Тромбоз вен сетчатки: полное руководство по причинам, симптомам и лечению

Тромбоз вен сетчатки (ТВС) — это острое сосудистое заболевание, которое часто называют «инсультом глаза». Оно возникает из-за закупорки (окклюзии) одной из вен, отводящих кровь от сетчатки — светочувствительной ткани на задней стенке глаза. В результате нарушения кровотока происходит кровоизлияние, отек сетчатки и, как следствие, внезапное и часто значительное ухудшение зрения. Это состояние требует неотложной медицинской помощи, поскольку своевременная диагностика и правильно подобранное лечение позволяют не только остановить потерю зрения, но и в ряде случаев частично его восстановить. Понимание причин, симптомов и современных подходов к терапии является ключом к сохранению здоровья ваших глаз.

Основные причины и факторы риска развития ТВС

Тромбоз вен сетчатки редко возникает без предрасполагающих факторов. В его основе лежит сочетание трех условий, известных как триада Вирхова: повреждение стенки сосуда, замедление кровотока и повышение свертываемости крови. Чаще всего это состояние является осложнением системных заболеваний, которые влияют на весь организм, а не только на глаза.

Ключевые факторы, провоцирующие развитие ТВС, можно разделить на несколько групп. Важно понимать, что наличие одного или нескольких факторов не гарантирует развитие заболевания, но значительно повышает вероятность его возникновения. Своевременный контроль этих состояний — лучшая профилактика.

Вот основные факторы риска:

• Сердечно-сосудистые заболевания. Артериальная гипертензия (повышенное кровяное давление) и атеросклероз являются главными виновниками. Уплотненная артерия сдавливает вену в месте их перекреста, нарушая отток крови и создавая условия для образования тромба.
• Метаболические нарушения. Сахарный диабет повреждает стенки сосудов по всему организму, включая мелкие сосуды сетчатки, делая их более хрупкими и уязвимыми. Повышенный уровень холестерина в крови также способствует атеросклеротическим изменениям.
• Офтальмологические заболевания. Глаукома, особенно ее открытоугольная форма, связана с повышенным внутриглазным давлением, которое может затруднять венозный отток. Воспалительные заболевания глаза (увеиты, васкулиты) также могут приводить к повреждению сосудистой стенки.
• Заболевания крови. Состояния, связанные с повышенной свертываемостью крови (тромбофилии), анемия, полицитемия и некоторые виды лейкозов значительно увеличивают риск тромбообразования.
• Возраст. Риск развития тромбоза вен сетчатки существенно возрастает после 50–60 лет, так как с возрастом накапливаются хронические заболевания и снижается эластичность сосудов.

Как распознать симптомы: первые признаки тромбоза вен сетчатки

Характерной чертой тромбоза вен сетчатки является внезапное и безболезненное ухудшение зрения на одном глазу. Боль отсутствует, потому что сама сетчатка не имеет болевых рецепторов. Симптомы могут появиться утром после пробуждения или развиться в течение нескольких часов. Их интенсивность зависит от того, какая вена закупорена — центральная или одна из ее ветвей.

К наиболее частым жалобам пациентов относятся:

• Резкое снижение остроты зрения. Изображение становится размытым, нечетким, как будто вы смотрите через пелену или туман.
• Появление «слепого» пятна (скотомы). В поле зрения появляется темный или мутный участок, который не пропадает при моргании.
• Искажение предметов (метаморфопсии). Прямые линии могут казаться волнистыми или изогнутыми.
• Сужение поля зрения. Если поражена одна из ветвей вены, может выпасть определенный сектор обзора (верхний, нижний или боковой).

При появлении любого из этих симптомов необходимо немедленно обратиться к офтальмологу. Не стоит ждать, что «само пройдет». ТВС — это экстренная ситуация. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на сохранение и восстановление зрительных функций.

Виды тромбоза вен сетчатки: в чем разница

В зависимости от локализации закупорки, выделяют две основные формы ТВС, которые отличаются по клинической картине, тяжести течения и прогнозу. Понимание этих различий помогает врачу выбрать наиболее эффективную тактику лечения, а пациенту — осознать серьезность своего состояния.

Выделяют тромбоз центральной вены сетчатки (ТЦВС) и тромбоз ветви центральной вены сетчатки (ТВЦВС). При ТЦВС тромб образуется в главном венозном стволе, собирающем кровь со всей сетчатки. При ТВЦВС закупоривается одна из более мелких ветвей, дренирующая лишь часть (квадрант) сетчатки.

