Болезнь тонких базальных мембран: полное руководство по диагностике и жизни

Болезнь тонких базальных мембран (БТБМ) представляет собой генетически обусловленное заболевание почек, характеризующееся истончением базальной мембраны клубочков. Это приводит к просачиванию эритроцитов в мочу, вызывая постоянную или периодическую микроскопическую гематурию. В большинстве случаев болезнь тонких базальных мембран имеет доброкачественное течение, не прогрессируя до почечной недостаточности. Тем не менее, она требует тщательной диагностики для исключения других, более тяжелых нефропатий.

Диагностика болезни тонких базальных мембран основывается на выявлении характерных изменений при электронной микроскопии биоптатов почки, а также на данных семейного анамнеза. Правильная постановка диагноза БТБМ позволяет избежать избыточных инвазивных процедур и определить соответствующую тактику наблюдения. Регулярное наблюдение функции почек, артериального давления и уровня белка в моче необходимо для своевременного выявления редких случаев прогрессирования или развития осложнений, таких как артериальная гипертензия или протеинурия.

Пациентам с болезнью тонких базальных мембран рекомендуется соблюдение здорового образа жизни и регулярные контрольные осмотры у нефролога. Понимание генетической природы БТБМ также делает важным генетическое консультирование для оценки рисков в семье. Несмотря на преимущественно благоприятный прогноз, информированность о данном состоянии и его особенностях помогает пациентам и их семьям эффективно управлять заболеванием и поддерживать высокое качество жизни.

Что такое болезнь тонких базальных мембран (БТБМ)?

Болезнь тонких базальных мембран (БТБМ) — это наследственное заболевание почек, при котором наблюдается аномальное истончение базальной мембраны клубочков, выполняющих функцию микроскопических фильтров. В норме толщина базальной мембраны клубочков составляет около 300-400 нанометров, тогда как при БТБМ она уменьшается до 150-250 нанометров. Это структурное изменение приводит к повышенной проницаемости почечного фильтра для эритроцитов, что проявляется стойкой или периодической микроскопической гематурией — присутствием крови в моче, невидимым невооруженным глазом. Данное состояние также известно как «доброкачественная семейная гематурия», что отражает его преимущественно благоприятный прогноз и наследственный характер.

Генетические основы истончения базальной мембраны

Основная причина развития болезни тонких базальных мембран заключается в генетических мутациях, затрагивающих гены, ответственные за синтез коллагена IV типа. Этот белок является ключевым структурным компонентом базальных мембран во всем организме, включая базальные мембраны клубочков почек. Чаще всего БТБМ связана с гетерозиготными мутациями в генах COL4A3 и COL4A4, которые кодируют альфа-3 и альфа-4 цепи коллагена IV соответственно. В более редких случаях причиной может быть мутация в гене COL4A5; носительство такой мутации в гетерозиготном состоянии может проявляться как болезнь тонких базальных мембран, хотя гомозиготные мутации в этом гене обычно ассоциируются с более тяжелым состоянием — синдромом Альпорта. Нарушение синтеза или правильной сборки этих цепей приводит к формированию аномально тонкой и более хрупкой базальной мембраны, что нарушает ее барьерную функцию.

Ключевые характеристики болезни тонких базальных мембран

Для точной диагностики и адекватного ведения пациентов крайне важно понимать основные характеристики БТБМ. Эти особенности помогают отличать её от других почечных патологий и определяют дальнейшую тактику наблюдения:

• Микроскопическая гематурия: Постоянное или периодическое выявление эритроцитов в моче, подтвержденное лабораторными анализами, служит основным и наиболее распространенным клиническим признаком. Макрогематурия (видимая невооруженным глазом кровь в моче) наблюдается значительно реже, обычно провоцируется интенсивными физическими нагрузками или сопутствующими инфекциями.
• Семейный характер наследования: Болезнь тонких базальных мембран передается по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что для развития состояния достаточно унаследовать одну копию измененного гена от одного из родителей, что объясняет частое выявление гематурии у нескольких членов одной семьи.
• Сохранение нормальной функции почек: В подавляющем большинстве случаев показатели почечной функции, такие как скорость клубочковой фильтрации (СКФ), остаются в пределах нормы на протяжении всей жизни. Отсутствие прогрессирующего снижения функции почек является одним из ключевых критериев доброкачественного течения БТБМ.
• Отсутствие или минимальная протеинурия: Выделение белка с мочой (протеинурия) при болезни тонких базальных мембран либо полностью отсутствует, либо носит преходящий и минимальный характер, обычно не превышая 0,5 грамма в сутки. Обнаружение значительной протеинурии требует дополнительного углубленного обследования для исключения других патологий.
• Доброкачественный прогноз: Несмотря на пожизненное наличие микрогематурии, большинство людей с БТБМ не сталкиваются с развитием хронической почечной недостаточности. Осложнения, такие как артериальная гипертензия или нарастающая протеинурия, возникают редко и требуют отдельного внимания и контроля.

Учет этих аспектов позволяет корректно диагностировать болезнь тонких базальных мембран и сформировать индивидуальный план наблюдения, что помогает избежать излишних проникающих вмешательств и сосредоточиться на поддержании общего здоровья.

Причины развития и патогенез БТБМ

Болезнь тонких базальных мембран является прямым следствием нарушений в генетическом аппарате, которые приводят к аномальной структуре почечных клубочков. Понимание этих причин и механизмов развития БТБМ помогает не только в диагностике, но и в прогнозировании течения заболевания.

Генетические основы БТБМ: роль коллагена IV типа

Основной причиной развития болезни тонких базальных мембран являются наследственные мутации, затрагивающие гены, ответственные за синтез специфических компонентов базальной мембраны клубочков. Ключевую роль в формировании базальных мембран во всем организме, включая почки, играет коллаген IV типа. Это сложный белок, состоящий из шести различных альфа-цепей (α1-α6), которые объединяются в тримеры.

В базальной мембране клубочков доминируют специфические тримеры, состоящие из альфа-3, альфа-4 и альфа-5 цепей коллагена IV (α3α4α5(IV)). Мутации, приводящие к БТБМ, чаще всего затрагивают гены COL4A3 и COL4A4, которые кодируют α3 и α4 цепи коллагена IV соответственно. В подавляющем большинстве случаев болезнь обусловлена гетерозиготными мутациями в одном из этих генов. Это означает, что человек наследует одну нормальную копию гена и одну мутантную копию, что является достаточным для развития характерного истончения.

В редких случаях причиной БТБМ может быть гетерозиготная мутация в гене COL4A5, кодирующем α5 цепь коллагена IV. Этот ген связан с Х-хромосомой. Хотя гетерозиготные мутации в COL4A5 могут проявляться как доброкачественная болезнь тонких базальных мембран, гомозиготные мутации у женщин или гемизиготные мутации у мужчин в этом же гене приводят к гораздо более тяжелому состоянию — синдрому Альпорта, который характеризуется прогрессирующей почечной недостаточностью, глухотой и офтальмологическими нарушениями.

Сводная таблица генетических мутаций и их связи с почечными состояниями:

Механизм истончения базальной мембраны и проницаемости

Патогенез болезни тонких базальных мембран заключается в нарушении нормальной структуры базальной мембраны клубочков. В норме эта мембрана представляет собой плотный трехслойный фильтр, состоящий из ламинарных слоев (lamina rara externa, lamina densa, lamina rara interna) и обеспечивающий избирательную проницаемость для молекул. Коллаген IV типа является основным компонентом lamina densa, придавая ей прочность и эластичность.

При наличии мутаций в генах COL4A3 или COL4A4 синтезируемые α3 или α4 цепи коллагена IV оказываются дефектными. Это приводит к неправильной сборке коллагеновых тримеров или их нестабильности. В результате формируется базальная мембрана с нарушенной архитектурой, которая значительно тоньше нормы (обычно 150-250 нм вместо 300-400 нм у здоровых людей). Это истончение делает почечный фильтр более хрупким и увеличивает его проницаемость.

Основным проявлением повышенной проницаемости является микроскопическая гематурия. Эритроциты, которые в норме не должны проходить через базальную мембрану, при БТБМ легко просачиваются в просвет почечных канальцев и далее в мочу. Важно, что, несмотря на структурное изменение, в большинстве случаев истончение мембраны не приводит к значительному нарушению функции почек или потере белка. Механизм, по которому БТБМ обычно имеет доброкачественное течение, не до конца понятен, но предполагается, что истончение не достигает критического уровня, при котором происходит массовое повреждение клубочков или активация воспалительных процессов.

Особенности наследования и связь с другими нефропатиями

Болезнь тонких базальных мембран наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что для развития заболевания достаточно унаследовать одну мутантную копию гена от одного из родителей. Такая модель наследования объясняет, почему часто наблюдается семейный анамнез гематурии, то есть наличие микрогематурии у нескольких членов одной семьи.

Генетический перекрест с синдромом Альпорта, особенно в случае мутаций в гене COL4A5, является важным аспектом. Если у пациента с предполагаемой БТБМ выявляется мутация в COL4A5, необходимо более тщательное наблюдение, так как в некоторых случаях, особенно у мужчин (из-за Х-сцепленного наследования), это может быть ранним проявлением более тяжелого состояния. Однако у большинства женщин с гетерозиготной мутацией в COL4A5 течение болезни остается доброкачественным, аналогичным БТБМ, вызванной мутациями в COL4A3 или COL4A4.

