Холестеатома уха: полное руководство по диагностике, лечению и прогнозу

Холестеатома уха — это серьезное, но излечимое заболевание, которое при отсутствии своевременного вмешательства может привести к тяжелым осложнениям. Это не онкологическое заболевание и не злокачественная опухоль, а патологическое образование, состоящее из клеток кожи (эпителия) и продуктов их распада, которое формируется в среднем ухе. Несмотря на доброкачественную природу, холестеатома ведет себя агрессивно: она постепенно растет, разрушая окружающие костные структуры, включая слуховые косточки, лабиринт внутреннего уха и даже стенку, отделяющую ухо от головного мозга. Понимание сути этого процесса, его причин и современных методов лечения — первый и самый важный шаг на пути к выздоровлению.

Что такое холестеатома и почему она опасна

Чтобы понять природу холестеатомы, представьте, что кожа, которая в норме покрывает наружный слуховой проход, по каким-то причинам начинает расти в замкнутом пространстве среднего уха, за барабанной перепонкой. В норме клетки кожи постоянно обновляются, и старые слущиваются наружу. Внутри уха этому слущенному эпителию некуда деваться. Он скапливается, наслаивается, инфицируется и образует плотную массу. Эта масса, или холестеатома, выделяет особые ферменты, которые буквально растворяют костную ткань. Это медленный, но неуклонный процесс разрушения.

Основная опасность холестеатомы уха заключается в ее способности прорастать в жизненно важные структуры. Без лечения она может разрушить:

• Слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремечко), что приводит к необратимой потере слуха.
• Структуры внутреннего уха, вызывая головокружение, потерю равновесия и полную глухоту на пораженное ухо.
• Канал лицевого нерва, что может привести к парезу или параличу мышц лица (асимметрия лица, невозможность закрыть глаз).
• Костную стенку между ухом и полостью черепа, открывая путь инфекции к мозговым оболочкам (менингит) и веществу мозга (абсцесс мозга).

Именно поэтому при подозрении на холестеатому нельзя занимать выжидательную позицию. Заболевание не проходит самостоятельно и требует обязательного, как правило, хирургического лечения для предотвращения фатальных осложнений.

Причины развития: врожденные и приобретенные формы

В зависимости от механизма возникновения, специалисты выделяют две основные формы заболевания. Понимание причины важно для определения тактики лечения и прогнозирования рисков.

Приобретенная холестеатома — наиболее распространенный тип. Она развивается в течение жизни и чаще всего связана с хроническими заболеваниями уха. Основной пусковой механизм — нарушение функции слуховой (евстахиевой) трубы, которая соединяет носоглотку и среднее ухо. Ее задача — выравнивать давление. Если труба работает плохо (из-за хронического насморка, аденоидов, искривления носовой перегородки), в среднем ухе создается отрицательное давление. Барабанная перепонка под этим давлением втягивается внутрь, образуя карман. В этом кармане скапливаются клетки эпителия, и запускается процесс формирования холестеатомы. Хронические гнойные отиты также способствуют развитию заболевания.

Врожденная холестеатома встречается значительно реже. Она возникает из-за того, что в процессе эмбрионального развития небольшие участки эпителиальной ткани остаются в полости среднего уха, где их быть не должно. Такой тип холестеатомы развивается за неповрежденной барабанной перепонкой и долгое время может никак себя не проявлять. Часто ее обнаруживают случайно при обследовании ребенка по поводу снижения слуха.

Симптомы, которые нельзя игнорировать

Клиническая картина холестеатомы уха может быть разнообразной и долгое время маскироваться под обычный хронический отит. Однако существует ряд характерных признаков, требующих немедленного обращения к оториноларингологу. Вот основные симптомы, на которые стоит обратить внимание:

• Выделения из уха. Часто это основной и первый симптом. Выделения, как правило, постоянные или периодические, скудные, имеют крайне неприятный, гнилостный запах. Это отличает их от выделений при обычном отите.
• Прогрессирующее снижение слуха. Потеря слуха (тугоухость) на одно ухо развивается медленно, но неуклонно. Это происходит из-за разрушения слуховых косточек или скопления патологических масс, которые блокируют проведение звука.
• Боль и ощущение давления в ухе. Боль может быть ноющей, постоянной, иногда стреляющей. Чувство распирания или заложенности также является частой жалобой.
• Головокружение и нарушение равновесия. Эти симптомы появляются, когда холестеатома начинает разрушать структуры внутреннего уха, отвечающие за вестибулярную функцию.
• Головная боль. Упорная головная боль, особенно в области виска или за ухом, может свидетельствовать о распространении процесса за пределы среднего уха.
• Асимметрия лица. Появление слабости мимических мышц (опущение уголка рта, невозможность нахмуриться или полностью закрыть глаз) — грозный признак вовлечения в процесс лицевого нерва.

