микроскопом обнаруживается атрофия мерцательного эпителия с его метаплазией в плоский, уменьшение количества слизистых желез, склероз сосудов подслизистого слоя и фиброз.
• Дифференциальная диагностика: Помогает исключить специфические инфекции (туберкулез, сифилис, риносклерома) или системные заболевания (гранулематоз Вегенера).

Исследование обонятельной функции (ольфактометрия)

Позволяет объективно оценить степень нарушения обоняния, что является частым симптомом озены.

• Определение порога восприятия: Измеряется минимальная концентрация пахучего вещества, которую пациент способен почувствовать.
• Определение способности к идентификации запахов: Оценивается, насколько точно пациент может назвать или идентифицировать различные запахи.

Общеклинические анализы крови и биохимия

Эти анализы помогают оценить общее состояние организма и выявить возможные системные факторы, способствующие развитию атрофического ринита.

• Общий анализ крови: Может выявить анемию (например, железодефицитную), признаки воспаления.
• Биохимический анализ крови: Оценивается уровень железа, витамина А, других микроэлементов, а также показатели функции печени и почек.
• Иммунологические исследования: При подозрении на аутоиммунные заболевания проводятся исследования на специфические маркеры (например, антинейтрофильные цитоплазматические антитела при гранулематозе Вегенера).

Дифференциальная диагностика атрофического ринита

Диагностика атрофического ринита требует исключения других заболеваний, которые могут проявляться схожими симптомами или вызывать вторичную атрофию слизистой оболочки носа. Отличить истинную озену от других состояний критически важно для выбора правильной тактики лечения.

Для дифференциации от атрофического ринита необходимо исключить следующие состояния:

• Хронический атрофический ринит неспецифического характера: Часто возникает как результат длительного воздействия неблагоприятных факторов (пыль, сухость, химические раздражители) или чрезмерного использования сосудосуживающих капель. Отличается отсутствием специфического запаха и наличием Klebsiella ozaenae.
• Синдром "пустого носа": Ятрогенное состояние, развивающееся после обширных хирургических резекций носовых раковин. Симптомы схожи (сухость, заложенность, ощущение "пустоты"), но отсутствует специфическая этиология первичной озены.
• Специфические инфекции: Сифилис, туберкулез, лепра, риносклерома могут вызывать деструкцию тканей и атрофию, но имеют характерные для себя этиологические агенты и специфические гистологические признаки.
• Гранулематоз Вегенера: Системное аутоиммунное заболевание, сопровождающееся некротизирующим васкулитом. Поражает верхние и нижние дыхательные пути, почки. Требует специфических иммунологических и гистологических исследований для диагностики.
• Саркоидоз: Системное гранулематозное заболевание, которое может поражать слизистую оболочку носа, вызывая ее инфильтрацию и последующую атрофию.

Для удобства сравнения методов диагностики атрофического ринита представлена следующая таблица:

Общие принципы лечения атрофического ринита: комплексный подход к терапии

Лечение атрофического ринита, или озены, представляет собой сложную и долгосрочную задачу, поскольку патологические изменения в слизистой оболочке и костных структурах носа часто носят необратимый характер. Целью терапии является не полное излечение в традиционном смысле, а максимально возможное облегчение симптомов, замедление прогрессирования заболевания, улучшение носового дыхания и обоняния, а также значительное повышение качества жизни пациента. Эффективный подход всегда предполагает комбинацию различных методов, направленных на борьбу с инфекцией, увлажнение, стимуляцию трофики тканей и коррекцию анатомических нарушений.

Основные цели терапии атрофического ринита (озены)

Комплексная стратегия лечения атрофического ринита строится на достижении нескольких ключевых задач, которые взаимодополняют друг друга и направлены на улучшение состояния пациента.

• Облегчение тягостных симптомов: Включает уменьшение сухости и жжения в носу, сокращение образования корок и их легкое удаление, а также борьбу с неприятным запахом (какосмией), который особенно беспокоит окружающих.
• Улучшение мукоцилиарного клиренса: Частичное восстановление естественного механизма очищения носа, что способствует удалению патологического секрета и предотвращению застоя.
• Подавление патогенной микрофлоры: Устранение или контроль роста бактерий, таких как Klebsiella ozaenae, которые играют ключевую роль в развитии и поддержании воспаления при озене.
• Стимуляция трофики и регенерации слизистой оболочки: Поддержка жизнеспособности оставшихся клеток слизистой и, по возможности, стимулирование ее восстановления для улучшения защитных функций.
• Предотвращение дальнейшей атрофии: Замедление дегенеративных процессов и минимизация повреждения тканей носа.
• Восстановление носового дыхания: Субъективное улучшение ощущения проходимости воздуха через нос, даже при объективно расширенных ходах, за счет нормализации аэродинамики и стимуляции рецепторов.
• Улучшение обоняния: Если не полная аносмия, то хотя бы частичное восстановление способности различать запахи.
• Повышение качества жизни: Снижение психоэмоционального дискомфорта, связанного с симптомами атрофического ринита, и улучшение социальной адаптации.

Ключевые направления комплексного лечения озены

Успешная терапия атрофического ринита базируется на комбинации различных методов, каждый из которых решает свои специфические задачи. Различают несколько основных направлений.

• Консервативная терапия: Является основой лечения и направлена на симптоматическое облегчение, увлажнение слизистой, борьбу с инфекцией и поддержку тканей. Включает медикаментозные препараты (антибиотики, антисептики, средства для увлажнения, витамины), физиотерапевтические процедуры.
• Хирургическое лечение: Применяется в случаях выраженной атрофии и расширения носовых ходов, когда консервативные методы не дают достаточного эффекта. Операции направлены на сужение носовой полости, создание турбулентности воздушного потока и стимуляцию слизистой оболочки.
• Этиотропное лечение: Заключается в воздействии на выявленные причины заболевания, например, приеме антибиотиков, направленных против Klebsiella ozaenae, или коррекции системных нарушений (дефицит железа, витамина А, эндокринные дисфункции).
• Поддерживающая терапия и изменение образа жизни: Включает меры по улучшению условий окружающей среды, адекватное питание, гидратацию, психологическую поддержку и профилактику обострений. Эти меры критически важны для долгосрочного контроля за заболеванием.