Понимание генетических причин и патогенетических механизмов, лежащих в основе болезни тонких базальных мембран, критически важно для дифференциальной диагностики. Это позволяет отличить доброкачественную семейную гематурию от других, более агрессивных форм наследственных нефропатий, что в свою очередь исключает необходимость в излишних или неадекватных терапевтических вмешательствах.

Симптомы и клинические проявления болезни

Болезнь тонких базальных мембран чаще всего проявляется бессимптомно, а её основной признак — микроскопическая гематурия — выявляется случайно. Понимание типичных клинических проявлений БТБМ крайне важно для правильной интерпретации результатов анализов и исключения других, более серьезных почечных патологий.

Ключевой симптом: микроскопическая гематурия

Микроскопическая гематурия является главным и наиболее постоянным клиническим проявлением болезни тонких базальных мембран. Она представляет собой присутствие эритроцитов (красных кровяных телец) в моче, которое невидимо для невооруженного глаза и может быть обнаружено исключительно при микроскопическом исследовании осадка мочи.

• Характер гематурии: При БТБМ микрогематурия может быть как постоянной, так и периодической. Чаще всего она выявляется случайно во время рутинных анализов мочи, проводимых по другим причинам, например, в рамках профилактических осмотров, перед поступлением в образовательные учреждения или при диспансеризации. Пациенты, как правило, не испытывают никаких субъективных ощущений или жалоб, связанных с наличием эритроцитов в моче.
• Причина гематурии: Истончение базальной мембраны клубочков делает её более проницаемой, что позволяет эритроцитам легко проникать из кровеносных сосудов в просвет почечных канальцев и выводиться с мочой.
• Макрогематурия: В значительно меньшем числе случаев при болезни тонких базальных мембран может наблюдаться макрогематурия — состояние, при котором моча приобретает розовый, красный или бурый оттенок из-за большого количества крови. Эпизоды макрогематурии чаще всего провоцируются интенсивными физическими нагрузками, острыми респираторными вирусными инфекциями или обезвоживанием. При развитии макрогематурии всегда необходимо провести тщательное обследование для исключения других возможных причин кровотечения из мочевыводящих путей, таких как камни, инфекции или опухоли.

Отсутствие других значимых клинических признаков

Одной из важнейших особенностей болезни тонких базальных мембран, позволяющей отличать её от большинства других нефропатий, является отсутствие или минимальная выраженность иных симптомов, а также сохранение общего удовлетворительного состояния здоровья.

• Нормальная функция почек: В подавляющем большинстве случаев у людей с БТБМ функция почек остается абсолютно нормальной на протяжении всей жизни. Это подтверждается стабильными показателями скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и нормальным уровнем креатинина и мочевины в крови. Отсутствие прогрессирующего снижения функции почек является одним из ключевых критериев доброкачественного течения болезни тонких базальных мембран.
• Минимальная или отсутствующая протеинурия: Выделение белка с мочой (протеинурия) при БТБМ либо отсутствует, либо носит транзиторный и незначительный характер, как правило, не превышая 0,5 грамма в сутки. Обнаружение стойкой или значительной протеинурии (более 0,5 г/сутки) требует дополнительного углубленного обследования для исключения других почечных заболеваний, которые могут сопровождаться потерей белка.
• Нормальное артериальное давление: У большинства пациентов с болезнью тонких базальных мембран артериальное давление остается в пределах нормы. Развитие артериальной гипертензии при БТБМ не является типичным и, если оно возникает, чаще всего обусловлено сопутствующими состояниями или другими факторами, не связанными непосредственно с истончением базальной мембраны.
• Отсутствие отеков и системных проявлений: Пациенты не предъявляют жалоб на отеки (на лице, конечностях), общую слабость, повышенную утомляемость, анемию или другие системные симптомы, которые часто сопутствуют хроническим заболеваниям почек или системным васкулитам. Общее самочувствие остается неизменным.

Клинические признаки, требующие дополнительной диагностики

Несмотря на то, что болезнь тонких базальных мембран имеет преимущественно доброкачественное течение, появление определенных клинических признаков должно насторожить и стать поводом для немедленного углубленного обследования, так как они могут указывать на более серьезные почечные патологии или осложнения:

• Нарастающая или значительная протеинурия: Уровень белка в моче, превышающий 0,5 грамма в сутки, особенно если он демонстрирует тенденцию к увеличению.
• Повышение артериального давления: Стойкое повышение АД, требующее медикаментозной коррекции.
• Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ): Устойчивое повышение уровня креатинина в крови и подтвержденное снижение СКФ.
• Наличие отеков: Появление периферических отеков или признаков задержки жидкости.
• Нарушения слуха: Нейросенсорная тугоухость, не связанная с другими очевидными причинами.
• Офтальмологические изменения: Такие патологии, как лентиконус, характерные для синдрома Альпорта.
• Семейный анамнез прогрессирующей почечной недостаточности: Наличие у родственников случаев хронической болезни почек, потребовавших диализа или трансплантации почки.

При выявлении любого из этих симптомов необходима тщательная дифференциальная диагностика для исключения других наследственных или приобретенных нефропатий.

Роль семейного анамнеза в оценке клинических проявлений

Генетический характер болезни тонких базальных мембран, наследуемой по аутосомно-доминантному типу, делает сбор подробного семейного анамнеза важным инструментом при оценке клинических проявлений. Информация о наличии микрогематурии или других почечных проблем у кровных родственников помогает укрепить диагностическое предположение о БТБМ.

• Выявление изолированной микрогематурии у нескольких членов семьи, не сопровождающейся другими нарушениями функции почек, значительно повышает вероятность диагноза болезни тонких базальных мембран.
• Однако если в семейном анамнезе присутствуют случаи прогрессирующей почечной недостаточности, глухоты или поражения глаз, даже при текущей изолированной гематурии у пациента, это может указывать на гетерозиготное носительство мутаций, ассоциированных с синдромом Альпорта, и требует более глубокой генетической консультации и обследования.

Диагностика БТБМ: от первых признаков до точного диагноза

Диагностика болезни тонких базальных мембран основывается на последовательном исключении других причин гематурии и подтверждении характерных изменений базальной мембраны клубочков. Поскольку болезнь часто протекает бессимптомно, ключевую роль играет тщательный сбор анамнеза, лабораторные исследования и, при необходимости, специализированные методы, такие как почечная биопсия с электронной микроскопией и генетическое тестирование.

Первичные этапы диагностики: от обнаружения до подозрения

Первым шагом в диагностике БТБМ является выявление микроскопической гематурии, которая, как правило, обнаруживается случайно во время рутинных медицинских осмотров.

• Общий анализ мочи: Служит основным скрининговым методом. Выявление повышенного количества эритроцитов в моче (более 3-5 в поле зрения) является поводом для дальнейшего обследования. Важно обратить внимание на морфологию эритроцитов: при гломерулярной гематурии, характерной для БТБМ, часто обнаруживаются дисморфные эритроциты (измененной формы), что указывает на их почечное происхождение. Изоморфные эритроциты, напротив, свидетельствуют о кровотечении из нижних отделов мочевыводящих путей.
• Сбор семейного анамнеза: Учитывая аутосомно-доминантный тип наследования болезни тонких базальных мембран, крайне важно выяснить наличие микрогематурии, протеинурии или других почечных заболеваний у кровных родственников. Выявление изолированной микрогематурии у нескольких членов семьи значительно повышает вероятность диагноза БТБМ и позволяет избежать инвазивных процедур.
• Исключение вторичных причин гематурии: На этом этапе исключаются наиболее распространенные причины гематурии, такие как инфекции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, травмы, прием некоторых лекарственных препаратов (например, антикоагулянтов), а также системные заболевания, которые могут влиять на почки (например, системная красная волчанка). Для этого могут потребоваться дополнительные анализы мочи (посев мочи), ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря.

Лабораторные исследования для оценки функции почек и исключения других патологий

После подтверждения микрогематурии и сбора анамнеза проводится более углубленное лабораторное обследование для оценки общего состояния почек и исключения других нефропатий.

• Биохимический анализ крови: Оцениваются уровни креатинина и мочевины в крови для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При болезни тонких базальных мембран эти показатели, как правило, остаются в пределах нормы, что подтверждает сохранную функцию почек.
• Анализ мочи на суточную протеинурию или соотношение белок/креатинин в разовой порции мочи: Этот тест позволяет оценить количество белка, выделяемого с мочой. При БТБМ протеинурия, как правило, отсутствует или минимальна (менее 0,5 грамма в сутки). Значительная протеинурия является настораживающим признаком и требует более тщательной диагностики для исключения других почечных заболеваний.
• Иммунологические исследования: При наличии подозрения на аутоиммунные заболевания, которые могут проявляться гематурией, могут быть назначены анализы на аутоантитела, такие как антинуклеарные антитела (АНА), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), а также определение уровней комплемента (С3, С4). При БТБМ эти показатели обычно в норме.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные методы используются для визуализации почек и мочевыводящих путей, помогая исключить анатомические аномалии или обструктивные уропатии как причины гематурии.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря: Этот неинвазивный метод позволяет оценить размер, форму и структуру почек, а также выявить наличие камней, кист, опухолей или других структурных аномалий, которые могут быть причиной гематурии. При болезни тонких базальных мембран, как правило, УЗИ не выявляет патологических изменений.
• Допплеровское исследование почечных сосудов: Может быть проведено для оценки кровотока в почечных артериях и венах, особенно если есть подозрение на сосудистые нарушения.

