Организация питания пациента на ИВЛ: как организм получает энергию

Когда близкий человек находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), многие вопросы кажутся второстепенными на фоне борьбы за жизнь. Однако организация питания пациента на ИВЛ является одной из ключевых составляющих успешного восстановления и поддержания функций организма, ведь именно от поступления энергии и питательных веществ зависит способность тела бороться с болезнью и восстанавливаться. Понимание того, как и почему обеспечивается нутритивная поддержка в условиях реанимации, помогает осознать важность каждого этапа лечения.

Почему питание так важно при искусственной вентиляции легких

Пациент, находящийся на искусственной вентиляции легких, как правило, находится в критическом состоянии, что приводит к значительному увеличению энергетических потребностей организма. Тяжелая болезнь, травма или инфекция, требующие применения ИВЛ, вызывают стрессовую реакцию, при которой тело начинает активно расходовать собственные запасы белков, жиров и углеводов.

Без адекватной нутритивной поддержки организм быстро истощается, что ослабляет иммунную систему, замедляет заживление ран, увеличивает риск инфекционных осложнений и замедляет отлучение от респиратора. Недостаток энергии приводит к разрушению мышечной ткани, в том числе дыхательной мускулатуры, что затрудняет восстановление самостоятельного дыхания. Цель питания при искусственной вентиляции легких — обеспечить достаточное количество калорий и всех необходимых макро- и микроэлементов для поддержания жизнедеятельности, борьбы с катаболизмом (разрушением тканей) и ускорения выздоровления.

Энергетические потребности организма на искусственной вентиляции легких

Организм пациента, находящегося в отделении интенсивной терапии и на искусственной вентиляции легких, испытывает существенные изменения в обмене веществ, что радикально увеличивает его потребности в энергии и питательных веществах. Это связано с так называемым "стрессовым" метаболизмом.

В условиях критического состояния и ИВЛ организм переходит в режим повышенного расхода энергии. Основные факторы, влияющие на увеличение потребностей:

• Системное воспаление: Ответ на травму, инфекцию или хирургическое вмешательство вызывает активное выделение медиаторов воспаления, что требует больших энергетических затрат.
• Повышенная работа дыхательных мышц: Несмотря на поддержку ИВЛ, даже при легких усилиях дыхательной мускулатуры требуется энергия.
• Лихорадка: Повышение температуры тела значительно увеличивает базальный метаболизм.
• Процессы заживления и восстановления: Регенерация поврежденных тканей, борьба с инфекцией — всё это требует строительных материалов (белков) и энергии.
• Работа внутренних органов: Поддержание функции сердца, почек, печени также требует энергии.

Оценка энергетических потребностей каждого пациента индивидуальна и основывается на его весе, росте, возрасте, полу, характере заболевания, тяжести состояния и уровне метаболического стресса. Для этого используются специальные формулы или непрямая калориметрия. В целом, пациентам на искусственной вентиляции легких требуется больше белков (для предотвращения потери мышечной массы и поддержки иммунитета) и сбалансированное количество углеводов и жиров для обеспечения калорий. Неадекватное обеспечение питательными веществами, как избыточное, так и недостаточное, может привести к серьезным осложнениям.

Методы обеспечения питанием на ИВЛ: Энтеральное и парентеральное питание

Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, существует два основных метода обеспечения нутритивной поддержки: энтеральное и парентеральное питание. Выбор метода зависит от состояния желудочно-кишечного тракта, тяжести заболевания и прогнозируемой длительности терапии.

Энтеральное питание через зонд: как это работает

Энтеральное питание — это метод доставки питательных смесей непосредственно в желудочно-кишечный тракт с помощью специального зонда. Этот метод является предпочтительным, если функции пищеварительной системы сохранены или частично сохранены, поскольку он максимально физиологичен и поддерживает барьерную функцию кишечника, предотвращая транслокацию бактерий.

Процесс энтерального питания включает следующие шаги:

1. Установка зонда: Тонкий, гибкий зонд (обычно назогастральный или назоеюнальный) вводится через нос или рот в желудок или тонкую кишку. В некоторых случаях может быть установлен гастростомический или еюностомический зонд через небольшой хирургический разрез на брюшной стенке, если ожидается длительное зондовое питание.
2. Выбор питательной смеси: Используются специальные сбалансированные жидкие смеси, содержащие белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы. Состав смеси подбирается индивидуально в зависимости от потребностей и переносимости пациента.
3. Режим введения: Питательная смесь может вводиться непрерывно (с помощью инфузионного насоса) или порциями (болюсно) несколько раз в день. Непрерывное введение часто предпочтительнее для пациентов в критическом состоянии, так как оно лучше переносится и снижает риск осложнений.
4. Мониторинг: Регулярно оценивается переносимость питания (отсутствие тошноты, рвоты, вздутия живота, диареи), объем желудочного остатка, а также общее состояние пациента.