Индивидуализированный подход к терапии атрофического ринита

Отсутствие универсального протокола лечения атрофического ринита обусловлено многофакторным характером заболевания и индивидуальными особенностями каждого пациента. Разработка терапевтической стратегии всегда должна быть строго индивидуальной и учитывать следующие факторы:

• степень атрофии слизистой оболочки и костных структур;
• выраженность и характер симптомов (преобладание сухости, корок, какосмии, аносмии);
• наличие сопутствующих заболеваний и общих нарушений (дефицит витаминов, анемия, эндокринные расстройства);
• результаты бактериологического посева и чувствительность микрофлоры к антибиотикам;
• возраст пациента, общее состояние здоровья и переносимость препаратов;
• предшествующие хирургические вмешательства на носу.

Регулярная оценка эффективности проводимого лечения и своевременная коррекция терапевтического плана позволяют достичь наилучших результатов и адаптировать подход к меняющемуся состоянию пациента.

Важность мультидисциплинарного взаимодействия при озене

Комплексный характер атрофического ринита часто требует участия нескольких специалистов для достижения оптимальных результатов в терапии. Такое мультидисциплинарное взаимодействие обеспечивает всесторонний подход к диагностике и лечению.

• Оториноларинголог (ЛОР-врач): Является основным специалистом, координирующим весь процесс лечения, проводящим локальную терапию и оценивающим необходимость хирургического вмешательства.
• Терапевт или семейный врач: Осуществляет общий контроль за состоянием здоровья пациента, выявляет системные заболевания и корректирует общие метаболические нарушения.
• Эндокринолог: Привлекается при выявлении гормональных дисфункций, которые могут усугублять течение атрофического ринита.
• Диетолог: Помогает скорректировать рацион питания и назначить необходимые витаминно-минеральные комплексы при подтвержденном дефиците питательных веществ.
• Психолог или психотерапевт: Оказывает поддержку пациентам, страдающим от психоэмоционального дискомфорта, связанного с какосмией, аносмией и социальной изоляцией.
• Инфекционист: Может быть привлечен в случаях упорных или атипичных инфекционных процессов, не поддающихся стандартной антибактериальной терапии.

Для наглядности основные направления и задачи терапии атрофического ринита представлены в следующей таблице:

Консервативная терапия атрофического ринита: облегчение симптомов и поддержание слизистой

Консервативная терапия атрофического ринита (АР), или озены, является краеугольным камнем в управлении этим хроническим заболеванием. Она направлена на максимальное облегчение симптомов, замедление прогрессирования атрофических изменений, улучшение носового дыхания и обоняния, а также значительное повышение качества жизни пациентов. Этот подход включает системное и местное применение медикаментов, физиотерапевтические процедуры и тщательный уход за полостью носа, который должен стать частью повседневной практики.

Ключевые принципы и задачи консервативной терапии АР

Эффективность лечения атрофического ринита напрямую зависит от последовательного и целенаправленного воздействия на основные патогенетические звенья заболевания. Консервативная терапия преследует несколько взаимосвязанных задач, которые позволяют достичь стабильного улучшения состояния.

• Восстановление увлажнения и очищения: Одна из первостепенных задач — устранение сухости слизистой оболочки и восстановление функций мукоцилиарного клиренса. Это достигается за счет регулярного орошения и применения увлажняющих средств.
• Удаление корок и предотвращение их образования: Корки являются источником неприятного запаха и механически затрудняют дыхание. Терапия направлена на их размягчение, легкое удаление и сведение к минимуму повторного формирования.
• Подавление инфекции: Контроль над патогенной микрофлорой, особенно Klebsiella ozaenae, имеет решающее значение для уменьшения воспаления и какосмии. Для этого используются антибактериальные и антисептические средства.
• Стимуляция трофики и регенерации: Поддержание жизнеспособности оставшихся клеток слизистой и улучшение их питания помогают замедлить атрофические процессы и стимулировать восстановительные способности тканей.
• Улучшение носового дыхания и обоняния: Меры, направленные на нормализацию аэродинамики, стимуляцию чувствительных рецепторов и удаление препятствий (корок), способствуют улучшению субъективного ощущения дыхания и, по возможности, частичному восстановлению обоняния.

Местное лечение: основа симптоматической терапии

Местное воздействие на слизистую оболочку носа является наиболее важной частью консервативной терапии атрофического ринита, поскольку оно напрямую устраняет неприятные симптомы и поддерживает барьерные функции.

Регулярное орошение и увлажнение носовой полости

Орошение носовой полости солевыми растворами — это основная и обязательная процедура для пациентов с озеной. Она помогает размягчить и удалить корки, очистить слизистую от патогенных микроорганизмов и аллергенов, а также увлажнить истонченную оболочку.

• Изотонические солевые растворы: Растворы с концентрацией соли 0,9% (физиологический раствор, морская вода) являются наиболее безопасными и рекомендуются для ежедневного многократного использования (3-6 раз в день и чаще). Они мягко очищают, увлажняют и улучшают мукоцилиарный транспорт. Применяют их в виде распылений, промываний из специальных устройств или шприца.
• Гипертонические солевые растворы: Растворы с концентрацией соли выше 0,9% обладают большей очищающей способностью и могут помочь в размягчении особо плотных корок за счет осмотического эффекта. Однако их следует использовать с осторожностью, так как они могут вызвать дополнительное раздражение или сухость при чрезмерном применении. Рекомендуется консультация врача.
• Специализированные растворы: Некоторые растворы могут содержать дополнительные компоненты, такие как декспантенол, гиалуроновую кислоту или растительные экстракты, которые способствуют заживлению, дополнительному увлажнению и восстановлению слизистой.

Выбор наилучшего раствора и частоты применения определяется врачом на основе индивидуальных особенностей пациента и выраженности симптомов. Рекомендуется поддерживать высокую влажность воздуха в помещении, особенно в отопительный сезон, используя увлажнители.

Применение мазей и масел для слизистой оболочки

После очищения носовой полости для длительного увлажнения, защиты и стимуляции регенерации применяются различные мази и масла. Они образуют защитную пленку на поверхности слизистой, предотвращая ее пересыхание и облегчая отхождение корок.

