Аксиальный спондилоартрит: полное руководство по симптомам, диагностике и лечению

Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) — это хроническое воспалительное заболевание, которое преимущественно поражает осевой скелет, включая крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Оно проявляется болью в спине и суставах, а также скованностью, особенно выраженной утром или после длительного покоя. Подобное состояние может развиваться в молодом возрасте, часто до 45 лет, и без своевременной диагностики и лечения приводит к необратимым структурным изменениям и потере функции.

Основными факторами развития аксиального спондилоартрита считают генетическую предрасположенность, связанную с наличием антигена HLA-B27, а также нарушения в работе иммунной системы. Неконтролируемое воспаление способно вызвать анкилозирование — сращение позвонков и крестцово-подвздошных суставов, что ведет к прогрессирующему ограничению подвижности позвоночника и деформации. Помимо суставов, аксСпА может затрагивать другие органы, вызывая внескелетные проявления, такие как воспаление глаз (увеит), поражения кожи (псориаз) или воспалительные заболевания кишечника.

Диагностика аксиального спондилоартрита основывается на комплексной оценке клинических данных, результатах визуализационных исследований, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, а также лабораторных анализах, включая определение HLA-B27. Целью терапии аксСпА является подавление воспаления, облегчение боли, поддержание функциональной активности и предотвращение дальнейшего структурного повреждения суставов и позвоночника. Современные подходы к лечению включают применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), базисных противоревматических препаратов и генно-инженерных биологических препаратов.

Комплексное управление аксиальным спондилоартритом требует не только медикаментозного воздействия, но и регулярной лечебной физкультуры, физиотерапии, а также модификации образа жизни. Это позволяет значительно улучшить прогноз и сохранить подвижность. Раннее выявление аксСпА и своевременное начало адекватной терапии критически важны для минимизации долгосрочных последствий заболевания и поддержания активности пациента.

Что такое аксиальный спондилоартрит (аксСпА): определение и формы заболевания

Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) представляет собой хроническое воспалительное заболевание, которое затрагивает преимущественно осевой скелет, то есть основные поражения развиваются в позвоночнике, включая крестцово-подвздошные суставы, а также в суставах грудной клетки и шеи. Главная особенность аксСпА заключается в воспалении энтезисов — мест прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к костям, что со временем может приводить к формированию костных разрастаний и сращению суставов, ограничивая подвижность.

Это состояние является частью группы спондилоартритов и характеризуется хроническим воспалительным процессом. Развивается преимущественно у молодых людей, часто до 45 лет, и требует внимательной диагностики из-за его прогрессирующего характера.

Основные формы аксиального спондилоартрита

Аксиальный спондилоартрит — это спектр заболеваний, который подразделяется на две основные формы, отличающиеся стадиями структурных изменений, видимых на рентгеновских снимках. Несмотря на различие в радиологических проявлениях, обе формы имеют схожие клинические симптомы, патогенетические механизмы и подходы к лечению.

Выделяют следующие формы аксСпА:

• Нерентгенологический аксиальный спондилоартрит (нр-аксСпА): эта форма диагностируется, когда у пациента присутствуют клинические признаки аксиального спондилоартрита (например, воспалительная боль в спине, ограничение подвижности позвоночника), но стандартные рентгенологические исследования крестцово-подвздошных суставов не показывают явных структурных изменений. Воспаление в суставах или энтезах может быть обнаружено при более чувствительных методах визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Рентгенологический аксиальный спондилоартрит (р-аксСпА), или анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева): эта форма аксиального спондилоартрита характеризуется наличием уже видимых структурных изменений на обычных рентгеновских снимках. Наиболее типичные изменения включают сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошных суставов) и образование синдесмофитов (костных разрастаний между позвонками), что может приводить к частичному или полному сращению позвонков (анкилозу), а также к ограничению подвижности позвоночника.

Разделение на эти две формы аксиального спондилоартрита подчеркивает непрерывность заболевания: нерентгенологический аксСпА может со временем прогрессировать в рентгенологический. Ниже представлена таблица для лучшего понимания различий между формами аксСпА.

Понимание этих форм аксСпА позволяет врачам более точно классифицировать заболевание и подобрать наиболее эффективную стратегию лечения. Несмотря на различия в визуализационных находках, обе формы требуют раннего и комплексного подхода к терапии для предотвращения прогрессирования и сохранения качества жизни.

Причины и факторы риска развития аксиального спондилоартрита (аксСпА)

Развитие аксиального спондилоартрита (аксСпА) обусловлено сложным взаимодействием генетических факторов, особенностей иммунной системы и внешних воздействий. Не существует единой причины, запускающей заболевание; вместо этого, у генетически предрасположенных лиц определенные пусковые факторы могут запускать хронический воспалительный процесс.

Генетическая предрасположенность

Одним из наиболее значимых и хорошо изученных факторов риска аксСпА является генетическая предрасположенность. Она играет ключевую роль в восприимчивости к заболеванию.

• Антиген HLA-B27: Присутствие этого антигена главного комплекса гистосовместимости (MHC) является самым мощным генетическим маркером аксиального спондилоартрита. Более 90% пациентов с рентгенологическим аксСпА (анкилозирующим спондилитом) являются носителями HLA-B27. При нерентгенологическом аксСпА этот показатель несколько ниже, но остается высоким. Однако важно понимать, что наличие HLA-B27 не означает неизбежное развитие заболевания: лишь у небольшой части носителей гена развивается аксСпА. HLA-B27 связан с механизмом представления антигенов иммунной системе, и его присутствие может приводить к ошибочной атаке собственных тканей организма.
• Другие гены: Исследования показывают, что помимо HLA-B27, существует ряд других генов, таких как ERAP1, IL23R и ANTXR2, которые также связаны с повышенным риском развития аксСпА. Эти гены могут влиять на иммунный ответ и воспалительные пути, усиливая восприимчивость к заболеванию.

Иммунологические механизмы

Аксиальный спондилоартрит по своей сути является аутоиммунным воспалительным заболеванием, при котором иммунная система ошибочно атакует собственные ткани организма, преимущественно в области осевого скелета. Основные иммунологические нарушения включают:

• Дисрегуляция цитокинов: Ключевую роль в поддержании воспаления играют провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкин-17 (ИЛ-17) и интерлейкин-23 (ИЛ-23). Эти молекулы активируют иммунные клетки и способствуют развитию воспаления в энтезисах и суставах.
• Нарушения врожденного и адаптивного иммунитета: Отмечается нарушение функции как врожденных (например, макрофаги, нейтрофилы), так и адаптивных (Т-лимфоциты, В-лимфоциты) звеньев иммунитета, что приводит к хроническому воспалению и повреждению тканей.

Внешние и средовые факторы

Помимо генетики и иммунологии, ряд внешних факторов способен выступать в качестве пусковых или изменяющих факторов течения аксСпА, особенно у генетически предрасположенных лиц.

• Инфекции: Некоторые бактериальные инфекции, особенно инфекции желудочно-кишечного тракта (например, вызванные Klebsiella pneumoniae) или урогенитального тракта (например, хламидийные), рассматриваются как возможные пусковые факторы. Предполагается механизм "молекулярной мимикрии", когда антигены бактерий схожи с собственными тканями организма, что вызывает иммунный ответ, направленный на свои структуры.
• Микробиом кишечника: Нарушения баланса кишечной микрофлоры (дисбиоз) все чаще связывают с развитием аксСпА. Изменения в составе микробиома могут приводить к повышению проницаемости кишечной стенки, что позволяет бактериальным продуктам проникать в кровоток и активировать системное воспаление.
• Механический стресс и травмы: Повторяющийся микротравматизм энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям) может быть важным фактором в запуске или обострении воспаления, особенно у лиц с предрасположенностью.
• Курение: Исследования показывают, что курение является не только фактором риска развития аксСпА, но и может усугублять течение заболевания, увеличивать активность воспаления и снижать эффективность лечения.

