Нейрофиброматоз: полное руководство по современным методам диагностики и лечения

Нейрофиброматоз представляет собой группу генетических заболеваний, которые вызывают образование опухолей на нервных тканях. Эти опухоли, называемые нейрофибромами, могут развиваться в любом месте нервной системы, включая головной мозг, спинной мозг и периферические нервы. Несмотря на то, что большинство из них являются доброкачественными, их расположение и рост могут приводить к серьёзным осложнениям. Понимание этого состояния, его типов, методов диагностики и доступных стратегий ведения — первый и самый важный шаг на пути к контролю над заболеванием и сохранению высокого качества жизни.

Это состояние характеризуется высокой вариабельностью проявлений даже в пределах одной семьи. У одних пациентов симптомы могут быть едва заметными, в то время как у других они приводят к значительным косметическим или функциональным нарушениям. Современная медицина предлагает комплексный подход, направленный не на полное излечение, которого пока не существует, а на своевременное выявление и коррекцию осложнений, что позволяет большинству пациентов вести полноценную и активную жизнь.

Что такое нейрофиброматоз и каковы его причины

Нейрофиброматоз (НФ) — это наследственное заболевание, обусловленное мутациями в определённых генах, которые отвечают за подавление роста опухолей. Эти гены в норме производят белки, контролирующие клеточное деление. Когда ген мутирует, этот контроль ослабевает, что приводит к неконтролируемому росту клеток и формированию опухолей. Заболевание не является инфекционным или заразным, его единственная причина — генетическая предрасположенность.

Передаётся НФ по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что для развития заболевания достаточно унаследовать мутировавший ген только от одного из родителей. Если один из родителей имеет нейрофиброматоз, риск передачи заболевания каждому ребёнку составляет 50%. Однако примерно в половине случаев заболевание возникает в результате спонтанной, или новой, мутации (de novo) у человека, чьи родители здоровы. В таких случаях этот человек может в дальнейшем передать заболевание своим детям с тем же 50% риском.

Основные типы НФ и их ключевые различия

Существует несколько типов заболевания, наиболее распространёнными из которых являются нейрофиброматоз 1-го типа, 2-го типа и шванноматоз. Они вызываются мутациями в разных генах и имеют различные клинические проявления, что требует разного подхода к диагностике и ведению пациентов. В следующей таблице представлены их основные характеристики.

Диагностические критерии нейрофиброматоза: как ставится диагноз

Диагноз нейрофиброматоза устанавливается на основе совокупности клинических признаков, данных инструментальных обследований и, в некоторых случаях, результатов генетического тестирования. Для каждого типа заболевания разработаны чёткие международные диагностические критерии. Процесс диагностики — это не одномоментное событие, а зачастую длительное наблюдение, особенно у детей, у которых симптомы могут появляться постепенно.

Для постановки диагноза НФ1 необходимо наличие у пациента как минимум двух из следующих признаков:

• Шесть или более пятен цвета «кофе с молоком» определённого размера (более 5 мм у детей и более 15 мм у взрослых).
• Две или более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма.
• Веснушки в подмышечных или паховых областях.
• Глиома зрительного нерва.
• Два или более узелка Лиша на радужке глаза (выявляются при осмотре офтальмологом).
• Характерные костные изменения, например, дисплазия крыла клиновидной кости или истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей.
• Наличие родственника первой степени родства с установленным диагнозом НФ1.

Для подтверждения диагноза НФ2 и шванноматоза также существуют свои критерии, основанные на выявлении характерных опухолей (например, двусторонних вестибулярных шванном при НФ2). Важную роль в диагностике играют методы нейровизуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга, которые позволяют обнаружить внутренние опухоли. Генетическое тестирование используется для подтверждения диагноза в сомнительных случаях, для пренатальной диагностики и при планировании семьи.

Современные подходы к лечению и ведению пациентов с НФ

На сегодняшний день не существует метода, позволяющего полностью излечить НФ, поэтому терапия носит симптоматический и поддерживающий характер. Главная цель — своевременное выявление и лечение осложнений для улучшения качества и продолжительности жизни. Ведение пациентов с нейрофиброматозом требует мультидисциплинарного подхода с участием невролога, нейрохирурга, онколога, генетика, офтальмолога, ортопеда и других специалистов.

