Неинвазивная вентиляция легких через маску: кому подходит этот метод

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) через маску – это современный и эффективный метод респираторной поддержки, который позволяет улучшить дыхание пациента без необходимости интубации трахеи и использования инвазивных трубок. Этот подход играет ключевую роль в лечении и стабилизации состояния пациентов с острой и хронической дыхательной недостаточностью, предлагая им более комфортное и безопасное решение для поддержания адекватной функции легких. Понимание того, кому именно подходит неинвазивная вентиляция легких, крайне важно для выбора оптимальной стратегии лечения и достижения наилучших клинических результатов.

Что такое неинвазивная вентиляция легких и как она работает

Неинвазивная вентиляция легких, или НВЛ, представляет собой метод искусственной поддержки дыхания, при котором воздух или кислородная смесь подаются в легкие пациента через герметично прилегающую к лицу маску. В отличие от традиционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), НВЛ не требует введения трубки в трахею (интубации), что значительно снижает риск осложнений, связанных с этой процедурой. Принцип действия неинвазивной вентиляции легких основан на создании положительного давления в дыхательных путях, что помогает расправить альвеолы легких, улучшить газообмен и снизить нагрузку на дыхательные мышцы. Это достигается за счет использования специального аппарата, который постоянно или периодически подает воздух под заданным давлением. Маска, будь то носовая, ротоносовая или полнолицевая, обеспечивает герметичное соединение с дыхательными путями пациента, направляя воздушный поток непосредственно в легкие. Такое механическое воздействие способствует более эффективному поступлению кислорода в кровь и выведению углекислого газа, улучшая общее состояние и функцию дыхательной системы.

Основные показания к неинвазивной вентиляции легких

Неинвазивная вентиляция легких является методом выбора для широкого круга пациентов, страдающих от дыхательной недостаточности различной этиологии, при условии, что они способны сотрудничать с медицинским персоналом и поддерживать проходимость дыхательных путей. Основная цель НВЛ – предотвратить ухудшение состояния и избежать необходимости инвазивной вентиляции легких. Наиболее часто неинвазивная вентиляция легких применяется в следующих клинических ситуациях:

• Острая дыхательная недостаточность при обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). НВЛ значительно снижает потребность в интубации и улучшает выживаемость пациентов с ХОБЛ. Положительное давление помогает открыть дыхательные пути, уменьшить работу дыхания и вывести излишки углекислого газа, накопление которого является характерной проблемой при обострении заболевания.
• Кардиогенный отек легких. У пациентов с острой сердечной недостаточностью, приводящей к отеку легких, неинвазивная вентиляция легких (особенно в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях, СРАР) помогает уменьшить преднагрузку и постнагрузку на сердце, улучшает оксигенацию и снижает риск интубации.
• Острая дыхательная недостаточность другого генеза. Включает пневмонию у пациентов без иммунодефицита, астматический статус, а также состояния после операций на органах брюшной полости или грудной клетки. НВЛ может быть эффективна, если состояние дыхательной недостаточности не является крайне тяжелым и не сопровождается выраженным нарушением сознания.
• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Это одно из наиболее распространенных показаний для длительной домашней неинвазивной вентиляции легких. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР-терапия) предотвращает спадение верхних дыхательных путей во время сна, устраняя эпизоды апноэ и гипопноэ, улучшая качество сна и снижая риски сердечно-сосудистых осложнений.
• Хроническая дыхательная недостаточность. У пациентов с нейромышечными заболеваниями (например, боковой амиотрофический склероз, мышечные дистрофии), кифосколиозом, выраженным ожирением (синдром гиповентиляции при ожирении), а также у некоторых пациентов с тяжелой ХОБЛ, НВЛ может использоваться в домашних условиях для улучшения качества жизни, коррекции ночной гиповентиляции и снижения частоты госпитализаций.
• Период после экстубации. Использование неинвазивной вентиляции легких после удаления интубационной трубки (экстубации) может предотвратить повторную интубацию у пациентов с высоким риском дыхательной недостаточности, таких как пациенты с ХОБЛ.