Негенетические факторы риска, усиливающие вероятность развития аксСпА

Хотя HLA-B27 и иммунные механизмы играют центральную роль, существуют и другие демографические и анамнестические факторы, повышающие вероятность развития аксиального спондилоартрита:

Взаимодействие всех этих факторов формирует уникальный профиль риска для каждого человека. Понимание этих причин и факторов риска помогает в ранней диагностике аксиального спондилоартрита и разработке индивидуальных стратегий лечения и профилактики.

Симптомы аксиального спондилоартрита (аксСпА): ранние признаки и внескелетные проявления

Симптомы аксиального спондилоартрита (аксСпА) разнообразны и могут проявляться как в виде поражений осевого скелета, так и внескелетных проявлений. Болезнь часто начинается исподволь, с неспецифических признаков, что затрудняет раннюю диагностику. Однако существуют характерные особенности, указывающие на воспалительный характер процесса.

Ключевые симптомы поражения осевого скелета

Основным и наиболее частым проявлением аксиального спондилоартрита является воспалительная боль в спине, особенно в пояснично-крестцовом отделе и ягодицах, связанная с поражением крестцово-подвздошных суставов и позвоночника.

• Воспалительная боль в спине: Это краеугольный признак аксСпА. Боль обычно начинается постепенно, усиливается в покое, особенно в ночное время (во второй половине ночи), заставляя пациента просыпаться. Уменьшается после физической активности. Часто боль ощущается в области крестца или ягодиц, может быть односторонней или чередующейся.
• Утренняя скованность: Характеризуется продолжительной скованностью в позвоночнике, длящейся более 30 минут после пробуждения. Она значительно уменьшается или полностью проходит после движений и умеренной физической нагрузки в течение дня.
• Ограничение подвижности позвоночника: Постепенно прогрессирует, затрагивая сначала поясничный, затем грудной и шейный отделы. Ограничение подвижности может быть заметно при наклонах, поворотах и разгибании туловища.
• Боль в грудной клетке: Возникает из-за воспаления мест прикрепления ребер к позвонкам (костовертебральных сочленений) или к грудине (костостернальных сочленений). Боль усиливается при глубоком вдохе, кашле или чихании, имитируя сердечные или легочные заболевания.

Периферические симптомы аксиального спондилоартрита

Помимо осевого скелета, аксСпА может затрагивать и периферические суставы, а также места прикрепления сухожилий и связок к костям.

• Артрит: Воспаление периферических суставов, чаще асимметричное и затрагивающее крупные суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, тазобедренные). Может сопровождаться отеком, болью и ограничением движений.
• Энтезит: Воспаление энтезисов — мест прикрепления сухожилий, связок или капсул суставов к костям. Это одно из патогномоничных проявлений спондилоартритов. Наиболее частые локализации включают ахиллово сухожилие (боль в пятке), подошвенную фасцию (пяточная шпора), а также области прикрепления связок к гребням подвздошных костей.
• Дактилит: Воспаление всего пальца кисти или стопы, приводящее к его равномерному отеку, похожему на "сосиску". Это характерный признак спондилоартритов, отличающий их от других форм артрита.

Внескелетные проявления аксСпА

Системный характер аксиального спондилоартрита проявляется в поражении различных органов и систем, помимо опорно-двигательного аппарата. Эти проявления могут предшествовать суставным симптомам или развиваться параллельно с ними.

• Острый передний увеит: Воспаление сосудистой оболочки глаза, проявляющееся покраснением, болью в глазу, светобоязнью и снижением остроты зрения. Часто рецидивирует и требует немедленного лечения.
• Псориаз: Хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся появлением шелушащихся красноватых бляшек. Псориаз может предшествовать развитию аксСпА или развиваться одновременно.
• Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): Болезнь Крона и язвенный колит — хронические воспалительные состояния желудочно-кишечного тракта, которые могут ассоциироваться с аксСпА. Проявляются болями в животе, диареей, потерей веса.
• Утомляемость и общее недомогание: Хроническое воспаление часто приводит к постоянному чувству усталости, снижению работоспособности и ухудшению общего самочувствия.
• Поражение сердца: Реже могут возникать воспалительные изменения в аорте (аортит), аортальном клапане, что может приводить к его недостаточности.
• Поражение почек: В редких случаях возможно развитие IgA-нефропатии.
• Поражение легких: Встречается редко, но возможно развитие апикального фиброза легких.

Отличительные признаки воспалительной боли в спине

Для определения характера боли в спине — воспалительной или механической — важно обратить внимание на ее характеристики. Это ключевой момент для своевременной диагностики аксиального спондилоартрита. В таблице представлены основные различия.

Распознавание этих симптомов аксиального спондилоартрита и своевременное обращение к ревматологу критически важны. Ранняя диагностика аксСпА позволяет начать адекватное лечение до развития необратимых изменений и существенно улучшить прогноз заболевания.

Современные методы диагностики аксиального спондилоартрита (аксСпА)

Диагностика аксиального спондилоартрита (аксСпА) представляет собой комплексный процесс, включающий тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные анализы и современные методы визуализации. Целью является выявление характерных признаков воспаления и структурных изменений, что позволяет установить диагноз на ранних стадиях и своевременно начать лечение, предотвращая необратимые последствия.

Клиническая оценка и сбор анамнеза

Начальный этап диагностики аксиального спондилоартрита всегда включает детальную оценку жалоб пациента и тщательный сбор анамнеза. Врач уделяет особое внимание характеристикам боли в спине, её длительности, динамике, а также наличию других симптомов, характерных для аксСпА.

• Сбор анамнеза: Выясняется наличие воспалительной боли в спине, её появление до 40-45 лет, улучшение после физической активности и ухудшение в покое или ночью, продолжительность утренней скованности. Уточняется семейный анамнез на наличие аксСпА или других спондилоартритов, а также присутствие внескелетных проявлений (увеит, псориаз, воспалительные заболевания кишечника) в прошлом или настоящем.
• Физикальное обследование: Оценивается подвижность позвоночника с помощью специальных тестов, таких как тест Шобера (для поясничного отдела), измерение экскурсии грудной клетки (для оценки подвижности грудного отдела и рёберных сочленений). Проводится пальпация крестцово-подвздошных суставов и мест прикрепления сухожилий (энтезисов) для выявления болезненности. Осматриваются и пальпируются периферические суставы для выявления артрита или дактилита.

Лабораторные исследования

Лабораторные анализы играют вспомогательную, но важную роль в диагностике аксиального спондилоартрита, подтверждая воспалительный процесс и определяя генетическую предрасположенность.

Маркеры воспаления

Определяют наличие системного воспаления в организме, что характерно для аксСпА.

• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): Повышенный уровень указывает на воспалительный процесс. Однако нормальные значения СОЭ не исключают наличия активного аксиального спондилоартрита.
• С-реактивный белок (СРБ): Более чувствительный маркер системного воспаления по сравнению с СОЭ. Его повышение также свидетельствует об активности заболевания, но, как и СОЭ, может быть в норме у некоторых пациентов с активным аксСпА.

Генетические маркеры

Имеют прогностическое значение и подтверждают генетическую предрасположенность.

• Антиген HLA-B27: Тестирование на наличие этого генетического маркера является важным диагностическим шагом, особенно при нерентгенологической форме аксиального спондилоартрита. Присутствие HLA-B27 значительно повышает вероятность аксСпА у пациента с характерными симптомами, но его отсутствие не исключает диагноза.