Почечная биопсия с электронной микроскопией: золотой стандарт

Почечная биопсия является инвазивной процедурой, которая не всегда требуется при типичном течении болезни тонких базальных мембран. Однако она становится необходимым шагом для окончательного подтверждения диагноза и исключения других нефропатий в случаях атипичного течения или неопределенности.

• Показания для биопсии: Биопсия почки рекомендуется, если:
  • Наблюдается стойкая или нарастающая протеинурия (более 0,5 г/сутки).
  • Имеются признаки снижения функции почек (повышение креатинина, снижение СКФ).
  • Развивается артериальная гипертензия, не объяснимая другими причинами.
  • В семейном анамнезе присутствуют случаи прогрессирующей почечной недостаточности или синдрома Альпорта.
  • Отсутствует четкий семейный анамнез изолированной гематурии.
• Процедура: Почечная биопсия выполняется под местной анестезией с использованием ультразвукового контроля. Полученный образец ткани почки затем исследуется под световым, иммунофлуоресцентным и, что особенно важно, под электронным микроскопом.
• Электронная микроскопия: Этот метод является решающим для диагностики БТБМ. При электронной микроскопии выявляется диффузное и равномерное истончение базальной мембраны клубочков до 150-250 нанометров (в норме 300-400 нм). Отсутствие других патологических изменений, таких как разрывы базальной мембраны, ламинации (расслоение) или отложения иммунных комплексов, характерно для БТБМ.

Генетическое тестирование: уточнение диагноза и дифференциация

Генетический анализ играет все более важную роль в подтверждении диагноза болезни тонких базальных мембран, особенно в случаях, когда почечная биопсия не дает однозначного ответа, или при дифференциальной диагностике с синдромом Альпорта.

• Показания для генетического тестирования:
  • При наличии семейного анамнеза почечных заболеваний, особенно при подозрении на синдром Альпорта.
  • Для дифференциации БТБМ от легких форм синдрома Альпорта, особенно при выявлении мутаций в гене COL4A5.
  • При неоднозначных результатах биопсии или невозможности ее проведения.
  • Для генетического консультирования семьи.
• Изучаемые гены: Тестирование обычно включает секвенирование генов COL4A3, COL4A4 и COL4A5, которые кодируют альфа-цепи коллагена IV типа.
• Значение результатов: Выявление гетерозиготных мутаций в генах COL4A3 или COL4A4 подтверждает диагноз болезни тонких базальных мембран. Гетерозиготные мутации в гене COL4A5 (Х-сцепленный тип наследования) также могут вызывать БТБМ, особенно у женщин, но требуют более тщательного наблюдения из-за потенциальной связи с синдромом Альпорта.

Алгоритм диагностического поиска БТБМ

Предлагаемый алгоритм диагностики болезни тонких базальных мембран помогает систематизировать подход к пациенту с гематурией и минимизировать риск ненужных инвазивных вмешательств.

Точная диагностика болезни тонких базальных мембран критически важна для спокойствия пациента, исключения избыточных обследований и выбора правильной тактики наблюдения, позволяющей избежать необоснованного лечения и обеспечить адекватный мониторинг состояния почек.

Дифференциальная диагностика: отличия от других нефропатий

Дифференциальная диагностика болезни тонких базальных мембран является одним из ключевых этапов ведения пациентов с гематурией. Крайне важно отличить доброкачественное состояние, которым в большинстве случаев является БТБМ, от других, потенциально более серьезных или прогрессирующих нефропатий. Неправильная интерпретация симптомов может привести как к излишним инвазивным вмешательствам, так и к недооценке рисков, если у пациента на самом деле другое заболевание.

Важность исключения других причин гематурии

Обнаружение гематурии всегда требует тщательного анализа, поскольку она может быть признаком широкого спектра состояний — от доброкачественных до жизнеугрожающих. Первоочередная задача состоит в том, чтобы определить источник кровотечения (клубочковый или неклубочковый) и исключить наиболее частые негломерулярные причины.

Отличия БТБМ от других причин гематурии

В отличие от болезни тонких базальных мембран, где источником гематурии являются истонченные клубочки, другие состояния имеют свои характерные особенности. Исключение следующих причин гематурии проводится на начальных этапах диагностики:

• Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Обычно сопровождаются дизурией (болезненным мочеиспусканием), учащенным мочеиспусканием, лихорадкой, болями в пояснице. В анализах мочи выявляются лейкоциты, бактерии, нитриты. Морфология эритроцитов, как правило, изоморфная.
• Мочекаменная болезнь: Характеризуется приступами почечной колики, иррадиирующими болями, наличием конкрементов в почках или мочеточниках по данным УЗИ или КТ. Гематурия часто макроскопическая, с изоморфными эритроцитами.
• Травмы почек или мочевыводящих путей: Гематурия возникает после травматического воздействия, часто макроскопическая.
• Опухоли мочевыводящих путей: Могут проявляться безболевой макрогематурией, особенно у пожилых пациентов. Требуют визуализации (УЗИ, КТ, цистоскопия) для диагностики.
• Прием некоторых лекарственных препаратов: Антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), некоторые антибиотики могут вызывать гематурию. Отмена препарата часто приводит к ее исчезновению.

Если после исключения этих состояний сохраняется изолированная микроскопическая гематурия с дисморфными эритроцитами и отсутствием других значимых клинических признаков, тогда проводится дифференциация с гломерулярными заболеваниями, наиболее важными из которых являются синдром Альпорта и IgA-нефропатия.

Дифференциация БТБМ и синдрома Альпорта

Наиболее сложным и критически важным аспектом дифференциальной диагностики является разграничение болезни тонких базальных мембран и синдрома Альпорта (СА). Эти два состояния имеют общую генетическую основу, связанную с мутациями в генах коллагена IV типа, но значительно различаются по прогнозу и клиническим исходам. Основное различие заключается в том, что БТБМ обычно имеет доброкачественное течение, тогда как синдром Альпорта приводит к прогрессирующей почечной недостаточности.

Клинические маркеры

Для дифференциации следует учитывать следующие клинические особенности:

• Протеинурия: При БТБМ протеинурия, как правило, отсутствует или минимальна (менее 0,5 г/сутки) и не прогрессирует. При синдроме Альпорта протеинурия обычно более выраженная и склонна к прогрессированию, часто достигая нефротического уровня (более 3,5 г/сутки).
• Функция почек: У большинства пациентов с болезнью тонких базальных мембран функция почек остается стабильной на протяжении всей жизни. Синдром Альпорта, напротив, характеризуется прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитием хронической почечной недостаточности (ХПН), часто требующей заместительной почечной терапии (диализ или трансплантация) к молодому или среднему возрасту.
• Экстраренальные проявления: Болезнь тонких базальных мембран редко сопровождается системными проявлениями. Синдром Альпорта характеризуется классической триадой симптомов, включающей нейросенсорную тугоухость (двустороннюю, прогрессирующую), а также офтальмологические нарушения (например, передний лентиконус, точечная ретинопатия). Наличие этих признаков является сильным указанием на синдром Альпорта.
• Семейный анамнез: Хотя оба состояния могут иметь семейный характер, наличие у родственников терминальной стадии почечной недостаточности, глухоты или поражения глаз однозначно указывает на синдром Альпорта. При БТБМ в семейном анамнезе чаще всего выявляется лишь изолированная микрогематурия.
• Макрогематурия: Эпизоды макрогематурии встречаются как при БТБМ, так и при синдроме Альпорта, но при СА они могут быть более частыми, особенно в детстве.

Генетические особенности

Генетическое тестирование имеет решающее значение для окончательной дифференциации:

• Мутации в COL4A3 и COL4A4: Гетерозиготные мутации в этих генах обычно ассоциируются с БТБМ. Однако гомозиготные или компаунд-гетерозиготные мутации в этих же генах могут вызывать аутосомно-рецессивный синдром Альпорта, который является более редким, но тяжелым.
• Мутации в COL4A5: Этот ген ассоциирован с Х-сцепленным синдромом Альпорта. Гетерозиготные мутации в COL4A5 у женщин могут проявляться как БТБМ, но у мужчин (гемизиготные мутации) или гомозиготные мутации у женщин всегда приводят к развитию синдрома Альпорта.

Результаты биопсии почки

Хотя электронная микроскопия является золотым стандартом для диагностики истончения базальной мембраны, существуют тонкие различия:

• БТБМ: Диффузное и равномерное истончение базальной мембраны клубочков (150-250 нм) без других значимых изменений.
• Синдром Альпорта: На ранних стадиях также может наблюдаться истончение базальной мембраны, но по мере прогрессирования болезни появляются характерные изменения, такие как расслоение (ламинация) базальной мембраны, формирование множественных слоев, образование «корзинчатых» или «сетчатых» структур.

БТБМ и IgA-нефропатия

IgA-нефропатия (болезнь Берже) является одной из наиболее распространенных гломерулопатий в мире и часто проявляется гематурией, что требует дифференциальной диагностики с болезнью тонких базальных мембран.

