Электронейромиография (ЭНМГ): полное руководство по методу диагностики нервов

Электронейромиография — метод объективной оценки функционального состояния периферических нервов и скелетных мышц путем измерения их биоэлектрической активности.

Методика дифференцирует поражения нервных стволов, корешков спинного мозга, сплетений, синапсов и мышечных волокон на основе оценки скорости проведения импульса, амплитуды вызванных ответов и электрической активности мышц.

Диагностика применяется для верификации синдрома запястного канала, полинейропатий, радикулопатий, миастении и миопатий.

Показания к проведению электронейромиографии

Клинические показания к электронейромиографии определяются необходимостью точной топической диагностики поражений периферической нервной системы.

Основные симптомы, требующие ЭНМГ-диагностики

Перечень симптомов для назначения исследования.

Симптомокомплекс для назначения электронейромиографии включает следующие проявления.

• Мышечная слабость или снижение силы. Проявляется затруднениями при выполнении обычных движений, удержании предметов, подъеме по лестнице. Может быть как локальной (например, в одной руке или ноге), так и генерализованной.
• Онемение (гипестезия) и нарушение чувствительности. Ощущения "ползания мурашек", покалывания, жжения, а также снижение или полное отсутствие чувствительности в определенных зонах тела, часто в конечностях.
• Мышечные атрофии. Уменьшение объема мышц, которое может быть заметно при визуальном осмотре и сопровождаться снижением их силы.
• Болевой синдром. Особенно нейропатическая боль — жгучая, стреляющая, электрическая боль, часто не купирующаяся обычными анальгетиками, и усиливающаяся при определенных движениях или положениях тела.
• Мышечные судороги, спазмы, фасцикуляции. Непроизвольные сокращения отдельных мышечных волокон или целых мышц, видимые как подергивания под кожей, либо болезненные длительные сокращения.
• Повышенная утомляемость мышц (быстрая мышечная истощаемость). Мышцы быстро устают даже при незначительной нагрузке, что приводит к прогрессирующей слабости.
• Нарушение походки. Неустойчивость, шаткость, «шлепающая» походка, падения, которые могут быть обусловлены слабостью мышц или нарушением проприоцептивной чувствительности (ощущения положения тела в пространстве).
• Нервные травмы. После травм, повлекших повреждение нервов, для оценки степени поражения и прогноза восстановления.

Специфические заболевания, диагностируемые с помощью ЭНМГ

Метод обеспечивает дифференциальную диагностику патологий на различных уровнях нервно-мышечного аппарата.

Нозологические формы, требующие проведения исследования.

1. Поражения периферических нервов (нейропатии):

• Мононейропатии (сдавление отдельных нервов):
  • Синдром запястного канала (компрессия срединного нерва на уровне запястья), проявляющийся онемением, покалыванием и болью в пальцах руки.
  • Невропатия локтевого нерва (в области локтевого сустава или запястья), вызывающая онемение мизинца и безымянного пальца, слабость в кисти.
  • Невропатия малоберцового нерва (в области коленного сустава), приводящая к "свисающей стопе" и затруднению подъема стопы.
  • Невропатия лицевого нерва (паралич Белла), вызывающая слабость или паралич мышц одной половины лица.
• Полинейропатии (генерализованное поражение многих нервов):
  • Диабетическая полинейропатия, часто проявляющаяся онемением, жжением и болью в стопах и голенях.
  • Алкогольная полинейропатия, связанная с токсическим воздействием алкоголя на нервы.
  • Воспалительные демиелинизирующие полинейропатии: синдром Гийена-Барре (острое начало, восходящий паралич), хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) (прогрессирующее течение).
  • Наследственные полинейропатии (например, болезнь Шарко-Мари-Тута), характеризующиеся медленным прогрессированием мышечной слабости и атрофии.
  • Полинейропатии, связанные с дефицитом витаминов, воздействием токсинов, системными заболеваниями.
• Радикулопатии (сдавление нервных корешков спинного мозга):
  • Вызванные грыжами межпозвонковых дисков, остеофитами, стенозом позвоночного канала. Проявляются болью, онемением и слабостью по ходу пораженного корешка.
• Плексопатии (поражение нервных сплетений):
  • Плечевая плексопатия (поражение нервов плеча и руки), часто после травм, воспалений или компрессии.
  • Пояснично-крестцовая плексопатия (поражение нервов таза и ноги).

2. Заболевания нервно-мышечного синапса (нервно-мышечного соединения):

• Миастения гравис. Характеризуется патологической мышечной утомляемостью, которая усиливается при нагрузке и уменьшается в покое. Часто затрагивает глазные мышцы (двоение, птоз), мышцы глотки (нарушение глотания), мышцы конечностей.
• Синдром Ламберта-Итона. Редкое аутоиммунное заболевание, часто ассоциированное со злокачественными опухолями, вызывающее мышечную слабость, особенно в проксимальных отделах конечностей.
• Ботулизм. Токсическое поражение нервно-мышечного синапса, приводящее к параличам.