Инструментальные методы визуализации

Визуализационные исследования являются ключевым элементом для подтверждения диагноза аксиального спондилоартрита, особенно для выявления воспаления и структурных изменений в осевом скелете.

Рентгенография

Традиционная рентгенография является первым методом визуализации для оценки крестцово-подвздошных суставов и позвоночника. Она выявляет уже сформировавшиеся структурные изменения.

• Рентгенография крестцово-подвздошных суставов: Позволяет обнаружить признаки сакроилеита – воспаления крестцово-подвздошных суставов, включающие эрозии, склероз, сужение суставных щелей и анкилоз (сращение). Выраженный сакроилеит, видимый на рентгенограммах, является ключевым критерием для диагностики рентгенологического аксСпА (анкилозирующего спондилита).
• Рентгенография позвоночника: Помогает выявить изменения в позвоночнике, такие как синдесмофиты (костные разрастания, образующиеся между позвонками), «квадратизация» тел позвонков, что является признаками хронического воспаления и прогрессирования заболевания.

Важно понимать, что рентгенография позволяет увидеть только поздние структурные изменения. На ранних стадиях заболевания, когда воспаление активно, но костных изменений ещё нет, рентген может быть нормальным. Это затрудняет раннюю диагностику нерентгенологического аксСпА.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является наиболее чувствительным и информативным методом для ранней диагностики аксиального спондилоартрита, позволяя выявить активное воспаление до появления структурных изменений.

• МРТ крестцово-подвздошных суставов: Позволяет обнаружить ранние признаки активного воспаления, такие как отёк костного мозга, являющийся индикатором воспалительного процесса. Это критически важно для диагностики нерентгенологического аксСпА. Также могут выявляться признаки хронических изменений: жировая дистрофия костного мозга, эрозии, склероз.
• МРТ позвоночника: Применяется для выявления воспаления в позвонках и окружающих тканях (спондилит, энтезит), а также для оценки степени структурных изменений.

Именно МРТ крестцово-подвздошных суставов часто становится определяющим методом для установления диагноза на тех стадиях, когда рентгеновские снимки ещё не показывают патологии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ является дополнительным методом для оценки периферических проявлений аксиального спондилоартрита.

• УЗИ периферических суставов и энтезисов: Позволяет визуализировать активное воспаление (например, с использованием доплеровского режима) и структурные изменения в суставах и местах прикрепления сухожилий и связок к костям. Это особенно полезно при наличии артрита, энтезита и дактилита.

Диагностические критерии аксиального спондилоартрита

Для стандартизации диагностики и классификации аксСпА применяются международные критерии, разработанные Международным обществом по оценке спондилоартритов (ASAS).

Согласно критериям ASAS (2009 года), диагноз аксиального спондилоартрита может быть установлен у пациента с воспалительной болью в спине продолжительностью более 3 месяцев, если начало заболевания произошло в возрасте до 45 лет, и при этом выполняется одно из следующих условий:

• Рентгенологический сакроилеит (по критериям Нью-Йорка) плюс хотя бы один признак спондилоартрита.
• Наличие HLA-B27 плюс хотя бы два других признака спондилоартрита.
• Сакроилеит на МРТ (явные изменения, указывающие на активное воспаление, то есть отёк костного мозга) плюс хотя бы один признак спондилоартрита.

Признаки спондилоартрита, которые используются в этих критериях, включают:

• Воспалительная боль в спине.
• Артрит (периферический).
• Энтезит (особенно пяточный).
• Увеит.
• Дактилит.
• Псориаз.
• Болезнь Крона или язвенный колит.
• Хороший ответ на НПВП.
• Семейный анамнез по спондилоартритам.
• Повышение СРБ.

Использование этих критериев позволяет врачам более точно классифицировать аксСпА и своевременно начать адекватное лечение, даже при отсутствии рентгенологических изменений.

Роль ревматолога в диагностике

Учитывая сложность заболевания, многообразие его проявлений и важность дифференциальной диагностики с другими состояниями, постановка диагноза аксиального спондилоартрита требует опыта и специализированных знаний.

Обращение к ревматологу при появлении характерных симптомов воспалительной боли в спине и других признаков аксСпА является критически важным. Ревматолог обладает необходимой квалификацией для проведения комплексной оценки, интерпретации результатов исследований и точной постановки диагноза. Ранняя диагностика, выполненная специалистом, позволяет своевременно начать терапию, что значительно улучшает прогноз и качество жизни пациента с аксиальным спондилоартритом.

Дифференциальная диагностика аксиального спондилоартрита (аксСпА) с другими заболеваниями

Дифференциальная диагностика аксиального спондилоартрита (аксСпА) является одним из наиболее сложных этапов в клинической практике, поскольку его симптомы могут быть схожи с проявлениями многих других заболеваний опорно-двигательного аппарата и системными состояниями. Заболевание часто манифестирует с неспецифической боли в спине, что может привести к ошибочной трактовке как обычной механической боли. Поэтому для точной постановки диагноза требуется тщательный анализ клинической картины, лабораторных и инструментальных данных.

Основные трудности в дифференциальной диагностике аксиального спондилоартрита

Сложность дифференциальной диагностики аксСпА объясняется несколькими факторами. Во-первых, воспалительная боль в спине, ключевой симптом, может быть замаскирована или иметь атипичные характеристики. Во-вторых, внескелетные проявления (увеит, псориаз) могут появляться задолго до суставных симптомов, направляя диагностический поиск по ложному пути. В-третьих, ранние стадии аксиального спондилоартрита, особенно нерентгенологический аксСпА, могут не иметь видимых структурных изменений на стандартных рентгенограммах, что требует применения более чувствительных методов, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ).

Разграничение аксСпА и механической боли в спине

Наиболее частая задача при подозрении на аксиальный спондилоартрит — это его дифференциация от механической боли в спине, которая встречается значительно чаще. Отличия в характере боли и ее динамике являются ключевыми.

• Механическая боль в спине: Обычно возникает после физической нагрузки, усиливается при движении, определенных положениях тела, подъеме тяжестей и уменьшается в покое. Утренняя скованность, если присутствует, длится недолго (менее 30 минут). Не сопровождается системными воспалительными реакциями и внескелетными проявлениями.
• Воспалительная боль в спине: Как уже упоминалось, характеризуется постепенным началом, усилением в покое (особенно ночью, заставляя просыпаться), длительной утренней скованностью (более 30 минут) и уменьшением после физической активности. Часто хорошо реагирует на прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Дифференциация с дегенеративными заболеваниями позвоночника

Дегенеративные изменения позвоночника, такие как остеохондроз, спондилоартроз и грыжи межпозвонковых дисков, также часто вызывают боль в спине, особенно у людей старшего возраста. Тем не менее, у молодых пациентов эти состояния также могут проявляться.

• Остеохондроз и спондилоартроз: Эти состояния связаны с износом хрящевой ткани и суставов позвоночника. Боль носит механический характер, усиливается при движении и нагрузке, уменьшается в покое. На рентгенограммах и МРТ выявляются признаки дегенерации (остеофиты, сужение межпозвонковых щелей), а не активного воспаления.
• Грыжа межпозвонкового диска: Характеризуется острой или хронической болью, часто иррадиирующей в конечность (радикулопатия) из-за компрессии нервного корешка. Боль провоцируется определенными движениями, кашлем, чиханием и обычно не сопровождается длительной утренней скованностью или системным воспалением.

Различие с другими спондилоартритами и ревматическими заболеваниями

Аксиальный спондилоартрит является частью большой группы спондилоартритов. Разграничение между ними иногда затруднено, так как они имеют общие черты.