• Масляные капли и мази: Часто используются вазелиновое, персиковое, облепиховое или оливковое масло. Они обладают смягчающим и увлажняющим действием, способствуют размягчению корок. Вводятся в носовые ходы несколько раз в день.
• Мази с витаминами: Мази, содержащие витамины А и Е, способствуют регенерации эпителиальных клеток, улучшают трофику тканей и обладают антиоксидантным действием. Рекомендуется использовать курсами, после консультации с врачом.
• Мази с антибактериальными компонентами: При наличии бактериальной инфекции или выраженной какосмии могут быть назначены мази, содержащие антибиотики (например, бацитрацин, неомицин) или антисептики. Использование таких средств должно быть строго по назначению врача и ограничено по времени для предотвращения развития резистентности и дисбактериоза.

Антисептические и антибактериальные препараты местного действия

Для борьбы с патогенной микрофлорой и уменьшения неприятного запаха (какосмии) при атрофическом рините применяются местные антибактериальные и антисептические средства. Выбор препарата осуществляется на основе результатов бактериологического посева и определения чувствительности микроорганизмов.

• Антисептические растворы: Для промывания носа могут быть рекомендованы растворы антисептиков, например, мирамистин или октенисепт, разбавленные до нужной концентрации. Они обладают широким спектром действия против бактерий, грибов и вирусов.
• Местные антибиотики: Прицельное применение антибиотиков в виде капель или распылений возможно, если лабораторно подтверждена чувствительность микрофлоры к конкретному препарату. Курсы лечения должны быть строго контролируемыми, чтобы избежать развития резистентности и местных побочных эффектов.

Ниже представлена таблица с примерами средств для местного лечения атрофического ринита:

Системная медикаментозная терапия атрофического ринита

Системное лечение атрофического ринита направлено на коррекцию общих нарушений в организме, борьбу с инфекцией изнутри и улучшение регенеративных способностей тканей. Этот подход особенно важен при выраженной какосмии и подтвержденных дефицитных состояниях.

Антибактериальная терапия

Системные антибиотики назначаются при подтвержденной бактериальной инфекции, особенно при обнаружении Klebsiella ozaenae в значительном количестве, и при выраженной какосмии. Выбор антибиотика всегда основывается на результатах бактериологического посева с определением чувствительности микроорганизмов.

• Препараты выбора: Часто применяются антибиотики широкого спектра действия из групп цефалоспоринов (например, цефтриаксон, цефуроксим), фторхинолонов (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин) или тетрациклинов (например, доксициклин).
• Длительность курса: Курс антибиотикотерапии обычно составляет от 7 до 14 дней. В некоторых случаях при хроническом течении могут потребоваться повторные курсы или пульс-терапия под строгим контролем врача.
• Цель: Устранение патогенной флоры значительно уменьшает воспаление, количество корок и зловонный запах.

Витаминотерапия и коррекция дефицитов

Дефицит некоторых витаминов и микроэлементов играет важную роль в патогенезе атрофического ринита. Их восполнение способствует восстановлению слизистой и улучшению общего состояния организма.

• Витамин А (ретинол): Крайне важен для нормального функционирования эпителиальных тканей, включая слизистую оболочку носа. Его дефицит приводит к метаплазии и ороговению эпителия. Назначается курсами перорально или в виде инъекций.
• Витамин Е (токоферол): Мощный антиоксидант, улучшает микроциркуляцию и защищает клетки от повреждений. Применяется в сочетании с витамином А.
• Витамины группы В: Участвуют в метаболических процессах, улучшают нервную проводимость и трофику тканей.
• Препараты железа: При выявленной железодефицитной анемии назначаются препараты железа, поскольку этот элемент необходим для клеточного дыхания и регенерации.
• Полноценное питание: Рекомендуется обогатить рацион продуктами, богатыми перечисленными витаминами и микроэлементами (печень, морковь, шпинат, цитрусовые, орехи).

Биостимуляторы и препараты, улучшающие трофику тканей

Для стимуляции регенерации, улучшения кровоснабжения и метаболизма в атрофированных тканях могут быть назначены биогенные стимуляторы и трофические средства. Эти препараты помогают активизировать собственные восстановительные резервы организма.

• Экстракт алоэ: Применяется в виде инъекций для улучшения трофики, обладает противовоспалительным и стимулирующим действием.
• Стекловидное тело: Также используется в виде инъекций для стимуляции регенеративных процессов и улучшения тканевого обмена.
• Прозерин: В некоторых случаях назначается для стимуляции секреторной функции сохранившихся желез слизистой оболочки, что помогает увеличить выработку слизи.
• АТФ (аденозинтрифосфат) и другие метаболические средства: Могут использоваться для улучшения энергетического обмена в клетках и повышения их устойчивости к ишемии.

Физиотерапевтические методы при озене

Физиотерапия является важным дополнением к медикаментозному лечению атрофического ринита. Она направлена на улучшение микроциркуляции, стимуляцию регенеративных процессов и уменьшение воспаления.

• Лазеротерапия: Низкоинтенсивное лазерное излучение (например, гелий-неоновый лазер) оказывает биостимулирующее, противовоспалительное и обезболивающее действие, улучшает микроциркуляцию и стимулирует регенерацию клеток слизистой оболочки. Курс лечения обычно включает 10-15 процедур.
• Электрофорез с лекарственными средствами: Введение лекарственных веществ (например, витаминов, йодида калия) с помощью электрического тока позволяет им проникать глубоко в ткани, обеспечивая местное терапевтическое действие и улучшая трофику.
• Ультрафиолетовое облучение (УФО) носовой полости: В малых дозах УФО может оказывать бактерицидное и стимулирующее действие, но применяется с осторожностью из-за риска пересушивания слизистой.
• Диадинамотерапия (ДДТ) или амплипульстерапия (СМТ): Эти методы импульсных токов могут улучшать кровообращение, снижать болевой синдром и стимулировать регенерацию.

Назначение конкретных физиотерапевтических процедур и их параметры осуществляются врачом-физиотерапевтом с учетом индивидуальных особенностей пациента и стадии заболевания.

Важность комплексного и длительного подхода

Консервативная терапия атрофического ринита требует значительного терпения и строгого соблюдения рекомендаций врача. Из-за хронического и часто необратимого характера озены лечение, как правило, является пожизненным и включает чередование активных курсов терапии с поддерживающими мероприятиями.

