Волчаночный нефрит: сохранение функции почек при системной красной волчанке

Автор:

Нефролог, Терапевт

07.12.2025

697

Содержание

Волчаночный нефрит: сохранение функции почек при системной красной волчанке

Волчаночный нефрит — это серьезное аутоиммунное поражение почек, развивающееся у значительной части пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система ошибочно атакует собственные здоровые ткани организма. При волчаночном нефрите иммунные комплексы откладываются в почечных клубочках, вызывая воспаление и постепенное повреждение почечной ткани. Целью терапии является сохранение функции почек при системной красной волчанке (СКВ) и предотвращение прогрессирования до хронической почечной недостаточности.

До 60% взрослых и до 80% детей с системной красной волчанкой (СКВ) развивают волчаночный нефрит, что делает его одним из наиболее частых и прогностически неблагоприятных осложнений. Без адекватного лечения волчаночный нефрит может привести к необратимому рубцеванию почек (фиброзу), значительному снижению почечной функции, а в ряде случаев — к терминальной стадии почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации почки.

Эффективное ведение волчаночного нефрита включает раннюю диагностику, основанную на анализах мочи, крови и обязательной биопсии почки для определения морфологического класса поражения. Терапия направлена на подавление патологической активности иммунной системы с помощью иммуносупрессивных препаратов, контроль артериального давления и уменьшение потери белка с мочой (протеинурии). Своевременное и целенаправленное лечение позволяет достичь ремиссии и замедлить или остановить прогрессирование почечного повреждения.

Волчаночный нефрит: определение и связь с системной красной волчанкой (СКВ)

Волчаночный нефрит представляет собой специфическое воспалительное поражение почек, возникающее в результате системной красной волчанки (СКВ). Это одно из наиболее серьезных и часто встречающихся органных проявлений данного аутоиммунного заболевания. По сути, волчаночный нефрит является формой гломерулонефрита — заболевания, при котором воспаляются мелкие кровеносные сосуды (клубочки) в почках, ответственные за фильтрацию крови и образование мочи. Повреждение этих структур приводит к нарушению фильтрационной способности почек и развитию характерных симптомов поражения почек.

Связь волчаночного нефрита с системной красной волчанкой (СКВ) является прямой и неразрывной. Системная красная волчанка — это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система ошибочно атакует и повреждает собственные ткани и органы человека, включая суставы, кожу, сердце, легкие, нервную систему и, что особенно важно, почки. Почки являются одной из наиболее частых мишеней для этой патологической иммунной атаки. В основе поражения почек лежит образование аутоантител (антител к собственным тканям) и циркулирующих иммунных комплексов, которые откладываются в почечных клубочках и других структурах почек. Эти отложения инициируют последовательность воспалительных реакций, приводящих к повреждению почечной ткани.

Развитие волчаночного нефрита подчеркивает системный характер СКВ. Почки подвергаются атаке, поскольку их сложная фильтрационная система является идеальным местом для накопления и оседания патологических иммунных комплексов. Это приводит к развитию хронического воспаления, рубцеванию (фиброзу) и прогрессирующему снижению функции почек, что без адекватного лечения может завершиться терминальной стадией почечной недостаточности. Таким образом, волчаночный нефрит — это не отдельное заболевание, а критическое проявление системной красной волчанки, требующее пристального внимания и целенаправленной терапии для сохранения функции почек.

Патогенез волчаночного нефрита: как СКВ поражает почки

Патогенез волчаночного нефрита — это сложный каскад иммунологических реакций, который запускается при системной красной волчанке (СКВ) и приводит к прогрессирующему повреждению почечной ткани. Основной механизм заключается в нарушении иммунной регуляции, что приводит к выработке аутоантител и формированию иммунных комплексов, которые затем откладываются в почечных клубочках и других структурах почки, вызывая воспаление.

Ключевые звенья патогенеза волчаночного нефрита

Повреждение почек при волчаночном нефрите развивается в несколько последовательных этапов, начиная с иммунных нарушений и заканчивая структурными изменениями в почечной ткани.

Аутоантитела и их роль: При системной красной волчанке иммунная система ошибочно производит антитела против собственных компонентов организма, называемые аутоантителами. Наиболее значимыми в патогенезе волчаночного нефрита являются антитела к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA) и антитела к нуклеосомам. Эти аутоантитела обладают высокой аффинностью к компонентам почечных клубочков и способны прямо или косвенно вызывать повреждение. Анти-dsDNA антитела могут взаимодействовать с молекулами ДНК, которые высвобождаются из поврежденных клеток и затем откладываются в почечных клубочках или напрямую связываться с компонентами базальной мембраны почек.
Формирование и отложение иммунных комплексов: Аутоантитела связываются с антигенами (например, компонентами ядра клетки, ДНК), образуя циркулирующие иммунные комплексы. Эти комплексы, благодаря своим физико-химическим свойствам и особенностям почечной фильтрации, склонны к отложению в различных отделах почечных клубочков: в мезангии, субэндотелиальном или субэпителиальном пространстве. Места отложения иммунных комплексов определяют морфологический класс волчаночного нефрита.
Активация комплементарной системы: Отложенные иммунные комплексы запускают классический путь активации системы комплемента — ключевого компонента врожденного иммунитета. Активация комплемента приводит к образованию мощных воспалительных медиаторов (например, C3a, C5a) и мембраноатакующего комплекса (МАК, C5b-C9). Эти компоненты привлекают воспалительные клетки и вызывают прямое повреждение клеток почечных клубочков.
Воспалительный инфильтрат и клеточное повреждение: Продукты активации комплемента и другие цитокины и хемокины привлекают в почечную ткань различные иммунные клетки, включая макрофаги, нейтрофилы, Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Эти клетки высвобождают протеолитические ферменты, активные формы кислорода и провоспалительные цитокины (например, ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6), которые вызывают повреждение подоцитов (клеток, формирующих фильтрационный барьер), эндотелиальных клеток капилляров клубочков и мезангиальных клеток.
Развитие фиброза и склероза: Хроническое воспаление и повреждение почечных клеток запускают процессы репарации, которые в условиях постоянного патологического воздействия приводят к избыточному образованию внеклеточного матрикса. Этот процесс называется фиброзом или склерозом. Фиброз почечных клубочков и интерстиция является необратимым процессом, приводящим к потере функционирующих нефронов и прогрессирующему снижению функции почек, вплоть до развития хронической почечной недостаточности (ХПН).

Факторы, влияющие на развитие волчаночного нефрита

Развитие волчаночного нефрита обусловлено не только иммунными нарушениями, но и сочетанием генетических, эпигенетических и внешних факторов. Понимание этих взаимодействий помогает в разработке более эффективных стратегий лечения и профилактики.

Категория фактора	Описание влияния
Генетическая предрасположенность	Некоторые гены, связанные с иммунным ответом (например, гены главного комплекса гистосовместимости HLA, а также гены, участвующие в работе системы комплемента и клиренсе иммунных комплексов), повышают риск развития системной красной волчанки и волчаночного нефрита.
Эпигенетические факторы	Изменения в экспрессии генов, не связанные с изменениями в последовательности ДНК (например, метилирование ДНК, модификации гистонов), могут влиять на активность иммунных клеток и способствовать развитию аутоиммунных реакций при СКВ.
Гормональные факторы	Эстрогены, женские половые гормоны, могут влиять на иммунный ответ и усиливать аутоиммунные процессы, что частично объясняет более высокую частоту СКВ у женщин.
Факторы окружающей среды	Воздействие ультрафиолетового излучения, некоторых инфекций (например, вирус Эпштейна-Барр), токсинов и медикаментов может провоцировать или усугублять проявления системной красной волчанки и, соответственно, волчаночного нефрита у генетически предрасположенных лиц.

Понимание патогенеза волчаночного нефрита является краеугольным камнем для разработки целевых терапевтических стратегий, направленных на прерывание воспалительного каскада и предотвращение необратимого повреждения почек.

Клинические проявления и симптомы волчаночного нефрита

Клинические проявления волчаночного нефрита могут быть разнообразными, варьируя от скрытых, почти бессимптомных изменений в анализах мочи до быстро прогрессирующей почечной недостаточности. Начальные симптомы часто неспецифичны и могут быть перепутаны с другими проявлениями системной красной волчанки (СКВ), что затрудняет раннюю диагностику без целенаправленного обследования почек. Однако внимательное отношение к изменениям в самочувствии и регулярный контроль лабораторных показателей имеют решающее значение для своевременного выявления поражения почек.

Ранние и неспецифические признаки поражения почек при СКВ

Многие пациенты с волчаночным нефритом на ранних стадиях не ощущают выраженных симптомов, что делает болезнь "скрытой". Изменения чаще всего обнаруживаются при стандартных лабораторных исследованиях мочи и крови, которые необходимо проводить регулярно у всех пациентов с системной красной волчанкой. Эти неспецифические симптомы могут быть связаны как с общим воспалительным процессом при СКВ, так и с начальными нарушениями функции почек.