3. Мышечные заболевания (миопатии):

• Воспалительные миопатии (полимиозит, дерматомиозит). Вызывают прогрессирующую слабость, особенно в мышцах плечевого и тазового пояса.
• Наследственные мышечные дистрофии (например, Дюшенна, Беккера, миотоническая дистрофия). Характеризуются прогрессирующей мышечной слабостью и дегенерацией мышечных волокон.
• Метаболические миопатии. Нарушения обмена веществ, влияющие на функцию мышц.

4. Заболевания двигательных нейронов:

• Боковой амиотрофический склероз (БАС). Прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, приводящее к поражению двигательных нейронов и нарастающей мышечной слабости и атрофии.
• Спинальные амиотрофии. Группа наследственных заболеваний, при которых происходит дегенерация двигательных нейронов спинного мозга.

5. Другие состояния:

• Последствия травматических повреждений нервов и сплетений. Оценка степени и характера повреждения, мониторинг процесса реиннервации (восстановления нервного снабжения) после операций или в процессе реабилитации.
• Оценка степени восстановления нервной функции. Например, после операций на позвоночнике или при восстановлении после инсульта.

Два основных этапа ЭНМГ: нейрография (стимуляционная ЭНМГ) и игольчатая миография

Стандартный протокол включает стимуляционную электронейромиографию (нейрографию) и игольчатую электромиографию.

Нейрография (стимуляционная электронейромиография)

Стимуляционная нейрография оценивает скорость и качество проведения электрических импульсов по двигательным и чувствительным периферическим нервам.

Регистрация ответной активности осуществляется поверхностными электродами в ответ на дозированную электрическую стимуляцию нервного ствола.

Диагностически значимые параметры стимуляционной электронейромиографии.

• Скорость проведения нервного импульса (СПИ). Этот показатель отражает скорость распространения потенциала действия по нервному волокну. Снижение скорости проведения часто указывает на демиелинизирующее поражение, то есть повреждение миелиновой оболочки, которая ускоряет передачу импульса.
• Амплитуда вызванного ответа. Амплитуда, или высота электрического сигнала, отражает количество функционирующих нервных волокон. Уменьшение амплитуды свидетельствует об аксональном повреждении, то есть гибели или нарушении целостности самого нервного волокна.
• Латентность (задержка проведения). Время, которое требуется импульсу для прохождения от места стимуляции до места регистрации. Увеличение латентности может быть признаком компрессии нерва (например, при синдроме запястного канала).
• F-волна и H-рефлекс. Эти вызванные ответы используются для оценки проведения импульсов по проксимальным (ближе к спинному мозгу) отделам нервов и нервных корешков, что бывает важно при радикулопатиях.

Стимуляционная ЭНМГ особенно информативна для выявления таких состояний, как компрессионно-ишемические нейропатии (например, синдром запястного канала, невропатия локтевого или малоберцового нервов), различные полинейропатии (диабетическая, алкогольная, воспалительные демиелинизирующие), а также оценки степени травматического повреждения нервов и динамики их восстановления.

Игольчатая электромиография (ЭМГ)

Игольчатая электромиография (ЭМГ) – это метод исследования, который позволяет напрямую оценить электрическую активность скелетных мышц и функциональное состояние двигательных единиц. В отличие от нейрографии, игольчатая ЭМГ исследует не проведение импульса по нерву, а ответ мышцы на нервный сигнал и её собственную активность.

Регистрация внутримышечных потенциалов производится с помощью одноразового игольчатого электрода в три этапа.

1. Оценка спонтанной активности в покое. В норме в расслабленной мышце электрическая активность отсутствует или минимальна. Наличие спонтанных потенциалов (например, потенциалы фибрилляций, положительные острые волны, фасцикуляции) указывает на денервацию (нарушение нервного снабжения) мышцы или её первичное поражение.
2. Анализ потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) при произвольном сокращении. Пациента просят выполнить легкое, а затем более сильное сокращение мышцы. При этом регистрируются ПДЕ — суммарные электрические потенциалы, генерируемые всеми мышечными волокнами, иннервируемыми одним двигательным нейроном. Изменение формы, амплитуды, длительности и фазности ПДЕ может указывать на нейрогенный (поражение нерва) или миогенный (поражение мышцы) характер патологии.
3. Оценка интерференционной кривой при максимальном сокращении. При сильном сокращении мышцы активируется большое количество двигательных единиц, и их потенциалы накладываются друг на друга, образуя интерференционную кривую. Её анализ помогает оценить количество функционирующих двигательных единиц и степень поражения.

