Анестезия при избыточном весе: как ожирение влияет на выбор и риски

Проведение анестезии при избыточном весе требует особого подхода и тщательного планирования со стороны анестезиолога-реаниматолога. Ожирение — это не просто лишние килограммы, а состояние, которое вызывает значительные изменения в работе многих систем организма, включая дыхательную, сердечно-сосудистую и эндокринную. Эти изменения напрямую влияют на то, как тело реагирует на анестезиологические препараты, и повышают вероятность развития осложнений. Поэтому задача специалиста — не просто подобрать дозу анестетика, а разработать комплексную стратегию ведения пациента на всех этапах: до, во время и после операции.

Почему избыточный вес — особый случай для анестезиолога

Избыточная масса тела и ожирение рассматриваются как факторы, усложняющие проведение анестезии, из-за целого ряда физиологических особенностей. Эти особенности затрагивают ключевые функции организма, что требует от врача глубокого понимания и превентивных мер. Дело не в самой массе, а в том, как она меняет работу внутренних органов.

• Изменения в дыхательной системе. Жировые отложения в области грудной клетки, брюшной полости и шеи ограничивают подвижность диафрагмы и лёгких. Это приводит к снижению жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) — максимального объёма воздуха, который можно выдохнуть после глубокого вдоха. В положении лёжа на спине давление на диафрагму усиливается, что ещё больше затрудняет дыхание. Кроме того, у многих пациентов с ожирением встречается синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — состояние, при котором во сне происходят кратковременные остановки дыхания. Это повышает чувствительность к седативным препаратам и анестетикам, увеличивая риск дыхательных осложнений после операции.
• Нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Сердцу приходится работать с большей нагрузкой, чтобы обеспечить кровью возросшую массу тела. Это часто приводит к развитию артериальной гипертензии, увеличению размеров сердца и повышению риска ишемической болезни. Во время анестезии, когда артериальное давление может колебаться, такая перегруженная система становится более уязвимой.
• Особенности фармакокинетики. Жировая ткань активно участвует в метаболизме. Многие препараты для анестезии являются жирорастворимыми, то есть они накапливаются в жировой ткани. Это создаёт своеобразное «депо», откуда анестетик медленно высвобождается обратно в кровь. В результате действие препарата может быть более продолжительным, а пробуждение после наркоза — более медленным. Расчёт точной дозировки становится сложной задачей: доза, рассчитанная на общую массу тела, может оказаться избыточной, а рассчитанная на «идеальную» массу — недостаточной.
• Сопутствующие заболевания. Ожирение часто сопровождается другими состояниями, такими как сахарный диабет 2-го типа, неалкогольная жировая болезнь печени и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Каждое из этих заболеваний вносит свои коррективы в план анестезии и требует дополнительного контроля. Например, при ГЭРБ повышен риск заброса кислого содержимого желудка в дыхательные пути во время введения в наркоз.

Основные риски анестезии, связанные с ожирением

Понимание потенциальных рисков позволяет анестезиологической бригаде заранее подготовиться и минимизировать их. Эти риски можно условно разделить на те, что возникают во время введения в наркоз, в ходе операции и в послеоперационном периоде. Главная цель — предвидеть и предотвратить возможные осложнения.

Вот основные сложности и риски, с которыми сталкиваются врачи:

• Трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей. Короткая и толстая шея, большой язык и избыточные мягкие ткани глотки могут значительно затруднить интубацию трахеи — введение специальной трубки для искусственной вентиляции лёгких. Это один из самых критических моментов анестезии. Важно понимать, что анестезиологи готовы к таким ситуациям и имеют в арсенале специальное оборудование (например, видеоларингоскопы) и отработанные методики для успешного решения этой задачи.
• Проблемы с вентиляцией лёгких. Даже после успешной интубации поддерживать адекватный уровень кислорода в крови бывает сложнее из-за сниженной функции лёгких. Существует риск развития ателектазов — спадения участков лёгочной ткани, что ухудшает газообмен. Для профилактики применяются специальные режимы искусственной вентиляции.
• Сложности с доступом к венам и артериям. Слой подкожной жировой клетчатки может затруднять установку внутривенного катетера или катетера в артерию для мониторинга давления. Это техническая сложность, которая, однако, требует от персонала большего опыта и иногда применения ультразвуковой навигации.
• Повышенный риск тромбоэмболических осложнений. Ожирение само по себе является фактором риска образования тромбов в глубоких венах ног. Хирургическое вмешательство и последующая неподвижность ещё больше увеличивают эту вероятность. Отрыв тромба и его попадание в лёгочную артерию (тромбоэмболия лёгочной артерии) — жизнеугрожающее осложнение. Поэтому в периоперационном периоде активно применяются меры профилактики: эластичные чулки, пневмокомпрессия и препараты, разжижающие кровь.
• Замедленное пробуждение. Как уже упоминалось, накопление анестетиков в жировой ткани может привести к тому, что пациент будет дольше выходить из наркоза. Это требует более длительного и тщательного наблюдения в палате пробуждения.
• Увеличенный риск инфекционных осложнений. Жировая ткань хуже кровоснабжается, что замедляет заживление ран и повышает риск развития инфекции в области хирургического разреза.

