Когда и зачем нужна седация в отделении интенсивной терапии

Пребывание в отделении интенсивной терапии (ОИТ) часто сопровождается физическим и эмоциональным стрессом, болью, тревогой и страхом. В таких условиях седация, или седирование, становится неотъемлемой частью комплексного лечения, направленного на обеспечение комфорта пациента, его безопасности и оптимизации лечебного процесса. Седация – это контролируемое снижение уровня сознания с помощью лекарственных препаратов, которое позволяет уменьшить возбуждение, боль и тревогу, при этом сохраняя возможность поддержания жизненно важных функций организма. Понимание того, зачем и как проводится седирование, помогает как специалистам, так и родственникам пациентов лучше ориентироваться в ситуации и минимизировать страхи, связанные с этим важным аспектом интенсивной терапии.

Что такое седация в отделении интенсивной терапии и чем она отличается от общего наркоза

Седация, или седирование, представляет собой медикаментозное состояние, при котором снижается уровень бодрствования и чувствительности к внешним раздражителям, но при этом сохраняется способность пациента к самостоятельному дыханию и поддержанию рефлексов. Это принципиальное отличие от общего наркоза (анестезии), при котором сознание полностью выключается, а большинство защитных рефлексов, включая дыхание, угнетаются, требуя обязательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Основная цель седации в ОИТ — обеспечение физического и психологического комфорта пациента в условиях, которые могут быть чрезвычайно стрессовыми, болезненными или пугающими. Седация позволяет пациенту переносить необходимые, но неприятные процедуры, снижает уровень тревоги и страха, а также помогает адаптироваться к аппаратному обеспечению, такому как аппарат искусственной вентиляции легких. При этом степень погружения в медикаментозный сон может варьироваться от легкого расслабления до глубокого седирования, когда пациент спит и реагирует только на сильные стимулы. В отличие от наркоза, седирование в интенсивной терапии обычно не стремится к полной амнезии, хотя некоторые препараты могут вызывать частичную или полную забывчивость событий.

Основные показания для проведения седации в реанимации

Проведение седации в реанимации необходимо по ряду причин, направленных на улучшение состояния пациента, облегчение его пребывания в отделении интенсивной терапии и оптимизацию процесса лечения. Показания к седированию продиктованы как физиологическими потребностями, так и психологическим состоянием пациента.

Ключевые причины, по которым применяется седация:

• Купирование боли и дискомфорта. Пациенты в ОИТ часто испытывают боль различной интенсивности из-за травм, операций, инвазивных процедур (установка катетеров, дренажей), а также основного заболевания. Седация в сочетании с анальгетиками значительно снижает болевые ощущения.
• Снижение тревоги, страха и ажитации. Незнакомая обстановка, шум, яркий свет, невозможность общаться и понимать происходящее могут вызвать сильное психоэмоциональное возбуждение, панику или ажитацию, что усугубляет состояние пациента. Седирование помогает успокоить его.
• Обеспечение адаптации к искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для пациентов, которым требуется поддержка дыхания с помощью аппарата ИВЛ, седация критически важна. Она помогает синхронизировать дыхание пациента с работой аппарата, предотвращает «борьбу» с респиратором, что может привести к повреждению легких и ухудшению оксигенации.
• Выполнение диагностических и лечебных процедур. Многие манипуляции, такие как бронхоскопия, установка центральных катетеров, перевязки обширных ран, требуют неподвижности и отсутствия дискомфорта у пациента, что достигается с помощью седирования.
• Управление повышенным внутричерепным давлением. У пациентов с черепно-мозговыми травмами, инсультами или другими поражениями головного мозга седация может снизить метаболические потребности мозга и предотвратить повышение внутричерепного давления, что является ключевым для сохранения неврологической функции.
• Контроль судорожного синдрома и делирия. В некоторых случаях седация применяется для купирования судорог, а также для лечения острого делирия — состояния спутанности сознания с психомоторным возбуждением, которое часто развивается у тяжелых пациентов.