Игольчатая электромиография является ключевым методом для диагностики первичных мышечных заболеваний (миопатий, мышечных дистрофий, воспалительных миопатий), заболеваний нервно-мышечного синапса (миастения гравис, синдром Ламберта-Итона) и болезней двигательных нейронов (боковой амиотрофический склероз, спинальные амиотрофии). Также она позволяет подтвердить наличие и стадию денервации при хронических радикулопатиях и плексопатиях, когда поражение нервов уже привело к изменениям в мышцах.

Подготовка к электронейромиографии: что должен знать пациент перед ЭНМГ?

Подготовка направлена на снижение импеданса кожи и предотвращение аппаратных артефактов.

Общие рекомендации перед процедурой ЭНМГ

Базовые требования к гигиене и температурному режиму пациента.

Протокол подготовки включает следующие пункты.

• Соблюдение гигиены кожи. Перед визитом на процедуру ЭНМГ примите душ, тщательно очистив кожу в области предполагаемого исследования. Это необходимо для удаления естественных кожных выделений, пыли и загрязнений, которые могут препятствовать полноценному контакту электродов.
• Отказ от косметических средств. В день исследования не следует наносить на кожу кремы, лосьоны, масла или антиперспиранты в областях, где будут прикрепляться электроды (как правило, это конечности, шея, лицо). Эти средства могут создавать пленку на коже, ухудшая электрическую проводимость и качество регистрируемых сигналов.
• Комфортная одежда. Выбирайте свободную, не стесняющую движения одежду из натуральных тканей, которая позволит легко обнажить исследуемые участки тела (например, руки или ноги) без дискомфорта. Тесная одежда может нарушать кровообращение и затруднять доступ к необходимым областям.
• Снятие украшений. Рекомендуется снять все металлические украшения (кольца, браслеты, часы) с конечностей, которые будут исследоваться. Металл может создавать помехи при регистрации электрических сигналов и мешать работе аппаратуры.
• Поддержание нормальной температуры тела. Постарайтесь избегать переохлаждения перед исследованием. Низкая температура тела (особенно конечностей) может замедлять скорость проведения нервного импульса и искажать результаты нейрографии. В холодное время года тепло оденьтесь, а при необходимости врач может рекомендовать согреть конечности перед началом ЭНМГ.

Особенности приема лекарственных препаратов

Прием некоторых лекарственных средств может влиять на результаты электронейромиографии, поэтому важно заранее обсудить с направляющим врачом и специалистом, проводящим ЭНМГ, все принимаемые препараты. Не следует самостоятельно отменять лекарства без консультации с доктором.

Особое внимание следует уделить следующим группам препаратов:

• Антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь). Если вы принимаете антикоагулянты (например, варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран), обязательно сообщите об этом врачу. Хотя игольчатая электромиография (ЭМГ) обычно считается безопасной, в некоторых случаях прием этих препаратов может повышать риск образования гематом (синяков) в месте введения игольчатых электродов. Врач оценит риски и примет решение о возможности проведения исследования.
• Миорелаксанты, транквилизаторы, седативные средства. Эти препараты могут влиять на мышечную активность и нервную проводимость, потенциально искажая результаты ЭНМГ, особенно при игольчатой миографии. Посоветуйтесь с врачом, стоит ли временно прекратить их прием или снизить дозировку. Обычно, если нет других указаний, прием этих препаратов продолжается в обычном режиме.
• Обезболивающие средства. Прием обычных анальгетиков, как правило, не оказывает существенного влияния на результаты ЭНМГ и не является причиной для их отмены.
• Другие хронические препараты. Обязательно предоставьте врачу полный список всех регулярно принимаемых лекарств, включая витамины и пищевые добавки. В большинстве случаев их отмена не требуется, но информирование специалиста поможет ему правильно интерпретировать данные исследования.

Важная информация для врача перед ЭНМГ

Предоставление полной и точной информации о вашем состоянии здоровья и наличии медицинских устройств крайне важно для безопасности и корректного проведения электронейромиографии. Эта информация помогает врачу адаптировать методику исследования и исключить возможные риски.

Необходимо обязательно сообщить врачу, если у вас имеются следующие состояния или устройства:

• Имплантированный кардиостимулятор или дефибриллятор. Стимуляционная ЭНМГ использует электрические импульсы, которые могут потенциально влиять на работу этих устройств. Хотя риски минимальны, врач должен быть информирован для принятия соответствующих мер предосторожности.
• Металлические имплантаты в зоне исследования. Наличие металлических пластин, штифтов, эндопротезов в области, которую планируется исследовать, может влиять на прохождение электрического тока и быть противопоказанием для стимуляции в этой зоне.
• Наличие инфекционных заболеваний кожи. Присутствие кожных высыпаний, ран, инфекций в местах предполагаемого наложения электродов может быть временным противопоказанием к проведению ЭНМГ.
• Любые аллергические реакции. Сообщите о любых известных аллергиях на клейкую ленту, спирт или другие вещества, которые могут использоваться во время процедуры.
• Беременность. В случае беременности проведение электронейромиографии обычно безопасно, но врач должен быть обязательно информирован для оценки целесообразности исследования.

