Анкилозирующий спондилит (болезнь бехтерева): полное руководство по заболеванию

Анкилозирующий спондилит, известный также как болезнь Бехтерева (АС), представляет собой хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее суставы осевого скелета. Воспаление затрагивает крестцово-подвздошные сочленения, суставы позвоночника и паравертебральные мягкие ткани, что со временем приводит к их анкилозу – сращению и окостенению. Заболевание чаще начинается в молодом возрасте, до 40 лет, и характеризуется прогрессирующим течением.

Основным клиническим проявлением анкилозирующего спондилита является хроническая боль и скованность в нижней части спины и ягодицах, которая усиливается в покое и по утрам, облегчаясь после физической активности. По мере прогрессирования болезни воспалительный процесс может распространяться на другие отделы позвоночника, крупные периферические суставы, а также вызывать внесуставные проявления, такие как поражение глаз (увеит), сердца или легких.

Этиология анкилозирующего спондилита до конца не изучена, но значительную роль играет генетическая предрасположенность, связанная с наличием антигена HLA-B27. Диагностика основывается на сочетании клинической картины, результатов лабораторных исследований (повышение маркеров воспаления) и данных инструментальной диагностики, в первую очередь магнитно-резонансной томографии (МРТ) крестцово-подвздошных сочленений и рентгенографии позвоночника.

Цель терапии анкилозирующего спондилита заключается в купировании воспаления, уменьшении болевого синдрома, сохранении подвижности позвоночника и периферических суставов, а также предотвращении структурных повреждений и развития осложнений. Раннее выявление и начало комплексного лечения, включающего медикаментозные и немедикаментозные подходы, позволяют замедлить прогрессирование АС и значительно улучшить функциональный прогноз для пациента.

Что такое анкилозирующий спондилит (АС) или болезнь Бехтерева

Анкилозирующий спондилит (АС), широко известный как болезнь Бехтерева, — это хроническое системное воспалительное заболевание, которое преимущественно поражает суставы и связки позвоночника, а также крестцово-подвздошные сочленения. Прогрессируя, оно может приводить к сращению позвонков (анкилозу), значительно ограничивая подвижность и гибкость позвоночника. Заболевание также способно затрагивать периферические суставы и внесуставные структуры, такие как глаза, кишечник, сердце и легкие.

Ключевое определение анкилозирующего спондилита

Анкилозирующий спондилит — это форма спондилоартрита, характеризующаяся воспалением в местах прикрепления связок и сухожилий к костям, преимущественно в осевом скелете. Это неинфекционное заболевание, при котором иммунная система ошибочно атакует собственные ткани организма, вызывая хроническое воспаление. Название "анкилозирующий" указывает на тенденцию к окостенению и сращению, а "спондилит" — на воспаление позвоночника.

Основные характеристики болезни Бехтерева

Болезнь Бехтерева проявляется хроническим воспалительным процессом, который обычно начинается в молодом возрасте, чаще всего до 40 лет. Характерной чертой является прогрессирующее течение, при котором периоды обострений сменяются ремиссиями, но без адекватного лечения заболевание постепенно приводит к структурным изменениям.

• Хронический характер: заболевание имеет длительное течение и требует постоянного контроля.
• Системность: поражения могут возникать не только в суставах, но и в других органах и системах организма.
• Воспалительная природа: основным патологическим механизмом является воспаление, которое вызывает боль и приводит к структурным изменениям.
• Прогрессирование: без лечения воспаление приводит к окостенению и сращению суставов, что необратимо ограничивает их подвижность.

Каковы главные поражения при АС

Основным объектом поражения при анкилозирующем спондилите являются крестцово-подвздошные сочленения (между крестцом и тазовыми костями) и весь позвоночник. Воспалительный процесс затрагивает не только сами суставы, но и прилегающие связки и энтезисы — места прикрепления сухожилий и связок к костям.

Ключевые места поражения:

• Крестцово-подвздошные сочленения (КПС): воспаление в этих суставах называется сакроилиитом и является одним из самых ранних и характерных признаков АС. Оно часто проявляется болью в ягодицах.
• Позвоночник: воспаление межпозвоночных суставов (фасеточных) и связок позвоночника (спондилит) приводит к скованности и боли по всей длине позвоночника, особенно в грудном и поясничном отделах.
• Энтезисы: воспаление в местах прикрепления связок и сухожилий к костям (энтезит) может возникать в различных частях тела, например, в ахилловых сухожилиях, подошвенной фасции или в области пяточной кости.
• Периферические суставы: у некоторых пациентов анкилозирующий спондилит поражает крупные суставы конечностей, такие как тазобедренные, плечевые или коленные.

Почему АС называют "болезнью Бехтерева"

Название "болезнь Бехтерева" является эпонимом и используется в честь русского невролога Владимира Михайловича Бехтерева, который в конце XIX века подробно описал клинические проявления и патологические изменения при этом заболевании. В англоязычной и международной медицинской практике чаще используется термин "анкилозирующий спондилит", но в России и некоторых других странах оба названия равнозначны и взаимозаменяемы.

Развитие заболевания: от воспаления до "бамбукового позвоночника"

Прогрессирование анкилозирующего спондилита характеризуется стадийностью. Изначально возникает воспаление, которое со временем приводит к структурным изменениям в костях и связках.

Основные этапы:

1. Воспаление (сакроилиит, спондилит): начинается с поражения крестцово-подвздошных сочленений, затем распространяется на другие отделы позвоночника.
2. Эрозии и склероз: хроническое воспаление вызывает разрушение хрящевой и костной ткани в суставах, за которым следует уплотнение кости (склероз).
3. Образование синдесмофитов: это новые костные разрастания, которые формируются из окостеневших связок вдоль позвоночника. Они начинают соединять соседние позвонки.
4. Анкилоз ("бамбуковый позвоночник"): по мере роста синдесмофитов они полностью срастаются, формируя сплошные костные мостики между позвонками. В итоге позвоночник утрачивает гибкость и становится похожим на жесткий ствол бамбука, что приводит к характерной позе пациента.

Эти изменения необратимы, что подчеркивает важность ранней диагностики анкилозирующего спондилита и своевременного начала лечения для замедления прогрессирования и сохранения функции.

Отличия АС от других типов болей в спине

Боль в спине — распространенная жалоба, но боль при анкилозирующем спондилите имеет специфические характеристики, которые отличают ее от механической боли (например, при остеохондрозе или грыже диска).

Причины развития и факторы риска анкилозирующего спондилита

Развитие анкилозирующего спондилита (АС) обусловлено сложным взаимодействием множества факторов, при котором генетическая предрасположенность играет ключевую роль, но не является единственной причиной. Считается, что болезнь Бехтерева возникает у генетически предрасположенных лиц под влиянием определенных внешних триггеров.

Генетическая предрасположенность: роль HLA-B27

Наиболее изученным и значимым фактором риска развития анкилозирующего спондилита является наличие антигена главного комплекса гистосовместимости (MHC) первого класса — HLA-B27. Это специфический белок, который находится на поверхности клеток и играет важную роль в работе иммунной системы, представляя антигены Т-лимфоцитам.

Около 90-95% пациентов с анкилозирующим спондилитом являются носителями HLA-B27, тогда как в общей популяции этот антиген встречается у 5-10% людей. Несмотря на столь тесную связь, наличие HLA-B27 не означает неизбежное развитие АС. Лишь небольшой процент носителей этого антигена (примерно 2-5%) заболевает анкилозирующим спондилитом. Механизмы, посредством которых HLA-B27 способствует развитию АС, до конца не ясны, но существуют несколько теорий, включая "молекулярную мимикрию" (когда иммунная система ошибочно атакует собственные ткани, путая их с бактериальными антигенами) и нарушение сворачивания белка HLA-B27, приводящее к его накоплению и активации воспалительных реакций.

Не только HLA-B27: другие гены и полиморфизмы

Хотя HLA-B27 является основным генетическим маркером, исследования показывают, что предрасположенность к анкилозирующему спондилиту полигенна. Выявлены и другие гены, связанные с повышенным риском АС, которые модулируют иммунный ответ. К ним относятся гены, кодирующие цитокины (например, IL23R, который участвует в регуляции воспаления) и гены, связанные с обработкой антигенов (например, ERAP1). Эти генетические варианты не столь значимы по отдельности, как HLA-B27, но в совокупности они увеличивают вероятность развития заболевания.

Иммунные нарушения и аутоиммунный процесс

Анкилозирующий спондилит классифицируется как аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма по неизвестным причинам начинает атаковать собственные ткани, преимущественно в суставах и местах прикрепления связок к костям (энтезисы). Этот патологический процесс приводит к хроническому воспалению.

Ключевую роль в воспалительном каскаде играют определенные иммунные клетки и сигнальные молекулы, называемые цитокинами. В развитии АС активно участвуют провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлейкин-17 (IL-17) и интерлейкин-23 (IL-23). Их избыточная продукция или нарушение регуляции способствуют поддержанию хронического воспаления, разрушению тканей и последующему окостенению.

Факторы внешней среды и их влияние на АС

Внешние факторы не являются причиной анкилозирующего спондилита сами по себе, но могут выступать в качестве триггеров, запускающих заболевание у генетически предрасположенных лиц или усугубляющих его течение.

Инфекции как потенциальные триггеры

Существует гипотеза, что определенные бактериальные инфекции, особенно кишечные, (вызванные такими возбудителями как Klebsiella, Yersinia, Salmonella или Shigella), могут играть роль в инициации АС. Теория молекулярной мимикрии предполагает, что антигены этих бактерий имеют сходство с белками собственных тканей организма. В результате иммунная система, борясь с инфекцией, начинает ошибочно атаковать и свои клетки, запуская аутоиммунный процесс.

Микробиом кишечника

Нарушение баланса микроорганизмов в кишечнике (дисбиоз) и субклинические воспаления кишечника часто встречаются у пациентов с АС. У здоровых носителей HLA-B27 также наблюдается повышенная проницаемость кишечной стенки. Это может способствовать проникновению бактериальных продуктов в кровоток, что провоцирует системный иммунный ответ и воспаление в суставах. Здоровый микробиом кишечника играет важную роль в регуляции иммунной системы, и его нарушение может быть одним из звеньев в развитии анкилозирующего спондилита.

Травмы и стресс

Прямая причинно-следственная связь между травмами или психоэмоциональным стрессом и развитием АС не доказана. Однако у некоторых пациентов обострения заболевания могут быть спровоцированы или усугублены сильным стрессом или физическими травмами. Эти факторы могут влиять на иммунную систему и воспалительные процессы в организме.

Демографические и поведенческие факторы риска

Некоторые характеристики человека и его образ жизни также влияют на вероятность развития и тяжесть анкилозирующего спондилита.

Возраст начала:

АС обычно манифестирует в молодом возрасте, чаще всего между 20 и 40 годами. Начало заболевания после 45 лет встречается редко.

Пол:

Традиционно считалось, что анкилозирующий спондилит чаще поражает мужчин, чем женщин, в соотношении примерно 2-3:1. Однако современные исследования показывают, что это соотношение может быть ближе к 1:1, а у женщин заболевание часто диагностируется позже и протекает с менее выраженным рентгенологическим прогрессированием, но с аналогичной тяжестью симптомов.

Семейный анамнез:

Наличие АС или других спондилоартритов у близких родственников значительно повышает риск развития заболевания. Этот фактор подчеркивает важность генетической предрасположенности.

Курение:

Курение не является прямой причиной анкилозирующего спондилита, но оно признано фактором, усугубляющим течение заболевания. У курящих пациентов АС протекает более тяжело, наблюдается более выраженное прогрессирование структурных изменений позвоночника, а также снижается эффективность терапии. Отказ от курения является важной частью комплексного лечения.

Сочетание факторов: комплексная модель развития анкилозирующего спондилита

Анкилозирующий спондилит является мультифакториальным заболеванием, что означает его развитие не из-за одной конкретной причины, а вследствие сложного взаимодействия генетических, иммунных и внешних факторов. Понимание этой комплексности позволяет разрабатывать более эффективные стратегии профилактики (где это возможно) и лечения.

Итоговое сочетание предрасполагающих и провоцирующих факторов определяет индивидуальный риск и особенности течения заболевания. Ниже представлена таблица, суммирующая основные категории факторов, влияющих на риск АС.

Как проявляется анкилозирующий спондилит: основные симптомы и признаки

Анкилозирующий спондилит (АС) проявляется разнообразно, но для него характерны специфические симптомы, которые помогают отличить его от других причин болей в спине и суставах. Основные проявления связаны с хроническим воспалением осевого скелета, но заболевание также может затрагивать периферические суставы и внутренние органы. Понимание этих симптомов имеет решающее значение для ранней диагностики болезни Бехтерева.

Ключевые симптомы поражения осевого скелета

Воспаление суставов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений является центральным проявлением анкилозирующего спондилита, определяющим его клиническую картину. Эти симптомы обычно развиваются постепенно и имеют хронический характер.

Воспалительная боль в спине и утренняя скованность

Воспалительная боль в спине – самый частый и характерный симптом анкилозирующего спондилита. Она отличается от механической боли (например, при травмах или перегрузках) по нескольким ключевым признакам. Боль обычно носит тупой, разлитой характер и локализуется в пояснично-крестцовом отделе или ягодицах.

Ее особенности:

• Усиление в покое: боль усиливается после периодов длительного покоя, особенно ночью и рано утром. Пациенты часто просыпаются от боли во второй половине ночи.
• Уменьшение при активности: после физической активности, зарядки или умеренных движений боль и скованность значительно уменьшаются или проходят.
• Утренняя скованность: выраженная скованность в спине по утрам, которая длится более 30 минут, а иногда и несколько часов. Для облегчения состояния пациенту необходимо "расходиться". Эта скованность возникает из-за накопления воспалительных медиаторов в суставах и тканях за время покоя.
• Постепенное начало: симптомы развиваются медленно, в течение нескольких недель или месяцев.
• Возраст: чаще всего боль появляется до 40 лет.

Сакроилиит и боль в тазобедренных суставах

Сакроилиит — воспаление крестцово-подвздошных сочленений, расположенных между крестцом и тазовыми костями. Это одно из самых ранних и диагностически значимых проявлений АС. Боль при сакроилиите обычно локализуется глубоко в ягодицах, может быть односторонней или двусторонней, иногда иррадиируя в заднюю поверхность бедра, но редко ниже колена.