Важно понимать, что многие пациенты в критическом состоянии не могут адекватно выразить свои ощущения и боль. Поэтому медицинский персонал постоянно оценивает косвенные признаки дискомфорта (учащенное дыхание, сердцебиение, повышение артериального давления, гримасы, напряжение мышц) и при необходимости корректирует уровень седации и анальгезии, чтобы обеспечить максимальный комфорт.

Виды и уровни седации: от поверхностной до глубокой

Выбор глубины седации зависит от состояния пациента, основного заболевания, проводимых процедур и индивидуальной переносимости лекарственных препаратов. Различают несколько уровней седирования, которые постепенно углубляются.

• Поверхностная седация. Пациент находится в состоянии расслабления, легко пробуждается, сохраняет способность к выполнению простых команд и адекватно реагирует на вербальные стимулы. Дыхание самостоятельное, жизненно важные функции стабильны. Этот уровень часто используется для снятия легкой тревоги или при минимально инвазивных процедурах.
• Умеренная седация. Пациент засыпает, но пробуждается при прикосновении или громком голосе. Возможно затруднение с выполнением команд, но основные рефлексы и проходимость дыхательных путей сохраняются. Используется при более инвазивных процедурах или для пациентов с умеренной ажитацией.
• Глубокая седация. Пациент находится в состоянии глубокого сна, реагирует только на сильные болевые или тактильные стимулы. Самостоятельное дыхание может быть угнетено, поэтому часто требуется поддержка дыхания или искусственная вентиляция легких. Рефлексы могут быть снижены. Этот уровень применяется при выраженном болевом синдроме, тяжелой ажитации, необходимости полной неподвижности (например, при серьезных операциях или черепно-мозговых травмах) и при ИВЛ.

Для объективной оценки глубины седации медицинский персонал использует специальные шкалы, такие как Шкала седации и ажитации Ричмонда (RASS – Richmond Agitation-Sedation Scale) или Шкала седации по Рамсею (Ramsay Sedation Scale). Эти шкалы помогают стандартизировать оценку и адаптировать дозу препаратов для достижения оптимального уровня седирования.

Ниже представлена сравнительная таблица уровней седации для лучшего понимания:

Какие препараты используются для седации и как они действуют

Для достижения седации в отделении интенсивной терапии используется широкий спектр фармакологических препаратов, выбор которых зависит от желаемой глубины седирования, состояния пациента, сопутствующих заболеваний и продолжительности действия. Все эти средства имеют различные механизмы действия, но их общая цель – снизить активность центральной нервной системы.

Основные группы препаратов для седации включают:

• Бензодиазепины (например, мидазолам, диазепам, лоразепам). Эти препараты оказывают седативное, снотворное, анксиолитическое (противотревожное) и миорелаксирующее действие. Они усиливают эффект гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), основного тормозного нейромедиатора в мозге. Мидазолам часто используется для кратковременной седации и процедурного седирования благодаря быстрому началу действия и короткому периоду полувыведения. Длительное применение бензодиазепинов может быть ассоциировано с развитием толерантности, синдрома отмены и делирия.
• Пропофол. Это быстродействующий внутривенный анестетик и седатик, который также усиливает ГАМК-ергическую активность. Он обеспечивает быстрое наступление и быстрое прекращение действия, что делает его удобным для управляемой седации и быстрого пробуждения. Пропофол может вызывать угнетение дыхания и снижение артериального давления, поэтому требует тщательного мониторинга.
• Дексмедетомидин. Этот препарат обладает уникальным механизмом действия, отличным от бензодиазепинов и пропофола. Он является агонистом альфа-2-адренорецепторов и вызывает седацию, напоминающую естественный сон, с сохранением способности к кооперации и меньшим угнетением дыхания. Дексмедетомидин также обладает анальгетическими свойствами. Он хорошо подходит для длительной седации, особенно у пациентов на ИВЛ, и может снижать риск развития делирия. Однако он может вызывать брадикардию (замедление сердцебиения) и гипотензию.
• Опиоиды (например, фентанил, морфин, промедол). Хотя основным назначением опиоидов является обезболивание, они также обладают выраженным седативным эффектом, особенно при высоких дозах. Часто применяются в комбинации с другими седативными препаратами для усиления анальгезии и достижения более глубокого седирования. Основные побочные эффекты включают угнетение дыхания, тошноту, запоры.