• Псориатический артрит (ПсА): Это хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом. ПсА может поражать как периферические, так и осевые суставы, вызывая сакроилеит и спондилит, схожие с аксСпА. Ключевое отличие – наличие характерных кожных высыпаний (псориаз), чаще выраженный периферический артрит (особенно дактилит) и поражение ногтей. HLA-B27 встречается реже, чем при аксСпА.
• Реактивный артрит (РеА): Развивается после перенесенной инфекции (кишечной или урогенитальной). Характеризуется асимметричным артритом нижних конечностей, энтезитами, дактилитом. Сакроилеит и спондилит также возможны. Отличается острым началом после инфекции и, как правило, самокупирующимся течением, хотя может переходить в хроническую форму.
• Артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК): У пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом может развиваться спондилоартрит, который клинически неотличим от аксСпА. В этом случае наличие симптомов ВЗК (боли в животе, диарея) становится ключевым диагностическим признаком.
• Ревматоидный артрит (РА): Это системное аутоиммунное заболевание, поражающее преимущественно мелкие суставы кистей и стоп симметрично. В отличие от аксСпА, РА редко затрагивает осевой скелет (исключение — атлантоаксиальный сустав) и крестцово-подвздошные сочленения. Для РА характерно наличие ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

Дифференциация с инфекционными и онкологическими заболеваниями позвоночника

Реже, но не менее важно исключать более серьезные причины боли в спине.

• Инфекционный спондилодисцит: Воспаление межпозвонкового диска и смежных позвонков, вызванное бактериями. Проявляется сильной локализованной болью в спине, лихорадкой, общим недомоганием, часто повышением С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). МРТ показывает очаги инфекции, отличающиеся от воспаления при аксСпА.
• Опухоли позвоночника (первичные или метастатические): Могут вызывать боль в спине, которая часто усиливается ночью, но обычно не имеет длительной утренней скованности. Характер боли может быть механическим. Диагностика основывается на визуализационных методах (МРТ, КТ) и биопсии.

Другие состояния

• Фибромиалгия: Синдром хронической распространенной боли, сопровождающийся утомляемостью и нарушением сна. Боль при фибромиалгии не имеет воспалительного характера, отсутствует утренняя скованность, нет объективных признаков воспаления или структурных изменений в суставах. Отсутствуют повышенные маркеры воспаления и генетическая предрасположенность (HLA-B27).

Ключевые факторы для дифференциальной диагностики

Для эффективной дифференциальной диагностики аксиального спондилоартрита врачи используют комплексный подход, опираясь на комбинацию клинических, лабораторных и инструментальных данных. В таблице ниже представлены основные различия между аксСпА и некоторыми часто встречающимися состояниями с похожими симптомами.

Тщательная дифференциальная диагностика позволяет не только исключить другие заболевания, но и подтвердить аксиальный спондилоартрит, что критически важно для начала своевременной и адекватной терапии. При появлении подозрительных симптомов необходимо обратиться к ревматологу для проведения комплексного обследования.

Лечение аксиального спондилоартрита (аксСпА): медикаментозные стратегии

Медикаментозное лечение аксиального спондилоартрита (аксСпА) направлено на подавление воспаления, уменьшение боли, поддержание функциональной активности позвоночника и суставов, а также предотвращение прогрессирования структурных изменений. Терапия подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом формы заболевания (рентгенологический или нерентгенологический аксСпА), степени активности, наличия внескелетных проявлений и сопутствующих заболеваний.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты являются первой линией медикаментозной терапии аксиального спондилоартрита и назначаются большинству пациентов. Эти препараты быстро уменьшают боль и скованность, подавляя воспалительный процесс.

• Механизм действия: НПВП блокируют ферменты циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) и/или циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), которые участвуют в синтезе простагландинов — медиаторов воспаления, боли и лихорадки.
• Эффективность: Значительное улучшение состояния наблюдается у большинства пациентов с аксСпА. При отсутствии ответа на один НПВП в течение 2-4 недель рекомендуется попробовать другой препарат из этой группы.
• Режим применения: Применяют НПВП непрерывным курсом или по требованию. Непрерывное применение может быть более эффективным в контроле воспаления и замедлении структурного прогрессирования у части пациентов.
• Примеры препаратов: Диклофенак, индометацин, напроксен, целекоксиб, мелоксикам.
• Побочные эффекты: Чаще всего связаны с желудочно-кишечным трактом (гастрит, язва, кровотечения), сердечно-сосудистой системой (повышение артериального давления, риск тромбозов), почками. Для минимизации рисков врач может назначить гастропротекторы (ингибиторы протонной помпы).

Базисные противоревматические препараты (БПРП)

Традиционные синтетические базисные противоревматические препараты (тсБПРП) обладают ограниченной эффективностью при поражении осевого скелета. Они в основном используются для лечения периферического артрита и внескелетных проявлений аксиального спондилоартрита, если они присутствуют.

• Сульфасалазин: Наиболее часто используемый БПРП при аксСпА. Он эффективен при периферическом артрите, особенно при поражении крупных суставов нижних конечностей, но не оказывает значимого влияния на воспаление в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах. Дозировка обычно составляет от 2 до 3 граммов в сутки.
• Метотрексат: Его применение при аксСпА ограничено и оправдано только при наличии сопутствующего выраженного периферического артрита или псориаза, который не контролируется другими методами. На воспаление осевого скелета метотрексат практически не влияет.
• Лефлуномид: Может применяться при периферическом артрите и псориатическом поражении, но также неэффективен для аксиальных симптомов.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Генно-инженерные биологические препараты произвели революцию в лечении аксиального спондилоартрита, значительно улучшив прогноз для многих пациентов. Их назначают при высокой активности заболевания, неэффективности или непереносимости НПВП и, в некоторых случаях, тсБПРП.

Эти препараты целенаправленно блокируют специфические молекулы, участвующие в воспалительном процессе.

• Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α): Это первый класс биологических препаратов, показавший высокую эффективность при аксСпА. Они блокируют действие ФНО-α, ключевого провоспалительного цитокина.
  • Примеры: Адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаб пегол.
  • Применение: Значительно уменьшают боль, скованность, улучшают функциональное состояние и замедляют рентгенологическое прогрессирование.
• Ингибиторы интерлейкина-17 (ИЛ-17): Это относительно новый класс ГИБП, который также показал высокую эффективность в лечении аксСпА, особенно у пациентов, не отвечающих на ингибиторы ФНО-α. ИЛ-17 является еще одним важным провоспалительным цитокином.
  • Примеры: Секукинумаб, иксекизумаб.
  • Применение: Эффективно снижают активность заболевания, улучшают качество жизни и могут предотвращать структурные повреждения.

Перед назначением ГИБП проводится тщательное обследование для исключения скрытых инфекций (например, туберкулеза, гепатита), так как эти препараты могут увеличивать риск их реактивации.

Ниже представлены основные классы генно-инженерных биологических препаратов, используемых при аксиальном спондилоартрите:

Таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты (тсБПВП): ингибиторы JAK-киназ

Ингибиторы Янус-киназ (JAK-ингибиторы) — это новый класс таргетных синтетических препаратов, которые принимаются внутрь и блокируют внутриклеточные сигнальные пути, участвующие в развитии воспаления. Они представляют собой альтернативу ГИБП.

• Механизм действия: Блокируют активность JAK-киназ, которые передают сигналы от рецепторов цитокинов внутрь клетки, тем самым подавляя воспалительный ответ.
• Примеры препаратов: Тофацитиниб, упадацитиниб.
• Применение: Назначаются пациентам с активным аксСпА, особенно если имеются противопоказания к ГИБП, неэффективность предшествующей терапии ГИБП или непереносимость.
• Преимущества: Пероральный прием, что может быть удобно для некоторых пациентов.
• Побочные эффекты: Могут включать повышение риска инфекций (включая герпес зостер), тромбоэмболические осложнения, изменения лабораторных показателей.

