Естественные роды после кесарева сечения: шансы на успех и противопоказания

Естественные роды после кесарева сечения (VBAC) являются возможным и безопасным вариантом для многих женщин при соблюдении определенных условий. Вероятность успешных вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения составляет в среднем 60–80 %, что делает этот вариант достойной альтернативой плановому повторному оперативному родоразрешению. Решение о возможности естественных родов принимается индивидуально после тщательной оценки всех медицинских показаний и противопоказаний, состояния рубца на матке и общего здоровья беременной.

Факторы, влияющие на успешность естественных родов после кесарева сечения

Вероятность благополучного исхода вагинальных родов после кесарева сечения зависит от комплекса медицинских и акушерских факторов. Наиболее значимыми предикторами успеха являются причина предыдущего кесарева сечения, особенности течения текущей беременности и характеристики рубца на матке.

Если предыдущее кесарево сечение было выполнено по причинам, которые не повторяются в текущей беременности (например, тазовое предлежание плода или отслойка плаценты), шансы на успешные естественные роды значительно повышаются. Напротив, если показания к операции были связаны с особенностями строения таза или хроническими заболеваниями матери, вероятность успеха снижается. Важное значение имеет межродовой интервал — промежуток между родами. Оптимальным считается период 18–24 месяца, который позволяет рубцу на матке полноценно восстановиться.

Состояние рубца оценивается с помощью ультразвукового исследования, которое позволяет измерить толщину нижнего маточного сегмента и выявить возможную несостоятельность. Немаловажную роль играет масса плода: при предполагаемом весе ребенка более 4000 г риски осложнений увеличиваются. Возраст матери также имеет значение: у женщин младше 35 лет шансы на успешные естественные роды выше.

Абсолютные и относительные противопоказания

Противопоказания к естественным родам после кесарева сечения делятся на абсолютные и относительные, причем абсолютные исключают возможность вагинальных родов полностью, тогда как относительные требуют индивидуальной оценки рисков и преимуществ.

К абсолютным противопоказаниям относятся: классический вертикальный разрез матки при предыдущей операции, поскольку такой тип рубца имеет значительно более высокий риск разрыва. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты также являются абсолютными противопоказаниями из-за высокого риска кровотечения. Многоплодная беременность, поперечное положение плода и некоторые хронические заболевания матери (например, кардиомиопатия или тяжелая преэклампсия) также исключают возможность естественных родов.

Относительные противопоказания включают два и более кесаревых сечения в анамнезе, хотя в отдельных случаях, при определенных условиях, возможны попытки естественных родов. Крупный плод (более 4000 г), переношенная беременность (более 40 недель) и ожирение матери требуют тщательного взвешивания рисков. Наличие рубца на матке после других операций (миомэктомии) также является относительным противопоказанием.

Подготовка к естественным родам после кесарева сечения

Подготовка к вагинальным родам после предыдущего кесарева сечения начинается с ранних сроков беременности и включает комплексное медицинское обследование, консультации специалистов и психологическую подготовку женщины.

Ключевым элементом подготовки является оценка состоятельности рубца на матке с помощью ультразвукового исследования, которое проводится в динамике. Минимальная толщина нижнего маточного сегмента должна составлять не менее 2,5–3 мм без признаков ниш или истончений. Обязательным является мониторинг роста и развития плода, оценка его предполагаемой массы и положения.

Роды должны проводиться в учреждении, имеющем круглосуточную службу анестезиологии и реанимации, а также возможность экстренного оперативного вмешательства. Во время родов осуществляется непрерывный кардиомониторинг плода для раннего выявления признаков дистресса. Важную роль играет адекватное обезболивание, которое позволяет снизить стресс и создать комфортные условия для роженицы.

Риски и возможные осложнения

Основным риском при попытке естественных родов после кесарева сечения является разрыв матки по рубцу, который встречается в 0,5–1 % случаев. Это серьезное осложнение требует немедленного оперативного вмешательства, поскольку угрожает жизни матери и ребенка.

Другими потенциальными осложнениями являются аномалии родовой деятельности, которые могут потребовать медикаментозной коррекции или экстренного кесарева сечения. Инфекционные осложнения, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде также встречаются несколько чаще, чем при плановом повторном кесаревом сечении.

Важно отметить, что при тщательном отборе пациенток и соблюдении протокола ведения родов большинства осложнений можно избежать. Современные методы мониторинга позволяют своевременно выявлять угрожающие состояния и принимать адекватные меры.

Сравнительная таблица факторов риска

Следующая таблица наглядно демонстрирует влияние различных факторов на вероятность успешных естественных родов после кесарева сечения:

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Кесарево сечение» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45, 2015.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205, 2019.
5. World Health Organization. WHO Recommendations for Induction of Labour, 2018.
6. Медицина плода: фундаментальные основы и клиническая практика / под ред. Н. Н. Володина, Ю. Э. Доброхотовой. — М.: МИА, 2018.
7. Сидельникова В. М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием и после кесарева сечения. — М.: МЕДпресс-информ, 2020.