Контроль глубины седации: как шкала RASS помогает избежать осложнений

В условиях реанимации и интенсивной терапии поддержание комфорта и безопасности пациента является ключевой задачей. Часто это требует применения седативных препаратов, которые помогают уменьшить тревогу, боль и обеспечить адаптацию к лечебным процедурам, таким как искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Однако крайне важно не просто седировать пациента, а точно контролировать глубину седации, чтобы избежать как излишне глубокого, так и недостаточного состояния. Одним из наиболее эффективных и широко используемых инструментов для этой цели является Ричмондская шкала ажитации и седации (RASS), которая позволяет медицинскому персоналу объективно оценивать уровень сознания пациента и принимать обоснованные решения, значительно снижая риск развития серьезных осложнений.

Что такое седация и почему ее глубина так важна

Седация — это медикаментозно вызванное снижение уровня сознания, при котором пациент успокаивается, уменьшается его тревога и болевые ощущения. Эта процедура критически необходима во многих клинических ситуациях, особенно при проведении искусственной вентиляции легких, длительных или болезненных медицинских манипуляциях, а также для снижения стресса в условиях реанимации. Однако успешность и безопасность седации напрямую зависят от точного контроля ее глубины.

Недостаточная седация может привести к ряду нежелательных последствий: пациент испытывает боль, тревогу, страх, что может проявляться ажитацией, агрессией, попытками самопроизвольного удаления интубационной трубки или других медицинских приспособлений. Это увеличивает риск травм, ухудшает синхронизацию с аппаратом ИВЛ и может привести к развитию посттравматического стрессового расстройства в будущем.

С другой стороны, чрезмерно глубокая седация не менее опасна. Она связана с увеличением продолжительности искусственной вентиляции легких, что повышает риск развития пневмонии и других инфекционных осложнений. Глубокая седация также замедляет пробуждение пациента, способствует развитию делирия — острого нарушения сознания, которое значительно ухудшает исходы лечения и увеличивает время пребывания в отделении интенсивной терапии. Кроме того, она может вызывать гемодинамические нарушения, такие как снижение артериального давления, и замедлять восстановление когнитивных функций после выхода из критического состояния. Поэтому поддержание оптимальной глубины седации является сложной, но жизненно важной задачей для анестезиологов-реаниматологов.

Шкала RASS: инструмент для точной оценки глубины седации

Ричмондская шкала ажитации и седации, или RASS, является одним из наиболее надежных и широко признанных инструментов для объективной оценки уровня бодрствования и возбуждения у пациентов, находящихся в критических состояниях. Она была разработана для стандартизации подхода к оценке седации, позволяя медицинскому персоналу получать единообразные и сравнимые данные о состоянии пациента, независимо от того, кто проводит оценку.

Шкала RASS имеет диапазон от +4 (крайняя степень ажитации) до -5 (непробудимость). Положительные значения указывают на возбуждение и ажитацию, ноль соответствует спокойному и ясному состоянию, а отрицательные значения характеризуют различные уровни седации. Простота использования и высокая воспроизводимость делают шкалу RASS незаменимой в ежедневной практике отделения интенсивной терапии. Она позволяет быстро и эффективно определить, насколько глубоко седирован пациент, и своевременно корректировать дозировку седативных препаратов для достижения оптимального терапевтического эффекта.

Как использовать Ричмондскую шкалу ажитации и седации: подробное руководство

Оценка состояния пациента с помощью Ричмондской шкалы ажитации и седации (RASS) производится по четкому алгоритму, что обеспечивает ее объективность. Процедура включает в себя несколько простых шагов, направленных на оценку реакции пациента на внешние стимулы.

Для начала необходимо наблюдать за пациентом: находится ли он в сознании, способен ли поддерживать зрительный контакт. Если пациент спокоен и бдителен, его состояние соответствует 0 баллов по RASS. Если наблюдается ажитация или возбуждение, переходят к оценке по положительным значениям шкалы.

Если пациент не бодрствует, его состояние оценивают, сначала обращаясь к нему по имени громким голосом. Если реакции нет, следует легкое прикосновение к плечу. Если и это не вызывает реакции, применяется более сильная, но безопасная физическая стимуляция, например, легкое потряхивание плеча. Основываясь на реакции пациента на эти стимулы, присваивается соответствующий балл по шкале RASS.

Для лучшего понимания значений шкалы RASS приводится следующая таблица:

Важно помнить, что оценка по шкале RASS должна проводиться регулярно, в соответствии с протоколами отделения, и фиксироваться в медицинской документации. Это позволяет отслеживать динамику состояния пациента и оперативно корректировать план лечения.

Целевая седация: к каким показателям стремиться с помощью RASS

Понятие целевой седации означает поддержание уровня сознания пациента в строго определенном диапазоне шкалы RASS, оптимальном для его клинического состояния и проводимого лечения. Это не значит, что пациент должен быть всегда в глубоком сне. Наоборот, современные подходы к интенсивной терапии предпочитают минимально возможную глубину седации, чтобы пациент оставался комфортным, но при этом мог взаимодействовать с окружающими и быстрее восстанавливаться.

