Диагноз маловодие при беременности: причины, риски для плода и тактика ведения

Диагноз «маловодие» при беременности означает снижение объема околоплодных вод ниже нормативных значений, что требует тщательного наблюдения и индивидуального подхода к ведению беременности. Это состояние может возникать на разных сроках гестации и иметь различные причины — от врожденных аномалий развития плода до нарушений со стороны плаценты. Понимание причин, потенциальных рисков и современных принципов ведения позволяет минимизировать возможные осложнения и принять своевременные решения для сохранения здоровья матери и ребенка.

Основные причины развития маловодия

Маловодие развивается вследствие нарушения процессов продукции или резорбции околоплодных вод. Ключевыми причинами являются патологии мочевыделительной системы плода, хронические заболевания матери и функциональные нарушения плаценты.

Околоплодные воды постоянно обновляются, и их объем зависит от нескольких факторов: выделительной функции почек плода, заглатывания вод плодом и состояния плацентарного комплекса. При нарушении любого из этих механизмов может развиваться маловодие. Например, при агенезии (отсутствии развития) почек у плода или обструкции мочевыводящих путей резко снижается продукция мочи, которая составляет значительную часть околоплодных вод во второй половине беременности.

Со стороны матери к маловодию могут приводить хронические заболевания, такие как артериальная гипертензия, преэклампсия, сахарный диабет и аутоиммунные заболевания. Эти состояния вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, что негативно сказывается на продукции околоплодных вод. Не менее важной причиной является преждевременный разрыв плодных оболочек, при котором происходит подтекание околоплодных вод.

Следующие состояния являются наиболее распространенными причинами маловодия:

• Врожденные аномалии развития плода, особенно пороки мочевыделительной системы
• Хроническая плацентарная недостаточность различного генеза
• Переношенная беременность (свыше 42 недель)
• Преждевременный разрыв плодных оболочек
• Инфекционно-воспалительные процессы во время беременности
• Хронические заболевания матери (артериальная гипертензия, диабет, аутоиммунные процессы)
• Прием некоторых лекарственных препаратов

Степени маловодия и методы диагностики

Современная диагностика маловодия основана на ультразвуковом исследовании с измерением индекса амниотической жидкости (ИАЖ), который позволяет объективно оценить объем околоплодных вод и определить степень выраженности состояния.

Индекс амниотической жидкости рассчитывается путем суммирования глубины четырех карманов околоплодных вод, свободных от частей плода и пуповины. Полученные значения сравниваются с нормативными показателями для соответствующего срока беременности. Различают умеренное и выраженное маловодие в зависимости от степени отклонения ИАЖ от нормы.

Для оценки функционального состояния плода при маловодии проводится допплерометрия — исследование кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии плода и маточных артериях. Это исследование позволяет выявить признаки нарушения маточно-плацентарного кровообращения, которое часто сопровождает маловодие. Кардиотокография (КТГ) оценивает сердечную деятельность плода и выявляет признаки гипоксии.

При выявлении маловодия обязательным является тщательный осмотр плода на предмет врожденных аномалий развития, особенно мочевыделительной системы. В некоторых случаях может потребоваться консультация генетика и проведение дополнительных методов исследования для уточнения диагноза.

Потенциальные риски для плода при маловодии

Маловодие создает определенные риски для нормального развития беременности, которые зависят от срока гестации, выраженности уменьшения объема вод и основной причины, вызвавшей это состояние.

Во втором триместре беременности маловодие может приводить к формированию врожденных аномалий развития плода, особенно со стороны опорно-двигательного аппарата. Ограниченное пространство матки способствует развитию контрактур суставов, искривлению костей конечностей и нарушению формирования легких (гипоплазия легких). Недостаток околоплодных вод также увеличивает риск сдавления пуповины, что может привести к острой гипоксии плода.

В третьем триместре основными рисками являются задержка роста плода, хроническая гипоксия и нарушения сердечной деятельности. Маловодие часто сопровождает плацентарную недостаточность, которая нарушает доставку кислорода и питательных веществ к плоду. Это может проявляться снижением темпов роста плода, изменением характера кровотока при допплерометрии и патологическими показателями КТГ.

В таблице представлены основные риски в зависимости от срока беременности:

Тактика ведения беременности при маловодии

Ведение беременности с маловодием требует индивидуального подхода, основанного на сроке гестации, степени выраженности маловодия, состоянии плода и наличии сопутствующей патологии у матери.

При выявлении маловодия в первую очередь необходимо установить его возможную причину. Тактика будет кардинально отличаться в зависимости от того, связано ли маловодие с врожденными аномалиями плода, преждевременным разрывом плодных оболочек или плацентарной недостаточностью. При обнаружении пороков развития, несовместимых с жизнью, может обсуждаться вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.

Если маловодие умеренное и не сопровождается выраженными нарушениями состояния плода, возможно пролонгирование беременности с регулярным мониторингом. Наблюдение включает еженедельное проведение ультразвукового исследования с измерением индекса амниотической жидкости, допплерометрии сосудов пуповины и маточных артерий, а также кардиотокографии для оценки состояния плода.

При маловодии, связанном с плацентарной недостаточностью, проводится терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока и метаболизма в плаценте. Может быть назначена антиагрегантная терапия, препараты для улучшения микроциркуляции, витаминотерапия. Важное значение имеет лечение основного заболевания матери, которое могло привести к развитию маловодия.

В случае выраженного маловодия с признаками страдания плода на доношенном сроке беременности решается вопрос о досрочном родоразрешении. Метод родоразрешения зависит от многих факторов: состояния плода, готовности родовых путей, акушерского анамнеза. При наличии признаков острой гипоксии плода предпочтение отдается операции кесарева сечения.

Список литературы

1. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 656 с.
2. Клинические рекомендации «Нормальная беременность» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020 год.
3. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. — М.: StatusPraesens, 2017. — 872 с.
4. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
5. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1136 с.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 175: Ultrasound in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2016;128(6):e241-e256.
7. World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Geneva: World Health Organization; 2016.