• Регулярный уход: Ежедневные промывания и увлажнение носовой полости должны стать обязательной частью гигиены.
• Контроль за состоянием: Регулярные осмотры у оториноларинголога позволяют своевременно корректировать терапию и предотвращать обострения.
• Коррекция системных нарушений: Продолжение лечения дефицитных состояний и сопутствующих заболеваний, которые могут усугублять течение атрофического ринита.

Только комплексный и индивидуально подобранный подход, сочетающий местное и системное лечение, а также физиотерапию, позволяет эффективно управлять симптомами атрофического ринита, значительно улучшать качество жизни пациентов и замедлять прогрессирование заболевания.

Хирургическое лечение атрофического ринита (озены): показания и современные методики

Хирургическое вмешательство при атрофическом рините (озене) рассматривается как важный этап лечения, когда консервативные методы оказываются недостаточно эффективными. Основная цель операций заключается в создании условий для нормализации носового дыхания, уменьшении образования сухих корок и ликвидации неприятного запаха (какосмии). Это достигается за счет сужения аномально широких носовых ходов, стимуляции кровоснабжения и секреторной функции слизистой оболочки.

Показания к хирургическому вмешательству при атрофическом рините

Решение о необходимости операции принимается индивидуально, исходя из выраженности симптомов, степени атрофии и результатов консервативной терапии. Хирургическое лечение атрофического ринита рекомендовано в следующих случаях:

• Неэффективность консервативной терапии: Если длительное и полноценное медикаментозное лечение, включающее промывания, увлажнение и системную поддержку, не приводит к значительному улучшению состояния пациента.
• Выраженное расширение носовых ходов: Аномально широкие носовые полости, приводящие к нарушению аэродинамики, постоянному ощущению "пустоты" в носу и парадоксальной заложенности.
• Тяжелый синдром "пустого носа": Состояние, характеризующееся выраженным чувством заложенности и дискомфорта, несмотря на объективно свободные носовые ходы, часто сопровождающееся одышкой и психоэмоциональными нарушениями.
• Интенсивная какосмия: Неприятный запах из носа, который значительно ухудшает качество жизни пациента и его социальную адаптацию, и не поддается коррекции местными и системными антибактериальными препаратами.
• Частые рецидивирующие носовые кровотечения: Связанные с истончением и травматизацией атрофированной слизистой оболочки при попытках удаления корок.
• Прогрессирование атрофии: Продолжающееся истончение слизистой оболочки и деградация костных структур, несмотря на проводимое лечение.

Основные цели хирургического лечения озены

Хирургическое вмешательство при атрофическом рините направлено на достижение нескольких ключевых терапевтических задач, которые способствуют значительному улучшению самочувствия пациента. Они включают:

• Сужение носовой полости: Восстановление анатомически адекватного объема носовых ходов для нормализации потока воздуха, его согревания, увлажнения и очищения. Это помогает уменьшить субъективное ощущение заложенности.
• Стимуляция секреторной функции слизистой оболочки: Улучшение выработки слизи оставшимися железами для поддержания нормального увлажнения и предотвращения образования сухих корок.
• Улучшение мукоцилиарного клиренса: Частичное восстановление естественного механизма самоочищения носа, что способствует удалению патологического секрета и уменьшению накопления бактерий.
• Уменьшение образования корок и какосмии: Снижение количества и плотности корок, а также устранение неприятного запаха путем нормализации микрофлоры и уменьшения застоя секрета.
• Улучшение субъективного ощущения носового дыхания: За счет нормализации аэродинамики и стимуляции чувствительных рецепторов слизистой оболочки.

Современные методики хирургического лечения атрофического ринита

Существует несколько групп операций, применяемых для лечения атрофического ринита. Выбор конкретного метода зависит от степени атрофии, индивидуальных особенностей пациента и опыта хирурга. Все они направлены на изменение объема носовой полости или стимуляцию слизистой.

Операции, направленные на сужение носовой полости

Эти методики призваны уменьшить аномально широкий просвет носовых ходов, восстанавливая тем самым нормальную аэродинамику и функциональность носа.

• Медиализация носовых раковин: Суть этой операции заключается в смещении атрофированных носовых раковин (чаще всего нижних) медиально, то есть ближе к носовой перегородке. Это позволяет уменьшить объем носового хода и увеличить контакт воздушного потока со слизистой оболочкой. Иногда для фиксации раковины используются специальные швы или тампоны.
• Имплантация различных материалов: Методика предполагает введение биосовместимых материалов под слизистую оболочку носа или в подслизистый слой носовых раковин. Это увеличивает объем тканей и сужает носовые ходы. Используются как аутотрансплантаты (собственные ткани пациента, например, хрящ из перегородки носа, кость, фасция бедра), так и аллотрансплантаты (донорские ткани) или синтетические материалы (тефлон, силикон, гидроксиапатит). Имплантаты могут размещаться в области дна носа, в носовых раковинах или по боковым стенкам носовой полости.
• Перемещение или транспозиция боковых стенок носа: Более радикальные операции, которые могут включать остеотомию (рассечение кости) боковых стенок носа с их последующим смещением кнутри для уменьшения общего объема носовой полости. Такие вмешательства проводятся реже и при крайне выраженной атрофии.

Операции, направленные на стимуляцию слизистой

Эти методы имеют целью улучшить трофику и секреторную активность слизистой, частично восстановив ее защитные функции.

• Трансплантация слизистой оболочки: В некоторых случаях, когда атрофия очень выражена, может быть выполнена пересадка здоровой слизистой оболочки из других областей тела (например, из полости рта) на пораженные участки носовой полости. Цель — заменить атрофированный эпителий более функциональным.
• Подслизистые инъекции биостимуляторов: Введение различных биогенных стимуляторов или лекарственных препаратов непосредственно под слизистую оболочку носа. Эта методика, хотя и не является полноценной операцией, может применяться для улучшения трофики и регенерации тканей, но ее эффективность при выраженной озене ограничена и обычно служит дополнением.

Вспомогательные хирургические методы

Иногда для достижения наилучшего результата необходимо корректировать сопутствующие анатомические дефекты.

• Септопластика: Если у пациента наблюдается выраженное искривление носовой перегородки, которое, несмотря на расширение носовых ходов, все равно ухудшает аэродинамику или способствует односторонней атрофии, может быть выполнена ее коррекция.
• Удаление нежизнеспособных тканей: При наличии секвестров (участков омертвевшей кости) или других нежизнеспособных структур, они могут быть удалены для предотвращения дальнейшего воспаления и интоксикации.