Важно подчеркнуть, что выбор и дозировка препаратов всегда строго индивидуальны и подбираются врачом-анестезиологом-реаниматологом с учетом состояния каждого конкретного пациента, его возраста, веса, функции почек и печени, а также возможного взаимодействия с другими принимаемыми лекарствами. Медицинский персонал постоянно оценивает реакцию пациента и корректирует терапию для поддержания оптимального уровня седирования. Что касается опасений по поводу зависимости, то при кратковременном применении в условиях ОИТ риск развития истинной наркотической зависимости крайне низок. Основное внимание уделяется контролю синдрома отмены при длительном использовании, который купируется постепенным снижением дозы препаратов.

Мониторинг глубины седации и состояния пациента в интенсивной терапии

Эффективный и безопасный мониторинг глубины седации и общего состояния пациента является краеугольным камнем интенсивной терапии. Недостаточная седация может привести к боли, тревоге, ажитации и развитию делирия, в то время как чрезмерная седация увеличивает риски осложнений и может замедлить процесс пробуждения и восстановления.

Медицинский персонал постоянно осуществляет комплексный мониторинг, включающий как клиническую оценку, так и инструментальные методы:

• Клиническая оценка по шкалам седации. Наиболее распространенными являются шкала RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) и шкала Рамсея (Ramsay Sedation Scale).
  • Шкала RASS позволяет оценить как уровень возбуждения (от +4 (буйный) до -5 (не реагирует на стимулы)), так и глубину седации (от 0 (спокоен) до -5 (невозможно разбудить)). Целевой уровень RASS часто устанавливается индивидуально для каждого пациента, например, от 0 до -2, что соответствует спокойному или слегка седированному состоянию.
  • Шкала Рамсея также оценивает уровень сознания и реакцию на внешние стимулы, от 1 (бодрствующий, тревожный) до 6 (глубокий сон, без реакции на раздражители).
  Регулярная оценка по этим шкалам позволяет оперативно корректировать дозы седативных препаратов.
• Мониторинг жизненно важных показателей. Это постоянный контроль основных физиологических параметров, таких как:
  • Частота сердечных сокращений и артериальное давление.
  • Частота дыхания и сатурация (насыщение крови кислородом) с помощью пульсоксиметрии.
  • Температура тела.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ).
  Изменения этих показателей могут указывать на неадекватную седацию (например, тахикардия и гипертензия при боли или возбуждении) или на побочные эффекты препаратов (например, гипотензия, брадикардия, угнетение дыхания).
• Неврологический мониторинг. Особенно важен для пациентов с поражением головного мозга. Оценивается размер зрачков, их реакция на свет, наличие и характер рефлексов, реакция на болевые стимулы.
• Мониторинг аппарата ИВЛ. Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, крайне важна синхронизация с респиратором, контроль объемов и давлений, а также анализ газового состава крови. Неправильная синхронизация или сопротивление аппарату могут быть признаком недостаточной седации.

Благодаря комплексному мониторингу врачи-реаниматологи и медицинские сестры могут поддерживать оптимальный баланс между комфортом пациента и безопасностью, минимизируя риски и способствуя скорейшему выздоровлению.

Потенциальные риски и побочные эффекты седации в реанимации

Несмотря на жизненную необходимость седации в интенсивной терапии, ее применение сопряжено с определенными рисками и потенциальными побочными эффектами. Осознание этих аспектов позволяет медицинскому персоналу принимать меры для их предотвращения и своевременного купирования.