Общая утомляемость и слабость: Одно из самых частых проявлений СКВ, которое может усиливаться при развитии волчаночного нефрита из-за анемии, нарушения обмена веществ и интоксикации продуктами азотистого обмена.
Лихорадка неясного происхождения: Повышение температуры тела без видимой причины, связанное с активностью аутоиммунного процесса.
Снижение аппетита и потеря веса: Могут наблюдаться при высокой активности системного воспаления или прогрессировании почечной недостаточности.
Боли в суставах и мышцах (артралгии, миалгии): Являются частыми симптомами СКВ и не всегда напрямую указывают на поражение почек, но могут сопровождать периоды обострения волчаночного нефрита.

Специфические почечные проявления волчаночного нефрита

По мере прогрессирования волчаночного нефрита развиваются более специфические симптомы, непосредственно указывающие на нарушение работы почек. Эти признаки являются результатом повреждения почечных клубочков и нарушения их фильтрационной функции, приводящего к потере важных веществ с мочой и задержке токсинов в организме.

Клиническое проявление	Описание и причина	Важные уточнения
Протеинурия (белок в моче)	Наличие повышенного количества белка в моче, часто являющееся первым и наиболее характерным признаком волчаночного нефрита. Возникает из-за повреждения фильтрационного барьера почечных клубочков, который в норме препятствует прохождению белка в мочу.	Может проявляться как пенистая моча. Количественное измерение протеинурии (суточная потеря белка) является важным показателем активности заболевания и эффективности лечения.
Гематурия (кровь в моче)	Присутствие эритроцитов (красных кровяных телец) в моче. Может быть микроскопической (видна только под микроскопом) или макроскопической (моча становится красноватой или цвета "мясных помоев"). Вызвана воспалением и повреждением стенок кровеносных сосудов в почечных клубочках.	Макроскопическая гематурия встречается реже, чем микроскопическая, и обычно свидетельствует об острой и тяжелой активности гломерулонефрита.
Отеки	Накопление избыточной жидкости в тканях, проявляющееся припухлостью, особенно в области лодыжек, стоп, голеней, а иногда и лица (периорбитальные отеки). Возникают из-за массивной потери белка с мочой (нефротический синдром), что приводит к снижению онкотического давления крови и выходу жидкости из сосудов в межклеточное пространство.	Тяжелые отеки могут сопровождаться увеличением массы тела и быть признаком нефротического синдрома, требующего немедленного лечения.
Артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление)	Развивается как следствие поражения почек, так как почки играют ключевую роль в регуляции артериального давления. Воспаление и ишемия почечной ткани активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и вызывают задержку жидкости.	Контроль артериального давления является обязательной частью лечения волчаночного нефрита для замедления прогрессирования почечного повреждения и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
Снижение функции почек	Проявляется повышением уровня креатинина и мочевины в крови, что указывает на нарушение выведения продуктов обмена веществ. На начальных этапах может не иметь явных клинических признаков, но по мере прогрессирования приводит к развитию уремического синдрома.	Измеряется по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая рассчитывается на основе уровня креатинина. Выраженное снижение СКФ требует активного лечения.
Олигурия/Анурия (уменьшение/отсутствие мочевыделения)	Значительное снижение объема выделяемой мочи (олигурия) или полное ее отсутствие (анурия) являются признаками острого почечного повреждения или терминальной стадии хронической почечной недостаточности.	Эти симптомы требуют экстренной медицинской помощи, так как могут угрожать жизни пациента.

Симптомы уремического синдрома при прогрессировании волчаночного нефрита

В случае значительного и необратимого снижения функции почек, когда почки перестают адекватно выводить токсины из организма, развивается уремический синдром. Его симптомы свидетельствуют о серьезном накоплении продуктов обмена веществ, которые отравляют организм.

Кожный зуд: Распространенный и мучительный симптом, связанный с накоплением токсинов и нарушением фосфорно-кальциевого обмена.
Нарушения со стороны пищеварительной системы: Тошнота, рвота, потеря аппетита, металлический привкус во рту, диарея или запоры.
Неврологические проявления: Снижение концентрации внимания, сонливость днем и бессонница ночью, мышечные судороги, периферическая нейропатия (онемение, покалывание в конечностях), в тяжелых случаях — судороги и кома.
Анемия: Дефицит эритроцитов, проявляющийся бледностью кожи, слабостью, одышкой, вызванный снижением выработки эритропоэтина почками и хроническим воспалением.
Одышка: Может быть связана как с анемией, так и с отеком легких или сердечной недостаточностью, возникающими на фоне перегрузки жидкостью.

Важность активного контроля для сохранения функции почек

Учитывая потенциальную "скрытность" клинических проявлений волчаночного нефрита на ранних стадиях, решающее значение имеет регулярный и тщательный контроль состояния почек у всех пациентов с системной красной волчанкой. Даже при отсутствии явных симптомов необходимо регулярно сдавать анализы мочи (общий анализ мочи, суточная протеинурия) и крови (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации, компоненты комплемента, анти-dsDNA антитела). Это позволяет выявить минимальные изменения, указывающие на начало или обострение волчаночного нефрита, и своевременно скорректировать терапию, предотвращая необратимое повреждение почек и прогрессирование до хронической почечной недостаточности.

Классификация волчаночного нефрита: морфологические типы и их значение

Классификация волчаночного нефрита имеет решающее значение для определения тактики лечения и прогноза заболевания. Она основана на гистологических изменениях, выявляемых при биопсии почки, и отражает степень и характер иммунопатологического повреждения почечных структур. Наиболее широко используемой и принятой во всем мире является классификация Международного общества нефрологов (ISN) и Общества почечной патологии (RPS), опубликованная в 2003 году и уточненная в 2018 году. Эта система делит волчаночный нефрит на шесть основных классов, каждый из которых требует индивидуального подхода к терапии.

Основы морфологической классификации волчаночного нефрита

Морфологическая классификация волчаночного нефрита позволяет врачам точно определить, какие структуры почки поражены, насколько выражено воспаление и присутствует ли необратимое повреждение (склероз). Это важно, поскольку разные классы волчаночного нефрита имеют различную степень агрессивности и по-разному реагируют на иммуносупрессивную терапию. Понимание этих различий помогает выбрать наиболее эффективную стратегию лечения и предотвратить прогрессирование до хронической почечной недостаточности (ХПН).

Классификация ISN/RPS основана на анализе образцов почечной ткани, полученных при биопсии. В ходе исследования оцениваются изменения в почечных клубочках, интерстиции (ткани между клубочками и канальцами) и кровеносных сосудах. Определяются тип и локализация иммунных отложений, степень пролиферации клеток, наличие некроза, фиброза и других патологических изменений. На основе этих данных устанавливается конкретный класс волчаночного нефрита.

Шесть классов волчаночного нефрита по классификации ISN/RPS

Каждый из шести морфологических классов волчаночного нефрита характеризуется определенными гистологическими признаками и имеет свои клинические особенности и терапевтические рекомендации. Подробное описание каждого класса представлено ниже.

Класс I: Минимальный мезангиальный волчаночный нефрит

При этом классе волчаночного нефрита наблюдаются минимальные изменения в клубочках. При световой микроскопии структура почечных клубочков кажется нормальной. Изменения обнаруживаются преимущественно при иммунофлуоресцентном исследовании, которое выявляет иммунные отложения (преимущественно иммуноглобулинов и комплемента) только в мезангии — поддерживающей ткани клубочков. Клинически этот класс часто проявляется только микроскопической гематурией (кровь в моче) или минимальной протеинурией (белок в моче).

Прогноз для пациентов с минимальным мезангиальным волчаночным нефритом обычно благоприятный, и большинство из них не требуют агрессивной иммуносупрессивной терапии. Основное лечение направлено на контроль активности системной красной волчанки (СКВ).
Класс II: Мезангиально-пролиферативный волчаночный нефрит

Этот класс волчаночного нефрита характеризуется умеренной или выраженной пролиферацией (увеличением количества) мезангиальных клеток и отложением иммунных комплексов в мезангии. В отличие от класса I, изменения уже заметны при световой микроскопии. Клинические проявления включают протеинурию, часто в сочетании с гематурией, и артериальную гипертензию. Функция почек обычно сохранена или незначительно снижена.

Лечение мезангиально-пролиферативного волчаночного нефрита может включать кортикостероиды в низких дозах и другие иммуносупрессанты, в зависимости от выраженности протеинурии и активности СКВ.
Класс III: Фокальный волчаночный нефрит

При фокальном волчаночном нефрите поражаются менее 50% почечных клубочков. Воспалительные изменения могут быть представлены как пролиферацией клеток, так и некротическими (отмирающими) изменениями, а также субэндотелиальными иммунными отложениями. Клинически класс III может проявляться протеинурией, гематурией, артериальной гипертензией и снижением функции почек. Он может быть активным (с признаками воспаления) или хроническим (с признаками фиброза).