Для удобства сравнения основных хирургических методик при озене представлена следующая таблица:

Подготовка к операции и послеоперационный период

Успех хирургического лечения атрофического ринита во многом зависит от тщательной подготовки пациента и адекватного ведения в послеоперационном периоде. Комплексный подход минимизирует риски и способствует лучшему заживлению.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Перед операцией проводится всестороннее обследование для оценки общего состояния здоровья пациента и определения оптимальной тактики лечения:

• Тщательное обследование: Включает компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух для детальной оценки костных структур и степени атрофии, а также бактериологический посев из полости носа для выявления патогенной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.
• Санация очагов инфекции: Лечение всех выявленных хронических очагов инфекции (например, хронического тонзиллита, кариеса) для снижения риска послеоперационных осложнений.
• Предоперационная медикаментозная терапия: Может включать курс системных антибиотиков, назначенных по результатам бакпосева, а также витаминотерапию (особенно витамины А и Е) для улучшения регенеративных способностей тканей.

Ведение в послеоперационном периоде

Послеоперационный уход критически важен для заживления и предотвращения осложнений:

• Орошения и промывания: Регулярное орошение носовой полости изотоническими солевыми растворами или растворами антисептиков. Эта процедура помогает удалять сгустки крови, корки и предотвращает инфицирование.
• Применение мазей: Назначение увлажняющих и заживляющих мазей (например, с декспантенолом или витаминами А и Е) для защиты слизистой, ускорения регенерации и предотвращения пересыхания.
• Контроль за состоянием и наблюдение: Регулярные осмотры у оториноларинголога для оценки процесса заживления, удаления корок и при необходимости корректировки лечения.
• Продолжение консервативной терапии: Даже после операции необходимо продолжать поддерживающую консервативную терапию, направленную на увлажнение слизистой, контроль над инфекцией и стимуляцию трофики тканей. Хирургия лишь создает лучшие условия для функционирования носа, но не отменяет необходимость постоянного ухода.

Риски и возможные осложнения хирургического лечения озены

Как и любое хирургическое вмешательство, операции по поводу атрофического ринита сопряжены с определенными рисками и могут вызывать осложнения. Важно заранее обсудить их с лечащим врачом.

• Инфекционные осложнения: Несмотря на предоперационную подготовку, всегда существует риск развития послеоперационной инфекции в полости носа.
• Отторжение имплантатов: В случаях использования искусственных или донорских материалов возможно их отторжение или смещение, что потребует повторного вмешательства.
• Недостаточный или временный эффект: В некоторых случаях хирургическое вмешательство может не принести ожидаемого эффекта, или улучшение будет временным из-за продолжающихся атрофических процессов.
• Кровотечения: Возможно развитие носовых кровотечений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
• Рубцевание и синехии: Формирование рубцовой ткани или сращений (синехий) в полости носа, которые могут препятствовать нормальному дыханию и потребуют дополнительного лечения.
• Нарушение чувствительности: В редких случаях возможно нарушение чувствительности слизистой оболочки или обоняния.

Современные хирургические методики при атрофическом рините (озене) постоянно совершенствуются, предлагая пациентам новые возможности для улучшения качества жизни. Однако важно помнить, что операция не является панацеей, а частью комплексной, долгосрочной стратегии лечения, требующей активного участия пациента.

Образ жизни и поддерживающие меры при атрофическом рините: советы для комфортной жизни

Жизнь с атрофическим ринитом (озеной) требует постоянного внимания к своему здоровью и изменения некоторых повседневных привычек. Поддерживающие меры и корректировка образа жизни являются неотъемлемой частью комплексной терапии, позволяя эффективно контролировать симптомы, замедлять прогрессирование заболевания и существенно улучшать качество жизни. Эти рекомендации дополняют медикаментозное и хирургическое лечение, обеспечивая длительное облегчение и предотвращая обострения.

Поддержание оптимальной влажности воздуха для здоровья слизистой носа

Одной из ключевых задач в управлении симптомами атрофического ринита является обеспечение достаточной влажности в окружающей среде. Сухой воздух, особенно в отопительный сезон или в жарком климате, значительно усугубляет сухость слизистой оболочки носа и способствует образованию болезненных корок.

• Использование увлажнителей воздуха: Рекомендуется поддерживать уровень относительной влажности в жилых и рабочих помещениях в пределах 50-70%. Увлажнители воздуха, особенно ультразвуковые или паровые, могут значительно облегчить носовое дыхание и уменьшить пересыхание слизистой. Важно регулярно очищать увлажнители согласно инструкции производителя, чтобы предотвратить размножение бактерий и плесени.
• Проветривание помещений: Регулярное, но кратковременное проветривание помогает обновить воздух и снизить концентрацию пыли и аллергенов. Избегайте сквозняков, которые могут вызвать дополнительное раздражение слизистой.
• Ограничение воздействия кондиционеров и обогревателей: Центральные кондиционеры и отопительные приборы могут сильно сушить воздух. Используйте их с осторожностью, дополнительно увлажняя воздух. Спите с приоткрытой дверью или окном, если позволяет температура, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.

Режим питания и питьевой режим при озене

Адекватное питание и достаточное потребление жидкости играют важную роль в поддержании общего здоровья организма и регенеративных процессов слизистой оболочки носа, поврежденной атрофическим ринитом.

• Достаточное потребление жидкости: Обезвоживание организма напрямую влияет на состояние слизистых оболочек, делая их более сухими. Рекомендуется употреблять не менее 1,5–2 литра чистой воды в день. Также полезны травяные чаи, морсы и негазированные напитки. Избегайте чрезмерного употребления кофеина и алкоголя, так как они обладают мочегонным эффектом и могут способствовать обезвоживанию.
• Питание, богатое витаминами и микроэлементами: Особое внимание следует уделить продуктам, содержащим витамины А, Е, С, железо и цинк, которые необходимы для здоровья эпителиальных тканей и иммунной системы. Эти вещества поддерживают регенерацию слизистой и способствуют ее защитным функциям.
• Избегание раздражающих продуктов: Острая, слишком горячая или сильно пряная пища может вызывать дополнительное раздражение слизистой оболочки глотки и носа, усиливая ощущение сухости.