Возможные риски и побочные эффекты включают:

• Угнетение дыхания. Многие седативные препараты могут снижать частоту и глубину дыхания, что приводит к гиповентиляции и недостаточному насыщению крови кислородом. Это особенно опасно для пациентов, не находящихся на ИВЛ.
• Сердечно-сосудистые нарушения. Седативные препараты могут вызывать снижение артериального давления (гипотензию) и изменение частоты сердечных сокращений (брадикардию или тахикардию), что может быть критично для пациентов с нестабильной гемодинамикой.
• Делирий. Это острое расстройство сознания, характеризующееся спутанностью, нарушением внимания, дезориентацией, часто с галлюцинациями или бредом. Делирий является частым осложнением в ОИТ и может быть спровоцирован или усугублен длительной или глубокой седацией, особенно бензодиазепинами.
• Когнитивные нарушения. После длительной или глубокой седации, особенно у пожилых пациентов, могут наблюдаться проблемы с памятью, вниманием и концентрацией, которые могут сохраняться и после выписки.
• Синдром отмены. При внезапном прекращении длительного применения некоторых седативных препаратов (особенно бензодиазепинов) может развиться синдром отмены, проявляющийся тревожностью, тремором, бессонницей, ажитацией, а в тяжелых случаях – судорогами.
• Удлинение пребывания в ОИТ. Чрезмерно глубокая или длительная седация может привести к увеличению продолжительности механической вентиляции легких и, как следствие, к увеличению срока пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.
• Повышенный риск инфекций. Длительная неподвижность, связанная с глубокой седацией, способствует развитию пролежней, венозного тромбоза, а также увеличивает риск развития пневмонии.

Для минимизации этих рисков специалисты в отделении интенсивной терапии применяют стратегию "легкой" седации, когда это возможно, отдают предпочтение препаратам с меньшим риском делирия (например, дексмедетомидину), регулярно оценивают глубину седирования, проводят "окна седации" (периоды, когда дозировка препаратов снижается для оценки состояния пациента) и стремятся к ранней мобилизации. Постоянное внимание к балансу между комфортом пациента и минимизацией побочных эффектов является ключевым принципом.

Как происходит отмена седации и процесс пробуждения

Отмена седации и процесс пробуждения пациента — это критически важный этап в интенсивной терапии, который требует тщательного планирования и внимательного мониторинга. Цель этого этапа — безопасно вывести пациента из медикаментозного сна, восстановить его сознание и способность к самостоятельному дыханию и функционированию.

Процесс обычно включает следующие шаги:

1. Постепенное снижение дозы препаратов. Резкое прекращение введения седативных средств может привести к синдрому отмены, выраженной тревожности, ажитации или даже судорогам. Поэтому дозировки препаратов снижаются постепенно, под строгим контролем состояния пациента.
2. Ежедневные "окна седации". Во многих отделениях интенсивной терапии применяется практика так называемых "окон седации" или "проб пробуждения". Это означает, что в определенное время суток (чаще всего утром) дозировка седативных препаратов временно уменьшается или прекращается полностью, чтобы оценить неврологический статус пациента, его способность к самостоятельному дыханию, уровень боли и наличие делирия. Если пациент успешно проходит "окно седации" и не испытывает выраженного дискомфорта, это может служить сигналом к дальнейшему снижению или полной отмене седирования.
3. Мониторинг реакции пациента. Во время снижения дозы препаратов медицинский персонал непрерывно отслеживает жизненно важные показатели (пульс, артериальное давление, частоту дыхания, сатурацию кислорода), а также уровень сознания, реакции на стимулы и признаки боли или тревоги. Используются те же шкалы оценки седации, что и при ее начале.
4. Оценка готовности к экстубации. Для пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) снижение седации является обязательным условием для оценки их готовности к самостоятельному дыханию и отсоединению от аппарата (экстубации). Если пациент способен адекватно дышать, откашливать мокроту и выполнять команды, это увеличивает шансы на успешную экстубацию.
5. Помощь в адаптации после пробуждения. Пробуждение после длительной или глубокой седации может быть дезориентирующим и пугающим. Пациент может испытывать спутанность сознания, слабость, видеть сны или галлюцинации, испытывать трудности с речью или движением. Важно обеспечить ему спокойную обстановку, четкое объяснение происходящего, поддержку и помощь в адаптации. Включение семьи в процесс общения и поддержки играет значительную роль.
6. Управление делирием и болью. Если во время пробуждения развиваются делирий или усиливается боль, медицинский персонал принимает меры по их купированию, корректируя анальгетическую и седативную терапию, а также используя немедикаментозные методы поддержки.