Терапия фокального волчаночного нефрита часто требует более интенсивной иммуносупрессии, включающей высокие дозы кортикостероидов и циклофосфамид или микофенолата мофетил, для предотвращения прогрессирования до более тяжелых форм.
Класс IV: Диффузный волчаночный нефрит

Диффузный волчаночный нефрит является наиболее распространенным и серьезным морфологическим типом, поражающим более 50% почечных клубочков. Этот класс часто ассоциируется с наиболее неблагоприятным прогнозом, если не проводится адекватное лечение. Он подразделяется на две основные формы:
- Класс IV-S (сегментарный): поражение ограничено частью клубочка, но затрагивает более 50% клубочков.
- Класс IV-G (глобальный): поражение охватывает весь клубочек и затрагивает более 50% клубочков.
Клинические проявления включают выраженную протеинурию (часто нефротический синдром), гематурию, артериальную гипертензию и быстро прогрессирующее снижение функции почек. Диффузный волчаночный нефрит требует агрессивной индукционной и поддерживающей иммуносупрессивной терапии для достижения ремиссии и сохранения функции почек.
Класс V: Мембранозный волчаночный нефрит

Мембранозный волчаночный нефрит характеризуется диффузным утолщением базальной мембраны клубочков и наличием субэпителиальных иммунных отложений. Пролиферация клеток обычно отсутствует или минимальна. Этот класс часто проявляется нефротическим синдромом с массивной протеинурией и отеками. Артериальная гипертензия и снижение функции почек развиваются реже, чем при пролиферативных формах, но протеинурия является основным фактором риска для прогрессирования.

Лечение мембранозного волчаночного нефрита ориентировано на снижение протеинурии и включает кортикостероиды в сочетании с циклоспорином, такролимусом или микофенолата мофетилом. Может развиваться как изолированно, так и в сочетании с пролиферативными формами.
Класс VI: Продвинутый склерозирующий волчаночный нефрит

Этот класс волчаночного нефрита диагностируется, когда более 90% почечных клубочков подверглись необратимому склерозу (рубцеванию). Это свидетельствует о терминальной стадии хронической почечной недостаточности. На этой стадии активное воспаление минимально или отсутствует, а основная проблема — потеря функционирующей почечной ткани.

Пациенты с продвинутым склерозирующим волчаночным нефритом обычно нуждаются в заместительной почечной терапии (диализ или трансплантация почки), так как функция почек критически снижена. Иммуносупрессивная терапия на этой стадии неэффективна для восстановления функции почек, но может быть необходима для контроля внепочечных проявлений СКВ.

Значение классификации для диагностики и лечения волчаночного нефрита

Морфологическая классификация волчаночного нефрита является краеугольным камнем в ведении пациентов с СКВ, поскольку она напрямую влияет на:

Аспект	Описание и значение
Выбор терапии	Различные классы волчаночного нефрита требуют разных схем лечения. Например, классы III и IV требуют агрессивной иммуносупрессии для индукции ремиссии, тогда как классы I и II могут управляться более консервативно. Класс V имеет специфические подходы, направленные на уменьшение протеинурии.
Прогноз	Морфологический класс является одним из наиболее важных предикторов долгосрочного исхода. Классы III и IV без адекватного лечения имеют значительно худший прогноз по сравнению с классами I и II. Наличие хронических изменений (фиброза, склероза) в биоптате также указывает на менее благоприятный прогноз.
Мониторинг эффективности лечения	В некоторых случаях повторная биопсия почки может быть рекомендована для оценки ответа на терапию, перехода одного класса в другой (трансформация) или выявления прогрессирования хронических изменений.
Определение активности и хронизации	В пределах каждого класса морфологическое исследование позволяет оценить степень активности воспалительного процесса (например, наличие клеточной пролиферации, некроза, лейкоцитарной инфильтрации) и степень хронических изменений (например, гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный фиброз). Это помогает скорректировать интенсивность терапии.
Научные исследования	Стандартизированная классификация позволяет проводить сравнительные исследования эффективности различных методов лечения и изучать патогенез волчаночного нефрита по всему миру, обеспечивая сопоставимость результатов.

Таким образом, биопсия почки и последующее гистологическое исследование с определением морфологического класса волчаночного нефрита являются фундаментальными этапами в диагностике и планировании лечения для каждого пациента с системной красной волчанкой и поражением почек. Это позволяет максимально точно адаптировать терапию к конкретной ситуации, значительно улучшая шансы на сохранение функции почек и предотвращение развития терминальной почечной недостаточности.

Современные методы диагностики волчаночного нефрита

Своевременная и точная диагностика волчаночного нефрита является краеугольным камнем для сохранения функции почек у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и предотвращения прогрессирования до хронической почечной недостаточности. Современные методы диагностики волчаночного нефрита включают комплексный подход, сочетающий лабораторные исследования крови и мочи, визуализирующие методы, и, что наиболее важно, биопсию почки, которая позволяет определить морфологический класс и степень активности заболевания.

Лабораторные исследования: первые шаги в диагностике

Лабораторные анализы играют ключевую роль в первичном выявлении поражения почек, мониторинге активности волчаночного нефрита и оценке функции почек. Они помогают не только установить факт поражения почек, но и оценить степень системной воспалительной активности.

Анализы крови: оценка функции почек и иммунной активности

Исследования крови дают информацию о текущем состоянии почечной функции, наличии воспалительных процессов и специфической иммунной активности, характерной для системной красной волчанки и волчаночного нефрита. Регулярный контроль этих показателей позволяет врачу принимать обоснованные решения о тактике лечения.

Показатель	Что измеряется	Значение для диагностики волчаночного нефрита
Креатинин и мочевина в крови	Конечные продукты белкового обмена, выводимые почками.	Повышение этих показателей указывает на снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и нарушение выделительной функции почек.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)	Расчетный показатель, отражающий объем плазмы крови, который очищается почками за единицу времени.	Наиболее точный показатель функции почек. Снижение СКФ свидетельствует о прогрессировании почечного повреждения.
Общий белок и альбумин в крови	Уровень белков в плазме крови.	Снижение уровня альбумина (гипоальбуминемия) является характерным признаком нефротического синдрома, развивающегося при массивной потере белка с мочой.
Комплемент (C3, C4)	Компоненты системы комплемента — части иммунной системы.	Снижение уровней C3 и C4 часто наблюдается при активном волчаночном нефрите, так как эти белки потребляются в процессе формирования и отложения иммунных комплексов в почках.
Антитела к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA)	Специфические аутоантитела, высокочувствительные и специфичные для СКВ.	Высокие титры анти-dsDNA коррелируют с активностью СКВ и особенно часто связаны с поражением почек при волчаночном нефрите. Их повышение может указывать на обострение заболевания.
Антинуклеарные антитела (АНА)	Аутоантитела, направленные против компонентов ядра клетки.	Положительный тест на АНА является скрининговым для СКВ, но неспецифичен для волчаночного нефрита и лишь указывает на наличие аутоиммунного процесса.
Общий анализ крови	Оценка количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и уровня гемоглобина.	Может выявить анемию, часто встречающуюся при хронической почечной недостаточности или хроническом воспалении, а также лейкопению или тромбоцитопению, характерные для СКВ.

Анализы мочи: выявление почечного повреждения

Исследования мочи являются первым и наиболее доступным методом скрининга и мониторинга поражения почек при системной красной волчанке. Они позволяют выявить наличие белка, крови и других патологических элементов, указывающих на воспаление и повреждение почечных клубочков.

Показатель	Что измеряется	Значение для диагностики волчаночного нефрита
Общий анализ мочи	Оценка физико-химических свойств мочи и микроскопия осадка.	Выявление протеинурии (белок в моче), гематурии (эритроциты в моче), лейкоцитурии (лейкоциты в моче), а также цилиндров (клеточные или зернистые включения, образующиеся в почечных канальцах) указывает на активное воспаление в почках.
Суточная протеинурия	Количественное определение белка, выделяемого с мочой за 24 часа.	Является золотым стандартом для оценки степени потери белка и тяжести волчаночного нефрита. Массивная протеинурия (>3.5 г/сут) характерна для нефротического синдрома.
Соотношение белок/креатинин в разовой порции мочи	Оценка протеинурии без сбора суточной мочи.	Удобный и надежный способ скрининга и мониторинга протеинурии, коррелирующий с суточной протеинурией. Используется для регулярного контроля.
Исследование мочи по Нечипоренко	Определение количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в 1 мл мочи.	Позволяет более точно оценить выраженность гематурии и лейкоцитурии, а также наличие цилиндров, что важно для дифференциальной диагностики.

Биопсия почки: золотой стандарт для классификации и прогноза

Биопсия почки является наиболее важным диагностическим методом при подозрении на волчаночный нефрит. Она позволяет получить образец почечной ткани для гистологического исследования, что необходимо для точного определения морфологического класса заболевания по классификации ISN/RPS. Эта информация критически важна для выбора оптимальной стратегии лечения и прогнозирования исхода.

Процедура проводится под контролем ультразвукового исследования, что обеспечивает безопасность и точность взятия образца. Полученный материал исследуется с использованием световой, иммунофлуоресцентной и электронной микроскопии. Это позволяет выявить специфические изменения в почечных клубочках, тубулоинтерстиции и кровеносных сосудах, а также оценить степень активности воспаления и хронических изменений (фиброз, склероз).

