Трахеостома для вентиляции легких: когда и зачем ее устанавливают

Когда пациенту требуется длительная поддержка дыхания, одним из ключевых решений становится установка трахеостомы для вентиляции лёгких. Эта процедура, также известная как трахеостомия, представляет собой создание временного или постоянного отверстия в трахее, через которое вводится специальная трубка. Такое вмешательство позволяет эффективно обеспечивать искусственную вентиляцию лёгких и освободить верхние дыхательные пути, значительно улучшая комфорт пациента и его прогноз в критическом состоянии. Понимание того, зачем и когда устанавливается трахеостома, помогает развеять многие опасения и даёт чёткое представление о дальнейших шагах в процессе лечения и реабилитации.

Что такое трахеостома и её роль в интенсивной терапии

Трахеостома – это искусственно сформированное отверстие в трахее, нижней части дыхательного горла, которое соединяет её с внешней средой. Через это отверстие устанавливается специальная трахеостомическая трубка, обеспечивающая прямой доступ к лёгким. В отделениях интенсивной терапии и реанимации трахеостома играет важнейшую роль в случаях, когда естественный путь дыхания через нос и рот становится невозможным или неэффективным для поддержания жизненно важных функций.

Основная задача трахеостомы заключается в нескольких аспектах:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей. Она позволяет обойти препятствия, такие как отёк, опухоли или травмы верхних дыхательных путей, которые могут блокировать поступление воздуха в лёгкие.
• Защита от аспирации. У пациентов с нарушением защитных рефлексов (например, при коме или некоторых неврологических заболеваниях) трахеостомическая трубка с манжетой предотвращает попадание слюны, пищи или желудочного содержимого в лёгкие.
• Эффективная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Длительная интубация через рот или нос может вызывать осложнения. Трахеостома значительно облегчает проведение длительной искусственной вентиляции лёгких, делая её более комфортной и безопасной для пациента.
• Санация трахеобронхиального дерева. Через трахеостому легче и безопаснее проводить отсасывание секрета (мокроты) из нижних дыхательных путей, что критически важно для профилактики пневмонии и поддержания чистоты лёгких.

Таким образом, трахеостома является незаменимым инструментом в руках реаниматологов, обеспечивая стабильное дыхание и способствуя скорейшему выздоровлению пациентов в самых тяжёлых состояниях.

Когда необходима трахеостомия: основные показания

Решение об установке трахеостомы, то есть проведении трахеостомии, принимается врачебным консилиумом на основе тщательной оценки состояния пациента и прогноза заболевания. Это всегда взвешенное решение, направленное на улучшение исхода. Существует несколько основных показаний, при которых трахеостомия становится необходимой процедурой:

• Длительная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Если пациент нуждается в поддержке аппарата искусственной вентиляции лёгких более 7-10 дней, трахеостомия часто рассматривается как альтернатива длительной эндотрахеальной интубации. Она снижает риски повреждения гортани, развития пролежней и стенозов, связанных с длительным пребыванием интубационной трубки.
• Обструкция верхних дыхательных путей. Непроходимость верхних дыхательных путей может быть вызвана различными причинами, такими как:
  • Травмы лица или шеи.
  • Острый отёк гортани (например, при аллергических реакциях, инфекциях).
  • Опухоли гортани, трахеи или пищевода, сдавливающие дыхательные пути.
  • Инородные тела, которые не удалось удалить другими методами.
  В этих случаях трахеостома обеспечивает немедленный доступ воздуха в лёгкие, спасая жизнь.
• Нарушение защитных рефлексов дыхательных путей. У пациентов в коме, с тяжёлыми неврологическими заболеваниями (например, инсульт, черепно-мозговая травма, боковой амиотрофический склероз) или другими состояниями, приводящими к нарушению глотания и кашлевого рефлекса, высок риск аспирации (попадания содержимого желудка или ротовой полости в лёгкие). Трахеостома с манжетой надёжно защищает лёгкие от аспирации.
• Необходимость частой и эффективной санации трахеобронхиального дерева. При некоторых заболеваниях лёгких, таких как тяжёлая пневмония, муковисцидоз, хроническая обструктивная болезнь лёгких с обильной мокротой, трахеостома позволяет регулярно удалять вязкий секрет из бронхов, предотвращая их закупорку и развитие инфекций.

Ниже представлена таблица с основными показаниями к трахеостомии и их краткое обоснование:

Трахеостомия против интубации: выбор метода обеспечения проходимости дыхательных путей

Когда речь идёт о поддержании проходимости дыхательных путей и обеспечении искусственной вентиляции лёгких, существует два основных метода: эндотрахеальная интубация (введение трубки через рот или нос в трахею) и трахеостомия. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, и выбор между ними зависит от клинической ситуации, предполагаемой длительности поддержки дыхания и общего состояния пациента.