Глюкокортикоиды

Системные глюкокортикоиды (например, преднизолон) имеют ограниченное применение при аксиальном спондилоартрите. Их не рекомендуют для длительного системного приема из-за множества побочных эффектов.

• Показания: Могут быть использованы короткими курсами для купирования острого тяжелого обострения периферического артрита или внескелетных проявлений, таких как острый передний увеит, если другие методы неэффективны.
• Локальное введение: Введение глюкокортикоидов непосредственно в воспаленный сустав (например, в тазобедренный или коленный) или в область энтезита может быть эффективным для локального купирования воспаления и боли.

Дополнительная медикаментозная терапия

В некоторых случаях могут быть назначены дополнительные препараты для симптоматического лечения или управления сопутствующими состояниями:

• Миорелаксанты: Могут применяться короткими курсами для снятия мышечного спазма и связанной с ним боли в спине.
• Анальгетики: При сильной боли, не купируемой НПВП, врач может рассмотреть назначение других анальгетиков, но это редко является основной стратегией.
• Антидепрессанты: Иногда используются для управления хронической болью и улучшения сна, особенно при наличии сопутствующей депрессии или тревожности.

Принципы выбора и мониторинга медикаментозной терапии

Выбор медикаментозной стратегии при аксСпА — это динамический процесс, требующий постоянного взаимодействия врача и пациента.

• Индивидуальный подход: Терапия всегда подбирается индивидуально, учитывая особенности течения заболевания, предпочтения пациента, наличие сопутствующих заболеваний и возможные риски.
• Целевая терапия (treat-to-target): Современные подходы подразумевают постановку четких целей лечения (например, достижение ремиссии или низкой активности заболевания) и регулярный мониторинг для оценки эффективности и безопасности терапии.
• Мониторинг: Регулярное наблюдение за состоянием пациента включает оценку активности заболевания (с использованием индексов, таких как BASDAI, ASDAS), контроль лабораторных показателей (СОЭ, СРБ), оценку функциональных возможностей и качества жизни, а также мониторинг возможных побочных эффектов препаратов.
• Коррекция терапии: При неэффективности или развитии серьезных побочных эффектов текущая схема лечения может быть изменена.

Эффективное медикаментозное лечение аксиального спондилоартрита в сочетании с немедикаментозными методами позволяет значительно улучшить прогноз, снизить активность заболевания, предотвратить структурные повреждения и поддержать высокое качество жизни пациентов.

Немедикаментозное лечение аксиального спондилоартрита (аксСпА) и реабилитация

Немедикаментозное лечение аксиального спондилоартрита (аксСпА) является неотъемлемой частью комплексной терапии и играет ключевую роль в управлении заболеванием, особенно в поддержании физической активности, уменьшении боли и сохранении качества жизни. Эти подходы дополняют медикаментозные методы, помогая достичь ремиссии и предотвратить прогрессирование структурных изменений.

Лечебная физкультура (ЛФК) и физическая активность

Лечебная физкультура — это краеугольный камень немедикаментозной терапии аксиального спондилоартрита. Регулярная и правильно подобранная физическая активность помогает поддерживать гибкость позвоночника, укреплять мышцы, уменьшать скованность и боль, а также улучшать общее самочувствие. Занятия должны проводиться под контролем специалиста по ЛФК или физиотерапевта, который разработает индивидуальную программу с учетом стадии и активности заболевания.

Основные цели ЛФК при аксСпА включают:

• Поддержание и улучшение подвижности позвоночника и суставов.
• Укрепление мышц спины, брюшного пресса и конечностей для формирования мышечного корсета.
• Улучшение осанки и профилактика деформаций позвоночника.
• Снижение болевого синдрома и утренней скованности.
• Повышение общей выносливости и функциональной активности.
• Улучшение дыхательной функции за счет увеличения подвижности грудной клетки.

Рекомендуемые виды упражнений:

• Упражнения на растяжку: Направлены на сохранение и увеличение диапазона движений в позвоночнике, тазобедренных и плечевых суставах. Регулярное растягивание помогает противодействовать фиброзу и анкилозу.
• Силовые тренировки: Укрепляют мышцы, поддерживающие позвоночник, что снижает нагрузку на пораженные суставы и улучшает стабильность. Используют упражнения с собственным весом или легкими отягощениями.
• Аэробные нагрузки: Плавание, ходьба, езда на велосипеде. Они улучшают сердечно-сосудистую систему, снижают утомляемость и способствуют общему оздоровлению. Плавание особенно полезно, так как снимает нагрузку с позвоночника.
• Упражнения для дыхания: Важны для поддержания эластичности грудной клетки, которая может ограничиваться из-за воспаления реберно-позвоночных сочленений. Глубокое дыхание помогает увеличить объем легких и предотвратить развитие дыхательных нарушений.

Заниматься рекомендуется ежедневно, уделяя упражнениям не менее 30 минут. При обострении аксиального спондилоартрита интенсивность тренировок следует снизить, но полностью прекращать движения не рекомендуется, чтобы избежать усиления скованности.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы используются как вспомогательное средство для облегчения симптомов аксСпА. Они могут быть полезны для уменьшения боли, мышечного спазма и улучшения местного кровообращения.

Распространенные методы физиотерапии включают:

• Тепловые процедуры: Компрессы, парафинотерапия, озокеритотерапия. Применяются для уменьшения боли, расслабления мышц и улучшения микроциркуляции в пораженных областях.
• Холодовые процедуры: Используются при остром воспалении или отеке, чтобы уменьшить боль и снизить активность воспалительного процесса.
• Электротерапия: Транскутанная электрическая нервная стимуляция (ТЭНС), магнитотерапия, фонофорез (введение лекарственных веществ с помощью ультразвука). Эти методы помогают снизить боль и воспаление.
• Бальнеотерапия: Лечебные ванны (минеральные, радоновые, скипидарные) и души могут способствовать расслаблению мышц, улучшению кровообращения и общему успокаивающему эффекту.
• Грязелечение: Лечебные грязи обладают противовоспалительным и болеутоляющим действием, улучшают обменные процессы в тканях.

Применение физиотерапии всегда должно быть согласовано с лечащим врачом, так как некоторые процедуры могут быть противопоказаны при высокой активности воспаления или сопутствующих заболеваниях.

Коррекция образа жизни и эргономика

Модификация образа жизни играет важную роль в управлении аксиальным спондилоартритом. Эти меры направлены на снижение факторов риска, улучшение общего состояния здоровья и предотвращение обострений.

Важнейшие аспекты коррекции образа жизни:

• Отказ от курения: Курение значительно усугубляет течение аксСпА, увеличивает активность заболевания, способствует более быстрому рентгенологическому прогрессированию и снижает эффективность биологической терапии. Прекращение курения является одним из наиболее важных шагов для улучшения прогноза.
• Сбалансированное питание: Строгих диет для аксСпА не существует, но рекомендуется придерживаться принципов здорового питания, богатого овощами, фруктами, цельными злаками, нежирными белками и полезными жирами (например, омега-3 жирными кислотами, которые обладают противовоспалительным эффектом). Следует избегать избыточного употребления обработанных продуктов, сахара и насыщенных жиров, которые могут усиливать системное воспаление. Поддержание здорового веса помогает снизить нагрузку на суставы.
• Контроль веса: Избыточный вес увеличивает нагрузку на позвоночник и периферические суставы, усугубляя боль и ограничение движений. Снижение веса до здоровых значений способствует улучшению самочувствия и эффективности лечения.
• Достаточный сон: Хроническая боль и воспаление могут нарушать сон. Однако качественный и достаточный сон (7-9 часов в сутки) критически важен для восстановления организма, снижения утомляемости и улучшения переносимости боли. Рекомендуется создание комфортных условий для сна, использование ортопедического матраса и подушки, поддерживающих правильное положение позвоночника.