У некоторых пациентов с анкилозирующим спондилитом воспаление может затрагивать крупные периферические суставы, в частности тазобедренные (коксит). Поражение тазобедренных суставов может приводить к постоянной боли в паху, ограничению движений (особенно отведения и ротации бедра) и, в запущенных случаях, к инвалидизации.

Прогрессирующая скованность и деформация позвоночника

По мере прогрессирования анкилозирующего спондилита воспалительный процесс распространяется по всему позвоночнику, затрагивая поясничный, грудной и шейный отделы. Это приводит к постепенному снижению подвижности и гибкости позвоночника.

Основные проявления:

• Ограничение подвижности: затрудняются наклоны вперед, в стороны, повороты туловища. Пациентам становится трудно достать предметы с пола, застегнуть обувь.
• Постепенная деформация: хроническое воспаление и последующее окостенение связок приводят к изменению естественных изгибов позвоночника. Часто развивается усиленный грудной кифоз (сутулость) и сглаживание поясничного лордоза.
• Уменьшение роста: из-за формирования "бамбукового позвоночника" и деформации, рост человека может постепенно уменьшаться.
• Трудности с дыханием: окостенение грудного отдела позвоночника и реберно-позвоночных суставов ограничивает экскурсию грудной клетки, что может приводить к поверхностному дыханию и, в тяжелых случаях, к дыхательной недостаточности.

Воспаление энтезисов (энтезиты)

Энтезит — это воспаление в местах прикрепления сухожилий, связок или суставных капсул к костям. Энтезиты являются характерной чертой анкилозирующего спондилита и могут быть источником значительной боли и дискомфорта.

Типичные места поражения энтезисов включают:

• Пятки: воспаление ахиллова сухожилия (ахиллобурсит) или подошвенной фасции (подошвенный фасциит), проявляющееся болью при ходьбе, особенно по утрам.
• Грудная клетка: воспаление мест прикрепления ребер к грудине (костохондрит), вызывающее боль при глубоком дыхании, кашле, чихании или надавливании на грудную клетку.
• Таз: боль в области тазовых костей, седалищных бугров.
• Колени и локти: боль в местах прикрепления связок к надколеннику или околосуставным костям.

Появление таких болей, особенно без явной травмы, должно настораживать и быть причиной для консультации с врачом.

Периферические суставы: артриты

При анкилозирующем спондилите у некоторых пациентов, помимо поражения осевого скелета, могут воспаляться и периферические суставы, чаще всего крупные суставы конечностей.

Характеристики периферического артрита при АС:

• Асимметричность: обычно поражаются суставы одной стороны тела, хотя может быть и двустороннее поражение.
• Олигоартрит: чаще всего воспаляется от одного до четырех суставов.
• Крупные суставы: наиболее часто страдают коленные, голеностопные, тазобедренные и плечевые суставы. Реже поражаются мелкие суставы стоп.
• Симптомы: боль, припухлость, повышение местной температуры, покраснение и ограничение движений в пораженном суставе.

Периферический артрит может предшествовать появлению боли в спине или развиваться на фоне уже имеющихся осевых симптомов.

Внесуставные проявления анкилозирующего спондилита

Анкилозирующий спондилит является системным заболеванием, поэтому воспалительный процесс может затрагивать не только суставы, но и различные внутренние органы и системы. Эти внесуставные проявления встречаются у значительной части пациентов.

Поражение глаз: острый передний увеит/ирит

Острый передний увеит, или ирит, является наиболее частым внесуставным проявлением анкилозирующего спондилита, развиваясь у 25-40% пациентов. Это воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глаза, которое требует немедленного лечения.

Симптомы увеита:

• Резкая боль в глазу.
• Выраженное покраснение глаза (часто вокруг радужки).
• Светобоязнь (фотофобия).
• Нечеткость или затуманивание зрения.
• Слезотечение.

Увеит обычно односторонний, но может рецидивировать и затрагивать попеременно то один, то другой глаз. При появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться к офтальмологу для предотвращения серьезных осложнений, таких как катаракта, глаукома или необратимое снижение зрения.

Воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона или неспецифический язвенный колит, чаще встречаются у пациентов с АС, чем в общей популяции. У многих пациентов с анкилозирующим спондилитом обнаруживается субклиническое (бессимптомное) воспаление кишечника.

Симптомы выраженного ВЗК могут включать:

• Хроническая диарея.
• Боли в животе.
• Кровь или слизь в стуле.
• Потеря веса, анемия.

Поражение кожи: псориаз

У части пациентов с анкилозирующим спондилитом может наблюдаться псориаз – хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся появлением красных, шелушащихся бляшек. Псориаз и АС часто рассматриваются как компоненты одного спектра заболеваний – спондилоартритов.

Сердечно-сосудистая система

В редких случаях, преимущественно на поздних стадиях длительно текущего анкилозирующего спондилита, могут развиваться серьезные сердечно-сосудистые осложнения.

К ним относятся:

• Аортит: воспаление корня аорты, что может привести к недостаточности аортального клапана, проявляющейся одышкой, отеками.
• Нарушения проводимости: аномалии в электрической системе сердца, вызывающие брадикардию (замедление сердечного ритма) или другие аритмии.
• Повышенный риск атеросклероза: хроническое воспаление при АС увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Легкие и почки

Поражение легких при анкилозирующем спондилите встречается редко, но может проявляться фиброзом верхушек легких на поздних стадиях, что ведет к одышке. Очень редко, при длительном и неконтролируемом воспалении, может развиться амилоидоз почек, приводящий к нарушению их функции.

Общие симптомы и усталость

Хроническая усталость (утомляемость) является одним из самых изнуряющих и часто недооцениваемых симптомов анкилозирующего спондилита. Она может быть связана как с активностью воспалительного процесса, так и с нарушением сна из-за боли.

Другие общие симптомы, которые встречаются реже, особенно при высокой активности заболевания:

• Субфебрильная температура (незначительное повышение температуры тела).
• Потеря веса.
• Общая слабость.

Когда следует обратиться к врачу

Раннее выявление анкилозирующего спондилита крайне важно для эффективного лечения и предотвращения необратимых структурных изменений. При наличии следующих симптомов рекомендуется как можно скорее обратиться к ревматологу или терапевту:

• Хроническая боль в пояснице или ягодицах, продолжающаяся более 3 месяцев.
• Утренняя скованность в спине, длящаяся более 30 минут.
• Улучшение боли и скованности после физической активности.
• Усиление боли в спине в покое, особенно ночью, что приводит к пробуждениям.
• Появление первых симптомов в молодом возрасте (до 45 лет).
• Наличие отеков или боли в периферических суставах (колени, голеностопы).
• Появление боли в области пяток, грудины, ребер.
• Внесуставные проявления, такие как острые боли и покраснение глаз (увеит), хронические проблемы с кишечником или кожные высыпания (псориаз).
• Наличие анкилозирующего спондилита или других аутоиммунных заболеваний у близких родственников.

Не откладывайте визит к специалисту, если заметили эти тревожные признаки, поскольку своевременное начало лечения позволяет значительно улучшить прогноз и качество жизни при болезни Бехтерева.

Механизмы развития анкилозирующего спондилита: от воспаления до окостенения

Развитие анкилозирующего спондилита (АС) — это сложный многоступенчатый процесс, в котором генетическая предрасположенность и иммунные нарушения приводят к хроническому воспалению, а затем к необратимым структурным изменениям в осевом скелете. Понимание этих механизмов имеет ключевое значение для разработки эффективных методов лечения, направленных на прерывание патологического каскада.

Инициирование воспаления: сложный иммунный ответ

Патологический процесс при анкилозирующем спондилите начинается с комплексного взаимодействия между генетическими факторами (прежде всего, наличие антигена HLA-B27), нарушениями иммунной регуляции и, возможно, воздействием внешних триггеров. У генетически предрасположенных лиц иммунная система ошибочно начинает реагировать на собственные ткани организма, запуская хронический воспалительный ответ.

Предполагается, что первичным местом инициации воспаления являются энтезисы — области прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к костям. Эти анатомические структуры постоянно подвергаются механическому стрессу и микротравмам. У лиц с предрасположенностью к АС, особенно носителей HLA-B27, эти микротравмы могут приводить к активации резидентных иммунных клеток и запуску воспалительного каскада вместо нормального процесса заживления.

Клеточные и молекулярные механизмы воспаления

На клеточном и молекулярном уровне патогенез анкилозирующего спондилита включает активацию различных типов иммунных клеток и продукцию провоспалительных сигнальных молекул, называемых цитокинами.

• Роль HLA-B27 в патогенезе АС:
  • Теория молекулярной мимикрии: предполагает, что антигены определенных бактерий (например, кишечных) могут иметь структурное сходство с собственными белками организма, особенно с теми, которые представлены на поверхности клеток, несущих HLA-B27. В результате иммунная система, борясь с инфекцией, ошибочно атакует и собственные ткани, запуская аутоиммунный процесс.
  • Теория ошибочного сворачивания HLA-B27: дефектные молекулы HLA-B27, неспособные правильно свернуться, накапливаются в эндоплазматическом ретикулуме клеток. Это вызывает стресс в клетке и активирует специфические воспалительные пути, которые приводят к продукции провоспалительных цитокинов.
• Участие иммунных клеток:
  • Т-лимфоциты (особенно Th17-клетки): играют центральную роль, продуцируя ключевые провоспалительные цитокины.
  • Врожденные лимфоидные клетки (ILC): быстро реагируют на инфекции и тканевой стресс, выделяя цитокины и способствуя поддержанию воспаления.
  • Макрофаги и нейтрофилы: эти фагоцитирующие клетки также активно участвуют в воспалительном процессе, выделяя медиаторы воспаления и способствуя разрушению тканей.
• Ключевые цитокины в воспалительном каскаде:
  • Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α): является одним из наиболее мощных провоспалительных медиаторов. Он играет центральную роль в инициации и поддержании воспаления, способствует разрушению хрящевой и костной ткани, а также вызывает боль.
  • Интерлейкины (IL-17 и IL-23): формируют так называемую ось IL-23/Th17, которая критична для поддержания хронического воспаления и, что особенно важно при анкилозирующем спондилите, для стимуляции образования новой костной ткани. IL-23 активирует Th17-клетки, которые, в свою очередь, продуцируют IL-17. IL-17 способствует привлечению нейтрофилов, воспалению энтезисов и активирует остеобласты.
  • Другие цитокины, такие как IL-6 и IL-1, а также простагландины, также вносят вклад в развитие воспаления и сопутствующих симптомов.

Прогрессирование заболевания: от воспаления к окостенению

Длительно текущее воспаление при анкилозирующем спондилите ведет к необратимым изменениям в костной и хрящевой ткани. Этот процесс можно условно разделить на несколько этапов:

1. Деструкция хряща и кости: Хроническое воспаление в суставах, особенно в крестцово-подвздошных сочленениях и межпозвоночных суставах, приводит к постепенному разрушению хрящевой и прилегающей субхондральной (подкостной) ткани. Формируются эрозии, замещающиеся воспалительными инфильтратами.
2. Реактивная остеопролиферация: Парадоксально, но на фоне разрушительных процессов при анкилозирующем спондилите активируются механизмы образования новой костной ткани. Это происходит в ответ на воспаление и повреждение. Фибробласты и остеобласты – клетки, отвечающие за формирование кости – начинают усиленно продуцировать костную ткань.
3. Формирование синдесмофитов: Новая костная ткань формируется из окостеневших наружных слоев межпозвоночных дисков и связок вдоль позвоночника. Эти костные разрастания, называемые синдесмофитами, постепенно разрастаются от одного позвонка к другому, соединяя их.
4. Анкилоз ("бамбуковый позвоночник"): По мере роста и слияния синдесмофитов между соседними позвонками происходит их полное сращение, или анкилоз. В результате позвоночник утрачивает свою естественную гибкость и подвижность, превращаясь в единую, жесткую костную структуру, что на рентгеновских снимках выглядит как "бамбуковый ствол". Аналогичные процессы могут происходить в крестцово-подвздошных сочленениях и, в более редких случаях, в крупных периферических суставах.

Механизмы внесуставных проявлений

Системный характер анкилозирующего спондилита объясняет, почему воспалительный процесс может затрагивать не только суставы, но и другие органы и системы.

• Увеит: воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки и цилиарного тела) является наиболее частым внесуставным проявлением. Его развитие тесно связано с наличием HLA-B27, хотя точные молекулярные механизмы до конца не выяснены. Предполагается, что общие аутоиммунные механизмы, затрагивающие слизистые оболочки и места прикрепления связок, могут способствовать развитию воспаления в глазу.
• Воспалительные заболевания кишечника: повышенная встречаемость болезни Крона и неспецифического язвенного колита у пациентов с АС, а также наличие субклинического воспаления кишечника, указывают на общие патогенетические связи. Предполагается, что дисбиоз кишечника (нарушение баланса микроорганизмов) и повышенная проницаемость его стенки способствуют проникновению бактериальных продуктов в кровоток, что провоцирует системный иммунный ответ и поддерживает воспаление.
• Сердечно-сосудистые проявления: хроническое системное воспаление при анкилозирующем спондилите способствует повышению риска развития атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. Прямое воспаление корня аорты (аортит) возникает из-за схожих с суставным воспалением иммунных механизмов, приводящих к повреждению тканей.

Диагностика анкилозирующего спондилита: методы и критерии

Диагностика анкилозирующего спондилита (АС) представляет собой комплексную задачу, требующую тщательного анализа клинической картины, лабораторных показателей и данных инструментальных исследований. Заболевание часто развивается медленно, а его ранние симптомы могут быть неспецифичными, что затрудняет своевременное выявление. Цель диагностического процесса — не только подтвердить наличие АС, но и отличить его от других причин боли в спине, а также оценить степень активности и прогрессирования воспалительного процесса.

Клиническое обследование и анамнез

Диагностический поиск начинается с подробного сбора анамнеза и тщательного физикального обследования пациента. Врач выясняет характер, локализацию и динамику симптомов, а также выявляет факторы риска.