Эндотрахеальная интубация – это стандартный и наиболее быстрый метод обеспечения проходимости дыхательных путей в экстренных ситуациях. Она выполняется при краткосрочной необходимости в искусственной вентиляции лёгких (обычно до 7-10 дней). Однако при длительном пребывании интубационной трубки она может вызывать ряд серьёзных осложнений, таких как:

• Повреждение голосовых связок и гортани.
• Пролежни слизистой оболочки трахеи.
• Синуситы и отиты (при назотрахеальной интубации).
• Дискомфорт, боль и трудности при глотании, что затрудняет раннее начало энтерального питания.
• Высокий риск самопроизвольной экстубации (удаления трубки) с угрозой для жизни.

Трахеостомия, напротив, рассматривается при необходимости длительной искусственной вентиляции лёгких или в случаях, когда верхние дыхательные пути полностью непроходимы. Преимущества трахеостомии перед длительной интубацией включают:

• Снижение риска осложнений со стороны верхних дыхательных путей. Трахеостомическая трубка, будучи короче и шире, оказывает меньшее давление на стенки трахеи и голосовые связки, уменьшая риск повреждений.
• Больший комфорт для пациента. Отсутствие трубки во рту или носу позволяет пациенту свободнее двигать головой, что снижает потребность в седации и облегчает уход за ротовой полостью.
• Улучшение возможности питания. Пациенты с трахеостомой могут принимать пищу через рот (при отсутствии нарушений глотания) или через назогастральный зонд с меньшим риском аспирации.
• Облегчение отлучения от аппарата искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Трахеостома обеспечивает более низкое сопротивление дыхательных путей, что способствует более лёгкому переходу на самостоятельное дыхание.
• Возможность голосообразования. Существуют специальные фенестрированные трахеостомические трубки и голосовые клапаны, которые позволяют пациенту говорить, что значительно улучшает его психоэмоциональное состояние.
• Лучшая санация дыхательных путей. Прямой и широкий доступ облегчает удаление мокроты, снижая риск развития пневмонии.

Таким образом, хотя эндотрахеальная интубация является методом первой линии, трахеостомия становится предпочтительным выбором при длительной потребности в респираторной поддержке, обеспечивая безопасность, комфорт и лучшие условия для восстановления.

Виды трахеостомических трубок: особенности и применение

Выбор подходящей трахеостомической трубки – важный этап в обеспечении эффективной вентиляции лёгких и комфорта пациента. Существует множество типов трубок, различающихся по материалу, конструкции и функциональным особенностям. Понимание этих различий помогает специалистам подобрать оптимальное решение для конкретной клинической ситуации.

Основные виды трахеостомических трубок:

• Трубки с манжетой (трахеостомические трубки с манжетой). Это наиболее распространённый тип, особенно для пациентов на искусственной вентиляции лёгких или при высоком риске аспирации. Манжета – это надувной баллончик на дистальном конце трубки, который раздувается после установки, герметизируя трахею.
  • Применение: Обеспечение герметичности контура аппарата ИВЛ, предотвращение попадания жидкости и пищи в лёгкие.
  • Особенности: Манжета должна быть надута с минимальным эффективным давлением, чтобы предотвратить травмы стенки трахеи.
• Трубки без манжеты (трахеостомические трубки без манжеты). Используются у пациентов, которые не нуждаются в искусственной вентиляции лёгких под положительным давлением, и у которых нет высокого риска аспирации (например, у детей или пациентов на этапе деканулирования).
  • Применение: Поддержание проходимости дыхательных путей, облегчение санации у пациентов с сохранёнными защитными рефлексами.
  • Особенности: Позволяют воздуху проходить вокруг трубки, что даёт возможность пациенту дышать через верхние дыхательные пути и говорить.
• Фенестрированные трубки (фенестрированные трахеостомические трубки). Эти трубки имеют одно или несколько отверстий (фенестраций) на задней стенке, что позволяет воздуху проходить через голосовые связки при закрытии наружного отверстия трубки.
  • Применение: Позволяют пациенту разговаривать при сохранении трахеостомы, облегчают тренировку дыхания через верхние дыхательные пути перед удалением трубки.
  • Особенности: Могут быть с манжетой или без. При использовании с манжетой, манжета должна быть сдута для возможности голосообразования.
• Армированные трубки (армированные трахеостомические трубки). Изготовлены из гибкого материала с внутренней металлической или пластиковой спиралью, что предотвращает их перегибание или сдавливание.
  • Применение: Идеальны для пациентов, которые часто двигаются, имеют анатомические особенности шеи или находятся в сознании.
  • Особенности: Обеспечивают постоянную проходимость даже при сгибании шеи.
• Трубки с двойным просветом (трахеостомические трубки с двойным просветом). Состоят из внешней канюли и внутренней канюли, которую можно регулярно извлекать и чистить.
  • Применение: Облегчают уход, так как внутренняя канюля может быть быстро заменена или очищена без необходимости замены всей трубки, снижая риск закупорки.
  • Особенности: Более гигиеничны и удобны в обслуживании.