Выбор метода анестезии: общая, регионарная или комбинированная

Выбор оптимального метода обезболивания для пациента с избыточным весом — это всегда индивидуальное решение, которое анестезиолог принимает совместно с хирургом и пациентом. Учитываются тип операции, общее состояние здоровья и анатомические особенности. Не существует одного «лучшего» метода, но есть стратегии, позволяющие минимизировать риски.

Ниже представлена таблица с основными видами анестезии и их особенностями применительно к пациентам с ожирением.

Как анестезиолог готовит пациента с избыточным весом к операции

Тщательная предоперационная подготовка — ключ к безопасной анестезии. Она начинается задолго до дня операции и включает в себя несколько важных этапов, направленных на оценку рисков и их минимизацию.

• Сбор анамнеза. Врач подробно расспрашивает обо всех перенесённых и имеющихся заболеваниях, особенно о наличии артериальной гипертензии, диабета, болезней сердца и лёгких. Очень важно сообщить о симптомах апноэ сна: храп, остановки дыхания во сне, дневная сонливость.
• Физикальный осмотр. Анестезиолог оценивает анатомические особенности, которые могут повлиять на интубацию (подвижность шеи, расстояние от подбородка до подъязычной кости, возможность открыть рот) и выполнение регионарной анестезии.
• Лабораторные и инструментальные исследования. Назначаются анализы крови (включая уровень глюкозы, показатели функции почек и печени), электрокардиограмма (ЭКГ). По показаниям могут быть проведены более углублённые исследования: эхокардиография (УЗИ сердца), функция внешнего дыхания, консультация кардиолога или эндокринолога.
• Планирование анестезии. На основе всех полученных данных анестезиолог разрабатывает индивидуальный план: выбирает метод анестезии, подбирает препараты и их дозировки, готовит необходимое оборудование для трудной интубации и расширенный мониторинг жизненно важных функций.
• Инструктаж пациента. Врач подробно объясняет пациенту выбранный план, отвечает на все вопросы и даёт чёткие рекомендации по подготовке к операции (например, о прекращении приёма пищи и жидкости).

Что вы можете сделать для повышения безопасности анестезии

Безопасность анестезии — это совместная работа врача и пациента. Ваша активная и ответственная позиция играет огромную роль в снижении рисков. Даже небольшие шаги могут существенно улучшить исход.

Вот несколько ключевых рекомендаций:

1. Будьте максимально честны с врачом. Предоставьте полную информацию о своём здоровье, обо всех принимаемых лекарствах, включая витамины и биологически активные добавки, а также о вредных привычках (курение, употребление алкоголя). Не скрывайте информацию, которая кажется вам незначительной.
2. Строго соблюдайте рекомендации по голоданию. Запрет на приём пищи и жидкости перед операцией — это не прихоть, а важнейшая мера для предотвращения аспирации (попадания содержимого желудка в лёгкие), риск которой при ожирении повышен.
3. Откажитесь от курения. Если вы курите, постарайтесь прекратить или хотя бы значительно сократить количество сигарет за несколько недель до операции. Это улучшит функцию лёгких и насыщение крови кислородом.
4. Обсудите возможность снижения веса. Если до плановой операции есть время (несколько месяцев), даже умеренное снижение массы тела (на 5–10%) может значительно улучшить функцию лёгких и сердца, а также облегчить контроль над диабетом и давлением. Любые шаги в этом направлении нужно предпринимать только после консультации с лечащим врачом.
5. Выполняйте дыхательную гимнастику. Простые упражнения, такие как глубокое диафрагмальное дыхание, могут помочь укрепить дыхательные мышцы и улучшить вентиляцию лёгких после операции.

Помните, что современная анестезиология обладает всеми необходимыми знаниями, технологиями и медикаментами для безопасного ведения пациентов с избыточным весом. Главное — это тщательная подготовка и тесное сотрудничество между вами и вашей медицинской командой.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О. А. Долиной. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 576 с.
2. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с ожирением». Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — 2021.
3. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Михаил М. С. Клиническая анестезиология. Книга 2-я / пер. с англ. под ред. А. А. Бунятяна, А. М. Цейтлина. — М.: Бином, 2011. — 456 с.
4. Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea // Anesthesiology. — 2014. — Vol. 120, № 2. — P. 268–286.
5. World Health Organization. Obesity and overweight. Fact sheet. Updated 9 June 2021.