Например, для большинства пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) предпочтительной является легкая или умеренная седация, что соответствует баллам от -1 (сонливый) до -2 (легкая седация) по Ричмондской шкале ажитации и седации. Такое состояние позволяет пациенту реагировать на голос, выполнять простые команды, что значительно облегчает уход и способствует ранней мобилизации. В определенных клинических ситуациях, например, при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме или внутричерепной гипертензии, может потребоваться более глубокая седация (до -3 или -4) для обеспечения полной синхронизации с аппаратом ИВЛ или снижения метаболической активности мозга. Однако такие состояния тщательно мониторируются и поддерживаются только в случае строгой необходимости.

Преимущества поддержания целевой седации многочисленны. Она не только обеспечивает комфорт и безопасность пациента, предотвращая самоповреждения и отсоединений от систем жизнеобеспечения, но и способствует более быстрому отлучению от аппарата ИВЛ, сокращению времени пребывания в отделении интенсивной терапии и, как следствие, улучшению долгосрочных исходов. Постоянный контроль глубины седации по RASS позволяет медицинскому персоналу оперативно реагировать на изменения состояния пациента, избегая нежелательных колебаний в сторону чрезмерного возбуждения или слишком глубокого угнетения сознания.

Как контроль глубины седации по RASS предотвращает осложнения

• Снижение частоты развития делирия: Одним из наиболее значимых преимуществ является профилактика делирия — острого расстройства мозговой деятельности, проявляющегося нарушением внимания, мышления и уровня сознания. Глубокая и длительная седация является одним из основных факторов риска развития делирия. Поддержание легкой седации (RASS от -1 до +1) позволяет пациенту оставаться более осознанным, что значительно снижает вероятность появления делириозных эпизодов. Это, в свою очередь, улучшает когнитивные функции и качество жизни пациента после выписки.

• Сокращение продолжительности искусственной вентиляции легких: Чрезмерная седация угнетает дыхательный центр и замедляет процесс пробуждения, что приводит к затягиванию периода искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Пациенты, у которых глубина седации строго контролируется по шкале RASS, чаще и быстрее проходят успешную отмену ИВЛ. Это уменьшает риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии и других осложнений, связанных с длительным нахождением на аппарате.

• Уменьшение риска развития посттравматического стрессового расстройства: Опыт пребывания в реанимации может быть крайне травматичным. Неконтролируемая ажитация, страх и боль способствуют формированию ПТСР. Поддержание целевой седации, обеспечивающей комфорт и снижение тревоги без чрезмерного угнетения сознания, помогает пациентам переносить этот период с меньшим психологическим ущербом, что положительно сказывается на их психическом здоровье в долгосрочной перспективе.

• Улучшение общих исходов и качества жизни пациентов: Комплексный подход к контролю седации, основанный на RASS, способствует общему улучшению состояния пациента. Уменьшение числа осложнений, сокращение сроков пребывания в реанимации и госпитализации в целом ведут к более быстрому восстановлению и возвращению к привычной жизни. Пациенты лучше помнят период лечения, меньше страдают от когнитивных нарушений и быстрее адаптируются к новой реальности.

• Снижение затрат на лечение: Хотя это может показаться неочевидным, предотвращение осложнений и сокращение сроков пребывания в стационаре, достигаемые благодаря эффективному контролю седации, приводят к значительной экономии ресурсов здравоохранения. Это включает снижение расходов на медикаменты, диагностические процедуры и уход за пациентом.

Важность непрерывного мониторинга и командного подхода

Эффективный контроль глубины седации по Ричмондской шкале ажитации и седации (RASS) невозможен без непрерывного мониторинга состояния пациента и слаженной работы всей медицинской команды. Динамика состояния пациента в критическом состоянии может быть очень быстрой, поэтому регулярная оценка RASS и своевременная коррекция терапии — это не просто рекомендация, а жизненная необходимость.

Медицинские сестры, находящиеся у постели пациента 24 часа в сутки, играют ключевую роль в этом процессе. Именно они первыми замечают изменения в поведении, уровне сознания или ажитации и могут оперативно провести оценку по шкале RASS. Их наблюдения и своевременное информирование врача анестезиолога-реаниматолога позволяют оперативно изменить дозировку седативных препаратов или ввести дополнительные средства для купирования боли или тревоги.

Врач, в свою очередь, разрабатывает индивидуальный план седации, устанавливает целевые значения RASS для каждого пациента с учетом его диагноза, сопутствующих заболеваний и особенностей реакции на препараты. Командный подход, включающий регулярные обсуждения состояния пациента, совместное принятие решений и стандартизированные протоколы ведения, является залогом успешного контроля седации. Такое взаимодействие минимизирует риски, связанные с недостаточной или избыточной седацией, и обеспечивает максимально безопасное и эффективное лечение.

Список литературы

1. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И., Суборов Е.В. и др. Клинические рекомендации по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Практическая медицина, 2016.
2. Бунятян А.А., Рябов В.М. Анестезиология и реаниматология: Учебник. — М.: Медицина, 2011.
3. Devlin J.W., Skrobik Y., Gélinas C., et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU // Critical Care Medicine. — 2018. — Vol. 46, № 9. — P. e825-e873.
4. Жигунова А.К., Елисеева Е.В. Седация в интенсивной терапии: Современные подходы и проблемы // Вестник интенсивной терапии. — 2019. — № 1. — С. 10-18.
5. Овезов А.М., Еременко А.А. Протоколы седации и анальгезии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.