Как проводится электронейромиография: пошаговое описание процедуры ЭНМГ

Алгоритм выполнения электронейромиографии включает последовательную оценку нервной проводимости и внутримышечной активности.

Начало исследования и подготовка аппаратуры

Процедура электронейромиографии начинается с подготовительных мероприятий, которые обеспечивают комфорт пациента и точность регистрируемых сигналов. Эти шаги являются стандартными и направлены на создание оптимальных условий для исследования.

После того как пациент удобно располагается на кушетке, специалист приступает к следующим действиям:

• Оценка состояния кожи. Врач осматривает участки кожи в местах предполагаемого наложения электродов. При необходимости кожа очищается специальными растворами для удаления жира и загрязнений, что улучшает электрический контакт.
• Поддержание оптимальной температуры конечностей. Важным условием для достоверности нейрографии является нормальная температура исследуемых конечностей, так как переохлаждение замедляет скорость проведения нервного импульса. При необходимости используются согревающие средства.
• Размещение аппаратуры. Рядом с пациентом устанавливается электронейромиограф — специальное устройство, которое регистрирует и анализирует электрические сигналы. К аппарату подключаются электроды различных типов в зависимости от этапа исследования.

Проведение нейрографии (стимуляционной ЭНМГ)

Нейрография, или стимуляционная электронейромиография, является первым и наиболее распространенным этапом ЭНМГ, который позволяет оценить функциональное состояние периферических двигательных и чувствительных нервов. Она проводится с использованием поверхностных электродов и контролируемой электрической стимуляции.

Оценка двигательных нервов

Исследование двигательных нервов при стимуляционной ЭНМГ направлено на измерение скорости и силы передачи импульса от нерва к мышце. Это позволяет выявить повреждения нервных волокон, влияющие на сократительную способность мышц.

Пошаговое проведение включает:

1. Наложение регистрирующих электродов. На кожу над исследуемой мышцей, которую иннервирует оцениваемый двигательный нерв, прикрепляются специальные поверхностные электроды. Эти электроды будут улавливать электрический ответ мышцы.
2. Размещение стимулирующего электрода. Стимулирующий электрод размещается на коже в проекции исследуемого нерва, обычно на некотором расстоянии от регистрирующих электродов.
3. Подача электрических импульсов. Врач подает короткие, безопасные электрические импульсы на нерв через стимулирующий электрод. Пациент может ощущать легкое покалывание или непроизвольное подергивание мышцы в ответ на стимуляцию. Интенсивность импульсов регулируется для получения максимально возможного ответа.
4. Регистрация М-волны. Электроды над мышцей регистрируют вызванный ответ — так называемую М-волну, которая представляет собой суммарный потенциал действия мышцы.
5. Измерение параметров. Процедура повторяется в нескольких точках по ходу нерва. Анализируя полученные М-волны, специалист измеряет ключевые параметры: скорость проведения нервного импульса (СПИ), амплитуду вызванного ответа (показывает количество функционирующих нервных волокон) и латентность (время задержки проведения сигнала).

Чаще всего исследуются нервы верхних конечностей (срединный, локтевой, лучевой) и нижних конечностей (большеберцовый, малоберцовый).

Исследование чувствительных нервов

Исследование чувствительных нервов проводится аналогично, но с некоторыми отличиями, поскольку оценивается передача импульса в обратном направлении (от периферии к центру) или между двумя точками на одном нерве.

Особенности проведения:

1. Размещение электродов. Стимулирующий электрод также размещается на коже, но регистрирующие электроды устанавливаются над самим нервом (а не над мышцей), чтобы уловить потенциал действия чувствительного нерва.
2. Подача импульсов. Электрические импульсы обычно слабее, чем при исследовании двигательных нервов, и вызывают ощущение легкого покалывания или вибрации.
3. Регистрация ПДЧН. Регистрируется потенциал действия чувствительного нерва (ПДЧН).
4. Анализ параметров. Измеряются скорость проведения нервного импульса, амплитуда ПДЧН и латентность. Эти параметры позволяют оценить целостность и функцию чувствительных волокон.

Типичные чувствительные нервы для исследования включают срединный, локтевой, икроножный нервы.