Оценка симптомов и сбор анамнеза

Во время беседы врач собирает полную информацию о состоянии здоровья, акцентируя внимание на симптомах, характерных для анкилозирующего спондилита. Ключевые аспекты, которые выясняются:

• Характер боли в спине: является ли боль воспалительной, то есть усиливается ли она в покое, особенно ночью или утром, и уменьшается ли после физической активности. Длительность утренней скованности (более 30 минут) также крайне важна.
• Возраст начала симптомов: АС чаще всего манифестирует до 40 лет.
• Локализация боли: наличие боли в крестцово-подвздошных сочленениях (в ягодицах), в грудном или шейном отделах позвоночника.
• Периферические поражения: были ли эпизоды артрита (воспаления суставов конечностей) или энтезита (боли в пятках, грудине, других местах прикрепления связок).
• Внесуставные проявления: наличие в анамнезе острого увеита (покраснение и боль в глазу), псориаза, воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
• Семейный анамнез: были ли случаи АС или других аутоиммунных заболеваний у близких родственников.
• Общие симптомы: наличие необъяснимой усталости, похудения, субфебрильной температуры.

Физикальное обследование

При осмотре врач оценивает осанку, походку и подвижность различных отделов скелета, выявляя характерные для АС ограничения. Основные тесты:

• Оценка подвижности позвоночника:
  • Тест Шобера: измеряет сгибание поясничного отдела. Пациент стоит прямо, на пояснице отмечают точки на 10 см выше и 5 см ниже линии, соединяющей задние верхние подвздошные ости. При наклоне вперед расстояние между точками измеряется повторно. В норме оно увеличивается не менее чем на 5 см. Уменьшение этого показателя свидетельствует об ограничении подвижности.
  • Измерение экскурсии грудной клетки: оценивает подвижность грудного отдела и реберно-позвоночных сочленений, что важно для диагностики дыхательных нарушений. Измеряется разница между максимальным вдохом и выдохом на уровне четвертого межреберья. В норме экскурсия должна быть не менее 5 см.
  • Оценка движений в шейном отделе: повороты, наклоны, сгибание и разгибание.
• Пальпация суставов и энтезисов: выявление болезненности при надавливании на крестцово-подвздошные сочленения, остистые отростки позвонков, пятки, грудину и другие места прикрепления связок.
• Оценка периферических суставов: выявление признаков артрита (отек, боль, покраснение, ограничение движений) в коленных, голеностопных, тазобедренных, плечевых суставах.

Лабораторные исследования при АС

Лабораторные тесты помогают подтвердить воспалительный характер заболевания, оценить его активность и исключить другие патологии.

Маркеры воспаления

При анкилозирующем спондилите часто наблюдаются повышенные значения системных маркеров воспаления, отражающих активность патологического процесса.

• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): является неспецифическим показателем воспаления. У большинства пациентов с АС СОЭ повышена, но нормальный показатель не исключает диагноз.
• С-реактивный белок (СРБ): более чувствительный маркер системного воспаления, чем СОЭ. Повышение уровня СРБ коррелирует с активностью заболевания и может использоваться для мониторинга эффективности лечения.

Важно отметить, что у некоторых пациентов с активным анкилозирующим спондилитом маркеры воспаления могут оставаться в пределах нормы.

Генетический тест на HLA-B27

Определение антигена HLA-B27 проводится для оценки генетической предрасположенности к анкилозирующему спондилиту.

• Наличие HLA-B27 встречается у подавляющего большинства (около 90-95%) пациентов с АС.
• Однако сам по себе положительный результат теста не является диагнозом, так как антиген присутствует у 5-10% здоровой популяции, и лишь малая часть его носителей заболевает.
• Отрицательный результат HLA-B27 значительно снижает вероятность АС, но не исключает его полностью, поскольку существуют формы заболевания, не ассоциированные с этим антигеном.

Тест на HLA-B27 особенно полезен при наличии воспалительной боли в спине и отрицательных данных рентгенографии.

Другие анализы крови

Для общей оценки состояния здоровья и исключения других заболеваний могут быть назначены следующие исследования:

• Общий анализ крови: может выявить анемию (часто нормохромную, нормоцитарную), характерную для хронических воспалительных процессов.
• Биохимический анализ крови: оценивает функцию печени и почек, что важно перед назначением некоторых медикаментов, а также для исключения метаболических нарушений.

Инструментальная диагностика анкилозирующего спондилита

Визуализирующие методы исследования играют ключевую роль в диагностике АС, позволяя выявить характерные изменения в суставах и позвоночнике.

Рентгенография позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений

Рентгенологическое исследование является базовым методом, но его чувствительность ограничена на ранних стадиях заболевания.

• Крестцово-подвздошные сочленения: на рентгенограммах оценивают признаки сакроилиита. Вначале появляются нечеткость контуров, эрозии, расширение суставной щели. Затем развивается склероз (уплотнение кости) и сужение щели, вплоть до полного анкилоза (сращения). Изменения обычно двусторонние и симметричные.
• Позвоночник: на более поздних стадиях выявляют признаки спондилита. Характерны синдесмофиты – окостенения связок позвоночника, которые выглядят как тонкие костные мостики, соединяющие позвонки. Прогрессирование синдесмофитов приводит к формированию "бамбукового позвоночника" – полному сращению позвонков.

Ограничение рентгенографии заключается в том, что изменения становятся видимыми только после нескольких лет активного воспаления, что затрудняет раннюю диагностику.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является наиболее чувствительным методом для ранней диагностики анкилозирующего спондилита, особенно для выявления активного воспаления.

• Крестцово-подвздошные сочленения: МРТ позволяет обнаружить активный сакроилиит на очень ранних стадиях, когда рентгенография еще неинформативна. Выявляются отёк костного мозга, эрозии, жировая дистрофия и склероз.
• Позвоночник: МРТ также эффективна для выявления активного спондилита (отёк костного мозга в углах позвонков – "римские уголки"), а также ранних структурных изменений.

Применение МРТ позволяет начать лечение раньше, что критически важно для предотвращения необратимых изменений.

Компьютерная томография (КТ)

КТ может использоваться как дополнительный метод, если МРТ недоступна или противопоказана, а рентгенография не даёт полной картины.

• Крестцово-подвздошные сочленения: КТ хорошо визуализирует костные изменения, такие как эрозии, склероз и анкилоз, но менее чувствительна к активному воспалению, чем МРТ.
• Позвоночник: КТ также позволяет детально рассмотреть костные структуры, синдесмофиты и деформации позвоночника.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ применяется для оценки состояния периферических суставов и энтезисов.

• Позволяет выявить воспаление суставной капсулы (синовит), накопление жидкости в суставе, а также признаки энтезита, такие как утолщение сухожилий, изменение их эхогенности, наличие эрозий и костных разрастаний в местах прикрепления.
• Чаще используется для оценки состояния ахилловых сухожилий, подошвенных фасций, а также крупных периферических суставов.

Критерии диагностики анкилозирующего спондилита

Для стандартизации диагностики АС используются определённые критерии, разработанные международными ревматологическими сообществами.

Модифицированные Нью-Йоркские критерии (для определённого АС)

Эти критерии были разработаны в 1984 году и являются классическими для диагностики анкилозирующего спондилита. Они требуют наличия рентгенологически подтверждённого сакроилиита.

Для постановки диагноза определённого анкилозирующего спондилита необходимо:

• Рентгенологический сакроилиит ≥ II стадии с двух сторон или III–IV стадии с одной стороны.
• И хотя бы один из следующих клинических критериев:
  • Воспалительная боль в пояснице в течение 3 месяцев и более, которая уменьшается при физической активности и не проходит в покое.
  • Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
  • Ограничение экскурсии грудной клетки по сравнению с нормальными значениями для возраста и пола.

Недостаток этих критериев заключается в том, что они позволяют диагностировать АС только на поздних стадиях, когда уже имеются необратимые рентгенологические изменения.

Критерии ASAS (для аксиального спондилоартрита)

Критерии ASAS (Международного общества по изучению спондилоартритов) были разработаны для ранней диагностики аксиального спондилоартрита, к которому относится и АС. Они позволяют выявлять заболевание до появления явных рентгенологических изменений. Применяются у пациентов с воспалительной болью в спине продолжительностью более 3 месяцев и началом до 45 лет.

Диагноз аксиального спондилоартрита может быть поставлен по одному из двух путей:

1. По данным визуализации:
   • Сакроилиит на МРТ (активное воспаление или структурные изменения).
   • Плюс хотя бы один признак спондилоартрита из списка ниже.
2. По данным HLA-B27:
   • Положительный тест на HLA-B27.
   • Плюс хотя бы два признака спондилоартрита из списка ниже.

Список признаков спондилоартрита (помимо сакроилиита на МРТ или HLA-B27):

• Воспалительная боль в спине.
• Артрит (воспаление периферических суставов).
• Энтезит (воспаление в местах прикрепления сухожилий, например, ахиллова сухожилия).
• Увеит (воспаление глаз).
• Дактилит (сосискообразный палец).
• Псориаз.
• Болезнь Крона или колит (воспалительные заболевания кишечника).
• Хороший ответ на НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).
• Семейный анамнез спондилоартрита.
• Повышение уровня СРБ.

Эти критерии позволяют существенно сократить время от появления первых симптомов до постановки диагноза, что улучшает прогноз заболевания.

Дифференциальная диагностика

При диагностике анкилозирующего спондилита важно отличить его от других состояний, вызывающих боль в спине и суставах. Это позволяет избежать ошибочного лечения и обеспечить адекватную терапию.

К состояниям, требующим дифференциальной диагностики с АС, относятся:

• Механическая боль в спине: чаще усиливается при нагрузке и уменьшается в покое, отсутствует длительная утренняя скованность, обычно нет системных проявлений. Причины: остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков, спондилоартроз.
• Другие спондилоартриты: псориатический артрит, реактивный артрит, артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника. Они имеют свои специфические клинические проявления (кожные высыпания, предшествующая инфекция, кишечные симптомы), но также могут сопровождаться сакроилиитом и спондилитом.
• Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ, или болезнь Форестье): характеризуется окостенением передней продольной связки позвоночника, но при этом сохраняется подвижность позвоночника, нет сакроилиита и системного воспаления.
• Остеоартрит (деформирующий артроз): обычно поражает суставы пожилых людей, боль механического характера, без системных воспалительных проявлений.
• Инфекционный сакроилиит: сопровождается выраженным болевым синдромом, лихорадкой, интоксикацией, характерными изменениями в анализах крови (лейкоцитоз, значительное повышение СРБ).
• Онкологические заболевания: метастатическое поражение позвоночника или первичные опухоли костей могут вызывать хроническую боль в спине.

Точная диагностика анкилозирующего спондилита требует комплексного подхода и тесного взаимодействия пациента с ревматологом. Раннее обращение за медицинской помощью при появлении подозрительных симптомов значительно повышает шансы на успешный контроль над заболеванием и сохранение высокого качества жизни.

Оценка активности заболевания и мониторинг состояния при анкилозирующем спондилите

Регулярная оценка активности анкилозирующего спондилита (АС) и постоянный мониторинг состояния являются краеугольным камнем эффективного управления болезнью. Цель такого подхода — не только своевременно выявлять обострения и прогрессирование воспалительного процесса, но и оценивать эффективность проводимой терапии, а также корректировать лечение для достижения ремиссии или низкой активности заболевания. Это позволяет предотвратить необратимые структурные изменения, сохранить подвижность позвоночника и суставов, значительно улучшить качество жизни пациента.

Клиническая оценка активности АС: индексы и шкалы

Оценка активности анкилозирующего спондилита основывается на сочетании объективных данных и субъективных ощущений пациента. Для стандартизации этого процесса и обеспечения сопоставимости результатов используются специальные индексы и шкалы, которые помогают врачам и исследователям количественно оценить текущее состояние воспаления и его влияние на повседневную жизнь.

Индекс активности болезни Бехтерева (BASDAI)

Индекс активности болезни Бехтерева, или Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), является широко используемым инструментом для измерения субъективной активности заболевания. Он отражает самооценку пациентом симптомов за последнюю неделю и включает шесть вопросов, касающихся ключевых проявлений АС.

Вопросы BASDAI оценивают:

• Утомляемость/слабость.
• Боль в спине.
• Боль и припухлость в периферических суставах.
• Дискомфорт в местах прикрепления связок (энтезитах).
• Утренняя скованность (ее интенсивность).
• Утренняя скованность (ее продолжительность).

Каждый вопрос оценивается по шкале от 0 до 10 баллов, где 0 — отсутствие симптома, а 10 — максимально выраженный симптом. Итоговый балл BASDAI рассчитывается по специальной формуле. Значение выше 4 указывает на высокую активность заболевания и часто является основанием для интенсификации терапии, включая рассмотрение биологических препаратов.

Индекс активности анкилозирующего спондилита (ASDAS)

Индекс активности анкилозирующего спондилита, или Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS), считается более современным и точным инструментом для оценки активности АС по сравнению с BASDAI. Он сочетает как субъективные ощущения пациента, так и объективные лабораторные показатели воспаления.

ASDAS включает в себя:

• Оценку боли в спине пациентом.
• Оценку утренней скованности пациентом.
• Общую оценку активности заболевания пациентом.
• Оценку периферической боли/припухлости суставов пациентом.
• Уровень С-реактивного белка (СРБ) или скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Для каждого из этих параметров, кроме СРБ/СОЭ, используется шкала от 0 до 10. Комбинация этих данных в сложной формуле позволяет получить числовой показатель ASDAS. Интерпретация ASDAS включает следующие уровни:

• Менее 1,3 — неактивное заболевание (ремиссия).
• От 1,3 до 2,1 — низкая активность.
• От 2,1 до 3,5 — умеренная активность.
• Более 3,5 — высокая активность.
• Более 4,5 — очень высокая активность.

ASDAS позволяет более точно отслеживать динамику состояния, поскольку учитывает не только самочувствие, но и реальные признаки воспаления.

Объективные показатели воспаления: лабораторные маркеры

Лабораторные исследования играют вспомогательную, но важную роль в мониторинге активности анкилозирующего спондилита. Они позволяют выявить системное воспаление, даже если его клинические проявления минимальны, и отслеживать реакцию организма на лечение.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — это неспецифический маркер воспаления, который часто повышается при активном анкилозирующем спондилите. Его увеличение указывает на наличие системного воспалительного процесса. Однако СОЭ не всегда точно коррелирует с клинической активностью АС. У значительного числа пациентов с активным заболеванием уровень СОЭ может оставаться в пределах нормы, что не исключает диагноз и необходимость лечения. Поэтому к этому показателю следует относиться как к части общей клинической картины.