Эргономические рекомендации:

Правильная организация рабочего места и повседневной активности помогает минимизировать нагрузку на позвоночник и суставы, предотвращая обострения и деформации.

• Рабочее место: Важно, чтобы стул имел хорошую поддержку для поясницы, монитор находился на уровне глаз, а клавиатура и мышь позволяли сохранять естественное положение рук. Регулярные короткие перерывы с разминкой помогают предотвратить длительную статическую нагрузку.
• Поза: Следует избегать длительного пребывания в одной позе, особенно в положении сгорбившись. Необходимо контролировать осанку, стремиться держать спину прямо.
• Сон: Рекомендуется спать на спине или на животе на относительно жестком матрасе с тонкой подушкой или без нее, чтобы поддерживать естественный изгиб позвоночника.
• Поднятие тяжестей: При необходимости поднятия тяжелых предметов следует использовать правильную технику – приседать, сгибая колени, а не наклоняться, и держать груз близко к телу.

Психологическая поддержка и управление стрессом

Жизнь с хроническим заболеванием, таким как аксиальный спондилоартрит, может приводить к значительному психологическому стрессу, тревожности и депрессии. Управление этими состояниями является важной частью комплексного лечения.

Методы психологической поддержки:

• Психотерапия: Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может помочь пациентам изменить негативные мыслительные паттерны, связанные с болью и болезнью, выработать стратегии совладания.
• Группы поддержки: Общение с другими людьми, страдающими аксСпА, может дать ощущение общности, понимания и практические советы по управлению заболеванием.
• Техники релаксации: Дыхательные упражнения, медитация, йога, тай-чи. Они помогают снизить уровень стресса, улучшить сон и уменьшить восприятие боли.
• Обучение навыкам самоконтроля: Пациентам важно научиться распознавать признаки обострения, эффективно управлять болью и принимать активное участие в процессе лечения.

Санаторно-курортное лечение и реабилитация

Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано пациентам с аксСпА в период ремиссии или при низкой активности заболевания. Оно позволяет комплексно воздействовать на организм, сочетая лечебную физкультуру, физиотерапию, бальнеотерапию, грязелечение и климатотерапию.

Цели санаторно-курортного лечения:

• Закрепление результатов основного лечения.
• Улучшение функционального состояния позвоночника и суставов.
• Снижение частоты обострений.
• Обучение методам самопомощи и поддержания физической активности.
• Общее укрепление организма и улучшение психоэмоционального состояния.

Выбор конкретного курорта и программы реабилитации должен осуществляться врачом-ревматологом и физиотерапевтом с учетом индивидуальных особенностей пациента и стадии его аксиального спондилоартрита.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение аксиального спондилоартрита применяется крайне редко и только в тех случаях, когда другие методы терапии оказываются неэффективными, и развиваются тяжелые осложнения или деформации, значительно нарушающие функцию и качество жизни.

Показания к хирургическому лечению включают:

• Тяжелое поражение тазобедренных суставов: При их значительном разрушении и стойком болевом синдроме может быть показано эндопротезирование (замена сустава).
• Выраженные деформации позвоночника: При значительной кифотической деформации (искривлении вперед), которая приводит к невозможности смотреть прямо вперед или к серьезным неврологическим нарушениям, может рассматриваться коррекционная остеотомия (хирургическое рассечение кости для изменения ее формы).
• Нестабильность позвоночника или переломы: При развитии переломов позвонков из-за остеопороза, вызванного аксСпА, или нестабильности, может потребоваться стабилизация позвоночника.

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается консилиумом врачей (ревматолог, ортопед-травматолог, нейрохирург) после тщательной оценки всех рисков и потенциальной пользы для пациента.

Жизнь с аксиальным спондилоартритом (аксСпА): управление заболеванием и улучшение качества

Диагноз аксиального спондилоартрита (аксСпА) не означает отказ от полноценной жизни, но требует перестройки привычного уклада и активного участия в управлении заболеванием. Эффективное сочетание медикаментозной терапии, немедикаментозных методов и психологической поддержки позволяет большинству пациентов сохранять высокое качество жизни, контролировать симптомы и предотвращать прогрессирование заболевания.

Понимание и принятие аксиального спондилоартрита

Первый шаг к успешному управлению аксиальным спондилоартритом — это глубокое понимание своего заболевания. Чем больше вы знаете о своем состоянии, его причинах, симптомах, методах диагностики и лечения, тем легче активно участвовать в принятии решений и контролировать свое самочувствие. Образование позволяет развеять мифы, снизить тревожность и выстроить эффективное взаимодействие с лечащим врачом.

• Изучение информации: Изучайте достоверные источники информации об аксСпА, участвуйте в образовательных программах для пациентов, задавайте вопросы своему ревматологу.
• Взаимодействие с врачом: Открытое и честное общение с ревматологом, физиотерапевтом и другими специалистами помогает разработать оптимальный план лечения, адаптированный к вашим индивидуальным потребностям.
• Принятие диагноза: Принятие факта хронического заболевания важно для перехода от стадии отрицания к активному управлению. Это не признак слабости, а шаг к контролю над ситуацией.

Ежедневное управление симптомами аксСпА

Ежедневное управление симптомами аксиального спондилоартрита включает в себя стратегии по снижению боли, скованности и утомляемости, которые являются наиболее частыми проявлениями заболевания. Цель заключается в минимизации их влияния на повседневную активность.

Управление болью и скованностью

Несмотря на медикаментозное лечение, эпизоды боли и скованности могут возникать. Для их купирования используют следующие подходы:

• Регулярная физическая активность: Ежедневные упражнения, особенно лечебная физкультура (ЛФК), снижают утреннюю скованность и поддерживают подвижность позвоночника. Даже короткая разминка утром может значительно облегчить состояние.
• Применение тепла или холода: Теплые компрессы, грелки или теплый душ помогают расслабить мышцы и уменьшить боль. Холодные компрессы могут быть эффективны при локальном воспалении или отеке суставов.
• Правильная осанка: Постоянный контроль осанки во время работы, ходьбы и сна помогает предотвратить прогрессирование деформаций и снизить нагрузку на позвоночник.
• Эргономика рабочего места: Адаптация рабочего стола, стула и подушки для сна способствует поддержанию естественных изгибов позвоночника, предотвращая усиление боли и скованности.
• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): По рекомендации врача, эти препараты принимают для купирования болевых синдромов, в том числе эпизодических.

Борьба с утомляемостью

Хроническая утомляемость часто сопровождает аксСпА и может быть столь же изнурительной, как боль. Эффективное управление утомляемостью требует комплексного подхода.

• Планирование активности: Распределяйте задачи в течение дня, чередуйте периоды активности и отдыха. Не пытайтесь сделать все сразу.
• Достаточный сон: Стремитесь к 7-9 часам качественного сна. Создайте комфортную атмосферу в спальне, избегайте кофеина и тяжелой пищи перед сном.
• Регулярная, но умеренная физическая активность: Помогает улучшить качество сна и повысить уровень энергии, но избегайте переутомления.
• Здоровое питание: Сбалансированная диета, богатая питательными веществами, способствует поддержанию энергии. Избегайте "быстрых" углеводов, которые могут вызывать резкие перепады уровня сахара в крови и утомляемость.
• Управление стрессом: Стресс истощает энергетические ресурсы организма и может усиливать утомляемость. Используйте техники релаксации, медитации.

