Болезнь Фабри: полное руководство по диагностике, лечению и защите почек

Болезнь Фабри — редкое генетическое лизосомальное заболевание, вызванное дефицитом фермента альфа-галактозидазы А, который расщепляет гликосфинголипид глоботриаозилцерамид. Накопление глоботриаозилцерамида в лизосомах тканей приводит к их прогрессирующей дисфункции.

Накопление Gb3 происходит в эндотелиальных, нервных, почечных, сердечных и других клетках, что вызывает мультисистемные клинические проявления. Среди наиболее серьезных осложнений — прогрессирующее поражение почек, развивающееся от специфической гломерулопатии до хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей диализа или трансплантации почки. Также болезнь Фабри может вызывать кардиомиопатию, цереброваскулярные нарушения, периферическую невропатию и кожные ангиокератомы.

Диагностика включает определение активности альфа-галактозидазы А у мужчин и генетическое тестирование мутаций гена GLA у обоих полов. Лечение базируется на ферментной заместительной и субстратредуцирующей терапии для снижения уровня глоботриаозилцерамида и защиты внутренних органов.

Причины и механизм развития болезни Фабри: дефицит фермента альфа-галактозидазы А

Критический дефицит альфа-галактозидазы А блокирует расщепление глоботриаозилцерамида и лизо-глоботриаозилцерамида. Внутриклеточное накопление этих субстратов запускает мультисистемное поражение организма.

Механизм накопления Gb3 и его патологические последствия

Накопление Gb3 и lyso-Gb3 в лизосомах приводит к их увеличению и нарушению нормальной функции клетки. Этот процесс затрагивает различные типы клеток, но особенно выражен в тех, которые активно участвуют в метаболизме гликосфинголипидов, таких как эндотелиальные клетки сосудов, почечные подоциты, кардиомиоциты (клетки сердечной мышцы), нейроны (нервные клетки) и клетки периферической нервной системы.

Накопление глоботриаозилцерамида запускает каскад патологических изменений:

• Клеточная дисфункция: Перегруженные лизосомы увеличиваются в размерах, нарушая нормальную работу клетки. Это может приводить к снижению выработки энергии, усилению окислительного стресса и нарушению клеточных сигнальных путей.
• Воспаление и фиброз: Хроническое накопление Gb3 стимулирует воспалительные процессы в тканях. Это вызывает активацию различных цитокинов и хемокинов, привлекая иммунные клетки и способствуя развитию фиброза (замещения нормальной ткани соединительной тканью). Фиброз является ключевым фактором в прогрессировании повреждения органов, таких как почки и сердце.
• Дисфункция эндотелия: Эндотелиальные клетки, выстилающие кровеносные сосуды, особенно подвержены накоплению Gb3. Это приводит к нарушению их барьерной функции, вазомоторной регуляции и повышению риска тромбообразования, что способствует развитию цереброваскулярных (поражение сосудов головного мозга) и сердечно-сосудистых осложнений.
• Повреждение органелл: Помимо лизосом, накопление Gb3 может опосредованно влиять на другие органеллы, такие как митохондрии (энергетические станции клетки) и эндоплазматический ретикулум, усиливая клеточный стресс и апоптоз (запрограммированную гибель клеток).

Эти процессы приводят к прогрессирующему повреждению органов и развитию характерных клинических проявлений болезни Фабри.

Влияние остаточной активности фермента на фенотип заболевания

Тяжесть клинических проявлений болезни Фабри обратно пропорциональна уровню остаточной активности альфа-галактозидазы А, зависящей от типа мутации гена GLA.

Рассмотрим, как уровень активности α-Gal A влияет на развитие болезни Фабри:

Таким образом, дефицит фермента альфа-галактозидазы А и последующее накопление глоботриаозилцерамида запускают сложный патологический каскад, который постепенно приводит к повреждению и дисфункции различных органов, определяя мультисистемный характер болезни Фабри.