С-реактивный белок (СРБ)

С-реактивный белок (СРБ) является более чувствительным и специфическим маркером системного воспаления по сравнению с СОЭ. Его концентрация в крови значительно повышается при остром воспалении и снижается при его купировании. Уровень СРБ обычно хорошо коррелирует с клинической активностью анкилозирующего спондилита, особенно с выраженностью сакроилиита и спондилита.

Мониторинг СРБ позволяет:

• Оценить степень воспаления.
• Контролировать эффективность терапии, особенно при использовании биологических препаратов.
• Прогнозировать прогрессирование структурных изменений (высокий СРБ ассоциируется с более быстрым окостенением).

Измерение СРБ является обязательным при каждом визите к ревматологу для оценки динамики заболевания.

Инструментальный мониторинг: оценка структурных изменений и воспаления

Визуализирующие методы исследования необходимы для оценки структурных изменений, которые происходят в суставах и позвоночнике при анкилозирующем спондилите, а также для выявления активного воспаления.

Рентгенография позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений

Рентгенография традиционно используется для оценки структурных повреждений, вызванных длительным воспалением при АС.

На снимках крестцово-подвздошных сочленений выявляют:

• Эрозии (разрушение костной ткани).
• Склероз (уплотнение кости).
• Сужение или расширение суставной щели.
• Анкилоз (полное сращение).

На рентгенограммах позвоночника оценивают наличие и прогрессирование синдесмофитов – окостенений связок, которые приводят к формированию "бамбукового позвоночника". Проведение рентгенографии обычно рекомендуется раз в 1-2 года для оценки темпов прогрессирования структурных изменений, если нет других показаний. Недостаток метода в том, что он показывает уже необратимые изменения и малочувствителен к раннему или активному воспалению.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является наиболее чувствительным методом для выявления активного воспаления в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночнике на ранних стадиях заболевания, когда рентгенологические изменения еще отсутствуют. Она позволяет обнаружить:

• Отёк костного мозга (признак активного воспаления).
• Энтезиты (воспаление мест прикрепления связок).
• Эрозии хряща и кости.

МРТ особенно ценна для диагностики нерентгенологического аксиального спондилоартрита и для мониторинга активности воспаления, особенно при оценке ответа на биологическую терапию. Повторное МРТ-исследование может быть назначено при неясной динамике заболевания или перед изменением тактики лечения.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических суставов и энтезисов

УЗИ является дополнительным методом для оценки состояния периферических суставов и энтезисов. Метод позволяет выявить признаки активного воспаления, такие как синовит (воспаление синовиальной оболочки), тендинит (воспаление сухожилий) и энтезит. Его преимущества — доступность, отсутствие лучевой нагрузки и возможность динамического наблюдения за состоянием периферических структур.

Регулярность мониторинга и цели терапии

Мониторинг состояния при анкилозирующем спондилите должен быть регулярным и систематическим. Частота визитов к ревматологу и проведения исследований зависит от активности заболевания, типа проводимой терапии и стабильности состояния пациента.

Общие рекомендации по частоте мониторинга:

• При высокой активности заболевания или начале новой терапии: визиты могут быть ежемесячными или каждые 3 месяца.
• При стабильном состоянии и низкой активности/ремиссии: визиты обычно рекомендуются каждые 6-12 месяцев.

Во время каждого визита врач оценивает:

• Динамику клинических симптомов.
• Подвижность позвоночника и суставов.
• Активность заболевания по индексам BASDAI и ASDAS.
• Уровни маркеров воспаления (СОЭ, СРБ).
• Наличие и динамику внесуставных проявлений.
• Побочные эффекты от принимаемых препаратов.

Основными целями терапии анкилозирующего спондилита, которые достигаются и контролируются благодаря мониторингу, являются:

• Достижение ремиссии или низкой активности заболевания: это означает минимальное проявление симптомов и нормализацию лабораторных показателей воспаления.
• Предотвращение структурного прогрессирования: замедление или остановка формирования синдесмофитов и анкилоза позвоночника.
• Поддержание функциональной активности и подвижности: сохранение способности к повседневной активности и предотвращение инвалидизации.
• Улучшение качества жизни: уменьшение боли, скованности и усталости.

Постоянный мониторинг позволяет своевременно корректировать лечение и достигать этих целей, обеспечивая долгосрочный контроль над заболеванием.

Роль пациента в самоконтроле и ведении дневника

Активное участие пациента в мониторинге собственного состояния имеет огромное значение для успешного лечения анкилозирующего спондилита. Самоконтроль помогает более точно передать врачу информацию о динамике симптомов и оценить эффективность терапии между визитами.

Ведение дневника симптомов — это простой, но очень эффективный инструмент самоконтроля. В нем рекомендуется ежедневно или еженедельно фиксировать следующую информацию:

• Интенсивность боли в спине и суставах (по шкале от 0 до 10).
• Продолжительность и выраженность утренней скованности.
• Уровень утомляемости.
• Наличие и характер внесуставных проявлений (например, боли в глазах, проблем с пищеварением).
• Принимаемые препараты, их дозировки и любые замеченные побочные эффекты.
• Уровень физической активности и ее влияние на самочувствие.

Этот дневник предоставляет врачу ценные данные для оценки эффективности лечения и принятия решений о его коррекции. Регулярный самоконтроль также повышает осведомленность пациента о своем заболевании, что способствует более ответственному отношению к терапии и рекомендациям.

Комплексный подход к лечению анкилозирующего спондилита: основные принципы

Управление анкилозирующим спондилитом (АС) или болезнью Бехтерева требует всестороннего и непрерывного подхода, направленного не только на купирование симптомов, но и на предотвращение прогрессирования заболевания. Комплексное лечение АС включает медикаментозную терапию, немедикаментозные методы, обучение пациента и постоянное наблюдение, что позволяет максимально улучшить качество жизни и сохранить функциональную активность.

Основные цели терапии анкилозирующего спондилита

Цель лечения АС заключается в достижении длительной ремиссии или низкой активности заболевания, что помогает минимизировать боль и скованность, предотвратить структурные повреждения и сохранить трудоспособность. Для этого используются различные терапевтические стратегии.

Ключевые цели включают:

• Купирование воспаления и уменьшение боли: Снижение интенсивности воспалительного процесса является первоочередной задачей, поскольку именно воспаление вызывает боль и приводит к деструкции тканей.
• Снижение утренней скованности: Этот симптом существенно ухудшает качество жизни пациентов, и его уменьшение значительно облегчает повседневную активность.
• Поддержание подвижности позвоночника и периферических суставов: Важно сохранить или восстановить гибкость, чтобы предотвратить формирование анкилоза и связанные с ним функциональные ограничения.
• Предотвращение структурного прогрессирования: Замедление или остановка окостенения связок и сращения суставов является важнейшей долгосрочной целью, позволяющей избежать необратимой деформации позвоночника ("бамбукового позвоночника").
• Улучшение функциональной активности и качества жизни: Терапия должна обеспечивать возможность выполнять повседневные задачи, работать и поддерживать социальную активность без значительных ограничений.
• Контроль внесуставных проявлений: Своевременное выявление и лечение таких состояний, как увеит, псориаз или воспалительные заболевания кишечника, помогает предотвратить их осложнения.

Ключевые составляющие комплексной терапии

Эффективное лечение анкилозирующего спондилита базируется на сочетании различных методов, каждый из которых играет свою роль в достижении терапевтических целей. Ни один метод в отдельности не способен обеспечить полный контроль над болезнью Бехтерева.

Основные компоненты комплексной терапии:

Медикаментозное лечение

Используется для подавления воспаления, уменьшения боли и замедления прогрессирования заболевания.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Являются препаратами первой линии для симптоматического лечения, облегчают боль и скованность.
• Глюкокортикостероиды: Могут применяться локально (инъекции в суставы или энтезисы) или системно в низких дозах для быстрого купирования обострений, но не для длительного использования.
• Базисные противовоспалительные препараты (БПВП): Например, сульфасалазин, метотрексат. Они эффективны преимущественно при периферическом артрите, их роль при аксиальном поражении ограничена.
• Биологические препараты (ингибиторы ФНО-α, ингибиторы ИЛ-17): Современные таргетные препараты, значительно улучшающие прогноз, особенно при неэффективности НПВП и высокой активности заболевания.
• Ингибиторы Янус-киназ (JAK-ингибиторы): Новая группа таргетных препаратов, применяемых при недостаточной эффективности биологической терапии или наличии противопоказаний к ней.

Немедикаментозные методы

Они также важны, как и лекарства, для поддержания подвижности и функциональности.

• Лечебная физкультура (ЛФК) и физические упражнения: Регулярные упражнения (ежедневные) помогают сохранить подвижность позвоночника и суставов, укрепить мышцы, улучшить осанку и дыхательную функцию.
• Физиотерапия: Может включать тепловые процедуры, ультразвук, магнитотерапию, электрофорез для уменьшения боли и улучшения кровообращения.
• Массаж: Помогает снять мышечный спазм и улучшить гибкость.
• Соблюдение правил эргономики: Правильная поза во время сна (на жестком матрасе без высокой подушки), работы и отдыха.

Образование пациента и самоуправление

Пациент должен быть активным участником лечебного процесса, хорошо информированным о своем заболевании.

• Обучение: Понимание природы АС, его течения, важности ранней диагностики и соблюдения терапии.
• Самоконтроль: Регулярное ведение дневника симптомов и физической активности.
• Психологическая поддержка: Помогает справиться с хронической болью, усталостью и эмоциональным стрессом.

Регулярное наблюдение

Постоянная оценка состояния позволяет своевременно корректировать лечение.

• Клиническая оценка: Регулярные визиты к ревматологу, оценка симптомов, функциональных индексов (BASDAI, ASDAS).
• Лабораторные исследования: Контроль маркеров воспаления (СОЭ, СРБ).
• Инструментальная диагностика: Периодическая рентгенография и МРТ для оценки структурных изменений и активности воспаления.

Принцип индивидуального подхода к лечению

Каждый случай анкилозирующего спондилита уникален, что требует персонализированного подхода к терапии. Лечение подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом множества факторов.

Факторы, влияющие на выбор терапевтической стратегии:

• Активность заболевания: Высокая или низкая активность, определяемая по клиническим индексам и лабораторным показателям.
• Степень структурных повреждений: Наличие и выраженность сакроилиита, спондилита, синдесмофитов, анкилоза.
• Наличие периферического артрита или энтезита: Эти проявления могут требовать специфической терапии.
• Внесуставные проявления: Присутствие увеита, псориаза, воспалительных заболеваний кишечника влияет на выбор медикаментов.
• Возраст и сопутствующие заболевания: Наличие других хронических болезней, таких как сахарный диабет, гипертония или инфекции, может ограничивать выбор препаратов.
• Предшествующий опыт лечения: Ответ на предыдущие виды терапии, наличие побочных эффектов.
• Предпочтения пациента: Учитываются при выборе методов лечения, что способствует лучшей приверженности терапии.

Такой подход обеспечивает максимальную эффективность и безопасность терапии, направленной на конкретные потребности пациента.

Междисциплинарный подход в лечении АС

Успешное ведение пациентов с анкилозирующим спондилитом часто требует участия не одного врача, а целой команды специалистов. Междисциплинарный подход позволяет учитывать все аспекты заболевания и оказывать всестороннюю поддержку.

В лечении АС могут участвовать следующие специалисты:

• Ревматолог: Является центральным звеном, координирует весь лечебный процесс, диагностирует заболевание, назначает и корректирует медикаментозную терапию.
• Физиотерапевт (реабилитолог): Разрабатывает индивидуальные программы лечебной физкультуры, обучает правильным техникам упражнений, помогает сохранить и улучшить подвижность.
• Врач лечебной физкультуры (ЛФК) и массажист: Проводят занятия и процедуры, направленные на укрепление мышц и повышение гибкости.
• Офтальмолог: Необходим при развитии острого переднего увеита, проводит диагностику и лечение глазных осложнений.
• Гастроэнтеролог: Привлекается при наличии воспалительных заболеваний кишечника, ассоциированных с АС.
• Дерматолог: Оказывает помощь при псориазе.
• Психолог или психотерапевт: Оказывает поддержку в адаптации к жизни с хроническим заболеванием, помогает справляться со стрессом, болью и депрессией.

Координация между этими специалистами обеспечивает целостный подход и максимальную эффективность лечения.

Значение раннего начала лечения и непрерывного ведения

Ранняя диагностика и своевременное начало комплексного лечения имеют критическое значение для долгосрочного прогноза при анкилозирующем спондилите. Задержка с постановкой диагноза и началом адекватной терапии может привести к необратимым последствиям.

Важность раннего вмешательства:

• Предотвращение необратимых изменений: Чем раньше начато лечение, тем выше шансы остановить или замедлить процесс окостенения позвоночника и деформации суставов. Структурные изменения, такие как анкилоз, уже необратимы.
• Сохранение функциональной активности: Ранний контроль воспаления помогает поддерживать подвижность и гибкость, предотвращая потерю трудоспособности и независимости.
• Снижение болевого синдрома: Своевременная терапия позволяет эффективно управлять болью, улучшая качество жизни пациента.
• Предотвращение осложнений: Раннее лечение помогает контролировать внесуставные проявления и снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений или амилоидоза почек.

Болезнь Бехтерева является хроническим заболеванием, требующим пожизненного контроля. Непрерывное ведение, регулярные осмотры, оценка активности и коррекция терапии необходимы для поддержания достигнутой ремиссии и предотвращения обострений. Даже при отсутствии симптомов прекращение лечения без консультации с врачом может привести к возобновлению воспаления и прогрессированию болезни.

Немедикаментозные методы терапии: ЛФК, физиотерапия и образ жизни при АС

Немедикаментозные методы терапии играют фундаментальную роль в комплексном управлении анкилозирующим спондилитом (АС). Они направлены на сохранение функциональной активности, уменьшение болевого синдрома и скованности, замедление прогрессирования структурных изменений и повышение качества жизни. Эти подходы должны применяться регулярно и на протяжении всего течения заболевания, дополняя, а не заменяя медикаментозное лечение.

Лечебная физкультура (ЛФК) и физические упражнения при анкилозирующем спондилите

Регулярная лечебная физкультура (ЛФК) является краеугольным камнем немедикаментозной терапии АС. Она помогает поддерживать подвижность позвоночника и суставов, предотвращать их анкилоз, укреплять мышечный корсет, улучшать осанку и функцию дыхания. Программа упражнений должна быть индивидуальной, разработанной специалистом по ЛФК или физиотерапевтом, и адаптированной к текущему состоянию и активности заболевания у пациента.