Клинические проявления и лабораторные данные

Сходства и различия между БТБМ и IgA-нефропатией включают:

• Гематурия: Оба состояния характеризуются микрогематурией. Однако для IgA-нефропатии очень характерна рецидивирующая макрогематурия, часто возникающая через 1-2 дня после инфекций верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта (так называемая "синдромная макрогематурия"). При БТБМ макрогематурия редка и не имеет такой четкой связи с инфекциями.
• Протеинурия: При БТБМ протеинурия минимальна или отсутствует. При IgA-нефропатии протеинурия встречается чаще и может быть более выраженной, иногда достигая нефротического уровня, что указывает на худший прогноз.
• Функция почек: При болезни тонких базальных мембран функция почек сохраняется. При IgA-нефропатии возможно прогрессирующее снижение СКФ и развитие ХПН у значительной части пациентов.
• Артериальная гипертензия: При IgA-нефропатии артериальная гипертензия является частым осложнением и фактором риска прогрессирования. При БТБМ она встречается крайне редко и не связана напрямую с заболеванием.
• Иммунологические маркеры: При IgA-нефропатии могут выявляться повышенные уровни IgA в сыворотке крови, хотя это не является универсальным диагностическим критерием. При БТБМ иммунологические показатели обычно в норме.

Патоморфологические отличия

Почечная биопсия с иммунофлуоресцентным исследованием позволяет окончательно дифференцировать эти состояния:

• БТБМ: При иммунофлуоресценции отсутствуют отложения иммунных комплексов или комплемента.
• IgA-нефропатия: Характеризуется наличием гранулярных отложений IgA в мезангии клубочков, часто в сочетании с C3 и IgG/IgM. Под световым микроскопом могут быть видны пролиферация мезангиальных клеток, сегментарный гломерулосклероз.

Отличия от других гломерулопатий с гематурией

Помимо синдрома Альпорта и IgA-нефропатии, существует ряд других гломерулярных заболеваний, которые могут проявляться гематурией и требуют исключения. Эти состояния обычно имеют более выраженные клинические и лабораторные проявления по сравнению с БТБМ.

Ключевые дифференциальные признаки

Для исключения других гломерулопатий следует обратить внимание на следующие аспекты:

• Системные заболевания: Гематурия может быть частью системных заболеваний, таких как системная красная волчанка (СКВ), васкулиты (например, гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит). Эти состояния сопровождаются внепочечными проявлениями (артрит, кожные высыпания, лихорадка, легочные поражения), системными воспалительными изменениями в анализах крови (повышение СОЭ, С-реактивного белка) и характерными иммунологическими маркерами (антинуклеарные антитела (АНА), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), снижение комплемента).
• Мембранопролиферативный гломерулонефрит: Может проявляться гематурией, протеинурией, гипокомплементемией (снижением уровня комплемента).
• Постстрептококковый гломерулонефрит: Развивается через 1-3 недели после стрептококковой инфекции, характеризуется внезапным началом гематурии (часто макроскопической), отеками, артериальной гипертензией, снижением функции почек и изменениями в иммунологических анализах (повышение антистрептолизина О (АСЛО), снижение С3 компонента комплемента).
• Нефротический синдром: Если гематурия сочетается с выраженной протеинурией (>3,5 г/сутки), гипоальбуминемией, отеками и гиперлипидемией, это указывает на нефротический синдром, который может быть вызван различными гломерулопатиями (например, минимальные изменения, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия). БТБМ крайне редко достигает такой степени протеинурии.

Сводная таблица дифференциальной диагностики

Для наглядности и систематизации основные отличия болезни тонких базальных мембран от наиболее важных нефропатий представлены в следующей таблице:

Точная дифференциальная диагностика позволяет избежать необоснованных тревог, лишних обследований и инвазивных процедур для пациентов с болезнью тонких базальных мембран, одновременно обеспечивая своевременное выявление и адекватное лечение более серьезных почечных заболеваний.

Прогноз и течение болезни тонких базальных мембран

Прогноз болезни тонких базальных мембран в подавляющем большинстве случаев является благоприятным, что отличает это состояние от многих других нефропатий. Большинство пациентов с БТБМ ведут полноценную жизнь, не испытывая значимых ограничений или прогрессирования заболевания до хронической почечной недостаточности.

Доброкачественное течение: основной сценарий

В абсолютном большинстве случаев болезнь тонких базальных мембран характеризуется доброкачественным течением, при котором микроскопическая гематурия является единственным или основным клиническим проявлением на протяжении всей жизни. Несмотря на пожизненное присутствие эритроцитов в моче, почечная функция остается стабильной, а состояние не требует специфического медикаментозного лечения.

• Сохранность функции почек: Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с БТБМ, как правило, находится в пределах нормы или незначительно снижена, но не демонстрирует тенденции к прогрессирующему ухудшению. Уровни креатинина и мочевины в крови остаются стабильными.
• Отсутствие значимой протеинурии: Выделение белка с мочой при болезни тонких базальных мембран минимально или полностью отсутствует. Если протеинурия и выявляется, она носит транзиторный характер и обычно не превышает 0,5 грамма в сутки. Это свидетельствует о сохранности барьерной функции базальной мембраны для белковых молекул.
• Нормальное артериальное давление: Развитие артериальной гипертензии не является типичным для БТБМ и, как правило, обусловлено сопутствующими факторами, не связанными с самой болезнью тонких базальных мембран.
• Отсутствие системных проявлений: Пациенты не страдают от отеков, анемии, слабости или других системных симптомов, которые характерны для прогрессирующих почечных заболеваний.

Такое благоприятное течение обусловлено тем, что истончение базальной мембраны клубочков, хотя и делает ее проницаемой для эритроцитов, не приводит к массивному повреждению нефронов, воспалительным реакциям или фиброзу почечной ткани.

Редкие случаи прогрессирования и факторы риска

Несмотря на преимущественно доброкачественный прогноз, в крайне редких случаях у некоторых людей с болезнью тонких базальных мембран могут развиваться осложнения или наблюдаться признаки, требующие более тщательного внимания. Важно различать истинное прогрессирование БТБМ от случаев, когда изначально был ошибочно диагностирован синдром Альпорта или другое гломерулярное заболевание, проявляющееся схожими симптомами.

Признаки, которые могут потребовать дополнительного обследования и более активного мониторинга, включают:

• Нарастающая протеинурия: Стойкое увеличение уровня белка в моче до более чем 0,5 грамма в сутки или его прогрессирование со временем может свидетельствовать о другом, более серьезном заболевании почек или, в исключительных случаях, о необычном течении БТБМ.
• Развитие артериальной гипертензии: Появление стойко повышенного артериального давления, особенно в молодом возрасте, требует контроля и дифференциальной диагностики.
• Снижение скорости клубочковой фильтрации: Устойчивое повышение уровня креатинина в крови и подтвержденное снижение СКФ также являются настораживающими признаками.

Исследования показывают, что носительство гетерозиготных мутаций в генах COL4A3 и COL4A4 в большинстве случаев не ведет к почечной недостаточности. Однако некоторые генетические варианты или сочетание с другими факторами (например, сопутствующими заболеваниями почек) могут влиять на долгосрочный прогноз. Очень редко БТБМ может быть фенотипическим проявлением легкой формы синдрома Альпорта, особенно при определенных мутациях в гене COL4A5 у женщин, где риск прогрессирования выше, чем при типичной БТБМ.

Влияние на качество жизни

Болезнь тонких базальных мембран обычно не оказывает существенного влияния на качество жизни пациентов. Отсутствие симптомов, сохранение нормальной функции почек и благоприятный прогноз позволяют большинству людей вести активный и полноценный образ жизни без значительных ограничений.

• Психологический аспект: Основное влияние может быть связано с первоначальной тревогой после обнаружения гематурии и необходимостью дифференциальной диагностики. После подтверждения диагноза БТБМ и получения разъяснений о доброкачественном характере заболевания большинство пациентов испытывают значительное облегчение.
• Физическая активность: Пациентам с болезнью тонких базальных мембран не требуется ограничивать физическую активность. Более того, здоровый образ жизни, включая умеренные физические нагрузки, рекомендуется для общего поддержания здоровья.
• Беременность: Болезнь тонких базальных мембран обычно не является противопоказанием к беременности и не ухудшает ее прогноз. Однако рекомендуется наблюдение у нефролога в период беременности для контроля артериального давления и протеинурии.

Важно подчеркнуть, что регулярное медицинское наблюдение и информированность о своем состоянии способствуют снижению тревожности и поддержанию высокого качества жизни.

Почему точный диагноз БТБМ важен для прогноза

Точная диагностика болезни тонких базальных мембран имеет решающее значение для правильной оценки прогноза и исключения более серьезных заболеваний, таких как синдром Альпорта, который имеет значительно худший долгосрочный прогноз. Дифференциация позволяет избежать излишних медицинских процедур, необоснованного лечения и предотвратить ненужную тревогу у пациента и его семьи.

Если гематурия является следствием доброкачественной болезни тонких базальных мембран, пациенту достаточно регулярного мониторинга. В случае же синдрома Альпорта раннее выявление и начало терапевтических мероприятий (например, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина) могут замедлить прогрессирование почечной недостаточности и улучшить прогноз.

Прогностические маркеры и их значение

Для оценки прогноза и определения необходимости дальнейшего углубленного обследования при наличии гематурии важно учитывать определенные клинические и лабораторные маркеры. Эти маркеры помогают отличить доброкачественное течение БТБМ от потенциально прогрессирующих состояний.

