Противопоказания для кордоцентеза: когда процедура может навредить

Кордоцентез, или чрескожный забор пуповинной крови, является важным диагностическим методом в акушерстве, позволяющим выявить хромосомные аномалии, генетические заболевания, гемолитическую болезнь плода и внутриутробные инфекции. Однако, как и любая инвазивная процедура, кордоцентез имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний, при которых его проведение сопряжено с неоправданно высоким риском для матери и плода. Знание этих ограничений позволяет врачам принимать взвешенные решения, выбирая альтернативные методы диагностики или корректируя тактику ведения беременности для обеспечения максимальной безопасности.

Абсолютные противопоказания к проведению кордоцентеза

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых выполнение процедуры категорически запрещено из-за непосредственной угрозы жизни и здоровью женщины или плода. К ним относятся острые воспалительные и инфекционные процессы у матери, а также угрожающие жизни состояния плода.

Наличие у беременной острого инфекционного заболевания (грипп, ОРВИ, пиелонефрит в стадии обострения, воспалительные процессы органов малого таза) является строгим противопоказанием. Процедура может способствовать генерализации инфекции и развитию внутриутробного инфицирования плода, что приведет к тяжелым последствиям, вплоть до сепсиса.

Угроза прерывания беременности и повышенный тонус матки также делают проведение кордоцентеза невозможным. Любое внешнее вмешательство в такой ситуации может спровоцировать начало родовой деятельности или отслойку плаценты.

При диагностированной отслойке плаценты любой степени тяжести процедура противопоказана, так как пункция может усугубить процесс и вызвать массивное кровотечение, опасное для жизни обоих.

Относительные противопоказания для кордоцентеза

Относительные противопоказания — это ситуации, когда риск от процедуры повышен, но окончательное решение принимается консилиумом врачей после тщательной оценки соотношения потенциальной пользы и возможного вреда. В таких случаях могут быть рассмотрены альтернативы или процедура отложена до стабилизации состояния.

Хронические заболевания матери в стадии декомпенсации (например, тяжелая артериальная гипертензия, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, сердечная недостаточность) требуют крайней осторожности. Стресс от вмешательства может усугубить течение основного заболевания.

Многоводие или маловодие изменяют анатомическое расположение плода и пуповины, что технически затрудняет проведение пункции и повышает риск осложнений, таких как повреждение сосудов пуповины или петель кишечника плода.

Низкое расположение или предлежание плаценты (особенно полное) является серьезным препятствием, так как траектория иглы будет проходить через плацентарную ткань, что значительно увеличивает риск кровотечения и гематомы.

Выраженное ожирение у беременной затрудняет визуализацию структур плода и пуповины под контролем УЗИ, что делает процедуру технически сложной и менее безопасной.

Многоплодная беременность, особенно монохориальная, требует особого подхода. Риск осложнений выше, а процедура может быть технически выполнима только для одного из плодов.

Состояния плода, исключающие проведение кордоцентеза

Определенные патологии со стороны плода сами по себе могут служить противопоказанием к проведению чрескожного забора пуповинной крови, так как процедура может резко ухудшить и без того критическое состояние.

При тяжелой форме гемолитической болезни плода, сопровождающейся водянкой (анасаркой), выраженной анемией и сердечной недостаточностью, любое дополнительное вмешательство и кровопотеря во время забора материала могут стать фатальными. В таких случаях первоочередной задачей является не диагностика, а срочное внутриутробное переливание крови или досрочное родоразрешение.

Выраженная задержка роста плода и хроническая гипоксия также являются веским основанием для отказа от процедуры. Плод находится в состоянии стресса, и дополнительная травма может привести к его декомпенсации.

Нарушения свертываемости крови у плода, подтвержденные или предполагаемые на основе семейного анамнеза, резко повышают риск кровотечения из пункционного отверстия в пуповине, которое будет крайне сложно остановить.

Альтернативы кордоцентезу при наличии противопоказаний

При наличии абсолютных или относительных противопоказаний к кордоцентезу врачи прибегают к альтернативным, неинвазивным или менее инвазивным методам пренатальной диагностики, которые позволяют получить необходимую информацию с минимальным риском.

Неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ) — это современный высокоточный скрининговый метод, основанный на анализе внеклеточной ДНК плода в крови матери. НИПТ позволяет с вероятностью более 99% исключить наиболее распространенные хромосомные аномалии (синдромы Дауна, Эдвардса, Патау) без какого-либо риска для плода.

Ультразвуковое исследование экспертного класса в сочетании с допплерометрией позволяет детально оценить анатомию плода, выявить маркеры хромосомных патологий и оценить состояние маточно-плацентарного кровотока.

Биохимический скрининг материнской крови (двойной, тройной или четверной тест), проводимый в определенные сроки беременности, оценивает риск хромосомных аномалий у плода.

В некоторых случаях, когда противопоказания носят временный характер (например, острая инфекция), процедуру кордоцентеза можно отложить на более поздний срок, после проведения курса лечения и стабилизации состояния матери.

Окончательное решение и информированное согласие

Решение о проведении или отмене кордоцентеза всегда принимается коллегиально с участием акушера-гинеколога, врача пренатальной диагностики, генетика и при необходимости других специалистов. Ключевым элементом этого процесса является подробное обсуждение всех рисков и преимуществ с самой беременной и ее семьей.

Врач обязан в доступной форме объяснить женщине все выявленные противопоказания, возможные последствия процедуры в ее конкретной ситуации и имеющиеся альтернативные варианты. Только после полного понимания всей информации женщина может принять осознанное решение и дать добровольное информированное согласие на вмешательство или отказ от него. Этот диалог является краеугольным камнем современной этической медицины.

Список литературы

1. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней. — М.: МЕДпресс-информ, 2015. — 280 с.
2. Сичинава Л.Г., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Инвазивные методы диагностики в акушерстве: показания, техника, осложнения. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 144 с.
3. Клинические рекомендации «Медико-генетическое консультирование». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 162: Prenatal Diagnostic Testing for Genetic Disorders. Obstet Gynecol, 2016.
5. Гребенников В.А., Петрухин В.А. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Диагностика и лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 200 с.
6. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011.