Для лучшего понимания различий рассмотрим ключевые характеристики каждого типа в таблице:

Существует также ишемическая и неишемическая формы тромбоза вен сетчатки. Ишемический тип характеризуется тяжелым нарушением кровоснабжения и имеет худший прогноз, в то время как неишемический протекает легче и лучше поддается лечению.

Современные методы диагностики ТВС

Для подтверждения диагноза «тромбоз вен сетчатки» и определения его формы, степени тяжести и наличия осложнений используется комплексное офтальмологическое обследование. Точная диагностика — это основа для выбора правильной лечебной стратегии. Стандартный осмотр начинается со сбора жалоб и проверки остроты зрения.

Далее проводятся специализированные исследования:

• Офтальмоскопия. Основной метод, позволяющий врачу осмотреть глазное дно с помощью специальной линзы. При ТВС видны характерные признаки: расширенные и извитые вены, множественные кровоизлияния в сетчатку («языки пламени»), отек диска зрительного нерва и сетчатки.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ). Это «золотой стандарт» для диагностики и мониторинга макулярного отека — основного осложнения, вызывающего снижение центрального зрения. ОКТ позволяет получить послойное изображение сетчатки, измерить ее толщину и оценить эффективность лечения в динамике.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ). В вену на руке вводится специальный краситель (флюоресцеин), после чего проводится серия снимков глазного дна. Этот метод позволяет оценить состояние сосудов сетчатки, выявить зоны без кровоснабжения (ишемии) и обнаружить рост патологических новообразованных сосудов.
• Периметрия. Исследование полей зрения, которое помогает объективно оценить, какая часть обзора выпала, что особенно важно при тромбозе ветви центральной вены сетчатки.

Помимо офтальмологического обследования, обязательно проводится обследование у терапевта или кардиолога для выявления и коррекции системных заболеваний, которые привели к ТВС (гипертонии, диабета, атеросклероза).

Ключевые направления в лечении тромбоза вен сетчатки

Современное лечение ТВС направлено не на «растворение» тромба, а на борьбу с его последствиями, в первую очередь — с макулярным отеком и ростом новообразованных сосудов. Цель терапии — стабилизировать состояние, предотвратить дальнейшую потерю зрения и, по возможности, улучшить его.

Основные методы лечения:

1. Интравитреальные инъекции (уколы в глаз). Это основной метод лечения макулярного отека. В полость глаза вводятся специальные препараты. Процедура проводится под местной анестезией и, как правило, переносится хорошо, вызывая минимальный дискомфорт. Это позволяет эффективно доставлять лекарство непосредственно к пораженному участку.
   • Анти-VEGF препараты. Блокируют фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), который провоцирует отек и рост неполноценных сосудов. Требуется курс из нескольких инъекций.
   • Кортикостероиды. Обладают мощным противовоспалительным и противоотечным действием. Могут вводиться в виде инъекций или специальных имплантов длительного действия.
2. Лазерная коагуляция сетчатки. Применяется для лечения осложнений. При помощи лазера «прижигаются» участки сетчатки.
   • Панретинальная лазеркоагуляция. Наносится на периферические зоны сетчатки при ишемической форме ТВС для предотвращения роста новообразованных сосудов и развития вторичной глаукомы.
   • Фокальная/«решетчатая» лазеркоагуляция. Может применяться для лечения макулярного отека, хотя в настоящее время чаще используется в комбинации с инъекциями или как терапия второй линии.
3. Консервативная терапия. Направлена на коррекцию основного заболевания (контроль артериального давления, уровня сахара и холестерина в крови). Могут назначаться препараты для улучшения реологических свойств крови (антиагреганты), но их эффективность в лечении самого тромбоза вен сетчатки не имеет высокой доказательной базы.

Тактика лечения подбирается индивидуально для каждого пациента, исходя из формы ТВС, остроты зрения, данных ОКТ и ФАГ. Лечение, как правило, длительное и требует регулярного наблюдения у офтальмолога.

Возможные осложнения и как их избежать

Если тромбоз вен сетчатки не лечить или лечить несвоевременно, он может привести к тяжелым и необратимым последствиям. Основная задача врача и пациента — вовремя распознать и предотвратить развитие этих осложнений.