Выбор конкретного типа трахеостомической трубки осуществляется индивидуально, исходя из диагноза, цели трахеостомии, длительности её использования и индивидуальных особенностей пациента.

Как проводится установка трахеостомы: основные этапы процедуры

Установка трахеостомы, или трахеостомия, является хирургической процедурой, которая проводится в условиях операционной или отделения интенсивной терапии. Многих пациентов и их родственников беспокоит вопрос боли и дискомфорта. Важно понимать, что процедура всегда выполняется под анестезией, что гарантирует её безболезненность. Существует два основных метода проведения трахеостомии: открытая хирургическая трахеостомия и чрескожная дилатационная трахеостомия.

Общие этапы процедуры:

1. Подготовка пациента. Перед началом процедуры проводится тщательная оценка состояния пациента. Осуществляется медикаментозная подготовка, включающая премедикацию (седативные и обезболивающие препараты), и обеспечение доступа для введения анестезии и других необходимых медикаментов. Пациент укладывается на спину с валиком под плечами для максимального разгибания шеи и обеспечения лучшего доступа к трахее.
2. Обезболивание. Процедура проводится под общим наркозом или местной анестезией с седацией. Выбор анестезии зависит от состояния пациента и предпочтений анестезиолога. Под общим наркозом пациент спит и не чувствует боли; при местной анестезии обезболивается область разреза, а седация помогает пациенту оставаться спокойным и расслабленным.
3. Создание доступа к трахее.
   • При открытой хирургической трахеостомии: Хирург делает поперечный или продольный разрез на шее, обычно на уровне щитовидного хряща. Затем послойно рассекаются ткани шеи, включая подкожно-жировую клетчатку и мышцы, чтобы обнажить переднюю стенку трахеи.
   • При чрескожной дилатационной трахеостомии: Этот метод является менее инвазивным и часто предпочтителен в отделениях интенсивной терапии. Под ультразвуковым или бронхоскопическим контролем в трахею вводится пункционная игла, затем по проводнику последовательно расширяется отверстие с помощью специальных дилататоров до необходимого диаметра.
4. Создание отверстия в трахее. После обнажения или расширения доступа в трахее делается небольшое круглое или щелевидное отверстие между хрящевыми кольцами.
5. Установка трахеостомической трубки. В созданное отверстие аккуратно вводится выбранная трахеостомическая трубка. Если трубка с манжетой, манжета раздувается для герметизации просвета трахеи. Правильность установки контролируется с помощью аускультации лёгких, капнографии и, при необходимости, рентгенографии.
6. Фиксация трубки. Трахеостомическая трубка надёжно фиксируется к шее пациента с помощью специальной тесьмы или держателя, чтобы предотвратить её смещение или случайное удаление.
7. Послеоперационный уход. Область вокруг трахеостомы обрабатывается антисептиком и накладывается стерильная повязка. Пациент продолжает получать необходимую респираторную поддержку и уход.

Длительность процедуры обычно составляет от 20 до 45 минут. Благодаря современной анестезии и отработанным техникам, риски во время самой процедуры минимальны, и она хорошо переносится пациентами.

Жизнь с трахеостомой: уход и адаптация

Жизнь с трахеостомой, особенно на начальном этапе, может вызывать тревогу и множество вопросов у пациента и его близких. Однако с правильным уходом и адаптацией, большинство пациентов успешно привыкают к трахеостоме и могут вести полноценную жизнь. Важнейшую роль здесь играет обучение и поддержка со стороны медицинского персонала и семьи.