Клинические проявления болезни Фабри: мультисистемное поражение организма

Клинические проявления болезни Фабри варьируются от классической формы с ранним мультисистемным поражением до атипичных вариантов с изолированным вовлечением отдельных органов во взрослом возрасте.

Сердечно-сосудистые проявления: кардиомиопатия и аритмии

Поражение сердца при болезни Фабри является одним из наиболее серьезных и жизнеугрожающих осложнений, значительно влияющих на продолжительность и качество жизни пациентов. Накопление Gb3 в кардиомиоцитах (клетках сердечной мышцы), эндотелиальных клетках коронарных сосудов и клетках проводящей системы сердца приводит к развитию структурных и функциональных изменений.

Основные сердечно-сосудистые проявления БФ:

• Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ): Это наиболее распространенное кардиологическое проявление болезни Фабри, характеризующееся утолщением стенок левого желудочка сердца. ГЛЖ часто носит концентрический характер и может быть ошибочно принята за гипертоническую или гипертрофическую кардиомиопатию другой этиологии. Прогрессирование ГЛЖ приводит к нарушению диастолической функции сердца, а затем и систолической.
• Аритмии: Нарушения ритма сердца являются частыми и включают брадикардию (замедление сердечного ритма), тахикардию, фибрилляцию предсердий, а также нарушения проводимости, такие как синдром слабости синусового узла и атриовентрикулярные блокады.
• Поражение клапанов сердца: Накопление Gb3 может приводить к утолщению и склерозу сердечных клапанов, чаще митрального и аортального, что может вызывать их недостаточность или стеноз.
• Сердечная недостаточность: Развивается как следствие прогрессирующей ГЛЖ, аритмий и поражения клапанов, что ведет к снижению насосной функции сердца и появлению одышки, отеков и хронической усталости.
• Ишемическая болезнь сердца: Нарушение функции эндотелия и сужение мелких коронарных сосудов, вызванное накоплением Gb3, может способствовать развитию ишемии миокарда, даже при отсутствии значимого атеросклероза крупных коронарных артерий.

Неврологические нарушения: боль, вегетативная дисфункция и цереброваскулярные события

Неврологические проявления болезни Фабри, включая боль и вегетативную дисфункцию, часто являются первыми симптомами, появляющимися еще в детстве или подростковом возрасте, особенно при классической форме заболевания. Повреждение происходит из-за накопления Gb3 в нейронах периферической нервной системы, дорсальных ганглиях спинного мозга и эндотелиальных клетках сосудов головного мозга.

Основные неврологические симптомы при БФ:

• Акропарестезии: Это характерные приступообразные, жгучие или стреляющие боли, которые чаще всего локализуются в кистях и стопах. Они могут усиливаться при физической нагрузке, стрессе, лихорадке или изменении температуры окружающей среды. Акропарестезии могут быть изнуряющими и значительно снижать качество жизни.
• Вегетативная дисфункция: Проявляется в виде ряда нарушений:
  • Гипогидроз или ангидроз: Снижение или полное отсутствие потоотделения, что приводит к непереносимости жары и повышенному риску теплового удара.
  • Нарушения терморегуляции: Пациенты могут испытывать трудности с адаптацией к изменениям температуры, плохо перенося как жару, так и холод.
  • Желудочно-кишечные расстройства: Хроническая тошнота, рвота, боли в животе, диарея или запоры.
• Цереброваскулярные события: Накопление Gb3 в эндотелии сосудов головного мозга способствует развитию инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА) в молодом возрасте, часто без традиционных факторов риска. Это может приводить к неврологическому дефициту, включая параличи, нарушения речи и когнитивные расстройства.
• Головокружения и нарушения равновесия: Могут быть связаны с поражением вестибулярного аппарата или центральной нервной системы.

Кожные и офтальмологические изменения: видимые маркеры болезни Фабри

Некоторые проявления болезни Фабри могут быть заметны при внешнем осмотре, что иногда помогает в ранней диагностике.