Ниже представлены ключевые прогностические маркеры, на которые следует обращать внимание:

Регулярный мониторинг этих показателей позволяет своевременно выявить отклонения от типичного доброкачественного течения болезни тонких базальных мембран и при необходимости скорректировать тактику наблюдения или провести дополнительные исследования.

Управление состоянием и принципы здорового образа жизни

Управление болезнью тонких базальных мембран (БТБМ) в основном сводится к соблюдению принципов здорового образа жизни и регулярному медицинскому наблюдению, поскольку специфическое лечение для этого преимущественно доброкачественного состояния, как правило, не требуется. Цель управления состоянием — поддержание общего здоровья почек, профилактика возможных осложнений и минимизация рисков.

Общие рекомендации по ведению болезни тонких базальных мембран

Для большинства пациентов с болезнью тонких базальных мембран достаточно соблюдения общих рекомендаций, направленных на поддержание здоровья почек и организма в целом. Отсутствие прогрессирующей почечной недостаточности и значительной протеинурии позволяет избегать строгих ограничений.

• Регулярный медицинский контроль: Важно придерживаться графика плановых осмотров у нефролога для мониторинга функции почек, уровня артериального давления и анализа мочи. Это позволяет своевременно выявить редкие случаи отклонений от доброкачественного течения.
• Поддержание нормального артериального давления: Хотя артериальная гипертензия не является типичным проявлением болезни тонких базальных мембран, контроль АД важен для предотвращения повреждения почек и сердечно-сосудистой системы.
• Контроль протеинурии: Регулярный анализ мочи на белок необходим. При выявлении или нарастании протеинурии (более 0,5 г/сутки) требуется углубленное обследование для исключения других заболеваний или определения необходимости медикаментозной коррекции.
• Своевременное лечение инфекций: Любые инфекции, особенно мочевыводящих путей или верхних дыхательных путей, следует лечить оперативно, чтобы предотвратить возможное усугубление гематурии или обострение сопутствующих состояний.

Питание и диетические привычки при БТБМ

Специальная диета при болезни тонких базальных мембран обычно не требуется, поскольку функция почек остается сохранной. Однако рекомендуется придерживаться общих принципов здорового и сбалансированного питания для поддержания оптимального состояния организма.

• Достаточное потребление жидкости: Рекомендуется пить достаточное количество чистой воды в течение дня (около 1,5-2 литров, если нет других медицинских противопоказаний) для поддержания адекватной гидратации и нормального функционирования почек.
• Умеренное потребление соли: Ограничение поваренной соли (до 5-6 граммов в сутки) способствует контролю артериального давления и снижает нагрузку на почки, что полезно для общего здоровья.
• Сбалансированный рацион: Включите в рацион большое количество свежих овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов. Отдавайте предпочтение нежирным сортам мяса и рыбы, бобовым.
• Ограничение животных жиров и простых углеводов: Уменьшение потребления насыщенных жиров и сахара способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и поддержанию здорового веса.
• Умеренное потребление белка: Если нет признаков снижения функции почек или выраженной протеинурии, специфических ограничений по белку не требуется. Однако чрезмерное потребление белка может создавать дополнительную нагрузку на почки, поэтому рекомендовано его умеренное количество в рамках сбалансированного рациона.

Физическая активность и упражнения

Физическая активность является важной составляющей здорового образа жизни и не требует строгих ограничений для пациентов с болезнью тонких базальных мембран. Регулярные умеренные физические нагрузки полезны для общего самочувствия и поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы.

• Регулярные умеренные нагрузки: Рекомендуются ежедневные прогулки, плавание, езда на велосипеде или другие аэробные упражнения средней интенсивности. Такие нагрузки способствуют укреплению организма без создания чрезмерной нагрузки на почки.
• Отсутствие строгих ограничений: В большинстве случаев БТБМ не требует отказа от любимых видов спорта или физической активности. Однако, если после интенсивных нагрузок у вас наблюдаются эпизоды макрогематурии (видимая кровь в моче), обсудите это с нефрологом. Обычно это не опасно, но может быть сигналом для более внимательного отношения к тренировкам.
• Избегание обезвоживания: Во время физических нагрузок крайне важно поддерживать адекватный водный баланс, чтобы избежать обезвоживания, которое может временно усиливать микрогематурию.

Избегание потенциально вредных факторов

Для поддержания здоровья почек и общего благополучия важно избегать факторов, которые могут негативно влиять на организм, даже при доброкачественном течении болезни тонких базальных мембран.

• Отказ от курения: Курение оказывает прямое негативное влияние на сосуды, включая почечные, и является фактором риска для развития множества заболеваний, усугубляя любую почечную патологию.
• Умеренное потребление алкоголя: Чрезмерное употребление алкоголя может негативно влиять на функцию почек и артериальное давление. Рекомендуется ограничить или полностью исключить алкоголь.
• Контроль массы тела: Избыточный вес и ожирение являются факторами риска для развития артериальной гипертензии, сахарного диабета и других состояний, которые могут опосредованно влиять на здоровье почек.
• Осторожность с нефротоксичными веществами: Избегайте бесконтрольного приема лекарственных средств, особенно тех, которые потенциально могут быть токсичны для почек.

Особенности приема лекарственных препаратов

При болезни тонких базальных мембран, не сопровождающейся осложнениями, специфическое медикаментозное лечение не требуется. Однако важно внимательно относиться к приему любых других лекарственных средств.

• Консультация с врачом: Перед началом приема любых новых препаратов, включая безрецептурные средства, пищевые добавки или растительные сборы, всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом или нефрологом. Это особенно важно для исключения потенциально нефротоксичных препаратов, которые могут нанести вред почкам.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Длительный или бесконтрольный прием НПВП (например, ибупрофен, напроксен) может негативно сказаться на функции почек, особенно при наличии предрасположенности. Используйте их только по назначению врача и в минимально эффективных дозах.
• Контрастные вещества: При проведении рентгенологических исследований с внутривенным введением йодсодержащих контрастных веществ всегда информируйте врача о наличии болезни тонких базальных мембран, хотя при нормальной функции почек риск минимален.

Психологическое благополучие и информированность

Жизнь с хроническим заболеванием, даже доброкачественным, может вызывать тревогу. Информированность и психологическая поддержка играют важную роль в поддержании высокого качества жизни при болезни тонких базальных мембран.

• Получение достоверной информации: Разберитесь в своем диагнозе, его причинах и прогнозе. Четкое понимание того, что болезнь тонких базальных мембран в большинстве случаев не ведет к почечной недостаточности, поможет снизить уровень тревоги.
• Открытое общение с врачом: Не стесняйтесь задавать вопросы своему нефрологу о любых аспектах вашего состояния, сомнениях или опасениях.
• Поддержка близких: Обсуждение состояния с семьей и близкими может помочь в формировании поддерживающей среды и совместном контроле над здоровьем.
• Минимизация стресса: Практикуйте методы релаксации, такие как медитация, йога или дыхательные упражнения, для управления стрессом, который может косвенно влиять на общее состояние здоровья.

Комплексный подход, включающий регулярное медицинское наблюдение и осознанное следование принципам здорового образа жизни, позволяет пациентам с болезнью тонких базальных мембран вести полноценную и активную жизнь без значительных ограничений.

Мониторинг и регулярное медицинское наблюдение

Даже при доброкачественном течении болезни тонких базальных мембран (БТБМ) регулярное медицинское наблюдение и систематический мониторинг состояния почек являются важными компонентами долгосрочного управления заболеванием. Цель такого подхода — подтверждение стабильности состояния, своевременное выявление редких случаев прогрессирования или развития осложнений, а также исключение других нефропатий, которые могли быть изначально недооценены. Комплексное наблюдение позволяет пациентам чувствовать себя увереннее и избегать ненужной тревоги.

Зачем нужен регулярный мониторинг при БТБМ

Регулярный мониторинг при болезни тонких базальных мембран необходим для поддержания уверенности в доброкачественном характере заболевания и контроля за любыми потенциальными, хотя и редкими, изменениями. Несмотря на преимущественно благоприятный прогноз БТБМ, тщательное наблюдение позволяет своевременно реагировать на малейшие отклонения.

• Подтверждение доброкачественного течения: Большинство пациентов с болезнью тонких базальных мембран будут демонстрировать стабильные показатели на протяжении всей жизни. Регулярные обследования подтверждают отсутствие прогрессирования, что снижает уровень тревоги и улучшает качество жизни.
• Раннее выявление осложнений: В очень редких случаях у некоторых пациентов с БТБМ может наблюдаться развитие артериальной гипертензии, нарастание протеинурии или снижение функции почек. Своевременное обнаружение этих изменений позволяет начать адекватные лечебные или корректирующие меры.
• Дифференциация от синдрома Альпорта: В некоторых случаях, особенно при выявлении мутаций в гене COL4A5, или при наличии семейного анамнеза почечной недостаточности, требуется постоянная бдительность для исключения поздних проявлений легких форм синдрома Альпорта, который может иметь более серьезный прогноз.
• Психологическая поддержка: Регулярные визиты к нефрологу и возможность обсудить любые вопросы помогают пациентам лучше понимать свое состояние и чувствовать себя защищенными.

Ключевые показатели для наблюдения

Для эффективного мониторинга болезни тонких базальных мембран оценивается несколько ключевых параметров, которые отражают как общее состояние почек, так и возможные изменения, требующие внимания.

Анализ мочи

Исследование мочи является основным и наиболее информативным методом мониторинга при болезни тонких базальных мембран, так как именно микрогематурия является её главным проявлением.