Весь процесс отмены седации осуществляется под строгим наблюдением врачей и медсестер, которые индивидуально подходят к каждому пациенту, стремясь обеспечить максимально безопасное и комфортное пробуждение и восстановление.

Влияние седации на длительность пребывания в ОИТ и восстановление

Оптимально подобранная и управляемая седация играет ключевую роль не только в текущем состоянии пациента, но и значительно влияет на длительность его пребывания в отделении интенсивной терапии и на общее восстановление. Цель современного подхода к седированию – минимизировать ее продолжительность и глубину, чтобы предотвратить осложнения.

• Недостаточная седация. Если пациент испытывает боль, тревогу, ажитацию или «борется» с аппаратом искусственной вентиляции легких, это приводит к повышенному стрессу организма, чрезмерному расходу кислорода, увеличению метаболических потребностей и ухудшению течения основного заболевания. Такое состояние может затягивать процесс отлучения от ИВЛ, увеличивать риск развития делирия и, в целом, замедлять выздоровление, что, в свою очередь, удлиняет срок пребывания в ОИТ.
• Чрезмерно глубокая или длительная седация. Хотя глубокое седирование может быть необходимо в определенных клинических ситуациях, его необоснованное или пролонгированное применение сопряжено с рядом серьезных проблем. Длительный медикаментозный сон приводит к мышечной слабости, атрофии мышц, увеличению риска пролежней и инфекций, особенно пневмонии. Это также значительно увеличивает продолжительность искусственной вентиляции легких, замедляет неврологическое восстановление, повышает риск развития делирия и ассоциируется с более длительным пребыванием в ОИТ и более высокими показателями летальности. Когнитивные нарушения после выхода из глубокой седации могут сохраняться длительное время.
• Оптимальный уровень седации. Современные рекомендации по седации в интенсивной терапии подчеркивают важность поддержания «легкой» или «поверхностной» седации, позволяющей пациенту быть в сознании, выполнять команды, но при этом оставаться комфортным и не тревожиться. Такой подход способствует более раннему отлучению от ИВЛ, уменьшает частоту делирия, сокращает длительность пребывания в ОИТ и улучшает долгосрочные исходы. Ранняя мобилизация и физическая реабилитация, которые становятся возможными при адекватной, неглубокой седации, также значительно ускоряют восстановление физических функций и общее возвращение к нормальной жизни.

Таким образом, искусство седации в интенсивной терапии заключается в нахождении того самого золотого баланса, который обеспечивает максимальный комфорт и безопасность пациента, одновременно минимизируя потенциальные негативные последствия и способствуя скорейшему и полноценному выздоровлению.

Список литературы

1. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Клинические рекомендации. Седация и анальгезия у взрослых пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Москва, 2017.
2. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И., Руднов В.А. и др. Интенсивная терапия: Национальное руководство. В 2 т. Т. 1. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Лихванцев В.В., Ситкин С.И. Анестезиология и интенсивная терапия: Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Левит А.Л., Астафьева М.Н., Потапов В.А. и др. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению острого делирия у взрослых пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. – 2021. – № 2. – С. 7-23.