К ним относятся:

• Ангиокератомы: Это характерные кожные высыпания, представляющие собой небольшие, красновато-пурпурные папулы или бляшки, часто расположенные симметрично в области "купальника" (вокруг пупка, в паху, на бедрах, ягодицах). Они образуются из-за расширения мелких капилляров и накопления Gb3 в эндотелиальных клетках сосудов кожи.
• Cornea verticillata (вихревидная кератопатия): Помутнение роговицы в виде радиальных линий, исходящих из центра, напоминающих "кошачий ус" или "вихрь". Это доброкачественное состояние, обычно не влияющее на зрение, но являющееся очень специфичным признаком болезни Фабри, который выявляется при офтальмологическом осмотре со щелевой лампой у большинства пациентов обоего пола.
• Изменения сосудов конъюнктивы и сетчатки: Могут наблюдаться расширение и извитость сосудов, аневризмы.
• Катаракта Фабри: Помутнение хрусталика, также известное как задняя субкапсулярная катаракта, может развиваться в более позднем возрасте.

Желудочно-кишечные и другие системные симптомы

Помимо основных систем органов, болезнь Фабри может затрагивать и другие части тела, вызывая разнообразные и порой неспецифические симптомы, что затрудняет диагностику.

Среди других проявлений:

• Желудочно-кишечные расстройства: Хронические боли в животе, чувство переполнения после еды, тошнота, рвота, диарея и запоры встречаются у значительной части пациентов и связаны с накоплением Gb3 в нервных окончаниях и эндотелии сосудов желудочно-кишечного тракта.
• Нарушения слуха: Прогрессирующая тугоухость (сенсоневральная), особенно на высоких частотах, а также шум в ушах могут развиваться из-за повреждения сосудов внутреннего уха.
• Респираторные проблемы: Хотя и менее распространены, могут включать обструктивные заболевания легких, одышку и хронический кашель, связанные с накоплением Gb3 в дыхательных путях и легких.
• Остеопения/остеопороз: Снижение плотности костной ткани, что увеличивает риск переломов.
• Психосоциальные аспекты: Хроническая боль, постоянная усталость, необходимость регулярного лечения и прогрессирование симптомов могут приводить к депрессии, тревожности и снижению общего качества жизни.

Различия в клинических проявлениях классической и атипичной форм

Фенотипическая вариабельность болезни Фабри, как обсуждалось ранее, во многом определяется остаточной активностью фермента альфа-галактозидазы А. Это приводит к существенным различиям в возрасте начала, тяжести и спектре клинических проявлений между классической и атипичной (позднего начала) формами БФ.

Сравнительная характеристика форм заболевания представлена в таблице.

Понимание этих различий помогает врачам не только диагностировать болезнь Фабри, но и прогнозировать ее течение, а также своевременно разрабатывать индивидуальные стратегии лечения и мониторинга для каждого пациента.

Поражение почек при болезни Фабри: от гломерулопатии до хронической почечной недостаточности

Накопление глоботриаозилцерамида в почечных клетках индуцирует гломерулопатию, прогрессирующую до хронической и терминальной стадий почечной недостаточности.

Патогенез почечного поражения при БФ: клеточные механизмы и накопление Gb3

Поражение почек при болезни Фабри обусловлено прямым накоплением Gb3 и его лизоформы (lyso-Gb3) в лизосомах различных типов почечных клеток. Эти отложения запускают каскад патологических процессов, приводящих к структурным и функциональным нарушениям. Наиболее уязвимыми являются следующие клеточные элементы почек:

• Подоциты: Это специализированные эпителиальные клетки, образующие внешний слой клубочкового фильтра. Накопление Gb3 в подоцитах вызывает их повреждение, увеличение в размерах (гипертрофию), отслоение от базальной мембраны и в конечном итоге гибель. Это приводит к нарушению целостности фильтрационного барьера, что проявляется протеинурией (выделением белка с мочой).
• Мезангиальные клетки: Расположенные внутри клубочков, эти клетки также накапливают Gb3, что вызывает их пролиферацию (разрастание) и увеличение объема мезангиального матрикса, способствуя развитию клубочкового склероза.
• Эндотелиальные клетки клубочков: Клетки, выстилающие капилляры клубочков, также подвергаются накоплению Gb3, что нарушает их барьерную и регуляторную функции, способствует воспалению и микротромбообразованию.
• Эпителиальные клетки почечных канальцев: В частности, клетки дистальных канальцев и собирательных трубочек также накапливают Gb3, что приводит к нарушению реабсорбции и секреции, проявляясь такими симптомами, как полиурия (увеличение объема мочи) и изостенурия (снижение способности почек концентрировать мочу).

Помимо прямого токсического действия Gb3, его накопление вызывает хроническое воспаление, оксидативный стресс и фиброз (замещение нормальной ткани соединительной), что усугубляет повреждение почечной ткани и является основным двигателем прогрессирования заболевания.

Стадии и клинические проявления Фабри-нефропатии

Почечное поражение при болезни Фабри развивается постепенно, проходя через несколько стадий, которые отражают прогрессирующее ухудшение функции. Клинические проявления могут значительно варьировать, но в целом следуют предсказуемой траектории.

Ранние маркеры и симптомы поражения почек

На ранних стадиях Фабри-нефропатии видимых симптомов может не быть, однако уже появляются объективные признаки повреждения:

• Микроальбуминурия: Это один из самых ранних и чувствительных маркеров почечного поражения при болезни Фабри. Он означает наличие небольшого количества альбумина (типа белка) в моче, которое не превышает 300 мг/сутки. Микроальбуминурия указывает на начальное повреждение клубочкового фильтра и является важным предиктором прогрессирования заболевания. Регулярный скрининг на микроальбуминурию с помощью соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи позволяет выявить проблему на самых ранних этапах.
• Протеинурия: По мере прогрессирования Фабри-нефропатии количество белка в моче увеличивается, переходя от микроальбуминурии к макроальбуминурии (более 300 мг/сутки) и далее к выраженной протеинурии, которая может достигать нефротического диапазона (более 3,5 г/сутки). Массивная протеинурия является признаком значительного повреждения клубочков и связана с более быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
• Гематурия: Наличие крови в моче, чаще микроскопической (выявляемой только под микроскопом), также может быть ранним признаком Фабри-нефропатии. Она указывает на повреждение мелких сосудов или клубочков.
• Полиурия и изостенурия: Эти симптомы развиваются из-за накопления Gb3 в тубулярных клетках, что нарушает их способность реабсорбировать воду и концентрировать мочу. Полиурия (увеличение объема выделяемой мочи) и изостенурия (постоянная низкая плотность мочи) могут проявляться в более поздние сроки.

Прогрессирование к хронической почечной недостаточности (ХПН)

Без своевременного и адекватного лечения Фабри-нефропатия неизбежно прогрессирует, приводя к постепенному снижению функции почек.

• Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ): СКФ является ключевым показателем функции почек, отражающим объем крови, который почки фильтруют в минуту. У пациентов с болезнью Фабри СКФ начинает снижаться со временем, что является прямым следствием повреждения и гибели клубочков. Этот процесс может протекать с разной скоростью, но без лечения у большинства мужчин с классической формой БФ снижение СКФ происходит неуклонно.
• Хроническая почечная недостаточность (ХПН): По мере снижения СКФ, Фабри-нефропатия переходит в стадию хронической почечной недостаточности. ХПН классифицируется на пять стадий в зависимости от уровня СКФ. Пациенты могут долгое время оставаться на ранних стадиях, но со временем функция почек ухудшается. На поздних стадиях ХПН начинают появляться системные симптомы, такие как утомляемость, отеки, анемия, нарушения электролитного баланса.
• Терминальная стадия почечной недостаточности (ТСПН): Это финальная стадия ХПН, при которой СКФ снижается до крайне низких значений (менее 15 мл/мин/1,73 м²), а почки теряют способность выполнять свои функции по очистке крови и поддержанию гомеостаза. Пациенты на этой стадии нуждаются в заместительной почечной терапии, такой как диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки. Без лечения ТСПН является смертельным состоянием. Возраст развития ТСПН у мужчин с классической формой БФ часто приходится на 30-50 лет.