• Общий анализ мочи: Регулярно проводится для контроля уровня эритроцитов и исключения появления других патологических элементов, таких как лейкоциты или бактерии. Важно отслеживать морфологию эритроцитов — их дисморфный характер подтверждает клубочковое происхождение гематурии.
• Анализ мочи на суточную протеинурию или соотношение белок/креатинин: Эти тесты позволяют оценить количество белка, выделяемого с мочой. При БТБМ протеинурия обычно отсутствует или минимальна (<0,5 г/сутки). Нарастание протеинурии является важным тревожным сигналом, требующим немедленного внимания и углубленного обследования.

Оценка функции почек

Для оценки общей работоспособности почек и отсутствия прогрессирования заболевания используются биохимические показатели крови.

• Креатинин и мочевина в крови: Эти показатели являются маркерами почечной функции. При БТБМ они, как правило, остаются в пределах нормы. Повышение их уровней может указывать на снижение скорости клубочковой фильтрации.
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ): Расчет СКФ на основе уровня креатинина (с использованием специальных формул, например, CKD-EPI или MDRD) позволяет точно оценить фильтрационную способность почек. Стабильная СКФ в пределах нормы является подтверждением доброкачественного течения болезни тонких базальных мембран.

Измерение артериального давления

Регулярный контроль артериального давления (АД) необходим, поскольку гипертензия может оказывать негативное влияние на почки и сердечно-сосудистую систему в целом, а в редких случаях может быть признаком прогрессирования почечного заболевания.

• Домашнее измерение АД: Пациентам рекомендуется регулярно измерять артериальное давление в домашних условиях и фиксировать показания. Это позволяет выявить скрытую гипертензию или отследить её динамику.
• Измерение АД на приеме: При каждом визите к врачу проводится обязательное измерение артериального давления.

Частота обследований и периодичность визитов

Частота контрольных обследований при болезни тонких базальных мембран определяется индивидуально, исходя из возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, стабильности показателей и рисков, но существуют общие рекомендации, которым следует придерживаться.

• Дети и подростки: В молодом возрасте, особенно при наличии семейного анамнеза, указывающего на возможность синдрома Альпорта, рекомендуется более частое наблюдение – каждые 6-12 месяцев.
• Взрослые без осложнений: Для большинства взрослых пациентов со стабильной БТБМ и без признаков прогрессирования достаточно посещать нефролога 1 раз в 1-2 года.
• При наличии факторов риска или признаков изменения: Если имеются сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, артериальная гипертензия), или если наблюдается увеличение протеинурии, повышение АД или снижение СКФ, частота визитов и обследований увеличивается по решению нефролога.

Типичный график мониторинга при доброкачественной болезни тонких базальных мембран:

Когда следует немедленно обратиться к врачу (красные флаги)

Хотя болезнь тонких базальных мембран обычно протекает доброкачественно, существуют определенные "красные флаги" — симптомы или изменения в анализах, которые требуют немедленного обращения к нефрологу для оценки и возможной корректировки тактики ведения.

Необходимо срочно проконсультироваться с врачом, если вы заметили следующие признаки:

• Значительное или стойкое увеличение протеинурии: Если уровень белка в моче превышает 0,5 грамма в сутки или отмечается его постоянный рост.
• Стойкое повышение артериального давления: Особенно если оно не контролируется или сопровождается головными болями, головокружением, отеками.
• Нарастание отеков: Появление отеков на лице, ногах или руках, особенно если они усиливаются.
• Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ): Подтвержденное лабораторными анализами снижение СКФ или увеличение уровня креатинина в крови.
• Появление или ухудшение слуха: Развитие или прогрессирование нейросенсорной тугоухости.
• Изменения зрения: Любые новые офтальмологические симптомы, такие как снижение остроты зрения, изменение формы зрачка (например, лентиконус).
• Макрогематурия: Появление видимой крови в моче, особенно без видимой причины (инфекция, травма), требует немедленного обследования для исключения других причин.
• Новые или необъяснимые симптомы: Любые общие изменения в самочувствии, слабость, повышенная утомляемость, не связанные с другими причинами, должны быть оценены специалистом.

Роль пациента в процессе наблюдения

Активное участие пациента в процессе медицинского наблюдения играет ключевую роль в эффективном управлении болезнью тонких базальных мембран. Ответственное отношение к своему здоровью и информированность способствуют поддержанию высокого качества жизни.

• Соблюдение рекомендаций: Важно следовать всем указаниям нефролога относительно периодичности обследований, сдачи анализов и приема лекарств, если они были назначены для контроля сопутствующих состояний (например, артериальной гипертензии).
• Самоконтроль: Регулярное измерение артериального давления в домашних условиях, а также внимательное отношение к изменениям в самочувствии (появление отеков, изменение цвета мочи) позволяют своевременно выявить потенциальные проблемы.
• Ведение дневника: Запись результатов домашних измерений АД, а также описание любых возникающих симптомов или эпизодов макрогематурии поможет врачу получить более полную картину состояния.
• Открытый диалог с врачом: Не стесняйтесь задавать вопросы, обсуждать свои опасения и информировать врача о любых изменениях в своем здоровье или образе жизни.
• Образованность: Получение достоверной информации о болезни тонких базальных мембран из надежных источников помогает лучше понимать свой диагноз и избегать ненужной тревоги.

Сочетание профессионального медицинского контроля и активной позиции пациента создает оптимальные условия для поддержания здоровья почек и общего благополучия при болезни тонких базальных мембран.

Генетическое консультирование и семейный анамнез

Генетическое консультирование и тщательный сбор семейного анамнеза играют ключевую роль в диагностике и ведении болезни тонких базальных мембран (БТБМ), а также в оценке рисков для родственников пациента. Поскольку болезнь тонких базальных мембран является наследственным заболеванием, понимание её генетических основ и особенностей передачи позволяет не только подтвердить диагноз, но и предоставить ценную информацию для планирования семьи и своевременного обследования кровных родственников.

Важность семейного анамнеза в диагностике БТБМ

Сбор подробного семейного анамнеза — это один из первых и наиболее важных шагов в диагностическом поиске при выявлении гематурии. Болезнь тонких базальных мембран наследуется по аутосомно-доминантному типу, что означает высокую вероятность обнаружения микроскопической гематурии у других членов семьи. Выявление таких случаев значительно упрощает диагностику и может помочь избежать инвазивных процедур, таких как биопсия почки.

При сборе семейного анамнеза необходимо выяснить следующие аспекты:

• Наличие гематурии: Уточните, есть ли у родителей, братьев, сестер, детей или других кровных родственников случаи микро- или макрогематурии, подтвержденные анализами мочи.
• Почечные заболевания: Спросите о случаях хронической болезни почек, почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации, в семье. Это особенно важно для дифференциальной диагностики с синдромом Альпорта.
• Экстраренальные проявления: Узнайте о наличии у родственников нарушений слуха (глухоты), проблем со зрением (офтальмологических патологий), так как эти симптомы могут указывать на синдром Альпорта.
• Возраст возникновения симптомов: В каком возрасте были выявлены почечные проблемы или экстраренальные проявления у родственников.

Если в семейном анамнезе выявляются несколько случаев изолированной микрогематурии без прогрессирования до почечной недостаточности и без экстраренальных проявлений, это значительно повышает вероятность диагноза болезни тонких базальных мембран. Напротив, наличие в семейном анамнезе почечной недостаточности, глухоты или офтальмологических нарушений должно насторожить и потребовать углубленной диагностики для исключения синдрома Альпорта.

Генетические основы и тип наследования

Основной причиной развития болезни тонких базальных мембран являются гетерозиготные мутации в генах COL4A3 и COL4A4, которые кодируют альфа-3 и альфа-4 цепи коллагена IV типа соответственно. В редких случаях причиной может быть гетерозиготная мутация в гене COL4A5, связанном с Х-хромосомой, особенно у женщин. Все эти мутации приводят к истончению базальной мембраны клубочков.

Наследование болезни тонких базальных мембран происходит по аутосомно-доминантному типу. Это означает:

• Для развития заболевания достаточно унаследовать одну мутантную копию гена от одного из родителей.
• Каждый ребенок больного родителя имеет 50% вероятность унаследовать мутантный ген и, соответственно, развивать болезнь тонких базальных мембран.
• Заболевание поражает мужчин и женщин с одинаковой частотой (за исключением Х-сцепленных мутаций в COL4A5).
• Как правило, в каждом поколении обнаруживаются пораженные члены семьи.

Понимание генетических механизмов имеет решающее значение для консультирования семьи, особенно в контексте планирования беременности и скрининга детей.

Показания и задачи генетического консультирования

Генетическое консультирование — это процесс предоставления информации и поддержки семьям, имеющим или находящимся в группе риска наследственных заболеваний. Для пациентов с болезнью тонких базальных мембран, а также для их родственников, генетическое консультирование может быть очень полезным.

Показания для генетического консультирования включают:

• Подтверждение диагноза: При наличии атипичных проявлений или затруднений в дифференциальной диагностике БТБМ и синдрома Альпорта.
• Планирование семьи: Для оценки рисков рождения ребенка с БТБМ или синдромом Альпорта.
• Скрининг родственников: Обсуждение целесообразности обследования других членов семьи на предмет гематурии.
• Разъяснение прогноза: Помощь в понимании доброкачественного характера БТБМ и отличий от более тяжелых наследственных нефропатий.
• Психологическая поддержка: Снижение тревоги и неопределенности, связанных с наследственным характером заболевания.