Для оптимизации рациона при атрофическом рините рассмотрите следующие рекомендации:

Гигиена полости носа и правильное очищение

Ежедневный, правильный уход за полостью носа — это краеугольный камень в контроле симптомов атрофического ринита. Регулярное удаление корок, увлажнение слизистой и поддержание чистоты носовых ходов помогают уменьшить какосмию, улучшить дыхание и предотвратить местные осложнения.

• Регулярные промывания: Использование изотонических солевых растворов или специально разработанных для носа растворов морской воды несколько раз в день (3-6 раз) помогает размягчить и удалить корки, очистить слизистую от пыли, аллергенов и бактерий. Для промывания можно использовать специальные назальные ирригаторы, шприцы без иглы или флаконы с распылителем. Температура раствора должна быть комфортной, приближенной к температуре тела.
• Применение увлажняющих мазей и масел: После промывания, для создания защитного барьера и длительного увлажнения, в носовые ходы вводятся масляные капли (персиковое, облепиховое масло) или специальные мази с витаминами А и Е. Они предотвращают пересыхание слизистой и облегчают дальнейшее отхождение корок.
• Аккуратное удаление корок: Никогда не срывайте корки силой, так как это может травмировать истонченную слизистую и вызвать кровотечение. Сначала размягчите их промываниями или масляными каплями, а затем осторожно удалите мягкой ватной палочкой или путем высмаркивания.

Для эффективного ухода за полостью носа рекомендуется следующий ежедневный алгоритм:

1. Тщательно вымойте руки с мылом.
2. Приготовьте изотонический солевой раствор или используйте готовый аптечный препарат. Убедитесь, что температура раствора комфортна.
3. Наклонитесь над раковиной. Промойте поочередно каждую ноздрю, используя специальное устройство или шприц. Дайте раствору свободно вытечь. Повторите процедуру несколько раз для каждой ноздри до полного ощущения чистоты.
4. Осторожно высморкайтесь, не прилагая чрезмерных усилий.
5. Нанесите увлажняющую мазь или масляные капли на слизистую оболочку носа. Это можно сделать, введя небольшое количество средства на ватной палочке или с помощью пипетки, а затем мягко помассировав крылья носа для равномерного распределения.
6. Повторяйте эти действия не менее 3-4 раз в день, особенно утром после сна и вечером перед сном.

Избегание раздражающих факторов и вредных привычек

Защита слизистой оболочки носа от дальнейшего повреждения является критически важной для замедления прогрессирования атрофического ринита и предотвращения обострений. Это требует исключения или минимизации контакта с определенными раздражителями.

• Отказ от курения: Курение, как активное, так и пассивное, является одним из наиболее агрессивных факторов, разрушающих слизистую оболочку. Табачный дым содержит множество токсичных веществ, которые ухудшают кровоснабжение, парализуют реснички эпителия и способствуют дальнейшей атрофии. Полный отказ от курения значительно улучшает прогноз.
• Избегание запыленных и загрязненных мест: Длительное пребывание в условиях повышенной запыленности, воздействия химических испарений, выхлопных газов и других загрязнителей воздуха может вызывать механическое и химическое раздражение слизистой. При необходимости работы в таких условиях используйте защитные маски-респираторы.
• Ограничение использования сосудосуживающих капель: Длительное и бесконтрольное применение назальных деконгестантов (сосудосуживающих капель) вызывает хроническую ишемию слизистой, что может привести к медикаментозному риниту и усугубить атрофические изменения. Используйте их только по назначению врача и строго ограниченный период времени.

Физическая активность и свежий воздух

Умеренная физическая активность и регулярные прогулки на свежем воздухе способствуют общему укреплению организма, улучшению кровообращения и психоэмоционального состояния. Однако при атрофическом рините необходимо соблюдать определенные меры предосторожности.

• Умеренные нагрузки: Регулярные, но не изнуряющие физические упражнения, такие как ходьба, плавание, йога, улучшают общее самочувствие и могут косвенно поддерживать здоровье слизистых.
• Прогулки на свежем воздухе: Избегайте прогулок в холодную, ветреную или сильно запыленную погоду, так как это может спровоцировать сухость и раздражение. В таких условиях можно использовать легкие шарфы или маски, чтобы согреть и увлажнить вдыхаемый воздух.
• Дыхательные упражнения: Некоторые дыхательные практики, направленные на медленное и глубокое дыхание, могут помочь в тренировке носового дыхания и улучшении вентиляции легких, но их следует выполнять осторожно и прислушиваясь к своим ощущениям.

Психологическая поддержка и социальная адаптация при атрофическом рините

Симптомы атрофического ринита, особенно какосмия и аносмия, могут оказывать значительное негативное влияние на психоэмоциональное состояние и социальную жизнь пациента. Важно уделять внимание этим аспектам для поддержания комфортной жизни.

• Открытое общение с близкими: Объясните членам семьи и близким друзьям особенности вашего заболевания, в частности, проблему неприятного запаха (который вы не ощущаете) и потерю обоняния. Это поможет избежать недопонимания и получить необходимую поддержку.
• Психологическая помощь: Если вы сталкиваетесь с тревогой, депрессией, низкой самооценкой или социальной изоляцией из-за атрофического ринита, обратитесь за помощью к психологу или психотерапевту. Специалист поможет разработать стратегии совладания с болезнью и улучшить адаптацию.
• Группы поддержки: Взаимодействие с другими людьми, страдающими от атрофического ринита, может дать ощущение общности, понимания и обмена ценным опытом по управлению заболеванием.
• Меры по снижению запаха: Регулярная и тщательная гигиена носа, использование антибактериальных растворов и мазей, а также ношение легких масок в общественных местах могут помочь уменьшить неприятный запах для окружающих и снизить уровень вашей тревоги.

Комплексный подход к образу жизни и постоянные поддерживающие меры при атрофическом рините (АР) позволяют значительно улучшить самочувствие, снизить интенсивность симптомов и сделать жизнь с этим хроническим заболеванием более комфортной и полноценной. Сотрудничество с лечащим врачом и внимательное отношение к собственному организму являются ключом к успешному управлению озеной.