Наиболее грозные из них:

• Хронический макулярный отек. Стойкий отек центральной зоны сетчатки, который без лечения приводит к необратимому повреждению фоторецепторов и стойкому снижению центрального зрения.
• Неоваскуляризация. В ответ на недостаток кислорода (ишемию) сетчатка начинает вырабатывать вещества, стимулирующие рост новых, но неполноценных и хрупких кровеносных сосудов. Они могут расти на сетчатке или на радужной оболочке.
• Неоваскулярная глаукома. Самое тяжелое осложнение. Новообразованные сосуды прорастают в угол передней камеры глаза, блокируя отток внутриглазной жидкости. Это приводит к резкому и стойкому повышению внутриглазного давления, сильным болям и полной потере зрения.
• Гемофтальм. Кровоизлияние в стекловидное тело из-за разрыва хрупких новообразованных сосудов.
• Тракционная отслойка сетчатки. Рубцевание и сокращение тканей вокруг новообразованных сосудов может привести к отслоению сетчатки от подлежащих оболочек.

Главный способ избежать этих осложнений — строгое соблюдение плана лечения и регулярные визиты к офтальмологу. Своевременное применение анти-VEGF терапии и лазерной коагуляции позволяет в большинстве случаев контролировать ситуацию и предотвратить фатальные для зрения последствия.

Прогноз и реабилитация: чего ожидать после лечения ТВС

Прогноз при тромбозе вен сетчатки зависит от множества факторов: типа тромбоза (ТЦВС или ТВЦВС), наличия ишемии, исходной остроты зрения, своевременности начала лечения и ответа на терапию. Важно понимать, что полное восстановление зрения до первоначального уровня происходит не всегда. Основная цель — остановить прогрессирование, минимизировать ущерб и максимально улучшить зрительные функции.

При тромбозе ветви центральной вены сетчатки прогноз в целом более благоприятный. У многих пациентов на фоне лечения удается добиться значительного улучшения или стабилизации зрения. При тромбозе центральной вены сетчатки, особенно его ишемической форме, прогноз более осторожный, но современные методы лечения позволяют сохранить предметное зрение и избежать слепоты у большинства пациентов.

Реабилитация включает не только офтальмологическое лечение, но и общие меры:

• Регулярное наблюдение. После завершения основного курса лечения необходимо пожизненное диспансерное наблюдение у офтальмолога для контроля состояния и своевременного выявления рецидивов или осложнений.
• Контроль системных заболеваний. Компенсация артериального давления, сахарного диабета, нормализация уровня холестерина — это обязательное условие для предотвращения повторного тромбоза как в пораженном, так и в здоровом глазу.
• Здоровый образ жизни. Отказ от курения, умеренная физическая активность и сбалансированное питание способствуют улучшению состояния сосудов всего организма.

Важно не отчаиваться. Современная офтальмология обладает мощным арсеналом средств для борьбы с последствиями ТВС. Активное участие пациента в лечебном процессе и соблюдение всех рекомендаций врача играют решающую роль в достижении наилучшего результата.

Профилактика: можно ли предотвратить тромбоз вен сетчатки

Поскольку тромбоз вен сетчатки является осложнением системных заболеваний, его профилактика напрямую связана с контролем этих состояний. Предотвратить первый эпизод ТВС или снизить риск его повторного возникновения в парном глазу — вполне реальная задача.

Основные меры профилактики:

• Регулярный контроль артериального давления. Гипертония — враг номер один. Необходимо добиваться целевых значений АД (как правило, ниже 140/90 мм рт. ст.) с помощью медикаментов, назначенных кардиологом или терапевтом.
• Контроль уровня глюкозы в крови. Для пациентов с сахарным диабетом жизненно важно поддерживать уровень гликированного гемоглобина в пределах нормы.
• Нормализация липидного профиля. Снижение уровня «плохого» холестерина (ЛПНП) с помощью диеты и, при необходимости, статинов.
• Отказ от курения. Курение пагубно влияет на сосудистую стенку и повышает свертываемость крови.
• Регулярные осмотры у офтальмолога. Особенно это касается людей из группы риска (старше 50 лет, с гипертонией, диабетом, глаукомой). Ежегодный осмотр глазного дна позволяет выявить ранние изменения сосудов и вовремя принять меры.
• Консультация гематолога. При подозрении на заболевания крови, связанные с повышенным риском тромбообразования, необходимо пройти специализированное обследование.

Забота о своем общем здоровье — это лучшая инвестиция в здоровье ваших глаз. Ответственное отношение к лечению хронических заболеваний и регулярные профилактические осмотры могут помочь избежать такого грозного состояния, как тромбоз вен сетчатки.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Окклюзии вен сетчатки». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — 2020.
2. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
3. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. — М.: Медицина, 1990. — 270 с.
4. Flaxel C.J., Adelman R.A., Bailey S.T., et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P288-P320.
5. Scott I.U., Campochiaro P.A., Newman N.J., Biousse V. Retinal vein occlusions. Lancet. 2020;396(10266):1927-1939.