Генетический консультант объяснит механизмы наследования, возможности генетического тестирования, интерпретирует его результаты и поможет принять информированные решения.

Генетическое тестирование: кому и зачем

Генетическое тестирование представляет собой лабораторный анализ ДНК для выявления мутаций в специфических генах, связанных с болезнью тонких базальных мембран. Оно не всегда обязательно при типичном течении БТБМ с четким семейным анамнезом и нормальной функцией почек, но становится критически важным в определенных ситуациях.

Когда рекомендуется генетическое тестирование:

• Атипичная клиническая картина: При наличии протеинурии, снижении функции почек, артериальной гипертензии, которые могут указывать на синдром Альпорта или другую нефропатию.
• Отсутствие семейного анамнеза: Если изолированная микрогематурия выявлена впервые в семье, генетическое тестирование может помочь подтвердить диагноз БТБМ.
• Дифференциальная диагностика с синдромом Альпорта: Особенно если почечная биопсия не дала однозначного ответа или есть подозрение на мутации в гене COL4A5.
• Перед планированием беременности: Для точной оценки рисков и возможности пренатальной диагностики.
• Для консультирования родственников: Идентификация конкретной мутации в семье может помочь в скрининге асимптомных носителей и ранней диагностике у детей.

Тестирование обычно включает секвенирование генов COL4A3, COL4A4 и COL4A5. Выявление гетерозиготных мутаций в COL4A3 или COL4A4 подтверждает диагноз БТБМ. Мутации в COL4A5, особенно у мужчин (гемизиготные) или гомозиготные у женщин, чаще указывают на синдром Альпорта, но гетерозиготные мутации у женщин могут проявляться как БТБМ.

Скрининг родственников: кого и как обследовать

После подтверждения диагноза болезни тонких базальных мембран у одного из членов семьи, целесообразно провести скрининг ближайших кровных родственников, особенно детей и родителей. Цель скрининга — выявить других носителей мутации или людей с гематурией, что позволяет рано поставить диагноз и избежать ненужных обследований в будущем.

Рекомендуемые этапы скрининга родственников:

• Сбор семейного анамнеза: Более детальное изучение медицинской истории семьи на предмет гематурии и других почечных или экстраренальных заболеваний.
• Общий анализ мочи: Проводится для выявления микроскопической гематурии. Это простой и неинвазивный метод. При обнаружении гематурии проводятся дополнительные исследования.
• Биохимический анализ крови: Оценка уровня креатинина и расчет скорости клубочковой фильтрации для исключения снижения функции почек.
• Измерение артериального давления: Важный показатель здоровья почек.
• Генетическое тестирование: Если у пробанда (первого выявленного пациента в семье) идентифицирована конкретная мутация, тогда целенаправленное тестирование на эту мутацию у родственников будет наиболее эффективным.

Регулярное наблюдение за родственниками с выявленной гематурией, даже при нормальной функции почек, позволяет контролировать состояние и своевременно выявить любые изменения, которые могут указывать на прогрессирование или наличие другого заболевания.

Отличия в генетическом консультировании при БТБМ и синдроме Альпорта

Генетическое консультирование при болезни тонких базальных мембран и синдроме Альпорта имеет схожие черты, но акценты значительно различаются из-за разного прогноза этих состояний. Основное внимание при консультировании уделяется четкой дифференциации между этими двумя состояниями.

Различия в генетическом консультировании:

Четкое разграничение этих двух состояний на генетическом уровне позволяет предоставить адекватное консультирование, избежать ненужного беспокойства при БТБМ и, наоборот, своевременно начать лечение и мониторинг при синдроме Альпорта.

Жизнь с БТБМ: адаптация и качество жизни

Жизнь с болезнью тонких базальных мембран (БТБМ) для большинства пациентов не предполагает значительных ограничений и позволяет поддерживать высокое качество жизни. Основная задача заключается в адаптации к диагнозу, понимании его доброкачественного характера и интеграции регулярного медицинского наблюдения в повседневный ритм. Информированность и адекватное психологическое отношение играют ключевую роль в предотвращении излишней тревоги и обеспечении полноценной жизнедеятельности.

Психологический аспект: принятие диагноза и снижение тревоги

Получение любого медицинского диагноза, особенно связанного с почками, часто сопровождается тревогой и неопределенностью. При болезни тонких базальных мембран эти чувства могут быть вызваны самой формулировкой "болезнь", несмотря на ее преимущественно доброкачественное течение. Важно понимать, что БТБМ — это стабильное состояние, не требующее радикального лечения и не угрожающее жизни.

Для успешной адаптации к диагнозу рекомендуется:

• Получение полной и достоверной информации: Разберитесь в сути болезни тонких базальных мембран. Понимание того, что микрогематурия при БТБМ не является признаком серьезного повреждения почек или началом почечной недостаточности, помогает значительно снизить уровень тревоги.
• Открытое общение с нефрологом: Не стесняйтесь задавать любые вопросы о своем состоянии, прогнозе, ограничениях (которых, как правило, нет) и результатах анализов. Четкие ответы от специалиста помогают развеять сомнения и опасения.
• Осознание доброкачественности: Примите тот факт, что БТБМ — это не прогрессирующее заболевание, а особенность строения почечных фильтров. Это позволяет перефокусироваться с лечения "болезни" на поддержание общего здоровья.
• Минимизация стресса: Изучите и практикуйте методы управления стрессом, такие как медитация, дыхательные упражнения, йога или любые другие расслабляющие занятия, которые помогают справляться с эмоциональным напряжением.

Психологическая адаптация к болезни тонких базальных мембран заключается в принятии диагноза как фонового состояния, требующего наблюдения, но не доминирующего над повседневной жизнью.

Повседневная жизнь, работа и физическая активность

Болезнь тонких базальных мембран, благодаря своему доброкачественному течению, не накладывает существенных ограничений на повседневную жизнь, профессиональную деятельность или физическую активность. Большинство пациентов могут вести полноценный образ жизни без каких-либо изменений.

Профессиональная деятельность и образование

Пациенты с БТБМ могут выбирать любую профессию, соответствующую их навыкам и интересам, без каких-либо ограничений, связанных с заболеванием почек. Болезнь тонких базальных мембран не влияет на умственные способности, физическую выносливость или способность к обучению. Дети и подростки с этим диагнозом могут посещать обычные образовательные учреждения и участвовать во всех школьных мероприятиях наравне со сверстниками.

Физическая активность и спорт

Регулярная физическая активность не только разрешена, но и рекомендована для поддержания общего здоровья. Умеренные аэробные нагрузки, такие как ходьба, плавание, езда на велосипеде, йога, способствуют укреплению сердечно-сосудистой системы и общего благополучия. При БТБМ не требуется отказываться от любимых видов спорта. В редких случаях интенсивные физические нагрузки могут спровоцировать эпизоды макрогематурии (видимой крови в моче), но это, как правило, не является опасным и проходит самостоятельно. При возникновении таких эпизодов следует проконсультироваться с нефрологом для оценки ситуации, но обычно это не требует отказа от спорта, а лишь рекомендации поддерживать адекватную гидратацию во время тренировок.

Путешествия

Люди с болезнью тонких базальных мембран могут свободно путешествовать без каких-либо специфических медицинских ограничений. Важно иметь при себе необходимую медицинскую документацию (при наличии), а также соблюдать общие правила гигиены и питьевого режима, особенно в странах с другим климатом или санитарными условиями.

Беременность и планирование семьи при БТБМ

Беременность у женщин с болезнью тонких базальных мембран, как правило, протекает без осложнений и не влияет на прогноз почечного заболевания. БТБМ не является противопоказанием к деторождению. Однако, учитывая наследственный характер заболевания, существуют определенные аспекты, которые необходимо учитывать.

Влияние БТБМ на беременность

Исследования показывают, что болезнь тонких базальных мембран обычно не увеличивает риски для здоровья матери или плода. Функция почек у беременных с БТБМ остается стабильной, а уровень протеинурии не нарастает. Тем не менее, рекомендуется внимательное наблюдение у акушера-гинеколога и нефролога на протяжении всей беременности для контроля артериального давления, показателей функции почек и наличия белка в моче. Это позволяет своевременно выявить редкие отклонения или исключить развитие сопутствующих заболеваний.

Генетические аспекты и риски для потомства

Поскольку болезнь тонких базальных мембран наследуется по аутосомно-доминантному типу, каждый ребенок родителя с БТБМ имеет 50% вероятность унаследовать мутантный ген. Это означает, что у ребенка также может развиться болезнь тонких базальных мембран, проявляющаяся микрогематурией. Обсуждение этих рисков с генетическим консультантом является важным шагом для планирования семьи. Если у родителя с БТБМ выявлена специфическая генетическая мутация, возможно проведение пренатальной диагностики, хотя в большинстве случаев, учитывая доброкачественный прогноз, это не считается обязательной процедурой.

Если в семье был случай синдрома Альпорта или у родителя с БТБМ выявлена мутация в гене COL4A5, генетическое консультирование приобретает еще большее значение для оценки рисков более серьезных исходов у потомства.

Поддержка и ресурсы для пациентов

Хотя болезнь тонких базальных мембран является преимущественно доброкачественным состоянием, получение поддержки и доступа к достоверным ресурсам может значительно улучшить качество жизни и снизить психологическую нагрузку.

