Риски и осложнения кордоцентеза: объективная оценка и способы снижения

Кордоцентез, или чрескожный забор пуповинной крови, является инвазивной процедурой пренатальной диагностики, позволяющей выявить хромосомные аномалии, генетические заболевания, внутриутробные инфекции и гемолитическую болезнь плода. Объективная оценка рисков и осложнений кордоцентеза крайне важна для принятия взвешенного решения, поскольку процедура сопряжена с определенной вероятностью неблагоприятных исходов. Понимание природы этих рисков, их частоты и, главное, существующих способов их минимизации позволяет снизить тревожность и подойти к обследованию осознанно.

Основные риски и осложнения при проведении кордоцентеза

Все осложнения процедуры можно разделить на несколько категорий по степени серьезности и времени возникновения. Наиболее значимым риском является прерывание беременности, однако его частота в современных условиях значительно ниже, чем принято считать. К другим возможным осложнениям относятся кровотечение из места пункции, гематома пуповины, инфицирование и возникновение брадикардии у плода.

Прерывание беременности является самым серьезным осложнением. Согласно данным крупных исследований, риск потери беременности после кордоцентеза составляет в среднем 1–2%. Этот риск несколько выше, чем при амниоцентезе, что связано с более поздним сроком проведения процедуры и технической сложностью манипуляции. Важно понимать, что часть потерь беременности может быть связана не с самой процедурой, а с исходной патологией плода, которая и стала показанием для проведения диагностики.

Кровотечение из места прокола пуповинного сосуда наблюдается примерно в 20–30% случаев. В подавляющем большинстве случаев оно останавливается самостоятельно в течение 60–90 секунд и не представляет угрозы для плода. Длительное кровотечение встречается значительно реже. Образование гематомы в стенке пуповины также является частым, но обычно неопасным явлением, которое регистрируется при УЗИ-контроле.

Инфицирование (хориоамнионит) является крайне редким осложнением, вероятность которого оценивается менее чем в 0,1%. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики практически полностью исключает этот риск. Преходящая брадикардия (замедление сердцебиения) плода возникает у 5–10% пациенток и в большинстве случаев быстро купируется без последствий.

Факторы, влияющие на вероятность осложнений при кордоцентезе

Вероятность возникновения осложнений не является постоянной величиной и зависит от множества факторов, связанных как с техникой проведения процедуры, так и с исходным состоянием матери и плода. Ключевыми факторами являются опыт врача, срок беременности, расположение плаценты и пуповины, а также наличие сопутствующей патологии.

Опыт оператора является одним из наиболее значимых модифицируемых факторов. Процедура, выполненная специалистом, который регулярно проводит более 50–100 кордоцентезов в год, связана с минимальным риском осложнений. Количество неудачных попыток пункции, продолжительность процедуры и, как следствие, риск кровотечения и брадикардии плода напрямую зависят от мастерства врача.

Срок беременности играет важную роль. Кордоцентез обычно проводят после 18-й недели. Технически процедура может быть выполнена и на более ранних сроках, но это сопряжено с увеличением риска осложнений из-за меньшего диаметра сосудов пуповины. Расположение плаценты по передней стенке матки и фиксированный участок пуповины облегчают доступ и сокращают время процедуры, снижая риски.

Наличие у матери изоиммунизации (резус-конфликта) требует обязательного введения анти-D иммуноглобулина после процедуры для профилактики осложнений у плода при последующих беременностях. Общее состояние плода, наличие задержки его развития или врожденных пороков также могут влиять на переносимость процедуры.

Эффективные способы снижения рисков при кордоцентезе

Современный протокол проведения кордоцентеза включает в себя ряд обязательных мер, направленных на минимизацию потенциальных осложнений. Эти меры охватывают этапы подготовки, непосредственного проведения процедуры и последующего наблюдения. Строгое следование этим рекомендациям позволяет сделать диагностику максимально безопасной.