Цели и принципы ЛФК при АС

Занятия лечебной физкультурой преследуют несколько ключевых целей. Они помогают восстановить и поддерживать диапазон движений в пораженных суставах, уменьшить боль и скованность, а также предотвратить или замедлить развитие деформаций.

К основным принципам ЛФК относятся:

• Ежедневная регулярность: Упражнения следует выполнять ежедневно, даже в периоды ремиссии, чтобы поддерживать гибкость и силу.
• Индивидуальный подход: Комплекс упражнений подбирается с учетом степени активности заболевания, локализации поражений и общего физического состояния пациента.
• Постепенность: Нагрузки увеличиваются плавно, начиная с минимальных и постепенно наращивая интенсивность.
• Безболезненность: Упражнения не должны вызывать острую боль. Если возникает дискомфорт, необходимо уменьшить амплитуду движений или прекратить упражнение.
• Длительность: Продолжительность одного занятия должна составлять 20-30 минут, оптимально – дважды в день.

Типы рекомендованных упражнений

Программа ЛФК для пациентов с анкилозирующим спондилитом включает различные виды упражнений, направленные на комплексное воздействие на организм.

Основные виды упражнений:

• Упражнения на гибкость и растяжку: Способствуют сохранению подвижности позвоночника и крупных суставов. Включают наклоны, повороты, вытягивания, направленные на все отделы позвоночника (шейный, грудной, поясничный) и суставы конечностей (тазобедренные, плечевые).
• Укрепляющие упражнения: Направлены на укрепление мышц спины, брюшного пресса и ягодиц, которые формируют так называемый мышечный корсет. Сильный мышечный корсет поддерживает позвоночник и помогает уменьшить нагрузку на пораженные суставы.
• Аэробные упражнения: Ходьба, плавание, езда на велосипеде улучшают общее физическое состояние, выносливость, сердечно-сосудистую и дыхательную функции. Плавание особенно полезно, так как вода уменьшает нагрузку на суставы.
• Дыхательные упражнения: Способствуют поддержанию подвижности грудной клетки, что особенно важно при поражении грудного отдела позвоночника и реберно-позвоночных сочленений. Глубокое диафрагмальное дыхание и упражнения на расширение грудной клетки помогают предотвратить ограничение объема легких.
• Упражнения для поддержания осанки: Специальные упражнения и постоянный контроль за положением тела помогают предотвратить развитие сутулости и других деформаций.

Для контроля за подвижностью в домашних условиях можно ежедневно выполнять тест Шобера и измерять экскурсию грудной клетки.

Физиотерапия при болезни Бехтерева

Физиотерапевтические методы являются важным дополнением к ЛФК и медикаментозному лечению, помогая купировать боль, уменьшить мышечный спазм и улучшить кровообращение в пораженных областях. Выбор конкретных процедур зависит от фазы заболевания, локализации и выраженности симптомов.

Виды физиотерапевтических процедур

Специалист может рекомендовать различные физиотерапевтические воздействия. Их применение должно быть согласовано с лечащим ревматологом.

Наиболее часто применяемые методы:

• Тепловые процедуры: Грелки, парафиновые аппликации, озокерит, теплые ванны. Они способствуют расслаблению мышц, уменьшению боли и улучшению местного кровотока. Применяются при хронической боли и скованности.
• Криотерапия: Локальное применение холода (например, ледяные компрессы) может быть эффективно для уменьшения боли и воспаления в острых периодах или при поражении периферических суставов.
• Ультразвуковая терапия: Оказывает механическое и тепловое воздействие на ткани, улучшает микроциркуляцию и обмен веществ, способствует рассасыванию инфильтратов.
• Магнитотерапия: Воздействие низкочастотным магнитным полем обладает противовоспалительным, обезболивающим и противоотечным эффектами.
• Электрофорез: Введение лекарственных препаратов через кожу с помощью электрического тока, что позволяет доставлять медикаменты непосредственно в пораженные области.
• Бальнеотерапия и грязелечение: Санаторно-курортное лечение с использованием минеральных вод и лечебных грязей показано в период ремиссии. Способствует улучшению подвижности и общему укреплению организма.

Важно помнить, что физиотерапия имеет противопоказания, поэтому ее назначает только врач.

Коррекция образа жизни и самоуправление при АС

Адаптация образа жизни и активное самоуправление играют решающую роль в долгосрочном контроле над анкилозирующим спондилитом. Эти меры помогают минимизировать симптомы, предотвратить обострения и улучшить общее самочувствие.

Правильная осанка и эргономика

Поддержание правильной осанки и адаптация рабочих и спальных мест помогают уменьшить нагрузку на позвоночник и предотвратить его деформации.

Рекомендации по эргономике:

• Сон: Рекомендуется спать на жестком матрасе. Подушка должна быть низкой или отсутствовать вовсе, чтобы шейный отдел позвоночника сохранял прямое положение. Поза на спине предпочтительнее для поддержания прямого положения позвоночника.
• Рабочее место: Организуйте рабочее пространство так, чтобы поддерживать прямую спину, стопы полностью стояли на полу, а монитор находился на уровне глаз. Регулярно делайте короткие перерывы для легкой разминки.
• Постоянный контроль осанки: Сознательно следите за своей осанкой в течение дня, старайтесь держать спину прямо, плечи расправленными, голову поднятой.

Отказ от курения

Курение является одним из наиболее значимых факторов, усугубляющих течение анкилозирующего спондилита. Оно ускоряет прогрессирование структурных изменений позвоночника и снижает эффективность медикаментозной терапии, особенно биологических препаратов. Отказ от курения должен быть приоритетной задачей для каждого пациента с АС, так как это напрямую влияет на прогноз и качество жизни.

Питание и диета

Хотя не существует специфической "диеты при АС", принципы здорового питания могут помочь уменьшить воспаление и поддерживать общее состояние здоровья.

Основные рекомендации по питанию:

• Противовоспалительная диета: Включение в рацион продуктов, богатых омега-3 жирными кислотами (жирная рыба, льняное масло), антиоксидантами (фрукты, овощи, ягоды), цельными злаками.
• Ограничение провоспалительных продуктов: Сокращение потребления красного мяса, насыщенных жиров, трансжиров, рафинированных углеводов и продуктов с высоким содержанием сахара.
• Поддержание нормального веса: Избыточный вес увеличивает нагрузку на суставы и может усугублять симптомы.
• Достаточное потребление кальция и витамина D: Для поддержания здоровья костей, особенно учитывая повышенный риск остеопороза при АС.
• Гидратация: Поддержание адекватного водного баланса.

При наличии сопутствующих воспалительных заболеваний кишечника, диетические рекомендации могут быть более строгими и должны обсуждаться с гастроэнтерологом.

Управление стрессом и психологическое благополучие

Хроническая боль и усталость при анкилозирующем спондилите могут приводить к значительному психоэмоциональному напряжению, стрессу и депрессии. Эффективные стратегии управления стрессом улучшают общее самочувствие и помогают справиться с заболеванием.

Методы управления стрессом:

• Техники релаксации: Глубокое дыхание, медитация, йога, тай-чи.
• Достаточный сон: Важен для восстановления организма и снижения утомляемости.
• Поддержание социальной активности: Общение с близкими, участие в группах поддержки для пациентов с АС.
• Психологическая поддержка: Консультации с психологом или психотерапевтом могут быть полезны для освоения стратегий совладания с хроническим заболеванием.

Дополнительные рекомендации по образу жизни

Для пациентов с болезнью Бехтерева важно учитывать и другие аспекты повседневной жизни.

К ним относятся:

• Избегание переохлаждений и сквозняков: Может провоцировать обострения и усиление боли.
• Регулярные прогулки на свежем воздухе: Способствуют насыщению тканей кислородом, улучшают настроение и физическую активность.
• Ограничение алкоголя: Чрезмерное употребление алкоголя может негативно влиять на общее состояние здоровья и взаимодействие с медикаментами.

Активное участие пациента в процессе лечения, соблюдение всех рекомендаций по немедикаментозной терапии и формирование здорового образа жизни являются ключевыми факторами для достижения долгосрочного контроля над анкилозирующим спондилитом и поддержания высокого качества жизни.

Медикаментозная терапия анкилозирующего спондилита: от НПВП до БПВП

Медикаментозная терапия анкилозирующего спондилита (АС), или болезни Бехтерева, направлена на уменьшение воспаления, купирование боли, снижение скованности и предотвращение дальнейшего прогрессирования структурных изменений. Выбор препаратов зависит от активности заболевания, его клинических проявлений (аксиальное, периферическое, внесуставное поражение) и индивидуальной переносимости. Терапия подбирается строго индивидуально под контролем ревматолога.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): первая линия помощи

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой симптоматической терапии анкилозирующего спондилита и часто выступают первой линией лечения. Они помогают значительно снизить боль и утреннюю скованность, улучшая качество жизни пациентов. Их действие основано на подавлении синтеза простагландинов — медиаторов воспаления и боли.

Роль НПВП в лечении анкилозирующего спондилита

НПВП оказывают выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, что делает их незаменимыми для купирования основных симптомов аксиального спондилоартрита. У многих пациентов наблюдается существенное облегчение после их приема. В некоторых случаях непрерывное применение НПВП может даже замедлять рентгенологическое прогрессирование заболевания, хотя этот эффект до сих пор активно изучается.

Принципы применения и выбор препарата

НПВП обычно назначают ежедневно, а не "по требованию", особенно при активном воспалении. Это связано с тем, что непрерывный прием обеспечивает постоянный противовоспалительный эффект. Выбор конкретного препарата осуществляется врачом с учетом эффективности, переносимости и наличия сопутствующих заболеваний.

Некоторые распространенные НПВП, используемые при АС:

• Индометацин: часто считается одним из наиболее эффективных НПВП при болезни Бехтерева.
• Напроксен: обладает длительным действием, что удобно для приема дважды в день.
• Диклофенак: широко доступен, эффективен.
• Целекоксиб и эторикоксиб: селективные ингибиторы ЦОГ-2, обладают меньшим риском желудочно-кишечных осложнений по сравнению с неселективными НПВП.

Если один НПВП не дает достаточного эффекта после 2-4 недель приема в максимальной терапевтической дозе, его следует заменить на другой.

Возможные побочные эффекты и контроль безопасности

Несмотря на высокую эффективность, НПВП имеют ряд побочных эффектов, которые необходимо учитывать, особенно при длительном приеме.

К наиболее частым побочным эффектам относятся:

• Со стороны желудочно-кишечного тракта: Диспепсия, боли в животе, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Для снижения риска может быть рекомендован прием ингибиторов протонной помпы (например, омепразол).
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: Повышение артериального давления, задержка жидкости, повышение риска тромботических событий (особенно у пациентов с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями).
• Со стороны почек: Нарушение функции почек, особенно при длительном приеме или у пациентов с хроническими заболеваниями почек.

Перед назначением НПВП и во время лечения врач обязательно оценивает факторы риска и проводит регулярный мониторинг функции почек, печени, артериального давления. Пациент должен информировать врача о любых новых или усиливающихся симптомах.

Глюкокортикостероиды: когда и как используются

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются мощными противовоспалительными средствами, но их роль в лечении аксиального анкилозирующего спондилита ограничена из-за системных побочных эффектов при длительном применении. Они могут быть полезны при определенных клинических ситуациях.

Местное применение ГКС

Инъекции глюкокортикостероидов непосредственно в пораженные суставы или энтезисы могут быть эффективны для быстрого купирования локального воспаления и боли.

Показания для местного применения:

• Периферический артрит: Воспаление одного или нескольких крупных суставов (коленные, плечевые).
• Выраженный энтезит: Боль в местах прикрепления сухожилий (например, ахиллова сухожилия, подошвенная фасция) или связок.
• Сакроилиит: Внутрисуставные инъекции ГКС в крестцово-подвздошные сочленения проводятся под контролем УЗИ или КТ для уменьшения воспаления.

Местное применение позволяет достичь быстрого эффекта при минимальных системных побочных действиях. Однако процедура требует квалификации и соблюдения асептики.

Системное применение ГКС

Системные глюкокортикостероиды (прием внутрь или внутривенно) обычно не рекомендуются для длительного лечения аксиального анкилозирующего спондилита, поскольку их эффективность при поражении позвоночника невысока, а риск побочных эффектов значителен.

Возможные случаи для краткосрочного системного использования:

• Тяжелые обострения: Для быстрого купирования выраженного воспаления при неэффективности НПВП.
• Тяжелые внесуставные проявления: Например, при тяжелом остром переднем увеите, когда необходима системная противовоспалительная терапия.

Системные ГКС назначаются в минимально эффективных дозах и на максимально короткий срок. Длительный прием ассоциирован с риском остеопороза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, катаракты и других серьезных осложнений.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП): значение в терапии АС

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП), также известные как болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП), направлены на подавление патологических иммунных процессов, которые приводят к воспалению и разрушению тканей. Однако при аксиальном анкилозирующем спондилите их эффективность ограничена по сравнению с НПВП и таргетными препаратами.

Сульфасалазин: применение и эффективность

Сульфасалазин является наиболее часто используемым БПВП при анкилозирующем спондилите. Он демонстрирует умеренную эффективность, преимущественно при поражении периферических суставов и при внесуставных проявлениях таких как воспалительные заболевания кишечника. Его действие на аксиальные симптомы (боль и скованность в позвоночнике) и рентгенологическое прогрессирование обычно незначительно.

Дозировка: Начальная доза обычно составляет 500 мг/сутки с постепенным повышением до 2000-3000 мг/сутки. Полный терапевтический эффект может развиться через несколько месяцев.

Побочные эффекты сульфасалазина:

• Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, боли в животе).
• Головная боль.
• Кожная сыпь.
• Изменения в анализах крови (лейкопения, тромбоцитопения, повышение печеночных ферментов).

На фоне лечения сульфасалазином необходим регулярный контроль общего анализа крови и биохимических показателей функции печени.

Метотрексат и другие БПВП

Метотрексат, широко используемый при ревматоидном артрите, не показал значимой эффективности в отношении осевых симптомов анкилозирующего спондилита. Его применение может быть оправдано лишь при наличии выраженного периферического артрита, который не контролируется сульфасалазином.

Другие БПВП, такие как лефлуномид, также не продемонстрировали достаточной эффективности при аксиальном АС. Таким образом, в случае преобладания поражения осевого скелета, БПВП имеют ограниченное применение.