Основные направления ведения пациентов включают:

• Динамическое наблюдение: Это основа ведения пациентов. Регулярные осмотры и обследования (например, МРТ, проверка слуха и зрения) позволяют отслеживать рост существующих опухолей и появление новых, а также вовремя выявлять осложнения, такие как повышение артериального давления, сколиоз или трудности в обучении у детей.
• Хирургическое лечение: Операция показана в случаях, когда опухоли вызывают боль, сдавливают жизненно важные органы или нервные структуры, приводят к значительному косметическому дефекту или есть подозрение на их злокачественное перерождение. Современные микрохирургические методики позволяют удалять опухоли с минимальным риском для окружающих тканей.
• Медикаментозная терапия: До недавнего времени возможности лекарственного лечения были ограничены. Однако прорывом стало появление таргетной терапии, в частности ингибиторов MEK (например, селуметиниб). Эти препараты показали эффективность в уменьшении размеров неоперабельных плексиформных нейрофибром у детей с НФ1. Ведутся исследования других препаратов для лечения различных проявлений нейрофиброматоза.
• Симптоматическое лечение: Включает в себя управление хронической болью, которая часто сопровождает шванноматоз, коррекцию костных деформаций, физиотерапию и реабилитацию для поддержания функций опорно-двигательного аппарата.

Жизнь с диагнозом нейрофиброматоз: прогноз и психологическая поддержка

Прогноз при диагнозе нейрофиброматоза крайне вариативен и зависит от типа заболевания и тяжести его проявлений. Большинство людей с НФ1 имеют нормальную продолжительность жизни и ведут активный образ жизни, сталкиваясь лишь с кожными проявлениями. Однако у части пациентов развиваются серьёзные осложнения, требующие постоянного медицинского контроля и лечения. Прогноз при НФ2 более серьёзный из-за неизбежного роста вестибулярных шванном и риска полной потери слуха.

Постановка такого диагноза, особенно у ребёнка, является серьёзным стрессом для всей семьи. Непредсказуемость течения заболевания и его видимые проявления могут вызывать тревогу, депрессию и проблемы с социальной адаптацией. Поэтому психологическая поддержка является неотъемлемой частью комплексной помощи. Важно понимать, что вы не одиноки. Работа с психологом, общение в пациентских организациях и группах поддержки помогают принять диагноз, справиться с тревогой и научиться жить полноценной жизнью, несмотря на заболевание. Информированность о своём состоянии и активное участие в процессе лечения придают уверенности и помогают контролировать ситуацию.

Когда следует немедленно обратиться к врачу при НФ

Регулярное наблюдение у специалистов является ключом к успешному ведению НФ, однако существуют симптомы, при появлении которых необходимо обратиться за медицинской помощью незамедлительно. Эти «тревожные признаки» могут сигнализировать о развитии опасных осложнений. Не стоит откладывать визит к врачу, если вы заметили один из следующих признаков:

• Резкое увеличение размера или уплотнение существующей нейрофибромы.
• Появление сильной, постоянной боли в области опухоли, которая не снимается обычными обезболивающими.
• Появление или усиление неврологических симптомов: слабость в конечностях, онемение, нарушение координации, проблемы с равновесием.
• Внезапное ухудшение зрения или слуха, появление двоения в глазах.
• Сильные головные боли, особенно в сочетании с тошнотой и рвотой.
• Появление судорог.
• Необъяснимая потеря веса.

Своевременное обращение к лечащему врачу при появлении этих симптомов позволяет провести необходимую диагностику и начать лечение на ранней стадии, что значительно улучшает прогноз и помогает избежать необратимых последствий.

Список литературы

1. Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1) у детей: Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Ferner R. E., Huson S. M., Thomas N. и др. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1 // Journal of Medical Genetics. – 2007. – Vol. 44, № 2. – P. 81–88.
3. Evans D. G., Huson S. M., Tuffrey-Wijne I. Adults with neurofibromatosis 2 (NF2): a national study of clinical and psychological outcomes // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. – 2011. – Vol. 82, № 6. – P. 661–665.
4. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология: Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – Т. 1. – 880 с.
5. Youmans and Winn Neurological Surgery / под ред. H. R. Winn. – 7-е изд. – Elsevier, 2017. – 4112 с.
6. Friedman J. M. Neurofibromatosis 1. В кн.: GeneReviews® [Электронный ресурс] / под ред. M. P. Adam, H. H. Ardinger, R. A. Pagon и др. – Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2023. – Дата обновления: 2 октября 1998 г.