Болезнь Фабри: полное руководство по диагностике, лечению и защите почек

Болезнь Фабри — это редкое наследственное заболевание, которое без своевременной диагностики и лечения может привести к серьезным осложнениям, в первую очередь к поражению почек, сердца и нервной системы. Оно относится к группе лизосомных болезней накопления и связано с генетическим дефектом, приводящим к нарушению работы одного из клеточных ферментов. Понимание природы этого состояния, его симптомов и современных методов терапии является ключом к сохранению здоровья и качества жизни. Правильно выстроенная стратегия, включающая точную диагностику, патогенетическое лечение и меры по защите почек, позволяет значительно замедлить прогрессирование болезни и предотвратить развитие жизнеугрожающих состояний.

Что такое болезнь Фабри и почему она возникает

В основе болезни Фабри (БФ) лежит генетическая мутация в гене GLA, расположенном на X-хромосоме. Этот ген отвечает за выработку фермента под названием альфа-галактозидаза А. У людей с БФ этот фермент либо отсутствует, либо его активность значительно снижена. В норме альфа-галактозидаза А расщепляет определенное жироподобное вещество — глоботриаозилцерамид (Gb3). Когда фермент не работает, Gb3 не утилизируется и начинает накапливаться внутри клеток, в их особых структурах — лизосомах. Можно представить это как сбой в системе клеточной переработки отходов, из-за которого «мусор» скапливается и нарушает нормальную работу органов. Этот процесс накопления происходит по всему организму, но наиболее уязвимыми оказываются клетки сосудов, сердца, нервной системы и, в особенности, почек.

Основные симптомы и проявления БФ

Проявления болезни Фабри очень разнообразны и могут отличаться у разных пациентов, а также меняться с возрастом. Часто первые признаки появляются еще в детстве или подростковом возрасте, но из-за их неспецифичности правильный диагноз устанавливается с большой задержкой. Важно обращать внимание на комплекс симптомов, особенно если они встречаются у нескольких членов семьи.

Наиболее характерные ранние и поздние проявления заболевания можно сгруппировать следующим образом:

• Неврологические симптомы. Приступообразные, жгучие боли в ладонях и стопах (акропарестезии), которые могут провоцироваться повышением температуры, физической нагрузкой или стрессом.
• Дерматологические проявления. Мелкие, темно-красные или синеватые высыпания на коже (ангиокератомы), чаще всего расположенные в области от пупка до колен.
• Нарушение потоотделения. Сниженное потоотделение (гипогидроз) или его полное отсутствие (ангидроз), что приводит к плохой переносимости жары и физических нагрузок.
• Офтальмологические изменения. Характерное помутнение роговицы (cornea verticillata), которое обнаруживается при осмотре офтальмологом и обычно не влияет на зрение.
• Желудочно-кишечные расстройства. Боли в животе, тошнота, диарея, которые часто возникают после еды.
• Поражение почек. Один из самых серьезных аспектов БФ. Накопление Gb3 в клетках почек приводит к появлению белка в моче (протеинурии), постепенному снижению их функции и развитию хронической болезни почек (ХБП), которая может прогрессировать до терминальной стадии, требующей диализа или трансплантации.
• Сердечно-сосудистые осложнения. Утолщение стенки левого желудочка (гипертрофия миокарда), нарушения сердечного ритма (аритмии), повышенный риск инфарктов.
• Цереброваскулярные нарушения. Повышенный риск инсультов и транзиторных ишемических атак в молодом возрасте.

Как проходит диагностика болезни Фабри

Диагностический поиск начинается с подозрения на заболевание на основе клинических симптомов. Подтверждение диагноза требует лабораторных и генетических исследований. Подход к диагностике различается у мужчин и женщин из-за особенностей наследования, связанного с X-хромосомой.

В следующей таблице представлены основные этапы и методы диагностики:

При выявлении болезни Фабри у одного из членов семьи крайне важно провести обследование (семейный скрининг) всех кровных родственников, так как заболевание является наследственным и может протекать скрыто у других членов семьи.

Современные подходы к лечению БФ

Современная медицина предлагает два основных направления в лечении болезни Фабри: патогенетическую терапию, направленную на первопричину заболевания, и симптоматическую, целью которой является контроль проявлений и осложнений. Комплексный подход позволяет значительно улучшить прогноз и качество жизни.