Мониторинг активности аксиального спондилоартрита

Регулярный мониторинг состояния здоровья и активности аксСпА является важной частью долгосрочного управления заболеванием. Это позволяет своевременно корректировать лечение и предотвращать обострения.

• Регулярные визиты к ревматологу: Посещайте врача согласно установленному графику, даже если чувствуете себя хорошо. Это позволяет контролировать активность воспаления, оценивать эффективность терапии и выявлять возможные осложнения.
• Лабораторные исследования: Регулярно сдавайте анализы крови (скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ)) для оценки воспалительной активности.
• Оценка функционального состояния: Врач будет использовать специальные индексы (например, BASDAI, ASDAS) для оценки вашей боли, скованности, утомляемости и функциональных ограничений.
• Визуализационные исследования: При необходимости могут назначаться повторные магнитно-резонансные томографии (МРТ) или рентгенография для оценки динамики структурных изменений.
• Самоконтроль: Ведите дневник симптомов, отмечая характер боли, скованности, уровень утомляемости и реакцию на лечение. Эта информация будет полезна для врача.

Психологическая адаптация и поддержка при аксСпА

Хроническое заболевание может стать значительным эмоциональным бременем, вызывая стресс, тревогу, депрессию. Психологическая поддержка и стратегии адаптации помогают справляться с этими вызовами.

• Поиск поддержки: Общение с семьей, друзьями, а также участие в группах поддержки для пациентов с аксСпА может обеспечить ценную эмоциональную поддержку и чувство общности.
• Психотерапия: Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) или другие виды психотерапии помогают научиться справляться с хронической болью, тревогой и депрессией, развивать позитивные стратегии совладания.
• Техники релаксации: Медитация, йога, дыхательные упражнения, майндфулнесс (осознанность) помогают снизить уровень стресса, улучшить настроение и облегчить симптомы.
• Хобби и увлечения: Сохранение интересов и занятий, приносящих удовольствие, отвлекает от болезни и способствует поддержанию психологического благополучия.

Сохранение социальной и профессиональной активности с аксСпА

Поддержание активного социального и профессионального образа жизни крайне важно для улучшения качества жизни и психологического благополучия. Аксиальный спондилоартрит не должен стать препятствием для реализации ваших целей.

На рабочем месте

Многие люди с аксСпА могут продолжать работать. Важно принимать меры для адаптации рабочего места и графика:

• Общение с работодателем: Откровенный разговор с работодателем о вашем состоянии может помочь в создании более гибких условий труда или предоставлении необходимых приспособлений.
• Адаптация рабочего места: Используйте эргономичную мебель, ортопедические подушки. Регулярно делайте перерывы, чтобы встать, потянуться и размяться.
• Гибкий график: Возможность гибкого графика или удаленной работы может быть полезной в дни обострений или повышенной утомляемости.

Взаимодействие в семье и с друзьями

Открытое общение о своем заболевании помогает избежать недопонимания и заручиться поддержкой близких:

• Объясните особенности аксСпА: Расскажите членам семьи и друзьям о своем состоянии, объясните, как оно влияет на вашу повседневную жизнь, почему бывают дни, когда вы чувствуете себя хуже.
• Не стесняйтесь просить о помощи: Позвольте близким помочь вам, когда это необходимо. Это может быть как физическая помощь, так и просто эмоциональная поддержка.
• Совместные мероприятия: Продолжайте участвовать в социальных активностях, адаптируя их под свои возможности. Например, выбирайте менее утомительные виды досуга.

Роль пациента в процессе лечения аксиального спондилоартрита

Активная позиция пациента является одним из ключевых факторов успеха в управлении аксСпА. Вы — главный участник процесса лечения, и ваши решения и действия напрямую влияют на результат.

• Соблюдение рекомендаций врача: Строгое следование назначенному плану лечения, включая прием медикаментов и выполнение ЛФК, критически важно для контроля заболевания.
• Информированное принятие решений: Обсуждайте с врачом все аспекты лечения, задавайте вопросы о побочных эффектах, альтернативах, чтобы принимать осознанные решения.
• Самообразование: Постоянное расширение знаний о своем заболевании помогает лучше понимать его течение и эффективнее управлять им.
• Ведение здорового образа жизни: Отказ от курения, сбалансированное питание, контроль веса и достаточный сон — это ваша ответственность, существенно влияющая на прогноз.

Профилактика осложнений и сопутствующих состояний при аксСпА

Аксиальный спондилоартрит увеличивает риск развития некоторых осложнений и сопутствующих заболеваний. Активная профилактика помогает минимизировать эти риски и поддерживать общее здоровье.

Основные осложнения и сопутствующие состояния, требующие внимания:

• Остеопороз: Хроническое воспаление и ограничение подвижности могут приводить к снижению минеральной плотности костей.
  • Профилактика: Регулярные физические нагрузки (особенно с нагрузкой на осевой скелет, если нет противопоказаний), достаточное потребление кальция и витамина D, при необходимости — медикаментозное лечение остеопороза по назначению врача.
  • Мониторинг: Регулярная денситометрия для оценки плотности костей.
• Сердечно-сосудистые заболевания: У пациентов с аксСпА повышен риск развития ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, аортита.
  • Профилактика: Контроль артериального давления, уровня холестерина, отказ от курения, поддержание здорового веса, регулярная физическая активность.
  • Мониторинг: Регулярные осмотры у кардиолога, ЭКГ, контроль липидного спектра.
• Увеит: Воспаление глаз является частым внескелетным проявлением.
  • Профилактика: При появлении покраснения глаз, боли, светобоязни немедленно обратитесь к офтальмологу. Раннее лечение предотвращает серьезные нарушения зрения.
• Поражение желудочно-кишечного тракта: Риск развития воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) или побочных эффектов от НПВП.
  • Профилактика: Осторожное применение НПВП, использование гастропротекторов, при симптомах ВЗК – консультация гастроэнтеролога.
• Депрессия и тревожность: Хроническая боль и ограничения могут негативно влиять на психическое здоровье.
  • Профилактика: Активное управление стрессом, психологическая поддержка, сохранение социальной активности, при необходимости — консультация психотерапевта или психиатра.

Жизнь с аксиальным спондилоартритом требует постоянного внимания к своему здоровью, но при активном участии пациента в лечебном процессе и соблюдении всех рекомендаций можно успешно управлять заболеванием и поддерживать высокое качество жизни.

Прогноз и долгосрочное наблюдение при аксиальном спондилоартрите (аксСпА)

Прогноз аксиального спондилоартрита (аксСпА) значительно улучшился за последние десятилетия благодаря появлению новых методов диагностики и эффективных терапевтических стратегий. Сегодня большинство пациентов могут контролировать заболевание, поддерживать активный образ жизни и предотвращать серьезные осложнения. Однако аксСпА остается хроническим, прогрессирующим заболеванием, и его долгосрочное течение индивидуально для каждого пациента, завися от множества факторов.

Факторы, влияющие на прогноз аксиального спондилоартрита

Прогноз при аксиальном спондилоартрите определяется рядом клинических, генетических и демографических особенностей. Понимание этих факторов помогает врачам и пациентам оценить потенциальный риск прогрессирования и скорректировать стратегию лечения.