Почему НВЛ является предпочтительным выбором для некоторых пациентов

Выбор неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) в качестве метода респираторной поддержки обусловлен рядом значительных преимуществ по сравнению с инвазивной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Эти преимущества делают НВЛ предпочтительным вариантом для многих пациентов, способствуя лучшему исходу лечения и повышению качества жизни. Основные причины, по которым НВЛ предпочтительна:

• Избежание интубации трахеи. Самое главное преимущество НВЛ – это отсутствие необходимости введения трубки в дыхательные пути. Интубация сопряжена с риском травмы голосовых связок, гортани, трахеи, а также с такими осложнениями, как госпитальная пневмония, связанная с ИВЛ, синуситы и отиты. Отказ от интубации существенно снижает частоту этих проблем.
• Снижение риска инфекционных осложнений. Поскольку дыхательные пути остаются открытыми и не подвергаются прямому вмешательству, значительно уменьшается вероятность развития нозокомиальных инфекций (инфекций, приобретенных в стационаре), особенно пневмонии.
• Комфорт и сохранение естественных функций. Пациенты на неинвазивной вентиляции легких могут говорить, глотать, откашливать мокроту и принимать пищу, что невозможно при инвазивной вентиляции. Это значительно улучшает их комфорт, снижает тревожность и способствует более активному участию в процессе лечения.
• Более ранняя мобилизация и реабилитация. Отсутствие интубации позволяет раньше начать физическую реабилитацию, что критически важно для предотвращения атрофии мышц и ускорения восстановления после болезни.
• Сохранение функции дыхательных мышц. НВЛ помогает дыхательным мышцам отдохнуть, но при этом не полностью отключает их от работы, как это часто происходит при длительной ИВЛ. Это способствует более быстрому восстановлению самостоятельного дыхания и облегчает процесс отлучения от аппарата.
• Снижение потребности в седации. В большинстве случаев пациентам на неинвазивной вентиляции легких требуется гораздо меньшая седация или она вообще не нужна, что позволяет сохранять ясность сознания и активное взаимодействие с медицинским персоналом.

Кому не рекомендуется неинвазивная вентиляция легких: противопоказания

Несмотря на многочисленные преимущества, неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) не является универсальным методом и имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний. В этих случаях применение НВЛ может быть неэффективным или даже опасным, требуя перехода к инвазивной искусственной вентиляции легких. Ключевые ситуации, когда НВЛ не рекомендуется или противопоказана:

• Выраженное нарушение сознания или отсутствие кооперации. Если пациент не способен выполнять команды, защищать свои дыхательные пути, а также при наличии комы или тяжелой энцефалопатии, НВЛ не может быть эффективно применена из-за высокого риска аспирации (попадания содержимого желудка в легкие) и неспособности пациента переносить маску.
• Нестабильная гемодинамика и шок. При шоке, выраженной гипотонии (низком артериальном давлении) или неконтролируемых аритмиях, НВЛ может усугубить состояние, так как положительное давление может снизить венозный возврат к сердцу и еще больше ухудшить кровообращение.
• Неспособность защитить дыхательные пути. Это включает ситуации с высоким риском аспирации: обильная рвота, отсутствие кашлевого рефлекса, массивное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или наличие гастропареза.
• Анатомические аномалии или повреждения лица/дыхательных путей. При травмах лица, ожогах, недавних операциях на лице или верхних дыхательных путях, выраженных деформациях, которые препятствуют плотному прилеганию маски, применение НВЛ невозможно или чревато утечкой воздуха и неэффективностью.
• Обильные трахеобронхиальные выделения. Пациенты, не способные самостоятельно откашливать большое количество мокроты, столкнутся с ее накоплением в дыхательных путях при НВЛ, что может привести к обтурации и ухудшению состояния.
• Пневмоторакс или пневмомедиастинум. При наличии утечки воздуха из легкого или в средостение, НВЛ с положительным давлением может усугубить пневмоторакс, увеличив его объем и создав угрозу жизни.
• Непереносимость маски. В некоторых случаях, несмотря на все усилия по адаптации, пациент категорически отказывается от ношения маски из-за клаустрофобии, сильного дискомфорта или других причин, что делает продолжение НВЛ невозможным.