Преимущества энтерального питания:

• Физиологичность: Поддерживает нормальную функцию желудочно-кишечного тракта, его микрофлору и целостность кишечного барьера.
• Снижение рисков: Ассоциируется с меньшим количеством инфекционных осложнений по сравнению с парентеральным питанием.
• Экономичность: Обычно менее затратно.

Несмотря на все преимущества, существуют и возможные осложнения, такие как непереносимость смеси, аспирация (попадание содержимого желудка в дыхательные пути), диарея или запоры. Поэтому тщательный контроль и своевременная коррекция являются обязательными.

Парентеральное питание: внутривенное введение питательных веществ

Парентеральное питание — это метод обеспечения организма всеми необходимыми питательными веществами (аминокислотами, глюкозой, жировыми эмульсиями, витаминами и микроэлементами) путем их внутривенного введения, минуя желудочно-кишечный тракт. Этот метод применяется, когда энтеральное питание невозможно, противопоказано или не может обеспечить все потребности организма.

Показания к парентеральному питанию:

• Нефункционирующий желудочно-кишечный тракт: Например, при кишечной непроходимости, тяжелом панкреатите, ишемии кишечника, тяжелой диарее или рвоте.
• После обширных операций на ЖКТ: Когда пищеварительная система нуждается в "отдыхе".
• Тяжелое недоедание: Если пациент не может адекватно получать питание энтерально в течение длительного времени.

Процесс парентерального питания:

1. Установка центрального венозного катетера: Для введения концентрированных растворов питательных веществ обычно требуется установка катетера в крупные вены (например, подключичная, яремная), так как периферические вены не выдерживают высокую осмолярность растворов и могут тромбироваться.
2. Приготовление питательных смесей: Используются стерильные растворы аминокислот, глюкозы и жировых эмульсий, к которым добавляются витамины и микроэлементы. Эти смеси часто готовятся в виде "трех-в-одном", где все компоненты смешиваются в одном пакете.
3. Непрерывное введение: Питательные растворы вводятся медленно и непрерывно с помощью инфузионного насоса в течение 24 часов.
4. Тщательный мониторинг: Обязателен постоянный контроль уровня глюкозы в крови, электролитов, функции почек и печени, а также показателей обмена веществ.

Несмотря на свою эффективность, парентеральное питание имеет ряд потенциальных осложнений, таких как:

• Инфекции: Риск катетер-ассоциированных инфекций из-за длительного пребывания катетера в вене.
• Метаболические нарушения: Гипергликемия (высокий уровень сахара в крови), нарушения электролитного баланса.
• Проблемы с печенью: Длительное парентеральное питание может вызывать холестаз и поражение печени.

При возможности всегда стремятся как можно раньше перейти на энтеральное питание или использовать комбинированный подход (энтеральное + парентеральное) для минимизации рисков.

Выбор метода питания: индивидуальный подход

Выбор оптимального метода обеспечения питанием для пациента на искусственной вентиляции легких — это всегда индивидуальное решение, которое принимается мультидисциплинарной командой врачей, включая анестезиологов-реаниматологов, диетологов и хирургов. При этом учитывается множество факторов.

Ключевые аспекты, влияющие на выбор:

• Состояние желудочно-кишечного тракта: Главный критерий. Если ЖКТ функционирует, то предпочтение отдается энтеральному питанию. Если есть противопоказания (например, кишечная непроходимость, тяжелая ишемия кишечника, перфорация ЖКТ), то выбирается парентеральное.
• Тяжесть заболевания и прогноз: Пациенты в крайне тяжелом состоянии или с высоким риском осложнений могут нуждаться в более агрессивной нутритивной поддержке, часто начинающейся с парентерального питания, с последующим переходом на энтеральное.
• Длительность ИВЛ: Если ожидается краткосрочная ИВЛ, может быть допустимо временное отсутствие специализированного питания. При прогнозируемой длительной искусственной вентиляции легких нутритивная поддержка становится критически важной с первых дней.
• Метаболические особенности: У пациентов с сахарным диабетом, почечной или печеночной недостаточностью требуются специальные формулы питания и более тщательный контроль.
• Риск аспирации: У пациентов с нарушенной функцией глотания или сниженным уровнем сознания, которые получают энтеральное питание через желудочный зонд, существует риск аспирации. В таких случаях предпочтительнее установка зонда в тонкую кишку (постпилорически) или рассмотрение парентерального питания.