Возможные осложнения атрофического ринита: последствия без должного внимания

Без своевременной и адекватной терапии атрофический ринит (озена) способен привести к развитию серьезных осложнений, которые выходят далеко за пределы полости носа. Прогрессирующая атрофия, хроническое воспаление и постоянное воздействие патогенной микрофлоры негативно влияют на соседние органы, затрагивают системное здоровье и существенно ухудшают качество жизни пациента. Эти последствия могут быть как локальными, так и системными, приводя к необратимым изменениям.

Распространение воспаления на соседние органы

Хронический атрофический ринит создает благоприятные условия для распространения инфекции и воспалительных процессов на смежные анатомические области, что приводит к развитию вторичных заболеваний верхних дыхательных путей и органов слуха.

• Хронический синусит: Нарушение мукоцилиарного клиренса и аэродинамики в носовой полости способствует застою секрета в околоносовых пазухах. В условиях постоянного воспаления и колонизации патогенными бактериями, такими как Klebsiella ozaenae, развиваются хронические воспалительные процессы в пазухах (гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит). Эти синуситы протекают вяло, но сопровождаются постоянной тяжестью в лице, головными болями и усиливают общую интоксикацию.
• Хронический фарингит и ларингит: Постоянное дыхание через рот, обусловленное субъективным ощущением заложенности носа или попытками избежать неприятного запаха, приводит к пересыханию слизистой оболочки глотки и гортани. Вдыхаемый воздух не проходит должной очистки, согревания и увлажнения, что вызывает хроническое раздражение и воспаление. Развиваются фарингиты (воспаление глотки) и ларингиты (воспаление гортани), проявляющиеся першением, сухостью, кашлем, а также изменением голоса (охриплостью).
• Воспаление среднего уха (хронический отит): Нарушение функции евстахиевой трубы, которая соединяет носоглотку со средним ухом, является частым осложнением. Это приводит к нарушению вентиляции среднего уха, застою секрета и повышает риск развития хронических средних отитов. Пациенты могут жаловаться на снижение слуха, шум в ушах и ощущение заложенности.

Прогрессирование атрофических изменений в полости носа

Без должного лечения дегенеративные процессы в полости носа продолжают усугубляться, приводя к необратимым структурным изменениям и дальнейшей утрате функций.

• Усиление атрофии слизистой оболочки и костных структур: Истончение слизистой оболочки прогрессирует, она становится еще более сухой, бледной и уязвимой. Атрофия носовых раковин продолжается, что ведет к еще большему расширению носовых ходов. Нарушается целостность костных структур, делая их хрупкими.
• Перфорация носовой перегородки: В некоторых случаях, особенно при длительном и интенсивном образовании плотных корок в области носовой перегородки, хроническом воспалении и ишемии, может произойти ее перфорация (образование сквозного отверстия). Это осложнение усугубляет нарушение аэродинамики, может вызывать свистящее дыхание и новые проблемы с образованием корок по краям перфорации.
• Дальнейшее ухудшение мукоцилиарного клиренса: Прогрессирующая метаплазия мерцательного эпителия в плоский и уменьшение числа слизистых желез приводит к практически полной утрате способности носа к самоочищению. Это усиливает застой секрета, способствует росту патогенной микрофлоры и образованию еще более обширных и зловонных корок.

Неврологические и сенсорные нарушения

Поражение нервных структур при атрофическом рините ведет к значительным функциональным расстройствам, в первую очередь связанным с обонянием и общим самочувствием.

• Полная аносмия: По мере прогрессирования атрофии обонятельного эпителия и дегенерации обонятельных нервных окончаний развивается стойкая и необратимая полная потеря обоняния. Это лишает пациента возможности ощущать запахи, что не только снижает качество жизни, но и лишает его важного защитного механизма (например, способность почувствовать запах газа или испорченных продуктов).
• Хронические головные боли и невралгии: Постоянное раздражение нервных окончаний, нарушение трофики, хроническое воспаление и изменение давления в носовых полостях и пазухах могут вызывать частые, упорные головные боли, особенно в области лба и переносицы. В некоторых случаях возможно развитие невралгии тройничного нерва или других видов лицевой боли.

Развитие системных последствий и снижение качества жизни

Атрофический ринит не является изолированным заболеванием. Его хроническое течение и связанные с ним симптомы могут оказывать значительное влияние на общее состояние здоровья и психоэмоциональное благополучие.

• Хроническая интоксикация и снижение иммунитета: Постоянное присутствие патогенной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности (особенно Klebsiella ozaenae), а также застой гнойного секрета в носовых ходах и пазухах, приводят к хронической интоксикации организма. Это ослабляет иммунную систему, делая пациента более восприимчивым к другим инфекционным заболеваниям.
• Усугубление дефицитных состояний: Нарушение общего состояния организма, хроническое воспаление и возможное нарушение усвоения питательных веществ могут усугублять имеющиеся дефициты железа (анемию) и витамина А (гиповитаминоз А), которые сами по себе являются факторами риска развития и прогрессирования озены.
• Психоэмоциональные расстройства: Какосмия, которую пациент не ощущает, но которая вызывает отторжение у окружающих, приводит к серьезным психоэмоциональным проблемам. Развиваются тревожные расстройства, депрессия, низкая самооценка, чувство стыда и вины. Многие пациенты сознательно избегают социального взаимодействия, что ведет к социальной изоляции. Аносмия также способствует депрессивным состояниям.
• Нарушения сна и хроническая утомляемость: Постоянный дискомфорт, затрудненное носовое дыхание (даже при широких ходах), а также психоэмоциональный стресс могут приводить к нарушениям сна, бессоннице и, как следствие, к хронической усталости и снижению работоспособности.
• Снижение качества жизни: Совокупность всех перечисленных симптомов и осложнений значительно снижает общее качество жизни пациента, влияя на его физическое, психическое и социальное благополучие.

Для лучшего понимания возможных последствий атрофического ринита без должного внимания, обратитесь к следующей таблице:

Профилактика атрофического ринита: как снизить риски возникновения заболевания

Профилактика атрофического ринита (АР), или озены, является многогранной задачей, поскольку заболевание имеет комплексную этиологию, включая генетическую предрасположенность, инфекции, метаболические нарушения и внешние факторы. Цель профилактических мер — минимизировать воздействие известных провоцирующих факторов, поддерживать нормальное функционирование слизистой оболочки носа и общее состояние организма, что позволяет существенно снизить риски развития или замедлить прогрессирование этого хронического заболевания.