Во всех этих случаях врачи должны тщательно взвешивать риски и преимущества, рассматривая инвазивную вентиляцию легких как более безопасный и эффективный вариант.

Как проходит подбор и адаптация к неинвазивной вентиляции легких

Успех неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) во многом зависит от правильного подбора оборудования и тщательной адаптации пациента к новому для него методу респираторной поддержки. Этот процесс требует внимательности и индивидуального подхода со стороны медицинского персонала. Процесс подбора и адаптации включает несколько ключевых этапов:

1. Выбор подходящей маски или интерфейса. Это критически важный шаг. Существует несколько типов масок для НВЛ:
   • Носовые маски: покрывают только нос. Идеальны для пациентов, дышащих преимущественно носом, менее громоздкие, но могут вызывать сухость во рту.
   • Ротоносовые маски: покрывают нос и рот. Обеспечивают лучшую герметичность, подходят для пациентов, дышащих ртом, но могут быть более дискомфортными и вызывать клаустрофобию.
   • Полнолицевые маски: закрывают все лицо. Используются при невозможности подобрать носовую или ротоносовую маску, а также при выраженных утечках воздуха. Обеспечивают максимальную герметичность, но наиболее громоздкие.
   Врач или медсестра подбирает маску по размеру и форме лица пациента, чтобы обеспечить плотное, но не давящее прилегание и минимизировать утечки воздуха. Важно, чтобы маска не вызывала боли или сильного дискомфорта.
2. Настройка параметров вентиляции. После выбора маски аппарат НВЛ настраивается индивидуально для каждого пациента. Врач устанавливает начальные параметры давления, частоты дыхания и соотношения вдоха/выдоха, исходя из клинического состояния пациента, типа дыхательной недостаточности и сопутствующих заболеваний. Параметры могут быть постепенно скорректированы для достижения оптимального газообмена и комфорта.
3. Обучение и адаптация пациента. Это один из самых сложных, но важных этапов. Пациента необходимо обучить правильному использованию маски, объяснить ощущения, которые он будет испытывать (например, постоянное давление воздуха), и научить справляться с возможными трудностями. Часто требуется время, чтобы привыкнуть к непривычным ощущениям, шуму аппарата и ограничению движений, связанному с ношением маски. Медицинский персонал оказывает психоэмоциональную поддержку, объясняет преимущества метода и помогает пациенту преодолеть страх или дискомфорт.
4. Мониторинг и коррекция. В процессе применения неинвазивной вентиляции легких проводится постоянный мониторинг состояния пациента: сатурация кислорода, частота дыхания, артериальное давление, комфорт пациента и эффективность вентиляции. При необходимости параметры аппарата или тип маски корректируются для обеспечения наилучшего результата.

Возможные трудности и как их преодолеть при НВЛ

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), при всех своих преимуществах, может вызывать ряд трудностей и дискомфорта у пациентов. Важно понимать эти потенциальные проблемы и знать, как эффективно их преодолевать, чтобы обеспечить максимальную переносимость и эффективность терапии. Наиболее частые трудности, с которыми сталкиваются пациенты при НВЛ, и способы их решения: Ключевым аспектом преодоления этих трудностей является тесное сотрудничество между пациентом, его семьей и медицинским персоналом. Открытое общение о дискомфорте и проблемах, а также готовность к постоянной корректировке настроек и оборудования, значительно повышают успешность применения неинвазивной вентиляции легких.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Российское респираторное общество. М.: 2018.
2. Клинические рекомендации "Острая дыхательная недостаточность". Союз анестезиологов и реаниматологов. М.: 2019.
3. Руководство по респираторной поддержке: практическое руководство. Под ред. Мартынова А.И., Кассиль В.Л., Когана В.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Отчеты. Обновляются ежегодно.
5. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure. Отчет целевой группы Европейского респираторного общества (ERS). Eur Respir J. 2017;49(4):1602426.