Параметр, определяемый биопсией	Значение для диагностики и лечения волчаночного нефрита
Морфологический класс волчаночного нефрита	Позволяет классифицировать волчаночный нефрит согласно системе ISN/RPS (I-VI классы). Каждый класс имеет свои особенности, требует специфического лечения и определяет прогноз.
Степень активности воспаления	Определяет выраженность текущего воспалительного процесса (клеточная пролиферация, некроз, лейкоцитарная инфильтрация, наличие полулуний). Это помогает врачу выбрать интенсивность иммуносупрессивной терапии.
Степень хронических изменений	Оценивает наличие необратимых структурных повреждений (склероз клубочков, тубулоинтерстициальный фиброз). Эти изменения указывают на неблагоприятный прогноз и могут ограничивать эффективность иммуносупрессивного лечения.
Тип и локализация иммунных отложений	Иммунофлуоресцентное исследование выявляет отложения иммуноглобулинов и комплемента, а также их локализацию (мезангий, субэндотелиально, субэпителиально), что подтверждает аутоиммунный характер поражения и дополняет морфологическую картину.
Исключение других заболеваний почек	Биопсия позволяет дифференцировать волчаночный нефрит от других форм гломерулонефрита или иных заболеваний почек, которые могут развиваться у пациентов с СКВ или имитировать ее.

Визуализирующие методы исследования: оценка структуры почек

Визуализирующие методы, такие как ультразвуковое исследование, играют вспомогательную, но важную роль в диагностике и мониторинге волчаночного нефрита. Они позволяют оценить общую структуру почек, их размер, наличие структурных аномалий и признаки хронического повреждения.

Ультразвуковое исследование почек

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек является неинвазивным и широкодоступным методом, используемым для первичной оценки состояния почек. С помощью УЗИ можно определить:

Размер и контуры почек: Уменьшение размеров почек и неровность контуров могут указывать на хронический процесс и склеротические изменения.
Структуру паренхимы: Изменение эхогенности (отражающей способности) почечной паренхимы может свидетельствовать о воспалении или фиброзе.
Состояние чашечно-лоханочной системы: Выявление расширения полостей почек (гидронефроз), которое может быть вызвано обструкцией.
Наличие кист или камней: Исключение других возможных причин почечной дисфункции.

Другие методы визуализации

В некоторых случаях для более детальной оценки почечных сосудов или исключения других патологий могут быть применены компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако для прямой диагностики самого волчаночного нефрита и его морфологического класса эти методы имеют ограниченное значение по сравнению с биопсией почки.

Комплексный подход к диагностике волчаночного нефрита

Эффективная диагностика волчаночного нефрита всегда основывается на комплексной оценке всех доступных данных. Сочетание клинических проявлений, результатов лабораторных тестов (кровь, моча), визуализирующих исследований и, в особенности, данных биопсии почки позволяет поставить точный диагноз, определить активность и хронизацию процесса, выбрать адекватную терапевтическую стратегию и эффективно отслеживать динамику заболевания для сохранения функции почек.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего нефролога в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Партнер сервиса: СберЗдоровье

Реальные отзывы Актуальные цены

Общие принципы и цели терапии волчаночного нефрита

Терапия волчаночного нефрита (ВН) представляет собой комплексную стратегию, направленную на подавление аутоиммунного воспаления в почках, сохранение их функции и предотвращение необратимого повреждения. Выбор конкретного подхода зависит от морфологического класса поражения, определенного при биопсии почки, степени активности заболевания, наличия хронических изменений, а также от индивидуальных особенностей пациента и сопутствующих состояний. Успешное лечение системной красной волчанки (СКВ) и ее почечных проявлений требует своевременного начала, точного подбора медикаментов и длительного мониторинга.

Основные принципы лечения волчаночного нефрита

Эффективное ведение волчаночного нефрита базируется на нескольких фундаментальных принципах, которые обеспечивают максимальную эффективность терапии при минимизации рисков для пациента. Эти принципы являются основой для разработки индивидуального плана лечения.

Раннее начало и интенсивность терапии: Чем раньше начато лечение волчаночного нефрита, тем выше шансы на достижение ремиссии и сохранение почечной функции. При активных пролиферативных формах (классы III, IV и иногда V) требуется агрессивная иммуносупрессия для быстрой индукции ремиссии.
Индивидуализация подхода: Лечение ВН строго индивидуализировано. Оно учитывает морфологический класс (по классификации ISN/RPS), степень активности и хронизации процесса, тяжесть клинических проявлений, наличие внепочечных проявлений СКВ, возраст пациента, наличие беременности или ее планирование, а также сопутствующие заболевания.
Двухэтапная терапия: Лечение, как правило, включает два этапа: индукционную терапию, направленную на быстрое подавление острого воспаления и достижение ремиссии, и поддерживающую терапию, целью которой является предотвращение рецидивов и сохранение достигнутой ремиссии в долгосрочной перспективе.
Мультимодальный подход: Комбинация нескольких препаратов (например, кортикостероидов с другими иммуносупрессантами или биологическими агентами) часто используется для усиления терапевтического эффекта и снижения дозировок отдельных препаратов, что помогает уменьшить побочные эффекты.
Комплексная сопутствующая терапия: Помимо иммуносупрессивной терапии, важное значение имеет адъювантное лечение, включающее контроль артериального давления, снижение протеинурии (с помощью ингибиторов АПФ или сартанов), коррекцию дислипидемии, профилактику тромбозов и остеопороза, а также борьбу с инфекциями.
Регулярный мониторинг: Постоянный контроль лабораторных показателей (анализы крови и мочи), артериального давления и функции почек необходим для оценки эффективности лечения, выявления побочных эффектов и своевременной коррекции терапевтической схемы.

Ключевые цели терапии волчаночного нефрита

Основными целями лечения волчаночного нефрита являются не только купирование острых симптомов, но и достижение долгосрочной стабилизации состояния, позволяющей сохранить качество жизни пациента. Эти цели формируют основу для оценки эффективности любой терапевтической стратегии.

Цель терапии	Описание и значение
Достижение полной или частичной почечной ремиссии	Полная почечная ремиссия определяется как нормализация функции почек (стабилизация скорости клубочковой фильтрации, СКФ) и существенное снижение протеинурии (обычно до <0.5 г/сут), а также отсутствие или минимальная гематурия и отсутствие активного мочевого осадка. Частичная ремиссия означает улучшение показателей, но не их полную нормализацию. Это критически важно для предотвращения дальнейшего повреждения почек.
Предотвращение прогрессирования до терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН)	Самая важная долгосрочная цель. ХПН требует диализа или трансплантации почки. Своевременное и адекватное лечение волчаночного нефрита значительно снижает риск развития ХПН и сохраняет естественную функцию почек на протяжении многих лет.
Снижение риска обострений волчаночного нефрита	Поддерживающая терапия направлена на поддержание достигнутой ремиссии и предотвращение новых вспышек воспаления, которые могут привести к повторному повреждению почек и ухудшению прогноза.
Минимизация побочных эффектов лечения	Иммуносупрессивные препараты имеют потенциально серьезные побочные эффекты. Цель состоит в том, чтобы найти оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью, используя минимально возможные дозы для контроля заболевания и применяя превентивные меры (например, профилактика инфекций, остеопороза).
Улучшение качества жизни пациента	Терапия должна не только воздействовать на заболевание, но и позволять пациенту вести полноценную активную жизнь, уменьшая симптомы и ограничения, связанные как с волчаночным нефритом, так и с СКВ в целом.
Контроль внепочечных проявлений системной красной волчанки	Волчаночный нефрит является частью системного заболевания. Лечение должно учитывать и другие проявления СКВ (например, артрит, поражение кожи, серозит), обеспечивая общий контроль над активностью болезни.

Реализация этих принципов и достижение поставленных целей позволяют значительно улучшить долгосрочный прогноз для пациентов с волчаночным нефритом, сохранить функцию почек и минимизировать риск серьезных осложнений.

Медикаментозное лечение волчаночного нефрита: иммуносупрессия и биологическая терапия

Медикаментозное лечение волчаночного нефрита (ВН) является основным методом подавления аутоиммунного воспаления в почках и сохранения их функции. Стратегия терапии включает два основных этапа: индукционную терапию, направленную на быстрое достижение ремиссии, и поддерживающую терапию, цель которой — предотвращение рецидивов и поддержание достигнутого результата в долгосрочной перспективе. Выбор конкретных препаратов и их дозировок строго индивидуален и зависит от морфологического класса волчаночного нефрита, степени активности заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Индукционная терапия: достижение ремиссии

Индукционная терапия волчаночного нефрита призвана быстро и эффективно подавить активное воспаление в почечных клубочках. Ее задача — остановить прогрессирование повреждения почек и максимально снизить клинические проявления, такие как протеинурия и гематурия. Наиболее часто для индукционной терапии применяются комбинации высокодозных кортикостероидов с мощными иммуносупрессивными препаратами.

Кортикостероиды

Глюкокортикостероиды являются основой индукционной терапии при всех активных формах волчаночного нефрита. Они обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, быстро уменьшая отек и клеточную инфильтрацию в почках. Обычно терапия начинается с высоких доз преднизолона или метилпреднизолона, часто в виде пульс-терапии.