Основные аспекты ухода и адаптации:

1. Уход за трахеостомой и кожей вокруг неё.
   • Санация дыхательных путей: Регулярное отсасывание мокроты из трахеи и бронхов с помощью стерильного катетера является ключевым моментом для предотвращения закупорки трубки и развития инфекций. Частота санаций определяется объёмом и вязкостью секрета.
   • Обработка стомы: Кожа вокруг трахеостомы должна быть чистой и сухой. Ежедневно или по мере необходимости её необходимо обрабатывать антисептическими растворами и менять стерильные повязки. Это предотвращает раздражение кожи и развитие инфекций.
   • Смена внутренней канюли: Если трубка имеет внутреннюю канюлю, её следует регулярно извлекать и очищать. Частота зависит от количества секрета, но обычно это несколько раз в день.
   • Полная замена трахеостомической трубки: Замена всей трубки проводится медицинским персоналом по установленному графику (обычно раз в несколько дней или недель) или по показаниям. Это гарантирует стерильность и функциональность трубки.
2. Питание.
   • У пациентов с трахеостомой сохраняется возможность принимать пищу через рот, если нет нарушений глотания и риска аспирации. В таких случаях врачи рекомендуют мягкую, полужидкую пищу.
   • При наличии риска аспирации питание осуществляется через назогастральный зонд или гастростому.
3. Речь и коммуникация.
   • Пациенты с трахеостомой без фенестрации или с надутой манжетой не могут говорить обычным способом, так как воздух не проходит через голосовые связки. Для коммуникации используются специальные голосовые клапаны, фенестрированные трубки (при условии сдутой манжеты) или альтернативные методы (письмо, жесты, специальные планшеты).
   • Логопеды и реабилитологи помогают пациентам освоить методы голосообразования и коммуникации.
4. Дыхание и увлажнение.
   • Трахеостома обходит верхние дыхательные пути, которые естественным образом увлажняют и согревают вдыхаемый воздух. Поэтому важно использовать увлажнители воздуха и специальные тепловлагообменники (искусственный нос) для предотвращения пересыхания слизистой трахеи и сгущения мокроты.
5. Психологическая поддержка.
   • Установка трахеостомы может быть стрессом. Психологическая поддержка со стороны специалистов и близких играет ключевую роль в адаптации. Важно объяснить пациенту, что трахеостома – это не приговор, а средство для восстановления и улучшения качества жизни.

С течением времени многие пациенты, обученные правилам ухода, могут самостоятельно обслуживать свою трахеостому, что возвращает им чувство контроля и независимости. Поддержка реабилитационной команды помогает восстановить утраченные функции и максимально вернуться к привычному образу жизни.

Возможные осложнения трахеостомии и их профилактика

Как и любое медицинское вмешательство, трахеостомия не лишена рисков развития осложнений. Однако, благодаря современным методикам, тщательному уходу и своевременной профилактике, большинство серьёзных осложнений удаётся избежать или успешно купировать. Важно знать о возможных проблемах, чтобы быть готовым к ним и минимизировать их последствия.

Осложнения трахеостомии можно разделить на ранние (возникающие во время или сразу после операции) и поздние (развивающиеся спустя время после установки трахеостомы).

Ранние осложнения:

• Кровотечение. Является одним из наиболее частых ранних осложнений, особенно в первые часы после операции. Обычно оно небольшое и останавливается самостоятельно, но в редких случаях может потребовать дополнительного вмешательства.
• Пневмоторакс. Скопление воздуха в плевральной полости вокруг лёгкого, что может привести к его спадению. Это редкое осложнение связано с повреждением плевры во время создания доступа к трахее.
• Повреждение соседних органов. Крайне редко могут быть задеты пищевод, крупные кровеносные сосуды или нервы. Риск минимизируется благодаря опыту хирурга и применению современных методов контроля (например, ультразвука при чрескожной трахеостомии).
• Неправильное раздувание манжеты. Неправильное надувание манжеты трахеостомической трубки может привести к утечке воздуха или, наоборот, чрезмерному давлению на стенки трахеи.
• Смещение или выпадение трубки. Это экстренная ситуация, требующая немедленного восстановления проходимости дыхательных путей.

Поздние осложнения:

• Инфекция стомы или трахеи. Постоянное наличие инородного тела (трубки) создаёт риск развития инфекций. Проявляется покраснением, отёком, болезненностью вокруг стомы, гнойными выделениями.
• Грануляции. Избыточное разрастание ткани вокруг стомы или внутри трахеи в ответ на постоянное раздражение трубкой. Может затруднять дыхание или удаление трубки.
• Стеноз трахеи (сужение). Длительное давление трубки на стенки трахеи, особенно манжеты, может привести к рубцеванию и сужению трахеи после удаления трубки.
• Трахеопищеводный свищ. Патологическое сообщение между трахеей и пищеводом, что приводит к попаданию пищи в дыхательные пути. Это крайне редкое, но серьёзное осложнение.
• Трудности с деканулированием. Некоторые пациенты испытывают сложности с отлучением от трахеостомы из-за привыкания или сохраняющихся проблем с дыханием.