Устранение или минимизация причинных факторов и рисков

Предотвращение атрофического ринита начинается с контроля над условиями, которые могут способствовать его возникновению, включая своевременное лечение инфекций, коррекцию системных нарушений и защиту от вредных воздействий.

• Своевременное и адекватное лечение инфекций: Важно незамедлительно лечить острые и хронические риниты, синуситы и другие инфекции верхних дыхательных путей. Недолеченные или рецидивирующие инфекционные процессы создают хроническое воспаление, которое является одним из пусковых механизмов атрофии слизистой оболочки носа. Особенно важно уделять внимание санации очагов инфекции в полости рта (кариес, пародонтит) и глотке (хронический тонзиллит).
• Коррекция системных нарушений: При выявлении дефицита железа (анемии), гиповитаминоза А или других авитаминозов, а также эндокринных дисфункций (например, заболеваний щитовидной железы, гормональных сбоев), необходимо проводить их своевременную терапию. Эти состояния напрямую влияют на трофику и регенерацию слизистых оболочек, делая их более уязвимыми.
• Отказ от курения и ограничение употребления алкоголя: Табачный дым содержит множество раздражающих и токсичных веществ, которые повреждают мерцательный эпителий, нарушают мукоцилиарный клиренс и ухудшают кровоснабжение слизистой оболочки носа. Алкоголь способствует обезвоживанию организма, что также негативно сказывается на состоянии слизистых. Полный отказ от курения и умеренное потребление алкоголя являются важными профилактическими мерами.
• Контроль за применением сосудосуживающих капель: Длительное и бесконтрольное использование деконгестантов (сосудосуживающих назальных капель) приводит к хронической ишемии (недостаточному кровоснабжению) слизистой оболочки носа, развитию медикаментозного ринита и может стать фактором риска для вторичной атрофии. Использовать такие препараты следует строго по назначению врача и не дольше рекомендованного срока.

Защита от агрессивных внешних факторов

Окружающая среда играет значительную роль в поддержании здоровья дыхательных путей, поэтому важно минимизировать контакт с раздражающими веществами и условиями, способствующими пересыханию слизистой.

• Избегание воздействия профессиональных вредностей: Лица, работающие в условиях повышенной запыленности (цементная, мукомольная, деревообрабатывающая промышленность), воздействия химических веществ (пары кислот, щелочей, растворителей), должны использовать индивидуальные средства защиты органов дыхания (респираторы, маски). Регулярные медицинские осмотры и соблюдение техники безопасности обязательны.
• Поддержание оптимальной влажности воздуха в помещениях: Сухой воздух, особенно в отапливаемых или кондиционируемых помещениях, вызывает пересыхание слизистой оболочки носа. Рекомендуется использовать увлажнители воздуха, поддерживая относительную влажность на уровне 50-70%. Регулярное проветривание помещений также способствует улучшению качества воздуха.
• Защита от переохлаждения и травм носа: Переохлаждение может ослабить местный иммунитет, а травмы носа с повреждением слизистой и костных структур создают благоприятные условия для развития атрофии. Следует избегать переохлаждения и беречь нос от механических повреждений.

Правильная гигиена и уход за полостью носа

Регулярные гигиенические процедуры и адекватный уход за носовой полостью способствуют поддержанию ее защитных функций и предотвращению развития патологических изменений.

• Регулярное промывание носа солевыми растворами: Ежедневные промывания изотоническими солевыми растворами (физиологическим раствором или растворами морской воды) помогают очищать слизистую оболочку от пыли, аллергенов и патогенных микроорганизмов, а также поддерживают ее увлажнение. Это особенно важно для людей, проживающих в сухом климате или работающих во вредных условиях.
• Использование увлажняющих спреев и мазей: Для дополнительного увлажнения и защиты слизистой оболочки носа можно использовать назальные спреи с гиалуроновой кислотой, декспантенолом или масляные капли (персиковое, облепиховое масло). Они создают защитный барьер и способствуют регенерации.
• Аккуратное очищение носа: Избегайте слишком энергичного высмаркивания и механического удаления корок, так как это может травмировать слизистую оболочку. При необходимости размягчайте корки солевыми или масляными растворами перед их осторожным удалением.

Общие рекомендации по здоровому образу жизни

Комплексный подход к поддержанию здоровья всего организма укрепляет иммунную систему и способствует нормальному функционированию всех систем, включая дыхательную, снижая восприимчивость к заболеваниям, таким как атрофический ринит.

• Сбалансированное питание: Рацион должен быть богат витаминами (особенно А, Е, С, группы В) и микроэлементами (железо, цинк), необходимыми для поддержания здоровья слизистых оболочек и иммунитета. Включите в меню свежие фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, нежирные сорта мяса и рыбы.
• Достаточный питьевой режим: Употребление не менее 1,5-2 литров чистой воды в день критически важно для поддержания водного баланса организма и достаточного увлажнения слизистых оболочек.
• Умеренная физическая активность: Регулярные физические упражнения способствуют улучшению общего кровообращения, укреплению иммунитета и повышению сопротивляемости организма к инфекциям.
• Регулярные медицинские осмотры: Профилактические осмотры у оториноларинголога позволяют своевременно выявить начальные признаки атрофического ринита или другие проблемы с полостью носа и начать лечение на ранних стадиях, предотвращая прогрессирование.

Для удобства систематизации профилактических мер при атрофическом рините (АР) представлена следующая таблица:

Применение этих профилактических мер, особенно в группах риска (например, при наличии семейного анамнеза атрофического ринита или после обширных операций на носовых раковинах), помогает значительно снизить вероятность развития заболевания. Внимательное отношение к своему здоровью и постоянное соблюдение рекомендаций специалистов являются ключевыми элементами в предотвращении атрофического ринита и поддержании здоровья полости носа.

Список литературы

1. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Хронический ринит: Клинические рекомендации. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. — 36 с.
2. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1024 с.
3. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Атрофические процессы слизистой оболочки носа и глотки. — СПб.: Диалект, 2004. — 208 с.
4. Johnson J.T., Rosen C.A. (Eds.). Bailey's Head and Neck Surgery - Otolaryngology. 6th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2019. — 2880 p.
5. Flint P.W., Haughey B.H., Lund V.J., et al. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — 3104 p.