Пульс-терапия метилпреднизолоном: Применяется в начале лечения для быстрого купирования острого воспаления, особенно при тяжелых формах волчаночного нефрита (например, класса III или IV). Предполагает внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (например, 500-1000 мг в течение 3 дней), что обеспечивает мощный и быстрый иммуносупрессивный эффект.
Пероральные кортикостероиды: После пульс-терапии или при менее тяжелых формах назначаются пероральные кортикостероиды (например, преднизолон) в высоких дозах, которые затем постепенно снижаются до поддерживающих в течение нескольких месяцев.

Иммуносупрессанты для индукции ремиссии

Для усиления эффекта кортикостероидов и предотвращения их длительного применения в высоких дозах в индукционной терапии используются другие иммуносупрессивные препараты. Два наиболее распространенных препарата для индукции — циклофосфамид и микофенолата мофетил.

Циклофосфамид: Является мощным цитостатическим препаратом, подавляющим пролиферацию лимфоцитов и выработку аутоантител. Применяется в двух основных режимах:
- Режим Национального института здоровья (NIH): Внутривенное введение высоких доз циклофосфамида ежемесячно в течение 6 месяцев. Этот режим эффективен, но ассоциирован с высоким риском побочных эффектов, таких как инфекции, угнетение костного мозга, бесплодие и цистит.
- Европейский режим (Euro-Lupus Nephritis Trial): Внутривенное введение более низких доз циклофосфамида каждые две недели в течение 3 месяцев. Этот режим имеет сопоставимую эффективность с NIH-режимом, но существенно меньший профиль токсичности, что делает его предпочтительным для многих пациентов.
Микофенолата мофетил (ММФ): Этот препарат ингибирует пролиферацию лимфоцитов, что приводит к подавлению иммунного ответа. ММФ показал эффективность, сопоставимую с циклофосфамидом, особенно у пациентов азиатской и латиноамериканской этнической принадлежности, а также у тех, кто планирует беременность (после завершения индукции). ММФ имеет более благоприятный профиль побочных эффектов по сравнению с циклофосфамидом, но может вызывать желудочно-кишечные расстройства.

Поддерживающая терапия: предотвращение рецидивов

После достижения ремиссии с помощью индукционной терапии, пациентам назначается поддерживающая терапия. Ее основная цель — предотвратить обострения волчаночного нефрита и системной красной волчанки, а также минимизировать общую дозу кортикостероидов. Поддерживающая терапия проводится длительно, часто в течение нескольких лет или даже пожизненно.

Препарат	Механизм действия	Применение и преимущества	Основные побочные эффекты
Микофенолата мофетил (ММФ)	Ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, тем самым подавляя иммунный ответ.	Является препаратом выбора для поддерживающей терапии после успешной индукции. Обладает доказанной эффективностью в предотвращении рецидивов и снижает потребность в длительном приеме кортикостероидов.	Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея), угнетение костного мозга, повышенный риск инфекций.
Азатиоприн (АЗА)	Антиметаболит, подавляющий синтез ДНК и РНК, что приводит к угнетению пролиферации лимфоцитов.	Альтернатива ММФ, особенно при непереносимости последнего, или при планировании беременности (считается относительно безопасным во время беременности). Менее эффективен в предотвращении рецидивов, чем ММФ, но имеет более низкую стоимость.	Угнетение костного мозга (лейкопения, тромбоцитопения), повышение печеночных ферментов, тошнота, панкреатит, повышенный риск инфекций.
Кортикостероиды (низкие дозы)	Противовоспалительное и иммуносупрессивное действие.	Используются в минимальных эффективных дозах для поддержания ремиссии, часто в комбинации с ММФ или азатиоприном. Доза постепенно снижается до минимальной или препарат полностью отменяется, если это возможно.	Длительное применение ассоциировано с остеопорозом, артериальной гипертензией, диабетом, катарактой, глаукомой, повышением веса.
Кальциневриновые ингибиторы (Такролимус, Циклоспорин)	Селективно подавляют активацию Т-лимфоцитов путем ингибирования кальциневрина.	Могут использоваться как альтернативная поддерживающая терапия, особенно при сохраняющейся протеинурии или в случаях резистентности к другим препаратам. Также могут применяться в сочетании с ММФ.	Нефротоксичность (повреждение почек), артериальная гипертензия, гиперкалиемия, тремор, гипергликемия. Требуют тщательного мониторинга уровня препарата в крови.

Биологическая терапия: новые возможности в лечении волчаночного нефрита

Биологические препараты представляют собой новое поколение лекарственных средств, которые целенаправленно воздействуют на специфические звенья иммунной системы. Они используются у пациентов с волчаночным нефритом, особенно при недостаточной эффективности стандартной иммуносупрессивной терапии или при непереносимости традиционных препаратов. Биологическая терапия часто применяется в комбинации с традиционными иммуносупрессантами.

Белимумаб: Это моноклональное антитело, которое ингибирует фактор активации В-лимфоцитов (BLyS), тем самым уменьшая их выживаемость и активность. Белимумаб показан для лечения активной системной красной волчанки (СКВ), в том числе при волчаночном нефрите. Он снижает общую активность заболевания и может помочь уменьшить дозы кортикостероидов. Применяется внутривенно или подкожно.
Ритуксимаб: Моноклональное антитело, направленное против белка CD20 на поверхности В-лимфоцитов, что приводит к их истощению. Ритуксимаб не имеет официального показания для лечения волчаночного нефрита, но широко используется "вне инструкции" при резистентных формах волчаночного нефрита, особенно при наличии сопутствующей гематологической патологии, связанной с СКВ. Его применение обсуждается в индивидуальном порядке.
Воклоспорин: Это новый кальциневриновый ингибитор, который был одобрен специально для лечения активного волчаночного нефрита (класс III, IV, V). Он действует путем ингибирования Т-лимфоцитов, но имеет потенциально лучший профиль безопасности по сравнению с более старыми кальциневриновыми ингибиторами, особенно в отношении нефротоксичности. Воклоспорин применяется в комбинации с микофенолата мофетилом и низкими дозами кортикостероидов.

Особые аспекты медикаментозной терапии

Ведение пациентов с волчаночным нефритом требует учета множества факторов, включая потенциальные побочные эффекты лечения, сопутствующие заболевания и особые состояния, такие как беременность. Важно постоянно оценивать соотношение пользы и риска от каждого препарата.

Лечение во время беременности: Планирование беременности у женщин с СКВ и волчаночным нефритом требует тщательного выбора препаратов. Циклофосфамид и микофенолата мофетил противопоказаны во время беременности из-за тератогенного действия. Азатиоприн и низкие дозы кортикостероидов считаются относительно безопасными для использования во время беременности, но решение всегда принимается совместно с акушером и нефрологом.
Профилактика инфекций: Иммуносупрессивная терапия повышает риск инфекционных осложнений. Важное значение имеет профилактика оппортунистических инфекций (например, пневмоцистной пневмонии с помощью триметопримсульфаметоксазола), а также своевременная вакцинация (с учетом ограничений для живых вакцин).
Мониторинг побочных эффектов: Регулярный контроль анализов крови (общий анализ, печеночные ферменты, креатинин), артериального давления, уровня глюкозы и электролитов необходим для своевременного выявления и коррекции побочных эффектов иммуносупрессивных препаратов.
Приверженность лечению: Успех терапии во многом зависит от строгого соблюдения пациентом режима приема препаратов. Длительный прием лекарств, особенно при отсутствии выраженных симптомов, может быть затруднен, поэтому важно проводить постоянное информирование и поддержку пациентов.

Поддержание функции почек: коррекция образа жизни и сопутствующей терапии

Поддержание функции почек при волчаночном нефрите (ВН) является многогранной задачей, которая не ограничивается только иммуносупрессивной и биологической терапией. Важнейшую роль играют коррекция образа жизни и адекватная сопутствующая терапия, направленная на контроль факторов риска и осложнений. Эти меры помогают замедлить прогрессирование почечного повреждения, улучшить общее состояние здоровья и повысить эффективность основного лечения.

Важность комплексного подхода к сохранению функции почек

Сохранение функции почек при волчаночном нефрите требует комплексного подхода, который учитывает как прямое подавление аутоиммунного воспаления, так и контроль факторов, способных усугубить повреждение почек или вызвать осложнения. Правильная коррекция образа жизни и сопутствующая терапия направлены на снижение нагрузки на почки, защиту сердечно-сосудистой системы и предотвращение развития хронической почечной недостаточности (ХПН). Без этих дополнительных мер даже самая эффективная иммуносупрессия может быть недостаточной для долгосрочного поддержания здоровья почек.

Коррекция образа жизни при волчаночном нефрите

Определенные изменения в образе жизни могут значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов с волчаночным нефритом. Эти рекомендации помогают снизить системное воспаление, контролировать артериальное давление и уменьшить нагрузку на почки.

Диетические рекомендации для поддержания здоровья почек

Специальная диета является одним из ключевых элементов в поддержании функции почек при волчаночном нефрите. Ее цель — уменьшить нагрузку на поврежденные почки, контролировать артериальное давление, отеки и предотвратить электролитные нарушения. Ваш лечащий врач или диетолог сможет составить индивидуальный план питания с учетом морфологического класса ВН, степени снижения функции почек и наличия сопутствующих заболеваний.