Профилактика осложнений:

• Правильная техника установки. Выполнение трахеостомии опытным специалистом в условиях операционной или отделения интенсивной терапии с соблюдением всех правил асептики.
• Тщательный уход за трахеостомой. Регулярная санация, обработка стомы, смена повязок и трубки согласно протоколам.
• Контроль давления в манжете. Постоянный мониторинг давления в манжете для предотвращения ишемии и повреждения слизистой трахеи.
• Выбор оптимальной трубки. Подбор размера и типа трубки, соответствующего анатомии пациента и цели трахеостомии.
• Ранняя мобилизация и реабилитация. Активизация пациента и занятия с логопедом-фонопедом для восстановления глотания и речи.
• Своевременное деканулирование. Удаление трахеостомы, как только в ней отпадает необходимость, чтобы избежать долгосрочных осложнений.

Большинство осложнений при должном внимании и своевременном реагировании являются управляемыми и не угрожают жизни пациента.

Удаление трахеостомы: процесс деканулирования

Деканулирование – это процесс удаления трахеостомической трубки, который является важным этапом выздоровления для многих пациентов. Это означает, что пациент больше не нуждается в искусственном отверстии для дыхания, и его естественные дыхательные пути полностью функциональны. Решение о деканулировании принимается только после тщательной оценки состояния пациента и убеждённости в его способности самостоятельно поддерживать адекватное дыхание.

Показания для деканулирования:

• Восстановление проходимости верхних дыхательных путей. Например, после разрешения отёка, заживления травмы или успешного лечения обструктивного заболевания.
• Эффективное самостоятельное дыхание. Пациент способен поддерживать адекватную вентиляцию лёгких без аппарата искусственной вентиляции лёгких и без трахеостомы.
• Восстановление защитных рефлексов дыхательных путей. Нормализация глотательного и кашлевого рефлексов, что снижает риск аспирации.
• Отсутствие избыточной мокроты. Пациент может самостоятельно эффективно откашливать секрет.

Процесс деканулирования обычно проходит поэтапно, чтобы дать пациенту возможность постепенно адаптироваться и убедиться в безопасности:

1. Постепенное уменьшение размера трубки. Начинают с замены основной трахеостомической трубки на меньшую по диаметру. Это позволяет воздуху проходить не только через трубку, но и вокруг неё, через естественные дыхательные пути.
2. Использование фенестрированной трубки или клапана. Если пациент ещё не использовал фенестрированную трубку, её устанавливают для тренировки дыхания через гортань и голосообразования. Также могут применяться специальные клапаны, которые открываются на вдохе и закрываются на выдохе, направляя выдыхаемый воздух через голосовые связки.
3. Проба закупорки. Следующий этап – частичная или полная закупорка трахеостомической трубки (или полное её удаление на короткое время) с тщательным наблюдением за состоянием пациента. Это позволяет оценить, насколько хорошо он переносит дыхание исключительно через верхние дыхательные пути. Время закупорки постепенно увеличивают.
4. Окончательное удаление трубки. Когда пациент успешно проходит все этапы и демонстрирует стабильное самостоятельное дыхание в течение длительного времени, трахеостомическая трубка окончательно удаляется.

После удаления трубки:

• Заживление стомы. Отверстие в трахее, называемое стомой, обычно заживает самостоятельно в течение нескольких дней или недель. В большинстве случаев не требуется хирургического закрытия, так как края раны постепенно стягиваются и зарастают. Место бывшей стомы закрывают стерильной повязкой, меняя её по мере необходимости.
• Уход за раной. Важно поддерживать чистоту и сухость области стомы для предотвращения инфекции и ускорения заживления.
• Возможные симптомы. В первые дни после деканулирования пациент может испытывать лёгкий дискомфорт в горле, незначительные трудности при глотании или изменении голоса, которые обычно проходят по мере заживления.

Деканулирование – это значимое событие, которое символизирует успешное преодоление болезни и возвращение к привычному дыханию и общению. Поддержка и уверенность медицинского персонала помогают пациенту пройти этот путь максимально комфортно.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. Учебник. — М.: Медицина, 1994.
2. Грицан А.И., Выжигина М.А., Баутин А.Е. и др. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия: национальное руководство / под ред. И.Б. Заболотских, Е.А. Еремеевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Клинические рекомендации "Анестезиология и реаниматология". Министерство здравоохранения Российской Федерации. (Актуальные версии следует искать на официальных ресурсах Минздрава РФ).
4. Marino P. L. The ICU Book. 4th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
5. Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Копылов Ю.Н., Долгина Е.В. Трахеостомия: показания, техника выполнения, осложнения. Клиническая медицина. 2001; 79(9): 60-63.