Факторы, влияющие на прогрессирование почечной болезни при БФ

Скорость и тяжесть почечного поражения при болезни Фабри могут зависеть от нескольких факторов:

• Тип мутации в гене GLA и остаточная активность фермента: Пациенты с классической формой болезни Фабри (остаточная активность альфа-галактозидазы А менее 1%) обычно имеют более быстрое и тяжелое прогрессирование Фабри-нефропатии по сравнению с пациентами с атипичными формами (1-10% остаточной активности).
• Пол пациента: Мужчины, как правило, демонстрируют более раннее начало и более быстрое прогрессирование почечного заболевания из-за наличия одной Х-хромосомы. Однако у женщин с неблагоприятной инактивацией Х-хромосомы также может развиться тяжелое поражение почек, сравнимое с мужским.
• Возраст начала специфического лечения: Чем раньше начата ферментная заместительная терапия или субстрат-редуцирующая терапия, тем выше шансы замедлить или стабилизировать прогрессирование почечного поражения. Задержка с началом лечения приводит к необратимым изменениям в почках.
• Наличие артериальной гипертензии: Высокое артериальное давление является дополнительным фактором риска, который ускоряет прогрессирование почечной дисфункции при Фабри-нефропатии. Адекватный контроль АД крайне важен.
• Степень протеинурии: Более высокая степень протеинурии на ранних стадиях заболевания коррелирует с более быстрым снижением СКФ и худшим почечным прогнозом.
• Гиперлипидемия: Нарушение липидного обмена может усугублять повреждение почек, способствуя развитию гломерулосклероза.

Диагностика болезни Фабри: лабораторные и генетические исследования

Диагностический алгоритм включает ферментные анализы, генетическое тестирование и оценку специфических биомаркеров для подтверждения диагноза.

Ферментная диагностика: измерение активности альфа-галактозидазы А

Измерение активности фермента альфа-галактозидазы А (α-Gal A) является первым шагом в диагностике болезни Фабри, особенно у мужчин. Этот анализ позволяет определить, насколько эффективно фермент расщепляет свои субстраты в клетках. Сниженная или отсутствующая активность α-Gal A указывает на дефицит фермента, что является ключевым признаком болезни Фабри.

Основные методы измерения активности фермента включают:

• Сухие пятна крови (DBS): Это наиболее распространенный и удобный скрининговый метод. Небольшое количество крови берется из пальца и наносится на специальную фильтровальную бумагу. Этот метод легко применим для массового скрининга и начального обследования пациентов с подозрением на БФ, а также для скрининга новорожденных.
• Лейкоциты или плазма крови: Измерение активности α-Gal A в лейкоцитах или плазме крови является более точным методом и часто используется для подтверждения результатов, полученных методом сухих пятен крови.
• Культуры фибробластов: В некоторых случаях, особенно при неоднозначных результатах, активность фермента может быть измерена в культивированных фибробластах кожи.

Для мужчин с классической формой болезни Фабри активность α-Gal A в большинстве тканей обычно составляет менее 1% от нормы, что является надежным диагностическим показателем. Однако у женщин ферментная диагностика имеет ограничения. Из-за феномена инактивации Х-хромосомы (лионизации) в клетках женщин, даже при наличии мутации в гене GLA, может быть сохранена значительная остаточная активность α-Gal A, что приводит к ложноотрицательным результатам ферментного анализа, несмотря на наличие заболевания. Поэтому нормальная активность фермента у женщины не исключает диагноз болезни Фабри, и в таких случаях необходимо генетическое тестирование.

Генетическая диагностика: выявление мутаций в гене GLA

Генетическое секвенирование гена GLA на Х-хромосоме является золотым стандартом подтверждения диагноза у пациентов обоих полов.