Ниже представлены общие рекомендации по питанию при волчаночном нефрите:

Продукт/Компонент диеты	Рекомендации	Обоснование
Соль (натрий)	Ограничьте потребление соли до 2-4 грамма в день, избегайте консервированных продуктов, полуфабрикатов, копченостей. Используйте травы и специи для придания вкуса.	Избыток натрия способствует задержке жидкости в организме, повышению артериального давления и усилению отеков, что оказывает негативное воздействие на уже поврежденные почки и сердечно-сосудистую систему.
Белок	Умеренное потребление белка (0.8-1.0 г/кг массы тела в день) при нормальной функции почек. При значительном снижении СКФ (ниже 30 мл/мин) может потребоваться дальнейшее ограничение белка. Выбирайте высококачественные источники белка (рыба, птица, яйца, нежирное мясо).	Чрезмерное потребление белка увеличивает нагрузку на почки, так как продукты его распада (мочевина) выводятся почками. При этом недостаточное потребление белка может привести к истощению и потере мышечной массы. Баланс важен.
Калий	При нормальной функции почек нет строгих ограничений. При развитии гиперкалиемии (повышении уровня калия в крови), что часто наблюдается при снижении СКФ и приеме некоторых лекарств, необходимо ограничить продукты, богатые калием (бананы, апельсины, картофель, сухофрукты, орехи, помидоры).	Нарушение выведения калия почками может привести к опасным для жизни аритмиям. Контроль уровня калия в крови является обязательным.
Фосфор	При снижении функции почек может потребоваться ограничение продуктов, богатых фосфором (молочные продукты, орехи, бобовые, некоторые мясные продукты).	Поврежденные почки плохо выводят фосфор, что приводит к его накоплению в крови (гиперфосфатемии), развитию вторичного гиперпаратиреоза и нарушениям костного обмена.
Жидкость	При отсутствии отеков и нормальной функции почек нет необходимости в ограничении жидкости. При развитии отеков или снижении функции почек, способствующем задержке жидкости, объем потребляемой жидкости может быть ограничен по рекомендации врача.	Избыток жидкости может усилить отеки и увеличить нагрузку на сердце, особенно при нарушении выделительной функции почек.
Насыщенные и трансжиры	Ограничьте потребление насыщенных жиров (жирное мясо, сливочное масло) и исключите трансжиры (фастфуд, маргарин, многие полуфабрикаты). Предпочитайте полезные жиры (оливковое масло, авокадо, жирная рыба).	Эти жиры способствуют развитию атеросклероза, что увеличивает сердечно-сосудистый риск, особенно высокий у пациентов с СКВ и ВН.

Физическая активность и контроль веса

Регулярная умеренная физическая активность крайне важна для поддержания общего здоровья, снижения артериального давления, улучшения настроения и контроля веса. Пациентам с ВН рекомендуется:

Регулярные упражнения: Ходьба, плавание, езда на велосипеде или другие аэробные нагрузки продолжительностью не менее 30 минут большинство дней в неделю. Интенсивность и тип нагрузки должны быть согласованы с лечащим врачом, особенно при активном воспалении или поражении суставов.
Контроль массы тела: Поддержание здоровой массы тела снижает нагрузку на почки и сердечно-сосудистую систему, улучшает контроль артериального давления и гликемии (уровня сахара в крови). Избыточный вес и ожирение являются дополнительными факторами риска прогрессирования почечных заболеваний.

Отказ от вредных привычек

Курение: Категорически откажитесь от курения. Курение значительно ухудшает прогноз при волчаночном нефрите, ускоряет прогрессирование почечного повреждения, усиливает системное воспаление, повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и снижает эффективность иммуносупрессивной терапии.
Алкоголь: Употребление алкоголя следует ограничить или полностью исключить. Алкоголь может взаимодействовать с принимаемыми лекарствами, усугублять побочные эффекты и негативно влиять на функцию печени и почек.

Управление стрессом и достаточный сон

Хронический стресс может усугублять активность системной красной волчанки и негативно влиять на общее состояние здоровья. Важно освоить методы управления стрессом (дыхательные практики, йога, медитация) и обеспечить себе достаточный, полноценный сон (7-9 часов в сутки). Эти меры способствуют укреплению иммунитета и улучшению психоэмоционального состояния.

Сопутствующая медикаментозная терапия для защиты почек

Помимо основного иммуносупрессивного лечения, пациентам с волчаночным нефритом часто требуется дополнительная медикаментозная терапия для контроля сопутствующих состояний и защиты функции почек. Эти препараты играют ключевую роль в предотвращении осложнений и замедлении прогрессирования заболевания.

Группа препаратов	Назначение и механизм действия	Важные аспекты
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)	Эти препараты являются краеугольным камнем в лечении артериальной гипертензии при волчаночном нефрите. Они не только снижают артериальное давление, но и обладают нефропротекторным действием: уменьшают протеинурию (потерю белка с мочой) и замедляют прогрессирование почечного фиброза, улучшая внутрипочечную гемодинамику.	Назначаются даже при нормальном артериальном давлении, если присутствует протеинурия. Требуется регулярный контроль уровня калия в крови и функции почек (креатинина) после начала терапии. Противопоказаны при беременности.
Диуретики (мочегонные средства)	Применяются для уменьшения отеков и снижения артериального давления путем выведения избыточной жидкости и натрия из организма.	Выбор диуретика зависит от степени отеков и функции почек. Требуется контроль электролитов (калий, натрий) для предотвращения дисбаланса.
Статины (гиполипидемические препараты)	Снижают уровень холестерина и других липидов в крови.	Повышенный уровень холестерина (дислипидемия) часто встречается у пациентов с волчаночным нефритом, особенно при нефротическом синдроме, и значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Статины помогают снизить этот риск.
Антиагреганты и антикоагулянты	Препараты, снижающие свертываемость крови, могут быть назначены для профилактики тромбозов.	У пациентов с волчаночным нефритом, особенно при наличии нефротического синдрома или антифосфолипидного синдрома, повышен риск тромботических осложнений (образования тромбов).
Препараты кальция и витамина D	Используются для профилактики и лечения остеопороза.	Пациенты с волчаночным нефритом подвержены риску остеопороза из-за длительного приема кортикостероидов и хронической почечной недостаточности.
Эритропоэтин-стимулирующие агенты и препараты железа	Применяются для лечения анемии.	Анемия (снижение уровня гемоглобина) часто развивается при хронической почечной недостаточности из-за дефицита эритропоэтина, а также может быть связана с хроническим воспалением при СКВ.
Бикарбонат натрия	Назначается при метаболическом ацидозе.	Нарушение кислотно-щелочного баланса (ацидоз) может развиваться при снижении функции почек. Коррекция ацидоза важна для замедления прогрессирования ХПН.

Регулярный мониторинг и соблюдение рекомендаций

Длительное и успешное поддержание функции почек при волчаночном нефрите напрямую зависит от вашей приверженности лечению и регулярного контроля состояния здоровья. Важно строго следовать всем рекомендациям врача, не пропускать приемы препаратов и своевременно проходить назначенные обследования. Это позволит оперативно реагировать на любые изменения в состоянии почек и системной активности СКВ, корректировать терапию и предотвращать необратимые последствия.

Мониторинг состояния и долгосрочный прогноз при волчаночном нефрите

Регулярный и тщательный мониторинг является неотъемлемой частью ведения пациентов с волчаночным нефритом (ВН), поскольку он позволяет своевременно выявлять активность заболевания, оценивать эффективность проводимой терапии и прогнозировать долгосрочные исходы. Постоянный контроль состояния почек и системной красной волчанки (СКВ) жизненно важен для предотвращения обострений, минимизации необратимого повреждения почек и сохранения их функции. Без адекватного мониторинга существует высокий риск развития хронической почечной недостаточности.

Ключевые аспекты регулярного мониторинга при волчаночном нефрите

Комплексный мониторинг при волчаночном нефрите включает периодическую оценку лабораторных показателей крови и мочи, контроль артериального давления и клинических симптомов, а в некоторых случаях — повторные инструментальные исследования. Частота обследований определяется активностью заболевания, морфологическим классом ВН и реакцией на лечение.

Лабораторный мониторинг: что отслеживается и почему

Лабораторные тесты являются наиболее чувствительными индикаторами активности волчаночного нефрита и состояния функции почек. Регулярный анализ этих показателей позволяет врачу оперативно корректировать терапию.