Побочные эффекты и мониторинг БПВП

Прием БПВП требует тщательного мониторинга из-за потенциальных побочных эффектов.

Общие побочные эффекты:

• Подавление кроветворения (уменьшение количества лейкоцитов, тромбоцитов).
• Поражение печени (повышение уровня печеночных ферментов, гепатит).
• Со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота).
• Инфекционные осложнения (снижение иммунитета).

Регулярный лабораторный контроль (общий анализ крови, биохимический анализ крови с оценкой функции печени и почек) обязателен на протяжении всего курса лечения БПВП. Пациент должен быть информирован о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении тревожных симптомов, таких как лихорадка, кровотечения, желтуха или сильные боли в животе.

Принципы назначения медикаментозной терапии и лестница лечения

Лечение анкилозирующего спондилита следует принципу "лестницы", начиная с наименее инвазивных и наиболее безопасных препаратов и переходя к более мощным при недостаточной эффективности. Решения о смене или добавлении препаратов принимаются ревматологом на основании оценки активности заболевания, его динамики и реакции на текущую терапию.

Основные этапы медикаментозной терапии:

1. Первая линия — НПВП: Назначаются при воспалительной боли в спине и утренней скованности. Их принимают непрерывно в максимальной переносимой дозе. Оценка эффективности проводится через 2-4 недели. Если НПВП не помогают, переходят к следующему этапу.
2. Дополнительная терапия для периферических проявлений — БПВП: При наличии периферического артрита или энтезита, особенно если НПВП не справляются, может быть добавлен сульфасалазин. Метотрексат используется редко и только при выраженном периферическом артрите.
3. Локальные инъекции ГКС: Применяются для купирования воспаления в отдельных суставах или энтезисах.
4. Системные ГКС: Используются крайне редко и только короткими курсами для купирования острых, тяжелых обострений или внесуставных проявлений, когда другие методы неэффективны или противопоказаны.
5. Таргетная терапия (биологические препараты и JAK-ингибиторы): Если НПВП (и БПВП при необходимости) не обеспечивают достаточного контроля над заболеванием, анкилозирующий спондилит остается высокоактивным, несмотря на адекватную терапию, или присутствуют серьезные внесуставные проявления, рассматривается переход к современным таргетным препаратам. Эти препараты будут подробно рассмотрены в следующем разделе.

Такой поэтапный подход позволяет оптимизировать лечение, минимизировать риски и достичь максимальной эффективности в долгосрочной перспективе, сохраняя при этом безопасность для пациента. Регулярное сотрудничество с ревматологом и строгое соблюдение рекомендаций являются ключом к успешному контролю над анкилозирующим спондилитом.

Современные таргетные препараты в лечении анкилозирующего спондилита: биологическая и JAK-терапия

При недостаточной эффективности стандартной терапии анкилозирующего спондилита (АС), включающей нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП), современная ревматология предлагает таргетные препараты. Эти средства целенаправленно воздействуют на ключевые звенья иммунной системы, которые участвуют в развитии воспаления при Болезни Бехтерева. Использование таргетной терапии позволяет достичь более выраженного и стойкого контроля над заболеванием, замедлить его прогрессирование и значительно улучшить качество жизни пациентов.

Когда назначается таргетная терапия при анкилозирующем спондилите

Назначение таргетной терапии, в том числе биологических препаратов и ингибиторов Янус-киназ (JAK-ингибиторов), является важным этапом в лечении анкилозирующего спондилита и происходит в соответствии с разработанными клиническими рекомендациями. Обычно к этой группе препаратов переходят, когда стандартное лечение не приносит желаемого эффекта или его применение ограничено из-за побочных действий.

Основные показания для рассмотрения таргетной терапии:

• Высокая активность заболевания: Сохраняющаяся высокая активность анкилозирующего спондилита, несмотря на непрерывный прием как минимум двух разных НПВП в максимальных переносимых дозах в течение 2–4 недель каждого из них. Оценка активности производится по индексам ASDAS (более 2,1–3,5) и/или BASDAI (более 4 баллов), а также по лабораторным показателям воспаления (повышение СРБ, СОЭ) и данным МРТ (активный сакроилиит или спондилит).
• Преобладание аксиального поражения: Таргетные препараты особенно эффективны при поражении осевого скелета (позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений), где БПВП показали ограниченную эффективность.
• Наличие тяжелых внесуставных проявлений: Если анкилозирующий спондилит сопровождается рецидивирующим острым передним увеитом, тяжелым псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника, таргетные препараты могут быть показаны даже при умеренной активности осевого спондилита.
• Быстрое прогрессирование структурных изменений: Рентгенологическое прогрессирование, выявленное при динамическом наблюдении, также является основанием для назначения таргетной терапии, так как эти препараты способны замедлять окостенение.

Решение о назначении таргетного лечения принимается ревматологом коллегиально, с учетом индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и противопоказаний.

Биологические препараты: воздействие на иммунную систему

Биологические препараты представляют собой группу лекарственных средств, полученных с помощью биотехнологий, которые целенаправленно блокируют специфические молекулы (цитокины, рецепторы) иммунной системы, участвующие в развитии воспаления. Они кардинально изменили подходы к лечению многих ревматических заболеваний, включая анкилозирующий спондилит.

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α)

Ингибиторы ФНО-α, или анти-ФНО-α препараты, являются одной из наиболее изученных и широко применяемых групп биологических средств для лечения анкилозирующего спондилита.

Механизм действия и показания

Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) — это ключевой провоспалительный цитокин, который играет центральную роль в патогенезе анкилозирующего спондилита. Ингибиторы ФНО-α связываются с этим цитокином или его рецепторами, нейтрализуя его активность. Это приводит к подавлению воспалительного каскада, уменьшению боли и скованности, снижению системного воспаления и замедлению прогрессирования структурных изменений.

Препараты этой группы показаны при:

• Активном аксиальном анкилозирующем спондилите, не отвечающем на НПВП.
• Периферическом артрите, не контролируемом НПВП и БПВП.
• Наличии сопутствующего псориаза, увеита или воспалительных заболеваний кишечника, поскольку многие из них эффективны и при этих состояниях.

Представители и схемы применения

На фармацевтическом рынке представлено несколько ингибиторов ФНО-α, каждый из которых имеет свои особенности по способу введения и дозировке.

Основные ингибиторы ФНО-α, применяемые при анкилозирующем спондилите:

• Инфликсимаб: Вводится внутривенно капельно. Начальный курс включает введения на 0-й, 2-й и 6-й неделях, затем каждые 6–8 недель. Дозировка обычно составляет 5 мг/кг массы тела.
• Этанерцепт: Вводится подкожно. Рекомендуемая доза 50 мг один раз в неделю или 25 мг дважды в неделю.
• Адалимумаб: Вводится подкожно. Стандартная доза 40 мг каждые две недели.
• Голимумаб: Вводится подкожно. Дозировка 50 мг один раз в месяц.
• Цертолизумаба пэгол: Вводится подкожно. Начальная доза 400 мг на 0-й, 2-й и 4-й неделях, затем 200 мг каждые две недели или 400 мг каждые 4 недели.

Выбор конкретного препарата зависит от индивидуальных факторов, включая сопутствующие заболевания и предпочтения пациента.

Побочные эффекты и контроль безопасности

Терапия ингибиторами ФНО-α значительно улучшает прогноз анкилозирующего спондилита, но сопряжена с определенными рисками, требующими тщательного мониторинга.

Наиболее значимые побочные эффекты:

• Инфекции: Повышенный риск развития серьезных инфекций, включая реактивацию латентного туберкулеза, гепатита В и других оппортунистических инфекций. Перед началом терапии обязательно проводится скрининг на туберкулез и вирусные гепатиты.
• Аллергические реакции: Могут проявляться как немедленно (во время инфузии), так и отсроченно.
• Аутоиммунные реакции: В редких случаях возможно развитие волчаночноподобного синдрома или обострение других аутоиммунных заболеваний.
• Сердечно-сосудистые: У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью препараты ФНО-α могут усугублять ее течение.
• Неврологические: Редко сообщалось о демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз).
• Онкологические: Некоторые исследования предполагают незначительное повышение риска развития лимфом или других злокачественных новообразований, но данные неоднозначны.

Во время лечения требуется регулярный контроль общего анализа крови, биохимического анализа крови, а также настороженность в отношении любых признаков инфекции.

Ингибиторы интерлейкина-17 (ИЛ-17)

Ингибиторы ИЛ-17 — это новая группа биологических препаратов, которые блокируют действие интерлейкина-17, еще одного ключевого провоспалительного цитокина при анкилозирующем спондилите.

Механизм действия и показания

Интерлейкин-17 (ИЛ-17) является важным медиатором воспаления, особенно в энтезисах и осевом скелете. Он также играет роль в активации остеобластов, способствуя образованию новой костной ткани и развитию синдесмофитов. Ингибиторы ИЛ-17 избирательно блокируют этот цитокин, подавляя воспаление и предотвращая окостенение.

Эти препараты показаны пациентам с:

• Активным аксиальным анкилозирующим спондилитом, особенно при недостаточной эффективности ингибиторов ФНО-α.
• Сопутствующим псориазом, так как ингибиторы ИЛ-17 высокоэффективны при этом кожном заболевании.
• Наличием увеита, хотя их эффективность при увеите может быть ниже, чем у ингибиторов ФНО-α.

Представители и схемы применения

В настоящее время используются следующие ингибиторы ИЛ-17:

• Секукинумаб: Вводится подкожно. Начальная доза 150 мг еженедельно в течение 4 недель, затем 150 мг каждые 4 недели. При сопутствующем псориазе или неэффективности начальной дозы может использоваться 300 мг.
• Иксекизумаб: Вводится подкожно. Начальная доза 160 мг, затем 80 мг каждые 4 недели.

Побочные эффекты и контроль безопасности

Профиль безопасности ингибиторов ИЛ-17 в целом благоприятен, но имеет свои особенности.

Возможные побочные эффекты:

• Инфекции: Повышенный риск развития кандидозных инфекций (молочницы) слизистых оболочек и кожи.
• Инфекции верхних дыхательных путей: Чаще, чем при использовании ингибиторов ФНО-α.
• Воспалительные заболевания кишечника: У пациентов с предрасположенностью к болезни Крона или неспецифическому язвенному колиту ингибиторы ИЛ-17 могут провоцировать обострения или дебют этих заболеваний.
• Реакции в месте инъекции.

Мониторинг безопасности аналогичен таковому для ингибиторов ФНО-α, но с повышенным вниманием к кандидозным инфекциям и состоянию кишечника.

Ингибиторы Янус-киназ (JAK-ингибиторы): новая эра в лечении АС

Ингибиторы Янус-киназ (JAK-ингибиторы) представляют собой новый класс таргетных синтетических болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (тБМАРП). Их отличие от биологических препаратов состоит в том, что они являются малыми молекулами и принимаются перорально (внутрь).

Механизм действия и показания

Янус-киназы (JAK) — это семейство внутриклеточных ферментов, которые играют критическую роль в передаче сигналов многих цитокинов (включая ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-23 и другие), участвующих в воспалительном процессе. Блокируя активность JAK-ферментов, эти препараты нарушают передачу воспалительных сигналов внутри клеток, тем самым подавляя иммунный ответ и воспаление.

JAK-ингибиторы показаны при:

• Активном аксиальном анкилозирующем спондилите, особенно при неэффективности или непереносимости ингибиторов ФНО-α.
• Периферическом артрите, связанном с анкилозирующим спондилитом.

Их преимущество в пероральном приеме, что удобно для пациентов, предпочитающих таблетки инъекциям.

Представители и схемы применения

Для лечения анкилозирующего спондилита используются следующие JAK-ингибиторы:

• Тофацитиниб: Принимается внутрь в дозе 5 мг дважды в день.
• Упадацитиниб: Принимается внутрь в дозе 15 мг один раз в день.

Дозировка и схема приема подбираются ревматологом.

Побочные эффекты и контроль безопасности

Как и другие мощные иммуносупрессивные препараты, JAK-ингибиторы имеют свой профиль побочных эффектов, который требует внимательного мониторинга.

Наиболее распространенные и серьезные побочные эффекты:

• Инфекции: Повышенный риск развития инфекций, включая реактивацию вируса Varicella Zoster (опоясывающий лишай), туберкулеза, гепатита В. Требуется скрининг перед началом терапии.
• Сердечно-сосудистые события: Повышенный риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (например, инфаркт миокарда, инсульт), особенно у пациентов с сопутствующими факторами риска.
• Венозная тромбоэмболия: Повышенный риск тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.
• Нарушение липидного спектра: Возможно повышение уровня холестерина.
• Желудочно-кишечные перфорации: Редкое, но серьезное осложнение, особенно у пациентов с дивертикулитом.
• Анемия, лимфопения, нейтропения — изменения в анализах крови, требующие регулярного контроля.
• Повышение печеночных ферментов.

Перед началом лечения и во время него проводятся регулярные лабораторные исследования, включая общий анализ крови, биохимический анализ крови, липидный профиль. Также важно оценивать сердечно-сосудистые риски.

Выбор таргетного препарата: индивидуальный подход

Выбор оптимального таргетного препарата для лечения анкилозирующего спондилита — это сложный процесс, который требует тщательного анализа многих факторов и всегда является индивидуальным решением, принимаемым ревматологом совместно с пациентом. Нет универсального препарата, подходящего для всех.

Факторы, влияющие на выбор терапии:

• Доминирующие клинические проявления:
  • При преимущественно аксиальном поражении без внесуставных проявлений могут быть эффективны как ингибиторы ФНО-α, так и ингибиторы ИЛ-17, а также JAK-ингибиторы.
  • При сопутствующем псориазе предпочтение отдается ингибиторам ФНО-α или ингибиторам ИЛ-17, так как они высокоэффективны и при этом кожном заболевании.
  • При наличии рецидивирующего увеита, как правило, выбираются ингибиторы ФНО-α (например, Адалимумаб, Инфликсимаб), поскольку они показали лучшую эффективность в предотвращении рецидивов.
  • При воспалительных заболеваниях кишечника (Болезни Крона или неспецифическом язвенном колите) наиболее эффективными считаются некоторые ингибиторы ФНО-α (Адалимумаб, Инфликсимаб, Голимумаб) или Упадацитиниб. Ингибиторы ИЛ-17 могут быть нежелательны.
• Активность и тяжесть заболевания: Уровень активности, скорость прогрессирования и выраженность структурных изменений.
• Ответ на предыдущую терапию: Неэффективность одного биологического препарата может стать причиной для выбора другого класса или другого препарата внутри того же класса.
• Сопутствующие заболевания: Наличие сердечной недостаточности, хронических инфекций, онкологического анамнеза или высокого риска тромбоэмболических осложнений может ограничивать выбор препаратов.
• Предпочтения пациента: Способ введения (подкожные инъекции или внутривенные инфузии, пероральный прием), частота введения и личные предпочтения учитываются для обеспечения приверженности лечению.
• Доступность и стоимость: Эти факторы также могут влиять на окончательное решение.