Доступные формы поддержки и полезные ресурсы включают:

• Медицинские специалисты: Регулярное общение с нефрологом, который предоставит точную информацию и ответит на вопросы. При необходимости может быть рекомендована консультация с психологом для работы с тревогой.
• Надежные информационные источники: Ищите информацию о БТБМ на авторитетных медицинских порталах, сайтах пациентских организаций и научно-исследовательских центров. Избегайте сомнительных источников, которые могут преувеличивать риски или предлагать несуществующие методы лечения.
• Пациентские сообщества: Хотя для БТБМ специализированные группы поддержки встречаются реже, чем для более тяжелых заболеваний, общие сообщества для людей с почечными заболеваниями могут быть полезны для обмена опытом и получения эмоциональной поддержки.
• Семейная поддержка: Открытое обсуждение диагноза с близкими позволяет сформировать поддерживающую среду. Члены семьи могут помочь в соблюдении рекомендаций по здоровому образу жизни и участвовать в регулярных обследованиях, если это необходимо.

Активная позиция в отношении своего здоровья, информированность и использование доступных ресурсов позволяют пациентам с болезнью тонких базальных мембран не просто жить, но и процветать, наслаждаясь полноценной и активной жизнью.

Современные исследования и перспективы в лечении БТБМ

Научное сообщество продолжает активно изучать болезнь тонких базальных мембран (БТБМ), стремясь к более глубокому пониманию её механизмов, совершенствованию диагностики и, в конечном итоге, к улучшению качества жизни пациентов. Хотя БТБМ в большинстве случаев является доброкачественным состоянием, которое не требует специфического лечения, исследования направлены на решение нескольких важных задач: уточнение её полного генетического спектра, поиск факторов, которые могут влиять на редкие случаи прогрессирования, и разработку методов более точной дифференциации от других, более серьёзных нефропатий, таких как синдром Альпорта.

Текущее состояние исследований и нерешенные вопросы

Современные исследования в области болезни тонких базальных мембран сосредоточены на детальном изучении молекулярных основ заболевания, что позволит более точно определять прогноз и оптимизировать тактику наблюдения. Несмотря на то, что генетическая причина БТБМ (мутации в генах коллагена IV типа) хорошо изучена, остаются некоторые нерешенные вопросы. Например, почему у подавляющего большинства пациентов болезнь тонких базальных мембран протекает доброкачественно, а у некоторых (хоть и редко) наблюдается нарастание протеинурии или снижение почечной функции? Также актуальным остается вопрос о поиске неинвазивных методов диагностики, которые могли бы заменить почечную биопсию в сомнительных случаях.

Основные направления научных изысканий в области БТБМ

Исследования болезни тонких базальных мембран ведутся по нескольким ключевым направлениям, каждое из которых приближает к более полному пониманию заболевания.

Генетические исследования и генотип-фенотипические корреляции

Значительная часть исследований направлена на углубленное изучение генетических мутаций, связанных с БТБМ, и их связи с клиническими проявлениями. Это включает:

• Выявление новых генетических вариантов: Поиск ранее неизвестных мутаций в генах COL4A3, COL4A4 и COL4A5, а также других потенциальных генов, которые могут быть вовлечены в формирование базальной мембраны клубочков.
• Изучение влияния модифицирующих генов: Исследование того, как другие гены или эпигенетические факторы могут влиять на проявление болезни тонких базальных мембран и определять её доброкачественное течение или, наоборот, способствовать развитию осложнений.
• Уточнение генотип-фенотипических корреляций: Детальный анализ связи между конкретными мутациями и клинической картиной, включая степень истончения базальной мембраны, наличие протеинурии и риск развития почечной недостаточности. Это особенно важно для дифференциации от легких форм синдрома Альпорта.

Изучение патогенеза и механизмов истончения базальной мембраны

Патогенетические исследования призваны глубже понять, как именно генетические мутации приводят к истончению базальной мембраны и как это влияет на её фильтрационные свойства.

• Молекулярные механизмы сборки коллагена IV типа: Исследование процессов синтеза и сборки коллагеновых цепей в базальной мембране, а также того, как дефекты в этих процессах приводят к формированию аномальной структуры.
• Взаимодействие базальной мембраны с другими компонентами клубочка: Изучение влияния истонченной базальной мембраны на подоциты и эндотелиальные клетки клубочков, а также механизмов, которые предотвращают развитие воспаления и склероза.
• Исследование механической стабильности: Понимание того, как истончение влияет на механическую устойчивость базальной мембраны и её способность выдерживать гидродинамические нагрузки в почечном клубочке.

Поиск биомаркеров и совершенствование диагностики

Разработка неинвазивных методов диагностики является приоритетным направлением, позволяющим снизить необходимость в почечной биопсии.

• Биомаркеры в моче и крови: Поиск специфических молекул или протеинов в моче или крови, которые могли бы служить маркерами истончения базальной мембраны, прогнозировать риск прогрессирования или отличать БТБМ от синдрома Альпорта. Например, изучается роль различных изоформ коллагена в сыворотке или моче.
• Совершенствование визуализационных методов: Разработка высокоразрешающих методов визуализации, которые могли бы неинвазивно оценивать толщину и структуру базальной мембраны in vivo, без необходимости проведения биопсии.

Перспективные подходы к терапии и управлению

Поскольку болезнь тонких базальных мембран в подавляющем большинстве случаев не требует лечения, терапевтические перспективы в первую очередь связаны с предотвращением потенциального прогрессирования и точной дифференциацией от более серьёзных состояний.

Акцент на предотвращении прогрессирования и дифференциации

Основные усилия сосредоточены на том, чтобы помочь избежать прогрессирования у тех редких пациентов, у которых могут развиться осложнения, а также на точной дифференциации от синдрома Альпорта, который требует активного лечения.

• Ранняя идентификация группы риска: Разработка критериев для выявления тех немногих пациентов с болезнью тонких базальных мембран, у которых повышен риск развития протеинурии, артериальной гипертензии или снижения функции почек. Это может быть связано с конкретными генетическими мутациями или сочетанием с другими факторами риска.
• Прогностические маркеры: Поиск эффективных прогностических маркеров, которые позволят заранее определить пациентов, нуждающихся в более тщательном мониторинге или профилактической терапии.

Влияние исследований синдрома Альпорта на ведение БТБМ

Исследования, посвященные синдрому Альпорта (СА), имеют прямое отношение к болезни тонких базальных мембран. Поскольку оба заболевания обусловлены мутациями в генах коллагена IV типа, достижения в понимании и лечении СА могут быть применимы и к редким случаям БТБМ с более тяжелым течением.

• Препараты, замедляющие прогрессирование: Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) для снижения протеинурии и замедления прогрессирования почечной недостаточности при синдроме Альпорта. Эти препараты могут рассматриваться для пациентов с БТБМ, у которых развивается стойкая протеинурия, даже если она не достигает нефротического уровня.
• Антифибротические и противовоспалительные агенты: Изучение новых препаратов, направленных на снижение фиброза и воспаления в почках, которые могут быть полезны при прогрессирующих нефропатиях, включая СА, и могут быть применимы в будущем для предотвращения осложнений у редких пациентов с БТБМ.

Потенциал новых терапевтических стратегий

Хотя для большинства случаев БТБМ специфическая терапия не нужна, общие направления развития терапии для генетических почечных заболеваний могут открыть новые возможности.

• Генная терапия: Долгосрочная перспектива для лечения наследственных заболеваний, включая БТБМ и синдром Альпорта, связана с генной терапией, которая направлена на коррекцию генетического дефекта или замещение мутантного гена. Пока это направление находится на ранних стадиях разработки, но представляет значительный потенциал.
• Целевая терапия: Разработка препаратов, которые специфически воздействуют на молекулярные пути, нарушенные при дефектах коллагена, может в будущем предложить новые методы для поддержания структуры и функции базальной мембраны.

Будущее для пациентов с болезнью тонких базальных мембран

Будущее для пациентов с болезнью тонких базальных мембран выглядит обнадеживающим. Постоянное развитие медицинских знаний и технологий позволит улучшить диагностику, сделать её менее инвазивной и более точной. Генетическое тестирование будет становиться более доступным и информативным, что поможет в ранней дифференциации БТБМ от синдрома Альпорта и в точном генетическом консультировании семей.

Для подавляющего большинства пациентов с болезнью тонких базальных мембран основной акцент останется на регулярном наблюдении, поддержании здорового образа жизни и своевременном контроле возможных сопутствующих заболеваний. Однако для редких случаев, которые могут проявляться более сложным течением, а также для семей с риском синдрома Альпорта, научные исследования открывают перспективы более целенаправленной диагностики и потенциальных терапевтических вмешательств, направленных на предотвращение долгосрочных осложнений и улучшение общего прогноза.

Список литературы

1. Brenner and Rector's The Kidney. 11th ed. Edited by Taal, M. W., Chertow, G. M., Marsden, P. A., Skorecki, K., Yu, A. S. L., Brenner, B. M. Philadelphia: Elsevier, 2020.
2. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases // Kidney International. — 2021. — Vol. 100, Issue 4, Supplement 1. — P. S1–S276.
3. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Смирнов А.В. и др. Нефрология: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1008 с.
4. Шилов Е.М., Фомин В.В., Козловская Л.В., Швецов М.Ю. Нефрология: Руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 688 с.