Третья беременность после двух кесаревых: оценка рисков и план действий

Третья беременность после двух операций кесарева сечения требует особого внимания и тщательного планирования, поскольку каждая последующая операция увеличивает риски для матери и ребенка. Основная опасность связана с состоятельностью рубца на матке после предыдущих оперативных родов, что может привести к таким серьезным осложнениям, как разрыв матки по рубцу во время беременности или родов. Однако при правильной подготовке, регулярном наблюдении и своевременном принятии решений многие женщины благополучно вынашивают и рожают здоровых детей даже в этой ситуации.

Основные риски третьей беременности после двух кесаревых сечений

Главные риски связаны с наличием двух послеоперационных рубцов на матке, что создает повышенную нагрузку на мышечный слой органа. Наиболее серьезным осложнением считается несостоятельность рубца — истончение мышечного слоя в области предыдущих разрезов, которое может привести к разрыву матки. Это состояние угрожает жизни как матери, так и ребенка и требует экстренного хирургического вмешательства.

Другим значимым риском является патология плаценты. После нескольких кесаревых сечений увеличивается вероятность предлежания плаценты (когда она перекрывает внутренний зев матки) и ее плотного прикрепления или врастания (плацентарные аномалии). Приращение плаценты представляет особую опасность, поскольку может потребовать удаления матки для остановки кровотечения после родов.

Также стоит учитывать повышенный риск спаечного процесса в брюшной полости, который может осложнять течение повторной операции и увеличивать вероятность ранения соседних органов (кишечника, мочевого пузыря) во время хирургического вмешательства.

План подготовки к третьей беременности

Подготовка должна начинаться не менее чем за 3–6 месяцев до предполагаемого зачатия и включать комплексное обследование состояния рубца на матке и общего здоровья женщины. Ключевым этапом является оценка состоятельности рубца с помощью современных диагностических методов.

Стандартный план подготовки включает следующие этапы:

• Гистеросальпингография — рентгенологическое исследование матки и маточных труб с контрастным веществом, позволяющее оценить форму полости матки и состояние области рубца.
• Ультразвуковое исследование матки с измерением толщины миометрия в области рубца и оценкой его структуры.
• При необходимости — магнитно-резонансная томография органов малого таза для более детальной визуализации тканей в области послеоперационного рубца.
• Обследование на хронические инфекции и их лечение при необходимости.
• Коррекция сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить течение беременности.
• Прием фолиевой кислоты за 2–3 месяца до планируемого зачатия.

Оценка состоятельности рубца на матке

Состоятельность рубца определяется как полноценное восстановление мышечного слоя матки после оперативного вмешательства. Несостоятельный рубец характеризуется преобладанием соединительной ткани над мышечной, истончением стенки матки в области разреза и наличием ниш или углублений.

Для оценки рубца используются следующие критерии при ультразвуковом исследовании:

При выявлении несостоятельного рубца рекомендуется проведение пластики матки до наступления беременности или тщательное взвешивание рисков при отказе от оперативного лечения.

Ведение беременности после двух кесаревых сечений

Ведение беременности требует повышенного внимания и частого мониторинга состояния рубца на матке. Первое ультразвуковое исследование рекомендуется провести на 5–7-й неделе беременности для установления факта маточной беременности и локализации плодного яйца относительно области рубца.

Последующие ультразвуковые исследования проводятся с особой тщательностью и включают:

• Измерение толщины миометрия в области рубца каждые 2–3 недели, начиная с 16–18-й недели.
• Оценку кровотока в области рубца с помощью допплерометрии.
• Контроль расположения плаценты и исключение ее приращения.
• Регулярную оценку состояния плода и соответствия его развития сроку беременности.

При появлении таких тревожных симптомов, как локальные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, болезненность при пальпации области рубца, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью для исключения угрозы разрыва матки.

Выбор способа родоразрешения

При наличии двух рубцов на матке вопрос о способе родоразрешения решается строго индивидуально, однако в большинстве случаев рекомендуется плановое повторное кесарево сечение на 37–38-й неделе беременности. Такой подход позволяет минимизировать риск разрыва матки во время спонтанной родовой деятельности.

Возможность естественных родов после двух кесаревых сечений рассматривается только при исключительных обстоятельствах:

• Идеальное состояние рубца по данным УЗИ (толщина более 4 мм, однородная структура).
• Расположение плаценты вне области рубца.
• Головное предлежание плода.
• Соответствие размеров таза матери и предполагаемых размеров плода.
• Наличие круглосуточно доступной операционной и персонала для экстренного кесарева сечения.
• Информированное согласие женщины на попытку естественных родов с пониманием всех рисков.

Даже при соблюдении всех условий риск разрыва матки при естественных родах после двух кесаревых сечений остается повышенным и составляет от 1 до 4 процентов, что значительно выше, чем после одной операции.

Особенности операции третьего кесарева сечения

Третье кесарево сечение технически сложнее предыдущих операций из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости и изменений в анатомии тканей. Хирург обычно использует тот же разрез на коже, что и при предыдущих операциях, но разрез на матке может быть выполнен в новом месте, если старый рубец признан несостоятельным.

Во время операции возможны следующие особенности:

• Более длительное время операции из-за необходимости разделения спаек.
• Повышенный риск кровопотери.
• Возможность расширения объема операции (удаление матки) при патологическом прикреплении плаценты.
• Более сложный послеоперационный период.

После третьего кесарева сечения часто рекомендуется хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб), поскольку каждая последующая беременность будет нести экспоненциально растущие риски для жизни женщины.

Список литературы

1. Кулаков В. И., Серов В. Н., Абрамченко В. В. Руководство по безопасному материнству. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 568 с.
2. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. — М.: StatusPraesens, 2017. — 872 с.
3. Айламазян Э. К., Рябцева И. Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — СПб.: СпецЛит, 2015. — 400 с.
4. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 656 с.
5. World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. — Geneva: WHO Press, 2015. — 76 p.
6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after previous caesarean birth. Green-top Guideline No. 45. — London: RCOG, 2015. — 31 p.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after cesarean delivery. Practice Bulletin No. 205. — Washington: ACOG, 2019. — 14 p.