Показатель	Частота мониторинга	Значение для оценки состояния
Креатинин и мочевина в крови	Ежемесячно или чаще при активном заболевании, затем каждые 3-6 месяцев в ремиссии.	Отражают выделительную функцию почек. Их повышение указывает на снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и ухудшение работы почек.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)	Рассчитывается на основе креатинина, оценивается ежемесячно или каждые 3-6 месяцев.	Наиболее точный показатель функции почек. Снижение СКФ — основной признак прогрессирования почечного повреждения.
Общий белок и альбумин в крови	Ежемесячно или каждые 3-6 месяцев.	Отражают нутритивный статус и степень потери белка с мочой. Снижение альбумина (гипоальбуминемия) является признаком нефротического синдрома.
Компоненты комплемента (C3, C4)	Ежемесячно при активном заболевании, затем каждые 3-6 месяцев.	Низкие уровни C3 и C4 часто коррелируют с высокой активностью волчаночного нефрита и потреблением комплемента в процессе образования иммунных комплексов.
Антитела к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA)	Ежемесячно при активном заболевании, затем каждые 3-6 месяцев.	Высокие титры анти-dsDNA ассоциированы с активностью СКВ и волчаночного нефрита. Их повышение может предвещать обострение.
Общий анализ мочи	Ежемесячно или чаще при активном заболевании, затем каждые 3-6 месяцев.	Выявление протеинурии, гематурии, лейкоцитурии и цилиндров свидетельствует о воспалении в почках и активности ВН.
Суточная протеинурия или соотношение белок/креатинин в разовой порции мочи	Ежемесячно при активном заболевании, затем каждые 3-6 месяцев.	Количественно оценивает потерю белка. Снижение протеинурии — ключевой показатель ответа на терапию.
Электролиты крови (калий, натрий)	При начале терапии, затем регулярно, особенно при приеме диуретиков или снижении функции почек.	Контроль необходим для предотвращения нарушений электролитного баланса, особенно при применении некоторых препаратов или при почечной недостаточности.

Клинический мониторинг: оценка симптомов и артериального давления

Помимо лабораторных показателей, регулярная оценка клинического состояния пациента имеет важное значение для раннего выявления обострений и осложнений волчаночного нефрита.

Измерение артериального давления: Проводится при каждом визите. Артериальная гипертензия часто сопровождает волчаночный нефрит и может усугублять повреждение почек. Ее адекватный контроль является частью нефропротективной стратегии.
Контроль отеков: Оценка наличия и выраженности отеков (лица, конечностей) указывает на задержку жидкости, связанную с массивной протеинурией или снижением функции почек.
Оценка веса: Резкое увеличение веса может быть признаком задержки жидкости. Мониторинг динамики веса помогает контролировать состояние водного баланса.
Опрос о симптомах СКВ: Необходимо регулярно выяснять наличие и выраженность внепочечных проявлений СКВ (утомляемость, суставные боли, кожные высыпания, лихорадка), так как они могут сигнализировать об общей активности заболевания и потенциальном обострении волчаночного нефрита.

Инструментальный мониторинг: когда и зачем

Инструментальные методы диагностики применяются не так часто, как лабораторные, но имеют критическое значение для уточнения состояния почечной ткани.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Проводится периодически (например, раз в 6-12 месяцев или при изменении функции почек) для оценки размера, структуры почек, состояния паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Уменьшение размеров почек и повышение эхогенности паренхимы могут указывать на хронизацию процесса.
Повторная биопсия почки: Не является рутинным методом, но может быть рекомендована в следующих случаях:
- При неэффективности начальной индукционной терапии для оценки активности воспаления и выявления хронических изменений.
- При возобновлении активности волчаночного нефрита после периода ремиссии (рецидив) для уточнения морфологического класса и степени повреждения.
- При необъяснимом прогрессирующем снижении функции почек для исключения других причин или трансформации морфологического класса.
Повторная биопсия помогает скорректировать терапию и оптимизировать тактику лечения.

Долгосрочный прогноз при волчаночном нефрите: факторы влияния и ожидания

Долгосрочный прогноз при волчаночном нефрите значительно улучшился благодаря ранней диагностике и разработке современных иммуносупрессивных схем. Однако ВН по-прежнему остается одним из наиболее серьезных проявлений СКВ, способных привести к хронической почечной недостаточности (ХПН). Прогноз индивидуален и зависит от множества факторов.

Факторы, влияющие на прогноз волчаночного нефрита

Исход волчаночного нефрита определяется взаимодействием клинических, морфологических и терапевтических факторов. Понимание этих факторов позволяет оценить риски и скорректировать лечение.

Фактор	Влияние на прогноз
Морфологический класс волчаночного нефрита	Классы III и IV (фокальный и диффузный пролиферативный) имеют самый неблагоприятный прогноз без адекватного лечения, но хорошо отвечают на агрессивную терапию. Класс V (мембранозный) имеет менее агрессивное течение, но высокий риск нефротического синдрома. Классы I и II обычно имеют благоприятный прогноз.
Степень активности воспаления	Высокий индекс активности по биопсии почки (наличие выраженной клеточной пролиферации, некроза, полулуний) указывает на агрессивное течение и требует интенсивной иммуносупрессии. Чем выше активность, тем выше риск повреждения.
Степень хронизации почечной ткани	Наличие выраженного фиброза и склероза клубочков и интерстиция по данным биопсии почки указывает на необратимое повреждение и ассоциировано с худшим прогнозом и меньшей эффективностью иммуносупрессивной терапии.
Ответ на индукционную терапию	Быстрое достижение полной или частичной почечной ремиссии является ключевым предиктором благоприятного долгосрочного прогноза. Отсутствие ответа или частичный ответ увеличивает риск прогрессирования до ХПН.
Приверженность лечению	Регулярный прием всех назначенных препаратов, соблюдение диеты и рекомендаций врача существенно улучшают прогноз и снижают риск рецидивов.
Наличие протеинурии	Стойкая протеинурия, особенно нефротического уровня, является независимым фактором риска прогрессирования почечной недостаточности. Целью лечения является снижение протеинурии.
Артериальная гипертензия	Неконтролируемое высокое артериальное давление значительно ускоряет повреждение почек и прогрессирование ХПН. Адекватный контроль давления критически важен.
Коморбидности	Наличие сопутствующих заболеваний, таких как диабет, дислипидемия, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, ухудшает прогноз и увеличивает риск осложнений.
Этническая принадлежность и пол	У пациентов афроамериканского и латиноамериканского происхождения, а также у мужчин, ВН часто протекает тяжелее и имеет менее благоприятный прогноз.

Осложнения и риски, связанные с волчаночным нефритом

Несмотря на достижения в терапии, волчаночный нефрит сопряжен с рядом серьезных осложнений, которые требуют постоянного внимания и профилактики.

Прогрессирующая хроническая почечная недостаточность (ХПН): Самое тяжелое осложнение. Если функция почек продолжает ухудшаться, может наступить терминальная стадия ХПН, требующая диализа или трансплантации почки. Своевременное лечение значительно снижает этот риск.
Сердечно-сосудистые заболевания: Пациенты с СКВ и ВН имеют повышенный риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инсультов и сердечной недостаточности. Это связано как с системным воспалением, так и с побочными эффектами терапии (кортикостероиды), а также с нарушениями, вызванными ХПН (гипертония, дислипидемия).
Инфекции: Иммуносупрессивная терапия, необходимая для лечения ВН, значительно повышает риск бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Особое внимание уделяется профилактике и своевременному лечению.
Остеопороз: Длительный прием кортикостероидов, дефицит витамина D и нарушение обмена кальция и фосфора при ХПН приводят к снижению плотности костной ткани и повышенному риску переломов.
Побочные эффекты лечения: Препараты, используемые для лечения ВН (кортикостероиды, цитостатики, кальциневриновые ингибиторы), могут вызывать ряд побочных эффектов, которые требуют тщательного мониторинга и управления.

Значение ранней диагностики и адекватной терапии

Ранняя диагностика волчаночного нефрита, основанная на тщательном мониторинге лабораторных показателей и своевременной биопсии почки, является критически важной. Начало адекватной, индивидуально подобранной иммуносупрессивной терапии на ранних стадиях заболевания позволяет достичь ремиссии, предотвратить или замедлить прогрессирование почечного повреждения и значительно улучшить долгосрочный прогноз.

Качество жизни и перспективы для пациентов

Благодаря современным методам лечения, большинство пациентов с волчаночным нефритом могут достичь ремиссии и поддерживать ее в течение многих лет, сохраняя удовлетворительную функцию почек и высокое качество жизни. Активное участие пациента в процессе лечения, строгое соблюдение рекомендаций, регулярный мониторинг и поддерживающая терапия позволяют минимизировать риски осложнений и вести полноценную жизнь.

Профилактика обострений и осложнений волчаночного нефрита

Эффективная профилактика обострений и осложнений волчаночного нефрита (ВН) является ключевой задачей в долгосрочном ведении пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Это не только помогает сохранить функцию почек, но и значительно улучшает качество жизни, предотвращая развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) и связанных с ней проблем. Стратегия профилактики включает строгое соблюдение назначенной терапии, регулярный мониторинг, модификацию образа жизни и активное управление сопутствующими заболеваниями.

Строгое соблюдение медикаментозной терапии

Наиболее важным аспектом профилактики обострений волчаночного нефрита является неукоснительное соблюдение режима приема всех назначенных лекарственных препаратов. Иммуносупрессивная терапия, направленная на подавление патологической активности иммунной системы, требует дисциплины и регулярности. Пропуск доз или преждевременное прекращение лечения могут спровоцировать рецидив заболевания, что приводит к новому повреждению почек и ухудшению долгосрочного прогноза.

Понимание назначения препаратов: Важно, чтобы пациент понимал, как действует каждый препарат, для чего он назначен и каковы возможные побочные эффекты. Это повышает приверженность лечению.
Регулярный прием по схеме: Строгое следование графику и дозировке, установленной лечащим врачом. Любые изменения в схеме терапии должны быть согласованы со специалистом.
Недопустимость самолечения: Категорически запрещается самостоятельно отменять или изменять дозы препаратов, а также принимать новые лекарства без консультации с врачом, так как это может привести к нежелательным взаимодействиям или обострению ВН.