Процедура генетической диагностики включает:

• Секвенирование ДНК: Наиболее распространенным методом является полное секвенирование гена GLA. Этот метод позволяет выявить конкретные точечные мутации, небольшие делеции или инсерции, которые являются причиной дефицита фермента. Обнаружение патогенной мутации в гене GLA однозначно подтверждает диагноз болезни Фабри.
• Анализ крупных делеций/дупликаций: В некоторых случаях, когда стандартное секвенирование не выявляет мутаций, может потребоваться анализ на крупные перестройки гена, такие как делеции или дупликации.

Важность генетической диагностики особенно велика для женщин, у которых активность α-Gal A может быть в пределах нормы. Выявление патогенной мутации у женщины с симптомами или подозрениями на болезнь Фабри позволяет подтвердить диагноз и своевременно начать лечение. Кроме того, генетическое тестирование имеет решающее значение для скрининга членов семьи пациента, включая детей и родственников первой степени родства, что позволяет выявить носителей мутации и пациентов с бессимптомным течением до развития необратимых органных повреждений.

Биомаркеры: глоботриаозилцерамид (Gb3) и лизо-глоботриаозилцерамид (lyso-Gb3)

Концентрация глоботриаозилцерамида и лизо-глоботриаозилцерамида служит биомаркером для диагностики и оценки эффективности терапии.

Особенности использования биомаркеров:

• Глоботриаозилцерамид (Gb3/GL-3): Может быть измерен в плазме крови, моче и биопсийных образцах тканей (например, почки). Повышенный уровень Gb3 свидетельствует о накоплении субстрата. Однако его уровень может быть менее чувствительным показателем у женщин и пациентов с атипичными формами.
• Лизо-глоботриаозилцерамид (lyso-Gb3): Это более чувствительный и специфичный биомаркер для диагностики болезни Фабри. Lyso-Gb3 образуется из Gb3 и обладает более выраженными патогенными свойствами. Его уровень в плазме крови значительно повышен у большинства пациентов с БФ, включая женщин и пациентов с поздними формами заболевания, и хорошо коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Lyso-Gb3 является одним из наиболее надежных показателей для скрининга, подтверждения диагноза и мониторинга ответа на ферментную заместительную терапию.

Повышенные уровни Gb3 и lyso-Gb3 в плазме и моче являются сильным указанием на наличие болезни Фабри и могут использоваться в качестве вспомогательных диагностических критериев, особенно в сложных случаях или при скрининге. Их регулярный мониторинг позволяет оценивать прогрессирование заболевания и эффективность проводимого лечения.

Комплексный подход к диагностике и скрининг групп риска

Диагностика болезни Фабри не ограничивается одним тестом, а требует комплексного подхода, учитывающего клиническую картину, результаты ферментной и генетической диагностики, а также оценку биомаркеров. Важным элементом является высокая настороженность врачей в отношении редких заболеваний, особенно при наличии специфических "красных флагов".

Для повышения эффективности выявления болезни Фабри рекомендуется проводить активный скрининг в группах высокого риска. К таким группам относятся пациенты со следующими состояниями:

• Необъяснимая гипертрофия левого желудочка сердца (ГЛЖ).
• Хроническая болезнь почек с протеинурией или терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН) неизвестной этиологии.
• Инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА) в молодом возрасте (до 55 лет) без традиционных факторов риска.
• Необъяснимая нейропатия, особенно с акропарестезиями (жгучими болями в конечностях).
• Ангиокератомы и/или cornea verticillata (вихревидная кератопатия).
• Пациенты с семейным анамнезом болезни Фабри.

Использование специализированных опросников и алгоритмов скрининга в этих группах позволяет выявить потенциальных пациентов, которым необходимо пройти более детальное лабораторное и генетическое тестирование. Раннее выявление болезни Фабри в группах риска значительно улучшает прогноз, поскольку позволяет своевременно начать специфическое лечение и замедлить развитие органных повреждений.