• Ферментозаместительная терапия (ФЗТ). Это основной метод патогенетического лечения. Пациенту регулярно внутривенно вводят рекомбинантный (созданный с помощью генной инженерии) фермент альфа-галактозидазу А. Этот препарат замещает отсутствующий собственный фермент, расщепляет накопленный Gb3 и предотвращает его дальнейшее отложение в тканях. ФЗТ помогает замедлить или остановить прогрессирование поражения почек, сердца и других органов. Лечение является пожизненным и проводится под наблюдением специалиста.
• Шаперонная терапия. Это более новый подход, который подходит только для пациентов с определенными типами мутаций гена GLA. Специальный препарат (шаперон) помогает собственной, неправильно свернутой молекуле фермента принять правильную форму и восстановить свою функцию. Это таблетированный препарат, что является его преимуществом.
• Симптоматическая терапия. Направлена на облегчение конкретных симптомов и лечение осложнений. Она включает прием препаратов для контроля нейропатической боли, лекарств для защиты почек и сердца, а также лечение желудочно-кишечных расстройств.

Ключевая роль нефропротекции при болезни Фабри

Почки являются одним из главных органов-мишеней при БФ. Без адекватного лечения у многих пациентов развивается хроническая болезнь почек, которая неуклонно прогрессирует. Поэтому защита почек (нефропротекция) является краеугольным камнем ведения пациентов с болезнью Фабри, даже на фоне проведения ФЗТ.

Основные стратегии нефропротекции включают:

• Контроль артериального давления. Поддержание давления на целевом уровне (обычно ниже 130/80 мм рт. ст.) имеет решающее значение. Для этого используются препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). Они не только снижают давление, но и уменьшают потерю белка с мочой, оказывая прямое защитное действие на почки.
• Снижение протеинурии. Уменьшение количества белка в моче — одна из главных задач. Помимо ИАПФ и БРА, могут применяться и другие препараты, а также диетические рекомендации.
• Диета. Рекомендуется ограничение потребления поваренной соли для лучшего контроля артериального давления и уменьшения отеков. При снижении функции почек может потребоваться ограничение белка, фосфора и калия в рационе под контролем врача.
• Избегание нефротоксичных веществ. Пациентам с БФ следует избегать приема лекарств, которые могут повредить почки (например, некоторые обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств), а также с осторожностью проводить исследования с внутривенным введением контрастных веществ.
• Регулярный мониторинг. Необходимо регулярно сдавать анализы мочи (на белок) и крови (на креатинин для расчета скорости клубочковой фильтрации), чтобы отслеживать функцию почек и вовремя корректировать терапию.

Жизнь с БФ: прогноз и рекомендации

Благодаря появлению ферментозаместительной терапии и современным методам ведения пациентов, прогноз при болезни Фабри значительно улучшился. Раннее начало лечения позволяет предотвратить или отсрочить развитие тяжелых осложнений и сохранить высокое качество жизни. Пациентам с БФ важно находиться под наблюдением мультидисциплинарной команды врачей, включающей нефролога, кардиолога, невролога и генетика. Активное участие пациента в процессе лечения, соблюдение всех рекомендаций и регулярные обследования являются залогом успешного контроля над заболеванием. Существуют пациентские организации, которые оказывают информационную и психологическую поддержку, помогая людям с редкими заболеваниями и их семьям не оставаться один на один с проблемой.

Особенности течения болезни Фабри у женщин

Долгое время считалось, что женщины, имеющие мутацию в гене GLA на одной из двух X-хромосом, являются лишь бессимптомными носителями. Сегодня эта точка зрения полностью опровергнута. Из-за случайного процесса инактивации одной из X-хромосом в клетках, у женщин может быть очень разная клиническая картина — от полного отсутствия симптомов до тяжелого течения, сопоставимого с классической формой у мужчин. Симптомы у женщин часто начинаются позже и могут быть менее выраженными, что еще больше затрудняет диагностику. Именно поэтому для женщин с подозрением на БФ единственным надежным методом диагностики является генетическое тестирование. Женщины с подтвержденным диагнозом нуждаются в таком же тщательном наблюдении и, при наличии показаний, в патогенетическом лечении, как и мужчины.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Болезнь Фабри». Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Нефрология: руководство для врачей / под ред. И. Е. Тареевой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.
3. Орфанные болезни / под ред. А. А. Баранова, Л. С. Намазовой-Барановой. — М.: ПедиатрЪ, 2017. — 464 с.
4. Eng C. M., Germain D. P., Banikazemi M., et al. Fabry disease: guidelines for the evaluation and management of adult patients // Genet Med. — 2006. — Vol. 8, № 9. — P. 539–548.
5. Germain D. P. Fabry disease // Orphanet Journal of Rare Diseases. — 2010. — Vol. 5. — Art. 30.
6. Mehta A., Beck M., Eyskens F., et al. Fabry disease: a review of current management strategies // QJM: An International Journal of Medicine. — 2010. — Vol. 103, № 9. — P. 641–659.