Соблюдение поддерживающей терапии после достижения ремиссии, такой как микофенолата мофетил или азатиоприн, критически важно, поскольку именно она предотвращает долгосрочные рецидивы и обеспечивает стабильность состояния почек.

Регулярный медицинский мониторинг

Постоянный и тщательный медицинский мониторинг позволяет своевременно выявить признаки начинающегося обострения волчаночного нефрита, часто еще до появления выраженных клинических симптомов. Это дает возможность оперативно скорректировать терапию и предотвратить значительное повреждение почек.

Основные аспекты регулярного мониторинга, о которых следует помнить:

Лабораторные анализы крови и мочи: Регулярное исследование уровня креатинина, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), С3/С4 компонентов комплемента, титров анти-dsDNA антител в крови, а также общего анализа мочи и протеинурии (по соотношению белок/креатинин или суточной протеинурии) позволяет отслеживать активность заболевания и функцию почек. Частота этих исследований определяется врачом индивидуально, но обычно составляет не реже одного раза в 3-6 месяцев в период ремиссии.
Контроль артериального давления: Регулярное измерение артериального давления дома и во время каждого визита к врачу является обязательным. Поддержание целевых показателей артериального давления (как правило, ниже 130/80 мм рт. ст.) имеет решающее значение для защиты почек.
Клиническая оценка: Врач будет регулярно оценивать наличие отеков, прибавку веса, а также системные симптомы СКВ (утомляемость, боли в суставах, кожные высыпания). Важно сообщать обо всех изменениях в самочувствии.

Коррекция образа жизни для поддержания функции почек

Активная роль пациента в управлении своим заболеванием включает значительную коррекцию образа жизни, которая может существенно замедлить прогрессирование ВН и улучшить общее состояние здоровья.

Диетические рекомендации при волчаночном нефрите

Правильно подобранная диета снижает нагрузку на почки, помогает контролировать артериальное давление и уровень холестерина. Следующие рекомендации должны быть адаптированы под индивидуальные нужды пациента и степень почечной недостаточности врачом-нефрологом или диетологом:

Ограничение натрия: Снижение потребления соли помогает контролировать артериальное давление и уменьшать отеки, что особенно важно при протеинурии и нарушении функции почек. Рекомендуется избегать обработанных продуктов, быстрого питания, консервов, копченостей.
Умеренное потребление белка: При нормальной функции почек рекомендуется умеренное потребление белка (0.8-1.0 г/кг массы тела). При значимом снижении СКФ врач может рекомендовать дальнейшее ограничение белка для уменьшения нагрузки на почки.
Контроль калия и фосфора: При снижении функции почек может возникнуть необходимость в ограничении продуктов, богатых калием и фосфором (например, бананы, картофель, молочные продукты, орехи). Эти ограничения устанавливаются индивидуально, основываясь на уровне электролитов в крови.
Ограничение насыщенных и трансжиров: Снижение потребления жиров животного происхождения и трансжиров важно для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, риск которых повышен у пациентов с СКВ и ВН.
Достаточное потребление воды: При отсутствии отеков и выраженного снижения функции почек важно поддерживать адекватный питьевой режим. При отеках или выраженной ХПН объем жидкости может быть ограничен по рекомендации врача.

Физическая активность и контроль веса

Регулярные, умеренные физические нагрузки способствуют поддержанию здорового веса, снижению артериального давления, улучшению настроения и общего самочувствия. Рекомендуется:

Аэробные упражнения: Ходьба, плавание или езда на велосипеде не менее 30 минут большинство дней недели. Интенсивность нагрузки должна быть согласована с врачом, особенно при поражении суставов или высокой активности СКВ.
Поддержание здорового веса: Избыточный вес увеличивает нагрузку на почки и сердечно-сосудистую систему, усугубляя риск прогрессирования ХПН и артериальной гипертензии.

Отказ от вредных привычек и защита от солнца

Некоторые привычки и факторы окружающей среды могут значительно ухудшать течение волчаночного нефрита:

Курение: Категорический отказ от курения является обязательным. Курение ускоряет прогрессирование почечного повреждения, снижает эффективность лечения и значительно увеличивает сердечно-сосудистый риск при СКВ.
Алкоголь: Употребление алкоголя следует ограничить или полностью исключить, так как он может взаимодействовать с лекарствами и негативно влиять на печень и почки.
Защита от ультрафиолетового излучения: Воздействие солнца (УФ-излучение) является известным пусковым фактором обострений СКВ и может провоцировать или усугублять волчаночный нефрит. Необходимо использовать солнцезащитный крем с высоким SPF, носить защитную одежду и избегать длительного пребывания на солнце.

Профилактика инфекционных осложнений

Пациенты с волчаночным нефритом, получающие иммуносупрессивную терапию, имеют повышенный риск развития инфекций. Профилактика инфекций является критически важной для предотвращения серьезных осложнений и сохранения функции почек.

Основные меры по профилактике инфекций:

Мера профилактики	Описание и обоснование
Вакцинация	Рекомендуются ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковая вакцинация. Для пациентов с ослабленным иммунитетом важно обсудить с врачом целесообразность других прививок. Живые вакцины, как правило, противопоказаны пациентам на интенсивной иммуносупрессивной терапии.
Тщательная гигиена	Регулярное мытье рук, соблюдение правил личной гигиены помогают предотвратить распространение инфекций.
Избегание контактов с больными	По возможности следует избегать мест большого скопления людей и контактов с лицами, имеющими инфекционные заболевания, особенно в периоды сезонных эпидемий.
Профилактика оппортунистических инфекций	При приеме высоких доз кортикостероидов или мощных иммуносупрессантов может быть назначена профилактическая терапия, например, с использованием триметопримсульфаметоксазола, для предотвращения пневмоцистной пневмонии.
Своевременное лечение инфекций	При первых признаках инфекции (повышение температуры, кашель, боль в горле, жжение при мочеиспускании) необходимо немедленно обратиться к врачу. Раннее начало лечения позволяет предотвратить осложнения.

Управление сопутствующими заболеваниями и состояниями

Активное управление другими заболеваниями, которые часто встречаются у пациентов с СКВ и ВН, играет важную роль в профилактике осложнений и сохранении здоровья почек.

Контроль дислипидемии: Повышенный уровень холестерина является частым спутником ВН, особенно при нефротическом синдроме. Он значительно увеличивает риск атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Назначение статинов и соблюдение диеты помогают снизить эти риски.
Профилактика остеопороза: Длительный прием кортикостероидов, а также хроническая почечная недостаточность, способствуют развитию остеопороза. Важны достаточный прием кальция и витамина D, а также, при необходимости, бисфосфонатов или других препаратов для укрепления костной ткани.
Контроль анемии: Анемия, часто встречающаяся при ВН, требует коррекции препаратами железа или эритропоэтин-стимулирующими агентами для улучшения общего состояния и функции почек.
Управление диабетом: Если у пациента развивается сахарный диабет (что может быть связано с приемом кортикостероидов), его тщательный контроль является обязательным для защиты почек и сосудов.
Планирование беременности: Для женщин с СКВ и ВН, планирующих беременность, необходимо пройти тщательное обследование и консультацию с нефрологом и акушером. Важно достичь стабильной ремиссии перед зачатием и скорректировать медикаментозную терапию, чтобы избежать препаратов, противопоказанных во время беременности.

Психологическая поддержка и снижение стресса

Хроническое аутоиммунное заболевание, такое как СКВ с поражением почек, может значительно влиять на психоэмоциональное состояние. Управление стрессом и адекватная психологическая поддержка способствуют лучшему контролю над заболеванием и повышению качества жизни.

Методы релаксации: Освоение техник релаксации (медитация, йога, дыхательные упражнения) может помочь снизить уровень стресса и улучшить общее самочувствие.
Достаточный сон: Полноценный сон (7-9 часов в сутки) важен для восстановления организма и поддержания иммунной системы.
Психологическая помощь: При необходимости обращение к психологу или психотерапевту может помочь справиться с эмоциональными трудностями, связанными с хроническим заболеванием.
Группы поддержки: Общение с другими пациентами, столкнувшимися с аналогичными проблемами, может оказать значительную эмоциональную поддержку и помочь в обмене опытом.

Активное участие пациента во всех аспектах профилактики, в тесном сотрудничестве с лечащим врачом, является залогом успешного долгосрочного контроля над волчаночным нефритом и минимизации рисков развития необратимой хронической почечной недостаточности.

Список литературы

Клинические рекомендации. Системная красная волчанка. Разработаны Ассоциацией ревматологов России. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Bertsias G.K., Tektonidou M.G., Amoura Z., et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of lupus nephritis // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2012. — Vol. 71, N 11. — P. 1771-1782.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases // Kidney International. — 2021. — Vol. 100, N 4S. — S1–S276.
Harrison’s Principles of Internal Medicine / Eds. J. Loscalzo, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J.L. Jameson. — 21st ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2022.