В таблице приведены общие рекомендации по выбору таргетного препарата при анкилозирующем спондилите с учетом внесуставных проявлений.

Общие риски и мониторинг таргетной терапии

Таргетная терапия при анкилозирующем спондилите является высокоэффективной, но требует постоянного и тщательного мониторинга из-за возможных побочных эффектов. Цель мониторинга — своевременное выявление и управление рисками, чтобы обеспечить безопасность и максимальную эффективность лечения.

Основные риски, связанные с таргетной терапией:

• Инфекции: Угнетение иммунной системы увеличивает риск развития бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, включая реактивацию латентных форм (туберкулез, вирусный гепатит В, опоясывающий лишай).
• Онкологические риски: Некоторые исследования предполагают незначительное повышение риска развития лимфом и других злокачественных новообразований, хотя прямая причинно-следственная связь до конца не установлена.
• Аутоиммунные реакции: Возможно развитие или обострение других аутоиммунных заболеваний, таких как волчаночноподобный синдром, васкулит.
• Реакции гиперчувствительности: Аллергические реакции, особенно при внутривенном введении.
• Изменения лабораторных показателей: Анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов, изменение липидного профиля.
• Сердечно-сосудистые события: Повышенный риск тромбозов, инфаркта миокарда и инсульта, особенно для JAK-ингибиторов у пациентов с факторами риска.

Программа мониторинга включает:

• Перед началом терапии:
  • Тщательный сбор анамнеза, включающий сведения о перенесенных инфекциях (особенно туберкулез, гепатиты), онкологических заболеваниях, сердечно-сосудистых патологиях.
  • Полное физикальное обследование.
  • Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови (включая печеночные и почечные пробы), анализ на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В и С.
  • Скрининг на туберкулез: Проведение пробы Манту или Диаскинтеста, а также рентгенография органов грудной клетки. При наличии положительных результатов требуется консультация фтизиатра.
• Во время лечения:
  • Регулярные визиты к ревматологу (частота определяется индивидуально, но обычно каждые 1-3 месяца).
  • Мониторинг клинического состояния: Оценка активности заболевания по индексам (BASDAI, ASDAS), выявление новых симптомов или побочных эффектов.
  • Периодические лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, СРБ) для контроля безопасности и эффективности. Частота зависит от препарата и индивидуальных рисков.
  • Мониторинг инфекций: Пациенту рекомендуется немедленно обращаться к врачу при повышении температуры, появлении кашля, боли в горле или других признаков инфекции.
  • Своевременная вакцинация (например, от гриппа, пневмококковой инфекции).

Важно, чтобы пациент активно участвовал в мониторинге, сообщая врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья и строго соблюдая предписания.

Важность приверженности лечению и постоянного контроля

Успех таргетной терапии при анкилозирующем спондилите во многом зависит от высокой приверженности пациента назначенному лечению и регулярного контроля со стороны врача. Болезнь Бехтерева — это хроническое заболевание, требующее длительной, часто пожизненной, терапии.

Приверженность лечению обеспечивает:

• Поддержание ремиссии или низкой активности: Регулярный прием препаратов помогает контролировать воспаление и предотвращать обострения.
• Предотвращение структурных повреждений: Только постоянное воздействие на патологические звенья иммунной системы может замедлить окостенение и деформацию позвоночника.
• Снижение риска осложнений: Контроль над основным заболеванием снижает вероятность развития внесуставных проявлений и других системных осложнений.
• Сохранение функциональной активности и качества жизни: Возможность вести полноценную жизнь, работать и заниматься физической активностью.

Прекращение терапии или нерегулярный прием препаратов без консультации с ревматологом может привести к возвращению симптомов, обострению воспаления и прогрессированию заболевания, что значительно затруднит последующий контроль. Сотрудничество между пациентом и врачом, основанное на доверии и информированности, является залогом долгосрочного успеха в управлении анкилозирующим спондилитом.

Жизнь с анкилозирующим спондилитом: адаптация и психологическая поддержка

Жизнь с анкилозирующим спондилитом (АС) представляет собой непрерывный процесс адаптации, требующий не только медицинского лечения, но и значительных усилий по управлению повседневными трудностями, связанными с хронической болью, скованностью и утомляемостью. Успешная адаптация к болезни Бехтерева позволяет поддерживать высокое качество жизни, сохранять социальную активность и минимизировать психоэмоциональный стресс.

Адаптация в повседневной жизни: стратегии и рекомендации

Адаптация к анкилозирующему спондилиту в повседневной жизни включает изменение привычек, оптимизацию окружающей среды и использование вспомогательных средств для выполнения рутинных задач. Это помогает снизить нагрузку на суставы, предотвратить обострения и повысить независимость пациента.

Оптимизация домашнего и рабочего пространства

Эргономичное обустройство дома и рабочего места играет ключевую роль в уменьшении боли и поддержании правильной осанки у пациентов с АС. Мелкие изменения могут значительно улучшить комфорт и снизить напряжение.

Рекомендации по эргономике:

• Матрас и подушка: Отдавайте предпочтение жесткому или средне-жесткому матрасу, который обеспечивает адекватную поддержку позвоночнику. Используйте низкую подушку, чтобы поддерживать шейный отдел позвоночника в нейтральном положении. Сон на спине является предпочтительным.
• Сиденья: Выбирайте стулья с твердой спинкой и подлокотниками, которые обеспечивают хорошую поддержку поясничного отдела. При работе за столом убедитесь, что ваши стопы полностью стоят на полу, а колени согнуты под углом 90 градусов.
• Рабочее место: Монитор компьютера должен находиться на уровне глаз, чтобы избежать наклона головы. Клавиатура и мышь должны быть расположены так, чтобы руки и запястья находились в естественном положении. Регулярно делайте короткие перерывы для разминки и смены позы.
• Домашние задачи: Используйте приспособления, которые облегчают бытовые дела, например, длинные щипцы для доставания предметов, сиденья для душа, поручни в ванной комнате. Избегайте наклонов и длительных статических поз.

Управление болью и усталостью в течение дня

Хроническая боль и усталость являются одними из самых изнуряющих симптомов анкилозирующего спондилита. Эффективное управление ими требует комплексного подхода, сочетающего медикаментозное лечение с немедикаментозными стратегиями.

Практические советы по управлению болью и усталостью:

• Планирование активности: Распределяйте задачи в течение дня, чередуя периоды активности с отдыхом. Не перегружайтесь в "хорошие" дни, чтобы избежать "возвращения симптомов" и усиления симптомов.
• Техники расслабления: Освоение дыхательных упражнений, медитации, прогрессивной мышечной релаксации помогает снизить восприятие боли и улучшить психоэмоциональное состояние.
• Применение тепла и холода: Теплые компрессы или грелки могут помочь уменьшить мышечный спазм и скованность. Холодные компрессы могут быть эффективны для уменьшения локального воспаления и отека в периферических суставах.
• Достаточный сон: Старайтесь ложиться и вставать в одно и то же время, даже по выходным. Создайте комфортные условия для сна: проветривайте комнату, избегайте тяжелой пищи и кофеина перед сном.
• Регулярные, но умеренные физические нагрузки: Ежедневная ЛФК критически важна для поддержания подвижности, даже при усталости. Даже короткая прогулка может помочь.

Вспомогательные средства и адаптивная одежда

Использование вспомогательных средств может значительно облегчить выполнение повседневных задач, особенно при ограничении подвижности или деформациях. Адаптивная одежда также способствует комфорту.

Рекомендации по вспомогательным средствам:

• Приспособления для одевания: Крючки для пуговиц, приспособления для надевания носков, длинные рожки для обуви.
• Средства для душа и туалета: Стульчики для душа, поручни, насадки на унитаз.
• Ходунки или трости: Могут потребоваться при нарушении походки или неустойчивости для снижения нагрузки на суставы.
• Адаптивная одежда: Одежда с застежками на липучках, широкими рукавами, свободным кроем облегчает процесс одевания и не сковывает движения.

Психологическая поддержка и стратегии совладания

Жизнь с хроническим заболеванием, таким как анкилозирующий спондилит, часто сопровождается психоэмоциональными трудностями. Хроническая боль, усталость, ограничение физической активности и непредсказуемость течения болезни могут приводить к стрессу, тревоге, депрессии и социальной изоляции. Психологическая поддержка и освоение стратегий совладания являются неотъемлемой частью комплексного лечения.

Стресс и эмоциональное состояние

Стресс может усугублять симптомы АС, усиливать боль и воспаление. Эффективное управление стрессом и эмоциональным состоянием помогает разорвать этот порочный круг.

Как управлять стрессом и эмоциями:

• Техники релаксации: Ежедневная практика медитации, йоги, глубокого дыхания или прогрессивной мышечной релаксации помогает снизить уровень кортизола (гормона стресса) и улучшить настроение.
• Ведение дневника: Запись мыслей и чувств может помочь осознать источники стресса, проработать эмоции и найти пути решения проблем.
• Хобби и увлечения: Занятия любимыми делами, которые приносят радость и отвлечение, являются мощным антистрессовым инструментом.
• Поиск поддержки: Общение с друзьями, семьей, участие в группах поддержки позволяет почувствовать себя менее одиноким и получить ценные советы от тех, кто столкнулся с похожими проблемами.

Справляться с болью и тревогой

Хроническая боль часто сопровождается тревогой, страхом перед будущим и паническими атаками. Эффективные стратегии помогают снизить влияние этих факторов.

Стратегии для снижения боли и тревоги:

• Принятие болезни: Осознание и принятие того, что АС является хроническим заболеванием, помогает перейти от борьбы с ним к управлению им.
• Поиск информации: Чем больше вы знаете о своем заболевании, тем меньше неопределенности и страха. Общайтесь с врачом, читайте проверенные источники.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Этот вид психотерапии помогает изменить негативные мыслительные паттерны, связанные с болью и болезнью, на более конструктивные.
• Развитие навыков самоконтроля: Учитесь распознавать предвестники обострений или усиления боли, чтобы своевременно реагировать.
• Дистракция: Отвлечение от боли с помощью интересных занятий, прослушивания музыки, просмотра фильмов.

Важность профессиональной психологической помощи

Иногда самостоятельных усилий бывает недостаточно. Обращение к психологу или психотерапевту может стать решающим шагом в адаптации к анкилозирующему спондилиту.

Когда стоит обратиться к специалисту:

• Стойкое снижение настроения, апатия, потеря интереса к жизни (симптомы депрессии).
• Постоянная тревога, панические атаки.
• Нарушения сна, которые не поддаются коррекции самостоятельно.
• Проблемы в личных или профессиональных отношениях из-за болезни.
• Ощущение безнадежности, изоляции, неспособности справиться с ситуацией.

Психолог поможет разработать индивидуальные стратегии совладания, научит техникам релаксации, улучшит коммуникативные навыки и окажет эмоциональную поддержку.

Социальная и профессиональная адаптация

Анкилозирующий спондилит может существенно влиять на социальную жизнь, профессиональную деятельность и личные отношения. Адаптация в этих сферах требует открытости, планирования и готовности к изменениям.

Работа и карьера при анкилозирующем спондилите

Сохранение трудоспособности является одной из важнейших задач для пациентов с АС. Адаптация на рабочем месте и открытый диалог с работодателем могут помочь в этом.

Рекомендации для работы:

• Информирование работодателя: Обсудите с работодателем и отделом кадров особенности вашего состояния и возможные потребности в адаптации рабочего места. Законодательство многих стран предусматривает защиту прав людей с ограниченными возможностями здоровья и обязывает предоставлять разумные приспособления.
• Модификация рабочего места: Запросите эргономичное кресло, регулируемый по высоте стол, специальные клавиатуры или мыши, если это необходимо.
• Гибкий график: Возможность гибкого графика, удаленной работы или дополнительных перерывов может помочь справиться с утомляемостью и болью.
• Переквалификация: В некоторых случаях, при значительном прогрессировании заболевания, может потребоваться смена профессии на менее физически требовательную.

Сохранение социальных связей и отношений

Поддержание активной социальной жизни имеет большое значение для психоэмоционального благополучия. Из-за боли и усталости может возникнуть соблазн изолироваться, но это лишь усугубляет состояние.

Советы по социализации:

• Открытое общение: Расскажите близким друзьям и семье о своей болезни, ее особенностях и ограничениях. Это поможет им понять ваше состояние и оказать адекватную поддержку.
• Планирование мероприятий: Участвуйте в социальных событиях, но не стесняйтесь отказываться или уходить раньше, если чувствуете усталость. Выбирайте мероприятия, которые соответствуют вашим возможностям.
• Группы поддержки: Присоединение к группам поддержки для пациентов с анкилозирующим спондилитом позволяет обмениваться опытом, находить единомышленников и чувствовать себя частью сообщества.
• Хобби: Продолжайте заниматься любимыми хобби, адаптируя их при необходимости. Если прежние увлечения стали недоступны, найдите новые, более подходящие вашим текущим возможностям.

Поддержка семьи и близких

Семья играет ключевую роль в жизни пациента с болезнью Бехтерева. Понимание и поддержка близких значительно облегчают процесс адаптации.

Как семья может помочь:

• Информирование: Члены семьи должны быть осведомлены о природе анкилозирующего спондилита, его симптомах, методах лечения и возможных ограничениях.
• Эмоциональная поддержка: Выслушивайте пациента, проявляйте сочувствие, помогайте справляться с эмоциональными переживаниями.
• Помощь по дому: При необходимости оказывайте помощь в выполнении бытовых задач, особенно в периоды обострений.
• Совместная активность: Продолжайте проводить время вместе, участвовать в общих занятиях, адаптируя их под возможности пациента.
• Поддержка в лечении: Помогайте соблюдать режим приема препаратов, напоминайте о необходимости выполнения ЛФК и визитов к врачу.