Ключевые этапы диагностики холестеатомы уха

Постановка точного диагноза — критически важный этап, определяющий всю дальнейшую тактику лечения. Диагностика холестеатомы является комплексной и включает несколько обязательных исследований.

1. Осмотр ЛОР-врача (отоскопия). Первичный осмотр уха с помощью специального инструмента (отоскопа или микроскопа) позволяет врачу увидеть состояние барабанной перепонки. При холестеатоме часто видна перфорация (отверстие) в перепонке, через которую просматриваются белесые массы, или же втянутый карман, заполненный ими.

2. Исследование слуха (аудиометрия). Этот тест позволяет объективно оценить степень снижения слуха и определить его тип. При холестеатоме обычно выявляется кондуктивная тугоухость, связанная с нарушением звукопроведения. Это исследование помогает понять, насколько сильно пострадала система слуховых косточек.

3. Компьютерная томография (КТ) височных костей. Это «золотой стандарт» в диагностике. КТ не просто подтверждает наличие образования, но и предоставляет хирургу бесценную информацию о его размерах, точном расположении и степени разрушения костных стенок среднего уха. На основе данных КТ планируется объем и сложность предстоящей операции.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ назначается реже, в основном при подозрении на внутричерепные осложнения или для дифференциальной диагностики с другими образованиями. Она лучше, чем КТ, визуализирует мягкие ткани и помогает оценить состояние мозга и нервов.

Методы лечения: почему операция — единственный выход

Важно сразу понять и принять тот факт, что холестеатома уха не лечится консервативно — ни каплями, ни антибиотиками, ни физиотерапией. Эти методы могут лишь временно уменьшить воспаление и гноетечение, но они никак не влияют на само образование. Единственным радикальным и эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство.

Цели операции при холестеатоме всегда преследуют три основные задачи в порядке их приоритетности:

1. Полное удаление холестеатомы. Это главная цель, направленная на спасение жизни пациента и предотвращение грозных осложнений. Хирург тщательно удаляет все патологические ткани.
2. Создание «безопасного» уха. Формируется сухая, самоочищающаяся полость, чтобы минимизировать риск рецидива.
3. Сохранение или восстановление слуха. Если это возможно без ущерба для основной цели, хирург пытается реконструировать разрушенную цепь слуховых косточек (оссикулопластика) или восстановить целостность барабанной перепонки (тимпанопластика). Однако восстановление слуха — вторичная задача по сравнению с полным удалением холестеатомы.

Объем операции зависит от распространенности процесса. Чаще всего проводятся различные виды санирующих операций на ухе, такие как аттикоантротомия или радикальная операция. Во многих случаях для контроля и предотвращения рецидива через 6–12 месяцев может потребоваться плановая вторая, «ревизионная» операция.

Прогноз и жизнь после лечения: чего ожидать

При своевременном и правильно выполненном хирургическом лечении прогноз для жизни благоприятный. Операция позволяет остановить разрушительный процесс и предотвратить развитие осложнений. Однако пациенту необходимо быть готовым к некоторым особенностям жизни после лечения.

Риск рецидива. Холестеатома склонна к рецидивам. Именно поэтому так важно пожизненное наблюдение у оториноларинголога. Регулярные осмотры (обычно 1–2 раза в год) и иногда контрольные КТ позволяют вовремя заметить повторный рост и принять меры на ранней стадии.

Слух. Состояние слуха после операции зависит от степени разрушений, которые холестеатома успела нанести до ее удаления. В некоторых случаях слух удается улучшить, в некоторых он остается на прежнем уровне, а иногда может и ухудшиться, если для полного удаления образования пришлось пожертвовать остатками слуховых косточек. Если слух значительно снижен, рассматривается вопрос о слухопротезировании современными слуховыми аппаратами.

Ограничения. После многих типов операций на ухе по поводу холестеатомы необходимо всю жизнь беречь ухо от попадания воды, чтобы избежать инфицирования послеоперационной полости. Это требует определенных мер предосторожности во время принятия душа или плавания.

Сравнение холестеатомы и хронического отита

Многих пациентов вводит в заблуждение схожесть симптомов холестеатомы и неосложненного хронического гнойного среднего отита. Однако это принципиально разные по своей природе и прогнозу заболевания. Ниже приведена таблица для наглядного сравнения.

Список литературы

1. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1024 с.
2. Клинические рекомендации РФ. Средний отит (хронический). Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — 2021.
3. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 576 с.
4. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery / P.W. Flint, B.H. Haughey, V.J. Lund, et al. — 7th ed. — Elsevier, 2020. — 3568 p.
5. Scott-Brown's Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery / ed. by J.C. Watkinson, R.W. Clarke. — 8th ed. — CRC Press, 2018. — 3550 p.