Часто применяется смешанный подход, когда небольшие объемы энтерального питания подаются для поддержания функции кишечника, а основные энергетические потребности покрываются парентерально. Этот метод называется "трофическим" или "минимальным" энтеральным питанием и помогает снизить риски, связанные с полным отсутствием питания через ЖКТ. Решение о переходе с одного вида питания на другой или об изменении режима питания принимается на основе динамического наблюдения за состоянием пациента и результатами лабораторных исследований.

Контроль и коррекция нутритивной поддержки

Эффективная организация питания пациента на искусственной вентиляции легких невозможна без постоянного контроля и своевременной коррекции нутритивной поддержки. Это динамический процесс, требующий внимательного наблюдения за многочисленными параметрами.

Основные аспекты контроля:

• Оценка переносимости: Регулярно оценивается наличие диспептических явлений (тошнота, рвота, вздутие живота), характер стула (диарея, запор), объем желудочного остатка при энтеральном питании.
• Лабораторные показатели: Проводятся частые анализы крови для оценки:
  • Уровня глюкозы: Для контроля гипер- или гипогликемии.
  • Электролитов: Калий, натрий, кальций, фосфор, магний — для предотвращения дисбаланса.
  • Функции почек: Мочевина, креатинин.
  • Функции печени: АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ.
  • Показателей воспаления: С-реактивный белок, прокальцитонин.
  • Белкового обмена: Общий белок, альбумин, трансферрин (хотя они могут быть неточными индикаторами нутритивного статуса в острый период).
• Вес тела: Хотя прямое взвешивание может быть затруднено, оцениваются изменения массы тела, часто по косвенным признакам или по данным до поступления.
• Водный баланс: Контроль диуреза (объема мочи), баланса введенной и выведенной жидкости.
• Состояние центрального венозного катетера: При парентеральном питании необходим ежедневный осмотр места установки катетера для исключения признаков воспаления или инфекции.

Коррекция может включать изменение объема и скорости введения питательных смесей, их состава, добавление витаминов или микроэлементов, корректировку дозы инсулина для контроля уровня глюкозы или изменение электролитного баланса. Цель — обеспечить адекватное поступление энергии и питательных веществ, минимизируя при этом риски и осложнения.

Возможные осложнения и их профилактика при питании на искусственной вентиляции легких

Обеспечение питания пациента на искусственной вентиляции легких, хотя и является жизненно важным, сопряжено с определенными рисками и потенциальными осложнениями. Понимание этих рисков и их профилактика — ключевая часть работы медицинского персонала.

Ниже приведена таблица с наиболее распространенными осложнениями и мерами их профилактики:

Грамотное и своевременное выявление и устранение этих осложнений играют решающую роль в исходе лечения пациента на ИВЛ. Поэтому медицинский персонал постоянно контролирует состояние пациента и корректирует терапию, чтобы обеспечить максимально безопасное и эффективное питание.

Список литературы

1. Ярошецкий А.И., Власенко А.В., Губайдуллин Р.Р., и др. Клинические рекомендации. Нутритивная поддержка в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. — 2017. — № 4. — С. 5–18.
2. Singer P., Blaser A.R., Berger M.M., et al. Рекомендации ESPEN по клиническому питанию в отделении интенсивной терапии // Клиническое питание. — 2019. — Т. 38, № 1. — С. 48–79.
3. Reeds D.N., Dhaliwal R., McClave S.A., et al. Рекомендации по обеспечению и оценке нутритивной поддержки у взрослых пациентов в критическом состоянии: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN) // Журнал парентерального и энтерального питания. — 2016. — Т. 40, № 2. — С. 159–211.
4. Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Астафьева А.Е., и др. Нутритивная поддержка в практике интенсивной терапии. Учебное пособие. — М.: Практическая медицина, 2022. — С. 15–20.
5. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких: Руководство для врачей. — Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского государственного университета, 1998.