Дополнительные методики нейрографии

Помимо стандартных исследований двигательных и чувствительных нервов, в рамках нейрографии могут проводиться специализированные тесты для оценки проксимальных (близких к спинному мозгу) отделов нервной системы. К ним относятся:

• Исследование F-волны. Это вызванный ответ, который образуется при ретроградном (обратном) распространении импульса по двигательному нерву до спинного мозга и его последующем ортодромном (прямом) возвращении к мышце. F-волна позволяет оценить проводимость нерва на его протяжении, включая проксимальные отделы, которые недоступны для прямой стимуляции.
• Исследование H-рефлекса. H-рефлекс является электрическим аналогом ахиллова рефлекса и представляет собой моносинаптический рефлекс, проходящий через спинной мозг. Его анализ помогает оценить состояние чувствительных и двигательных волокон, а также нервных корешков на уровне спинного мозга.
• Ритмическая стимуляция. Эта методика применяется для диагностики заболеваний нервно-мышечного синапса, таких как миастения гравис. Нерв стимулируется серией повторяющихся импульсов, а изменение амплитуды мышечных ответов оценивается в динамике.

Проведение игольчатой электромиографии (ЭМГ)

Игольчатая электромиография является следующим важным этапом, позволяющим получить детальную информацию непосредственно о состоянии мышечных волокон и двигательных единиц. Этот метод требует использования тонких игольчатых электродов.

Введение игольчатых электродов

Введение электродов является ключевым моментом игольчатой ЭМГ. Специалист использует одноразовые стерильные игольчатые электроды, которые обеспечивают регистрацию электрической активности изнутри мышцы.

Процесс выглядит следующим образом:

1. Выбор мышцы. Врач выбирает одну или несколько мышц для исследования в соответствии с клинической картиной и данными нейрографии.
2. Дезинфекция кожи. Кожа над выбранной мышцей тщательно дезинфицируется.
3. Введение электрода. Тонкий игольчатый электрод аккуратно вводится непосредственно в мышцу. Пациент может почувствовать кратковременное, быстро проходящее покалывание или легкий укол в момент введения, сравнимое с обычным внутримышечным уколом. Игла остается в мышце на протяжении всего исследования, но она настолько тонкая, что обычно не вызывает сильного дискомфорта.

Регистрация активности мышц в покое

После введения электрода, врач сначала оценивает электрическую активность мышцы, когда она полностью расслаблена.

Что исследуется в покое:

• Электрическое молчание. В норме, при полном расслаблении мышцы, игольчатый электрод не регистрирует никакой электрической активности — наблюдается так называемое «электрическое молчание».
• Поиск спонтанной активности. Врач внимательно ищет любые признаки патологической спонтанной активности, которая может указывать на повреждение нерва или самой мышцы. К такой активности относятся:
  • Потенциалы фибрилляций (очень мелкие, непроизвольные сокращения отдельных мышечных волокон, невидимые глазу).
  • Положительные острые волны (еще один тип патологической спонтанной активности, указывающей на денервацию).
  • Фасцикуляции (видимые глазу непроизвольные подергивания пучков мышечных волокон).
  Наличие такой активности свидетельствует о нарушении нервного снабжения мышцы (денервации) или о первичном поражении мышечных волокон.

Оценка активности мышц при произвольном сокращении

После исследования активности в покое, врач просит пациента последовательно выполнить легкое, а затем более сильное сокращение исследуемой мышцы. Это позволяет оценить функцию двигательных единиц.

Этапы оценки при сокращении:

1. Легкое сокращение. Пациента просят выполнить минимальное усилие. В этот момент регистрируются потенциалы отдельных двигательных единиц (ПДЕ). Врач анализирует их форму, амплитуду, длительность и фазность. Изменения этих параметров могут указывать на нейрогенное (повреждение нерва) или миогенное (повреждение мышцы) поражение.
2. Увеличение сокращения. Постепенно наращивая усилие, пациент активирует все больше двигательных единиц. Врач оценивает паттерн нарастания активности, называемый рекрутированием двигательных единиц.
3. Максимальное сокращение. При сильном сокращении мышцы регистрируется интерференционная кривая — суммация потенциалов множества двигательных единиц. Анализ этой кривой позволяет оценить общее количество функционирующих двигательных единиц и степень повреждения.

После исследования одной мышцы, при необходимости, игольчатый электрод может быть перемещен в другую область той же мышцы или введен в другую мышцу.

Завершение процедуры ЭНМГ

После того как все необходимые этапы нейрографии и игольчатой электромиографии завершены, врач удаляет электроды и предоставляет пациенту дальнейшие инструкции.