Тщательный отбор пациенток и определение четких показаний являются первым и важнейшим шагом. Кордоцентез не является рутинным обследованием и должен проводиться только в тех случаях, когда потенциальная польза от получения диагностической информации превышает возможные риски. Перед процедурой обязательно проводится подробное УЗИ для оценки состояния плода, локализации плаценты, выбора оптимального места пункции и исключения очевидных противопоказаний.

Процедура должна выполняться под непрерывным ультразвуковым контролем опытным специалистом. Использование игл малого диаметра и техники «свободной руки» позволяет точно пунктировать сосуд пуповины и минимизировать травматизацию. Для снижения риска инфицирования используется строгая асептика: обработка операционного поля, стерильные перчатки, стерильный ультразвуковой датчик и провод.

После процедуры необходим период наблюдения за состоянием матери и плода в течение 1–2 часов. Контроль включает в себя оценку жизненных показателей матери, регистрацию сердцебиения плода и проверку отсутствия признаков кровотечения или отслойки плаценты. Резус-отрицательным женщинам вводится анти-D иммуноглобулин в течение 72 часов после манипуляции.

Пациентке даются четкие послеманипуляционные рекомендации:

• Соблюдать физический покой в течение 24–48 часов.
• Воздержаться от половой жизни и тяжелых физических нагрузок на 3–5 дней.
• Немедленно обратиться к врачу при появлении таких тревожных признаков, как обильные водянистые или кровянистые выделения из половых путей, сильные боли внизу живота, повышение температуры тела или изменение характера шевелений плода.

Показания и противопоказания к проведению кордоцентеза

Решение о необходимости кордоцентеза всегда принимается коллегиально с учетом соотношения риска и пользы. Процедура имеет строгий перечень показаний, при которых информативность оправдывает ее проведение. Абсолютные противопоказания делают процедуру невозможной, а при относительных вопрос решается индивидуально.

К основным показаниям для кордоцентеза относятся:

• Выявление маркеров хромосомных аномалий при УЗИ-скрининге.
• Подозрение на генетические или наследственные заболевания (например, гемофилия, мышечная дистрофия Дюшенна).
• Диагностика тяжелых форм гемолитической болезни плода при резус-конфликте для оценки уровня гемоглобина и необходимости внутриутробного переливания крови.
• Диагностика внутриутробных инфекций (токсоплазмоз, цитомегаловирус, парвовирус В19) при наличии клинических подозрений.

Абсолютными противопоказаниями являются угроза прерывания беременности, острые воспалительные заболевания у матери и отслойка плаценты. Относительными противопоказаниями, требующими особой осторожности, являются миома матки больших размеров, расположенная на пути пункции, выраженное ожирение у матери и гипертонус матки.

Как подготовиться к процедуре кордоцентеза

Правильная подготовка является важной частью обеспечения безопасности процедуры. Она начинается с подробной консультации врача, во время которой пациентка получает исчерпывающую информацию о целях, ходе, рисках и альтернативах кордоцентеза. Обязательно подписывается информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Накануне процедуры рекомендуется хорошо выспаться и избегать эмоциональных нагрузок. Не требуется соблюдения специальной диеты или голодания. Непосредственно перед манипуляцией можно принимать привычные лекарства, если иное не оговорено с врачом. Желательно, чтобы в день проведения кордоцентеза пациентку сопровождал близкий человек для психологической поддержки.

Сравнительная таблица рисков инвазивных процедур пренатальной диагностики

Для объективной оценки рисков кордоцентеза полезно сравнить его с другими методами инвазивной диагностики. Следующая таблица наглядно демонстрирует ключевые различия.

Список литературы

1. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 287–293.
2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство. — М.: Медицина, 2009. — С. 154–160.
3. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — С. 112–118.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 162: Prenatal Diagnostic Testing for Genetic Disorders // Obstet Gynecol. — 2016. — Vol. 127(5). — P. e108–e122.
5. Гистология, эмбриология, цитология: учебник / под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева. — 6-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 567–575.
6. World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. — Geneva: WHO, 2016. — P. 45–48.