• Ранняя диагностика и начало лечения: Своевременное выявление аксСпА и адекватное начало терапии, особенно с использованием генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), значительно замедляет или останавливает структурное повреждение позвоночника и крестцово-подвздошных суставов.
• Форма заболевания: Пациенты с нерентгенологическим аксиальным спондилоартритом (нр-аксСпА), как правило, имеют лучший прогноз в плане рентгенологического прогрессирования по сравнению с теми, у кого уже развился рентгенологический аксСпА (анкилозирующий спондилит). Однако у части пациентов нр-аксСпА может со временем трансформироваться в рентгенологическую форму.
• Генетический маркер HLA-B27: Наличие антигена HLA-B27 ассоциируется с более высоким риском развития заболевания, более ранним началом и потенциально более тяжелым течением, включая выраженное рентгенологическое прогрессирование и внескелетные проявления, такие как увеит.
• Пол пациента: Традиционно рентгенологический аксСпА чаще и тяжелее протекает у мужчин. У женщин заболевание может иметь менее выраженное рентгенологическое прогрессирование, но при этом сопровождаться значительной болью и функциональными ограничениями.
• Активность заболевания: Высокая активность воспалительного процесса, сохраняющаяся длительное время, является предиктором более быстрого структурного прогрессирования и функциональных нарушений.
• Внескелетные проявления: Наличие таких проявлений, как острый передний увеит, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) или псориаз, может указывать на более системный характер воспаления и требует учета при выборе терапии.
• Курение: Является доказанным негативным фактором, который усиливает активность заболевания, ускоряет рентгенологическое прогрессирование и снижает эффективность проводимой терапии. Отказ от курения существенно улучшает прогноз.
• Травмы и механический стресс: Могут способствовать обострениям и ускорять дегенеративные изменения в пораженных участках.

Потенциальные долгосрочные осложнения аксСпА

Несмотря на достижения в лечении, аксиальный спондилоартрит может приводить к ряду осложнений, которые необходимо своевременно выявлять и управлять ими. Долгосрочное наблюдение направлено на минимизацию этих рисков.

• Структурные изменения позвоночника и суставов:
  • Анкилоз: Сращение позвонков и крестцово-подвздошных суставов является наиболее характерным осложнением рентгенологического аксСпА. Это приводит к ограничению подвижности, формированию "бамбукового позвоночника", что снижает гибкость и может вызывать значительные функциональные нарушения.
  • Деформации позвоночника: Развитие кифоза (искривление грудного отдела позвоночника вперед) или других деформаций, которые могут приводить к нарушению осанки и затруднению обзора.
• Остеопороз и переломы: Хроническое воспаление и ограничение подвижности повышают риск развития остеопороза (снижения плотности костной ткани), что, в свою очередь, увеличивает вероятность переломов позвонков даже при минимальной травме.
• Поражение периферических суставов: У некоторых пациентов может развиваться хронический периферический артрит, чаще затрагивающий тазобедренные и коленные суставы, что может требовать эндопротезирования.
• Внескелетные осложнения:
  • Увеит: Повторные эпизоды увеита могут привести к хроническим изменениям глаза и снижению зрения, вплоть до слепоты при отсутствии адекватного лечения.
  • Сердечно-сосудистые заболевания: Повышен риск развития аортита (воспаления аорты), недостаточности аортального клапана, нарушений проводимости сердца. Также аксСпА ассоциируется с повышенным риском ишемической болезни сердца и инсультов.
  • Поражение почек: Редко может развиваться IgA-нефропатия или амилоидоз почек.
  • Поражение легких: В редких случаях возможно развитие апикального фиброза легких.
• Неврологические осложнения: Крайне редко, но при выраженном анкилозе позвоночника повышается риск переломов позвонков при травмах, что может привести к компрессии спинного мозга и неврологическому дефициту.
• Психоэмоциональные нарушения: Хроническая боль, утомляемость и функциональные ограничения могут приводить к развитию депрессии, тревожности и снижению качества жизни.

Принципы долгосрочного наблюдения при аксиальном спондилоартрите

Эффективное долгосрочное наблюдение — это основа успешного управления аксСпА, позволяющая своевременно реагировать на изменения в состоянии здоровья пациента и корректировать план лечения.

Регулярные визиты к ревматологу

Посещения ревматолога должны быть регулярными, даже в периоды ремиссии. Частота визитов определяется активностью заболевания, стабильностью терапии и наличием осложнений.

• Оценка активности заболевания: Врач проводит оценку боли, скованности, утомляемости, используя стандартизированные индексы активности (например, BASDAI, ASDAS) и глобальную оценку состояния пациента.
• Физикальное обследование: Оценивается подвижность позвоночника и периферических суставов, выявляются признаки энтезита или дактилита.
• Контроль лечения: Оценивается эффективность текущей терапии, её переносимость и возможные побочные эффекты. При необходимости проводится коррекция дозировок или смена препаратов.

Лабораторный мониторинг

Регулярные лабораторные анализы необходимы для оценки активности воспаления, контроля безопасности медикаментозной терапии и выявления сопутствующих нарушений.

• Маркеры воспаления: Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) для оценки системного воспаления.
• Общий и биохимический анализ крови: Для контроля показателей работы печени, почек, гематологических параметров, особенно при приеме некоторых базисных и биологических препаратов.
• Липидный профиль и глюкоза: Для оценки сердечно-сосудистого риска.

Инструментальные исследования

Визуализационные методы используются для мониторинга структурных изменений и выявления осложнений.

• Рентгенография позвоночника и крестцово-подвздошных суставов: Выполняется периодически (например, раз в 2-5 лет) для оценки прогрессирования структурных изменений (сакроилеит, синдесмофиты, анкилоз).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Применяется для оценки активности воспаления в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах, особенно при изменении клинической картины или неясных данных рентгенографии.
• Денситометрия (DXA): Рекомендована для скрининга остеопороза, особенно у пациентов с длительным течением заболевания, сниженной подвижностью или получающих системные глюкокортикоиды.
• ЭКГ, УЗИ сердца: При необходимости для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

Скрининг внескелетных проявлений и осложнений

Важно проводить регулярный скрининг и своевременное лечение внескелетных проявлений.

• Офтальмологический осмотр: При появлении симптомов увеита или при наличии в анамнезе.
• Консультации гастроэнтеролога: При появлении симптомов воспалительных заболеваний кишечника.
• Контроль сердечно-сосудистых факторов риска: Постоянное наблюдение за артериальным давлением, уровнем холестерина, отказом от курения.

Роль пациента в долгосрочном наблюдении

Активное участие пациента в процессе долгосрочного наблюдения имеет решающее значение. Оно включает в себя:

• Строгое соблюдение плана лечения: Регулярный прием медикаментов, выполнение рекомендаций по лечебной физкультуре.
• Информированность: Знание симптомов обострения и возможных побочных эффектов терапии.
• Ведение здорового образа жизни: Отказ от курения, поддержание нормального веса, сбалансированное питание.
• Самоконтроль: Ведение дневника симптомов и активности заболевания, что помогает врачу более точно оценить состояние.
• Психологическая поддержка: Обращение за помощью при развитии депрессии или тревожности.

Современные подходы к лечению аксиального спондилоартрита, включающие НПВП, базисные противоревматические препараты, ГИБП и ингибиторы JAK-киназ, в сочетании с активной реабилитацией и осознанным участием пациента, позволяют значительно улучшить долгосрочный прогноз. Многие пациенты достигают длительной ремиссии или низкой активности заболевания, что дает возможность вести полноценную жизнь, работать и заниматься любимыми делами, минимизируя влияние аксСпА на повседневную деятельность.

Список литературы

1. Ассоциация ревматологов России. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева). Клинические рекомендации. — 2021.
2. Van der Heijde D., Ramiro S., Sepriano A., et al. Management of axial spondyloarthritis: 2022 update of EULAR recommendations // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2023. — Vol. 82, № 2. — С. 150-161.
3. Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewé R., et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for axial spondyloarthritis // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2011. — Vol. 70, № 1. — С. 25-31.
4. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 1280 с.
5. Firestein G.S., Budd R.C., Gabriel S.E., et al. Kelly and Firestein's Textbook of Rheumatology. 11th Edition. — Philadelphia: Elsevier, 2021.