Завершающие действия и информация для пациента:

• Удаление электродов. Поверхностные электроды снимаются с кожи, а игольчатые электроды аккуратно извлекаются из мышц. На места введения игл могут быть приложены спиртовые салфетки или пластырь.
• Ощущения после процедуры. После игольчатой ЭМГ возможно ощущение легкой болезненности или чувствительности в исследованных мышцах в течение короткого времени, а также появление небольших синяков в местах уколов. Эти явления, как правило, проходят самостоятельно и не требуют специального лечения.
• Длительность исследования. Общая продолжительность процедуры электронейромиографии может варьироваться от 30 минут до 2 часов, в зависимости от объема исследования и количества исследуемых нервов и мышц.
• Получение результатов. Сами результаты исследования фиксируются в виде графиков и числовых показателей. Интерпретация этих данных требует высокой квалификации и опыта специалиста. Заключение ЭНМГ формируется после тщательного анализа всех полученных данных и их сопоставления с клинической картиной пациента. Результаты ЭНМГ передаются лечащему врачу для постановки окончательного диагноза и назначения лечения.

Расшифровка результатов ЭНМГ: что означают показатели исследования

Нейрофизиологический анализ требует сопоставления количественных показателей скорости проведения, амплитуды и параметров двигательных единиц с клинической картиной.

Интерпретация данных нейрографии (стимуляционной ЭНМГ)

Нейрография, или стимуляционная электронейромиография, предоставляет объективные количественные параметры функции периферических нервов. Изменения этих показателей позволяют выявить нарушения проводимости и оценить целостность нервных волокон.

Основные параметры нейрографии и их значение:

• Скорость проведения нервного импульса (СПИ)

  Этот показатель отражает, насколько быстро электрический импульс распространяется по нервному волокну. Нормальные значения СПИ варьируются в зависимости от нерва и возраста, но имеют определенные референтные диапазоны.

  • Снижение СПИ: Чаще всего указывает на демиелинизирующее поражение, при котором повреждается миелиновая оболочка нерва. Примерами могут служить синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП), а также компрессионно-ишемические нейропатии (например, синдром запястного канала) на ранних стадиях.
  • Нормальная СПИ при сниженной амплитуде: Обычно свидетельствует об аксональном поражении, то есть повреждении самого нервного волокна, при сохранении миелиновой оболочки вокруг оставшихся волокон. Это характерно для многих типов полинейропатий, вызванных метаболическими или токсическими причинами.
• Амплитуда вызванного ответа (М-волны для двигательных нервов, потенциал действия чувствительного нерва (ПДЧН) для чувствительных нервов)

  Амплитуда измеряется в милливольтах (мВ) или микровольтах (мкВ) и отражает количество функционирующих нервных волокон (для ПДЧН) или мышечных волокон, активированных данным нервом (для М-волны).

  • Снижение амплитуды: Является признаком аксонального повреждения или потери нервных волокон. Чем больше волокон повреждено или погибло, тем ниже амплитуда. Это наблюдается при травмах нервов, выраженных полинейропатиях, радикулопатиях с аксональной дегенерацией.
  • Нормальная амплитуда: Указывает на сохранение достаточного количества функциональных нервных волокон.
• Латентность (терминальная латентность)

  Это время, необходимое электрическому импульсу для прохождения от места стимуляции до места регистрации вызванного ответа (обычно в дистальных отделах нерва).

  • Увеличение латентности: Свидетельствует о замедлении проведения импульса в дистальном участке нерва, что характерно для компрессионных нейропатий (например, при синдроме запястного канала), где сдавление нерва вызывает локальную демиелинизацию.
  • Нормальная латентность: Отсутствие значимого замедления в исследуемом участке.
• F-волна и H-рефлекс

  Эти параметры используются для оценки проводимости нервных импульсов по проксимальным (ближе к спинному мозгу) отделам периферических нервов и нервных корешков, которые недоступны для прямой стимуляции.

  • Увеличение латентности F-волны или H-рефлекса: Указывает на замедление проведения в проксимальных отделах нервов или на уровне нервных корешков, что может наблюдаться при радикулопатиях, плексопатиях или проксимальных демиелинизирующих полинейропатиях.
  • Отсутствие F-волны или H-рефлекса: Свидетельствует о более серьезном поражении проксимальных отделов, препятствующем проведению импульса.
• Ритмическая стимуляция

  Этот тест применяется для оценки функции нервно-мышечного синапса.

  • Снижение амплитуды мышечного ответа при ритмической стимуляции: Характерно для миастении гравис, при которой нарушена передача сигнала от нерва к мышце.
  • Нарастание амплитуды: Может наблюдаться при синдроме Ламберта-Итона.

Для наглядности основные параметры нейрографии представлены в таблице:

Анализ данных игольчатой электромиографии (ЭМГ)

Игольчатая электромиография позволяет оценить электрическую активность мышцы напрямую, выявляя изменения, характерные для нейрогенных (поражение нерва), миогенных (поражение мышцы) процессов или патологии нервно-мышечного синапса.

Ключевые аспекты интерпретации игольчатой ЭМГ:

• Спонтанная активность в покое

  В норме полностью расслабленная мышца должна демонстрировать «электрическое молчание». Появление электрической активности в покое является патологическим признаком.