В следующей таблице представлены основные методы диагностики болезни Фабри, их назначение и диагностическая ценность:

Лечение болезни Фабри: ферментная заместительная и нефропротективная терапия

Терапия болезни Фабри делится на патогенетическую и симптоматическую, с фокусом на нефропротекцию и кардиопротекцию.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия базируется на двух фармакологических подходах.

• Ферментная заместительная терапия (ФЗТ): Является стандартом лечения болезни Фабри. Метод заключается в регулярном внутривенном введении рекомбинантного человеческого фермента (агалсидаза альфа или агалсидаза бета). Введенный фермент проникает в лизосомы и расщепляет накопившийся Gb3. Своевременное начало ФЗТ (до развития необратимого фиброза) позволяет стабилизировать функцию почек, уменьшить массу левого желудочка сердца и значительно снизить выраженность болевого синдрома.
• Шаперонная терапия: Относительно новый фармакологический подход (препарат мигаластат), применяемый перорально. Фармакологические шапероны — это малые молекулы, которые избирательно связываются с собственным нестабильным мутантным ферментом α-Gal A, стабилизируют его структуру и способствуют его правильной транспортировке в лизосомы. Данный вид терапии эффективен только у пациентов с подтвержденными "чувствительными" (amenable) мутациями гена GLA.

Нефропротективная и симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия применяется для купирования осложнений и защиты органов-мишеней.

• Антипротеинурическая и гипотензивная терапия: Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) является обязательным для всех пациентов с Фабри-нефропатией и протеинурией. Эти препараты снижают внутриклубочковое давление, уменьшают экскрецию белка с мочой и достоверно замедляют прогрессирование хронической почечной недостаточности. Жесткий контроль артериального давления (ниже 130/80 мм рт. ст.) является приоритетом.
• Купирование болевого синдрома: Для лечения нейропатической боли (акропарестезий) применяются антиконвульсанты (например, габапентин, прегабалин) и антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин). Традиционные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно неэффективны и могут оказывать дополнительное нефротоксичное действие.
• Антитромбоцитарная терапия: Пациентам с ишемическими изменениями головного мозга или перенесенными ТИА/инсультами назначаются антиагреганты (аспирин, клопидогрел) для вторичной профилактики сосудистых катастроф.
• Заместительная почечная терапия: При достижении терминальной стадии почечной недостаточности пациентам показано проведение гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантация почки. Трансплантация является оптимальным методом, так как донорская почка обладает нормальной ферментативной активностью, и болезнь Фабри в трансплантате обычно не рецидивирует.

Список литературы

• Ortiz, A., Germain, D. P., Desnick, R. J., Politei, J., Mauer, M., Burlina, A., ... & Waldek, S. (2018). Fabry disease revisited: Management and treatment recommendations for adult patients. Molecular Genetics and Metabolism, 123(3), 287-297.
• Germain, D. P. (2010). Fabry disease. Orphanet Journal of Rare Diseases, 5(1), 30.
• Eng, C. M., Fletcher, J., Wilcox, W. R., Waldek, S., Scott, C. R., Sillence, D. O., ... & Desnick, R. J. (2001). Fabry disease: baseline medical characteristics of a cohort of 1765 males and females in the Fabry Registry. Journal of Inherited Metabolic Disease, 24(7), 747-756.
• Schiffmann, R., Hughes, D. A., Linthorst, G. E., Ortiz, A., Sunder-Plassmann, G., Wilcox, W. R., & Waldek, S. (2017). Screening, diagnosis, and management of patients with Fabry disease: conclusions from a "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International, 91(2), 284-293.
• Arends, M., Wanner, C., Hughes, D., Mehta, A., Zumrutbas, D., Cowan, E., ... & Hollak, C. E. M. (2017). Characterization of classical and nonclassical Fabry disease: a multicenter study. Journal of the American Society of Nephrology, 28(5), 1631-1641.