Активное участие в лечении и самоуправление

Активное участие пациента в процессе лечения и самоуправление являются залогом успешного долгосрочного контроля над анкилозирующим спондилитом. Пациент становится не просто получателем помощи, а активным партнером в управлении своим здоровьем.

Ведение дневника состояния

Ведение дневника симптомов и активности является простым, но эффективным инструментом самоконтроля, который помогает вам и вашему врачу отслеживать динамику заболевания и эффективность лечения.

Что стоит фиксировать в дневнике:

• Интенсивность боли (по шкале от 0 до 10).
• Длительность и выраженность утренней скованности.
• Уровень усталости.
• Выполненные физические упражнения и их влияние на самочувствие.
• Принятые препараты и их дозировки.
• Наличие внесуставных проявлений (увеит, проблемы с кишечником, кожные высыпания).
• Любые замеченные побочные эффекты от терапии.

Этот дневник предоставляет ценную информацию для врача при каждом визите и помогает принимать обоснованные решения о коррекции терапии.

Образование и информированность

Понимание своего заболевания и методов его лечения дает пациенту чувство контроля и уверенности.

Что включает образование пациента:

• Знание об анкилозирующем спондилите: его причинах, механизмах развития, симптомах и возможных осложнениях.
• Понимание принципов медикаментозной терапии: названия препаратов, дозировки, правила приема, возможные побочные эффекты и способы их минимизации.
• Осознание важности немедикаментозных методов: регулярной ЛФК, правильной осанки, диеты.
• Умение распознавать признаки обострения и знать, когда следует обратиться к врачу.

Будьте инициативны: задавайте вопросы врачу, читайте проверенные медицинские источники, участвуйте в образовательных программах для пациентов.

Постановка реалистичных целей

Жизнь с хроническим заболеванием требует постоянной коррекции ожиданий и постановки реалистичных целей. Не всегда возможно достичь полного отсутствия симптомов, но можно стремиться к их минимизации и поддержанию функциональной активности.

Рекомендации по постановке целей:

• Малые шаги: Разделите большие цели на небольшие, достижимые шаги. Например, вместо "начать бегать марафон" поставьте цель "ежедневно гулять 30 минут".
• Гибкость: Будьте готовы к тому, что в дни обострений придется снизить активность. Не корите себя за это, а адаптируйтесь к текущему состоянию.
• Фокус на позитивном: Сосредоточьтесь на том, что вы можете делать, а не на том, что уже недоступно. Празднуйте свои маленькие победы.
• Общение с врачом: Обсуждайте свои цели и ожидания с ревматологом. Он поможет оценить их реалистичность и даст рекомендации.

Комплексный подход к управлению анкилозирующим спондилитом, сочетающий медикаментозное лечение, немедикаментозные методы, психологическую поддержку и активное участие пациента, является ключом к успешной и полноценной жизни, несмотря на трудности, связанные с заболеванием.

Возможные осложнения и прогноз при анкилозирующем спондилите

Анкилозирующий спондилит (АС), или болезнь Бехтерева, является хроническим прогрессирующим заболеванием, и его долгосрочный прогноз существенно зависит от своевременной диагностики и адекватной терапии. Без надлежащего лечения анкилозирующий спондилит может приводить к серьезным осложнениям, ограничивающим функциональную активность и значительно снижающим качество жизни. Однако при раннем выявлении и систематическом комплексном подходе многие из этих осложнений можно предотвратить или замедлить их развитие.

Основные осложнения анкилозирующего спондилита

Осложнения при болезни Бехтерева могут затрагивать как опорно-двигательный аппарат, так и другие системы организма, что подчеркивает системный характер заболевания. Их развитие часто связано с длительностью и активностью воспалительного процесса.

Деформации и переломы позвоночника

Прогрессирующее окостенение связок позвоночника и сращение позвонков (анкилоз) является одним из самых характерных и серьезных осложнений АС. Оно приводит к необратимой потере гибкости и формированию так называемого "бамбукового позвоночника".

Ключевые деформации:

• Выраженный грудной кифоз: Усиление естественного изгиба грудного отдела позвоночника, приводящее к стойкой сутулости и наклону вперед. Это ухудшает осанку и может затруднять дыхание.
• Сглаживание поясничного лордоза: Потеря естественного прогиба в пояснице, что делает спину плоской и увеличивает нагрузку на другие отделы позвоночника.
• Ограничение подвижности шейного отдела: При поражении шейного отдела пациент может испытывать трудности с поворотами и наклонами головы, что серьезно ограничивает поле зрения и повседневную активность.

На фоне анкилоза позвоночник становится очень хрупким и подвержен риску переломов даже при минимальной травме. Такие переломы часто происходят в шейном и грудном отделах, могут быть нестабильными и приводить к неврологическим осложнениям, включая параличи. Риск переломов также увеличивается из-за развития остеопороза, который является частым спутником анкилозирующего спондилита.

Поражение тазобедренных суставов (коксит)

Воспаление тазобедренных суставов (коксит) встречается у значительного числа пациентов с АС, часто до 30-50%. Это одно из наиболее инвалидизирующих осложнений. Коксит может приводить к:

• Постоянной боли: В паховой области, иррадиирующей в бедро.
• Ограничению движений: Особенно затрудняются отведение и ротация бедра, что сильно влияет на походку и способность выполнять повседневные действия (например, надевать обувь, садиться).
• Разрушению сустава: В тяжелых случаях может потребоваться эндопротезирование тазобедренного сустава для восстановления функции и снижения боли.

Остеопороз

Остеопороз — это снижение плотности костной ткани, при котором кости становятся хрупкими и подверженными переломам. Он является частым осложнением анкилозирующего спондилита и развивается по нескольким причинам:

• Хроническое воспаление: Системное воспаление само по себе нарушает процессы костеобразования и резорбции.
• Снижение физической активности: Ограничение движений и иммобилизация также способствуют потере костной массы.
• Прием глюкокортикостероидов: Длительное применение системных глюкокортикостероидов (хотя и не рекомендованное для длительной терапии АС) является мощным фактором риска остеопороза.

Остеопороз значительно увеличивает риск компрессионных переломов позвонков и других костей, что усугубляет боль и деформации.

Поражение глаз: увеит

Острый передний увеит является наиболее частым внесуставным осложнением анкилозирующего спондилита, затрагивающим до 40% пациентов. Это воспаление радужки и цилиарного тела глаза. Несмотря на то, что эпизоды увеита обычно хорошо поддаются лечению, рецидивирующие или несвоевременно леченные приступы могут привести к серьезным последствиям:

• Катаракта: Помутнение хрусталика глаза.
• Глаукома: Повышение внутриглазного давления, ведущее к повреждению зрительного нерва.
• Синехии: Сращения радужной оболочки с хрусталиком, нарушающие отток внутриглазной жидкости.
• Стойкое снижение зрения или слепота: В самых тяжелых случаях.

Пациенты с АС должны быть информированы о симптомах увеита (покраснение, боль, светобоязнь, затуманивание зрения) и необходимости немедленного обращения к офтальмологу.

Сердечно-сосудистые осложнения

Хроническое системное воспаление при анкилозирующем спондилите ассоциировано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

• Аортит: Воспаление корня аорты (крупнейшей артерии), которое встречается преимущественно на поздних стадиях заболевания. Может привести к утолщению и фиброзу аортального клапана, вызывая его недостаточность и требуя хирургического вмешательства.
• Нарушения проводимости сердца: Воспаление в проводящей системе сердца может вызывать брадикардию (замедление сердечного ритма) или атриовентрикулярные блокады, требующие установки кардиостимулятора.
• Повышенный риск атеросклероза: Хроническое воспаление способствует ускоренному развитию атеросклероза, что увеличивает риск ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и инсульта.

Поражение легких

Легочные осложнения при анкилозирующем спондилите встречаются реже, но могут быть серьезными:

• Фиброз верхушек легких: Развитие рубцовой ткани в верхних долях легких, что может проявляться одышкой, кашлем и склонностью к инфекциям. Обычно это происходит на поздних стадиях заболевания.
• Ограничение экскурсии грудной клетки: Из-за окостенения реберно-позвоночных и грудинно-реберных сочленений грудная клетка становится жесткой, что ограничивает объем вдоха и выдоха. Это может приводить к дыхательной недостаточности, особенно при физической нагрузке, и повышает риск пневмоний.

Поражение почек: амилоидоз

Амилоидоз почек является редким, но очень серьезным осложнением, которое развивается при длительно текущем неконтролируемом воспалительном процессе. Амилоид — это патологический белок, который откладывается в тканях почек, нарушая их функцию и приводя к хронической почечной недостаточности.

Неврологические осложнения

Помимо переломов позвоночника с повреждением спинного мозга, у пациентов с АС могут развиваться другие неврологические осложнения:

• Синдром конского хвоста: Это редкое осложнение, при котором происходит сдавление нервных корешков в поясничном отделе позвоночника из-за длительного воспаления и фиброза. Проявляется болью, слабостью и онемением в ногах, нарушением функции тазовых органов (недержание мочи и кала).
• Компрессия спинного мозга: Может возникнуть при выраженных деформациях или нестабильных переломах позвоночника.

Факторы, влияющие на прогноз анкилозирующего спондилита

Прогноз анкилозирующего спондилита индивидуален и зависит от множества факторов, включая генетическую предрасположенность, клинические проявления, активность заболевания и эффективность лечения.

Ключевые факторы, влияющие на прогноз:

• Ранний возраст начала заболевания: Более раннее начало АС (до 20 лет) часто ассоциируется с более тяжелым течением, быстрым прогрессированием структурных изменений и более высокой частотой поражения тазобедренных суставов.
• Мужской пол: Традиционно считалось, что мужчины чаще страдают более тяжелыми формами АС, с более выраженным рентгенологическим прогрессированием и функциональными ограничениями, хотя у женщин заболевание также может протекать тяжело.
• Положительный статус HLA-B27: Хотя этот антиген является фактором риска, его наличие само по себе не определяет тяжесть. Однако при прочих равных условиях он может быть связан с более выраженным осевым поражением.
• Высокая активность заболевания: Постоянно высокая активность воспалительного процесса, отражаемая индексами BASDAI, ASDAS и лабораторными маркерами (повышенный СРБ/СОЭ), является предиктором быстрого структурного прогрессирования и развития осложнений.
• Быстрое рентгенологическое прогрессирование: Обнаружение синдесмофитов или анкилоза на ранних стадиях заболевания указывает на агрессивное течение.
• Наличие периферического артрита или коксита: Поражение тазобедренных суставов, особенно раннее, ухудшает функциональный прогноз.
• Внесуставные проявления: Наличие рецидивирующего увеита, псориаза, воспалительных заболеваний кишечника, аортита или амилоидоза значительно утяжеляет прогноз.
• Курение: Является доказанным фактором, усугубляющим течение АС, ускоряющим прогрессирование структурных изменений и снижающим эффективность терапии.
• Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватного лечения: Задержка с началом терапии позволяет воспалению беспрепятственно вызывать необратимые изменения.

Как улучшить прогноз при анкилозирующем спондилите

Несмотря на хронический и прогрессирующий характер анкилозирующего спондилита, при активном участии пациента и соблюдении рекомендаций врача возможно значительно улучшить прогноз и сохранить высокое качество жизни.

Основные стратегии для улучшения прогноза:

1. Ранняя диагностика и своевременное начало лечения: Это самый критичный фактор. Чем раньше начата терапия, тем выше шансы остановить воспаление и предотвратить развитие необратимых структурных изменений, таких как анкилоз позвоночника и деструкция суставов.
2. Строгое соблюдение медикаментозной терапии: Регулярный прием назначенных ревматологом препаратов (НПВП, БПВП, биологических препаратов, JAK-ингибиторов) в соответствии со схемой позволяет контролировать воспаление и активность заболевания. Нельзя самостоятельно прекращать или изменять дозировку лекарств.
3. Регулярная лечебная физкультура (ЛФК): Ежедневные упражнения, направленные на поддержание подвижности позвоночника и суставов, укрепление мышечного корсета и улучшение дыхательной функции, являются обязательной частью лечения. ЛФК помогает замедлить окостенение и сохранить гибкость.
4. Отказ от курения: Это одно из наиболее эффективных поведенческих изменений, которое может значительно улучшить течение болезни Бехтерева и увеличить эффективность лечения.
5. Поддержание правильной осанки: Сознательный контроль осанки в течение дня, эргономичное обустройство рабочего и спального места (жесткий матрас, низкая подушка) помогают предотвратить деформации.
6. Регулярный мониторинг состояния: Частые визиты к ревматологу, контроль активности заболевания (по индексам BASDAI, ASDAS) и лабораторных показателей (СОЭ, СРБ), а также периодические инструментальные исследования (МРТ, рентгенография) позволяют своевременно корректировать лечение.
7. Вакцинация: Поскольку иммуносупрессивная терапия (особенно биологические препараты и JAK-ингибиторы) повышает риск инфекций, своевременная вакцинация (например, от гриппа, пневмококковой инфекции) является важной мерой профилактики.
8. Управление сопутствующими состояниями: Лечение и контроль таких состояний, как остеопороз, увеит, воспалительные заболевания кишечника, сердечно-сосудистые факторы риска, помогают предотвратить их прогрессирование и связанные с ними осложнения.
9. Психологическая поддержка: Жизнь с хронической болью и ограничениями может вызывать стресс, тревогу и депрессию. Обращение к психологу, участие в группах поддержки, освоение техник релаксации помогают улучшить психоэмоциональное состояние и качество жизни.

Таблица ниже суммирует основные факторы, влияющие на прогноз при анкилозирующем спондилите, и соответствующие рекомендации.

Современные методы лечения анкилозирующего спондилита позволяют значительно улучшить долгосрочный прогноз. Сотрудничество с ревматологом, строгое соблюдение комплексного плана лечения и активное участие в управлении своим здоровьем являются ключом к минимизации осложнений, поддержанию функциональной активности и сохранению высокого качества жизни.

Список литературы

1. Анкилозирующий спондилит. Клинические рекомендации. Разработаны Общероссийской общественной организацией «Ассоциация ревматологов России». — 2018.
2. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 752 с.
3. Ramiro F., Nikiphorou E., Sepriano A. et al. EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. — 2023 Feb;82(2):191-201.
4. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology / Edited by Firestein G.S., Budd R.C., Gabriel S.E., McInnes I.B., O'Dell J.R. — 11th Edition. — Elsevier, 2021. — 2176 p.