  • Потенциалы фибрилляций и положительные острые волны: Эти патологические потенциалы возникают при денервации мышцы, то есть когда она теряет нервное снабжение. Они свидетельствуют о разрушении аксонов или гибели двигательных нейронов. Появление этих потенциалов указывает на активный процесс денервации и реиннервации.
  • Фасцикуляции: Спонтанные, непроизвольные сокращения пучков мышечных волокон, видимые глазу как подергивания под кожей. Их регистрация может указывать на раздражение двигательных нейронов (например, при боковом амиотрофическом склерозе, радикулопатиях).
  • Миотонические разряды: Характеризуются длительной, высокочастотной активностью, которая медленно затухает. Наблюдаются при миотонических синдромах и некоторых миопатиях.
• Потенциалы двигательных единиц (ПДЕ) при произвольном сокращении

  ПДЕ — это суммарный электрический потенциал, генерируемый всеми мышечными волокнами, иннервируемыми одним двигательным нейроном. При легком произвольном сокращении оцениваются форма, амплитуда, длительность и фазность этих потенциалов.

  • Нормальные ПДЕ: Имеют стабильную форму, амплитуду и длительность.
  • Нейрогенные изменения ПДЕ: При поражении нерва или двигательного нейрона, выжившие нервные волокна могут иннервировать денервированные соседние мышечные волокна (процесс реиннервации). Это приводит к формированию ПДЕ увеличенной длительности и амплитуды, а также полифазности (увеличение числа фаз в потенциале). Такие изменения характерны для хронических радикулопатий, полинейропатий, заболеваний двигательных нейронов (например, боковой амиотрофический склероз).
  • Миогенные изменения ПДЕ: При первичных заболеваниях мышц (миопатиях) происходит гибель или дисфункция отдельных мышечных волокон в пределах двигательной единицы. Это приводит к формированию ПДЕ сниженной длительности и амплитуды, часто с полифазностью.
• Характер активации двигательных единиц (интерференционная кривая)

  Оценивается при постепенном усилении мышечного сокращения до максимального. В норме по мере увеличения усилия активируется все больше двигательных единиц, и их потенциалы суммируются, образуя плотную интерференционную кривую.

  • Разреженный (обедненный) характер активации: При нейрогенных поражениях (например, при БАС, выраженных радикулопатиях) количество функционирующих двигательных единиц уменьшается. Даже при максимальном усилии регистрируются лишь отдельные крупные ПДЕ, между которыми есть «электрическое молчание».
  • Ранний или полный характер активации при малом усилии: При миогенных поражениях (миопатиях) из-за слабости отдельных мышечных волокон для достижения нужной силы сокращения активируется много двигательных единиц, даже при небольшом усилии. При этом ПДЕ имеют низкую амплитуду.

Комплексная оценка и формирование заключения ЭНМГ

Топическая и нозологическая диагностика базируется на интеграции данных обоих методов.

При формировании заключения ЭНМГ специалист проводит следующие шаги:

1. Систематизация данных. Все полученные числовые значения и графические характеристики из обоих частей исследования (нейрографии и игольчатой ЭМГ) тщательно анализируются и сравниваются с нормативными показателями.
2. Выявление патологических изменений. Определяются отклонения от нормы: замедление СПИ, снижение амплитуды, увеличение латентности, наличие спонтанной активности, изменения формы и размера ПДЕ.
3. Дифференциация уровня поражения. На основании совокупности изменений определяется, на каком уровне произошло поражение:
   • Нерв: Изменения СПИ, амплитуды, латентности при нейрографии.
   • Нервный корешок/сплетение: Изменения F-волны/H-рефлекса, а также вторичные нейрогенные изменения в мышцах при игольчатой ЭМГ (денервация, реиннервация).
   • Нервно-мышечный синапс: Изменения при ритмической стимуляции, а также особенности ПДЕ при игольчатой ЭМГ.
   • Мышца: Миогенные изменения ПДЕ, отсутствие или минимальная спонтанная активность при игольчатой ЭМГ.
   • Двигательный нейрон: Выраженные нейрогенные изменения в мышцах (денервация, реиннервация), фасцикуляции, обычно при нормальных или незначительно измененных показателях нейрографии.
4. Определение характера поражения. Разграничиваются аксональные (повреждение самого нервного волокна) и демиелинизирующие (повреждение миелиновой оболочки) поражения, что имеет принципиальное значение для прогноза и выбора терапии.
5. Оценка степени тяжести и активности процесса. По степени выраженности изменений (например, насколько снижена СПИ или амплитуда, насколько обильна спонтанная активность) можно судить о тяжести заболевания и его активности.
6. Формулирование заключения. На основании всех данных составляется подробное заключение, которое содержит описание выявленных нарушений, их локализацию, характер, степень выраженности и предполагаемый диагноз. Специалист также может указать, насколько результаты соответствуют предварительному клиническому диагнозу или дают основания для его изменения.

Важно помнить, что заключение электронейромиографии не является окончательным диагнозом, а лишь одним из ключевых компонентов комплексной оценки состояния пациента. Окончательный диагноз всегда ставится лечащим врачом на основе всех клинических данных, результатов других инструментальных и лабораторных исследований, а также анамнеза пациента.

Безопасность и ощущения во время ЭНМГ: комфорт и возможные реакции

Процедура является малоинвазивной, сопровождается контролируемым дискомфортом и не несет лучевой нагрузки.

Ощущения во время стимуляционной ЭНМГ (нейрографии)

Стимуляционная электронейромиография вызывает у пациента специфические, но обычно переносимые ощущения, связанные с воздействием электрических импульсов на нервы. Эти ощущения являются нормальной частью процедуры и подтверждают адекватность стимуляции.

Что ощущает пациент:

• Покалывание или ощущение "мурашек". В момент подачи электрического импульса пациенты чаще всего описывают легкое, кратковременное покалывание или ощущение "пробегания мурашек" по коже.
• Мышечное подергивание. При исследовании двигательных нервов, когда импульс достигает мышцы, происходит ее непроизвольное сокращение, которое может быть видно глазу как подергивание или ощущаться как внезапное, но быстро проходящее напряжение.
• Контроль интенсивности. Врач регулирует интенсивность электрического стимула, начиная с минимального и постепенно увеличивая его до уровня, достаточного для получения адекватного ответа, но при этом максимально комфортного для пациента. Если ощущения становятся слишком неприятными, необходимо сразу сообщить об этом специалисту.

Большинство пациентов переносят стимуляционную ЭНМГ без значительного дискомфорта, а сама процедура обычно длится недолго.

Ощущения во время игольчатой электромиографии

Игольчатая электромиография предусматривает введение тонких электродов непосредственно в мышцу, что вызывает несколько иные ощущения по сравнению со стимуляционной электронейромиографией.

Этапы и ощущения:

1. Введение иглы. В момент введения тонкого одноразового игольчатого электрода в мышцу пациент может почувствовать кратковременный, быстро проходящий укол, сравнимый с ощущениями при внутримышечной инъекции. Размер иглы очень мал, что минимизирует дискомфорт.
2. Мышца в покое. После введения электрода, когда мышца полностью расслаблена, обычно не возникает никаких ощущений, поскольку в норме расслабленная мышца электрически «молчит». Если появляются патологические спонтанные потенциалы, врач может попросить пациента расслабиться еще больше.
3. Легкое сокращение. При выполнении легкого произвольного сокращения мышцы пациент ощущает напряжение. Игольчатый электрод регистрирует электрическую активность мышечных волокон, которая на слух может напоминать щелчки или гул, позволяя врачу оценить потенциалы двигательных единиц.
4. Максимальное сокращение. При просьбе максимально напрячь мышцу, ощущения будут аналогичны обычному сильному мышечному сокращению. Могут возникнуть легкие мышечные боли или спазмы, которые быстро проходят после расслабления.

Как правило, игольчатая электромиография не является сильно болезненной процедурой, однако индивидуальный болевой порог может влиять на восприятие. Важно поддерживать открытый диалог с врачом и сообщать о любых неприятных ощущениях.

Возможные реакции и побочные эффекты после процедуры

После завершения электронейромиографии большинство пациентов не испытывают значительных побочных эффектов. Однако, как и при любом медицинском вмешательстве, могут возникнуть некоторые незначительные и временные реакции.

Наиболее частые послепроцедурные явления:

• Болезненность в мышцах. После игольчатой электромиографии может сохраняться легкая болезненность или чувствительность в исследованных мышцах в течение нескольких часов или до суток. Это связано с микротравмой мышечных волокон в местах введения игл. Для облегчения можно приложить холодный компресс.
• Небольшие синяки (гематомы). В местах введения игольчатых электродов возможно появление небольших синяков. Риск их возникновения несколько выше у пациентов, принимающих антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь), о чем обязательно следует предупредить врача до исследования.
• Чувство усталости. Некоторые пациенты могут ощущать легкую усталость, особенно если исследование было длительным или охватывало множество мышц.

Серьезные осложнения, такие как инфекция или повреждение нервов, крайне редки. Инфекции практически исключены благодаря использованию стерильных одноразовых электродов. Повреждение нервов также маловероятно, поскольку процедура выполняется опытным специалистом, хорошо знающим анатомию.

Список литературы

1. Неврология. Национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Хатькова И.М. Клиническая электронейромиография: Руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 2018. — 352 с.
3. Preston D.C., Shapiro B.E. Electrodiagnostic Medicine. 3rd ed. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2021. — 912 p.
4. Aminoff M.J. Aminoff's Electrodiagnosis in Clinical Neurology. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 928 p.