Профилактика делирия у пациентов в реанимации на фоне седации

Нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — это серьезное испытание для организма, часто сопровождающееся развитием острого нарушения функций головного мозга, которое называют делирием. Особенно высок риск развития делирия у пациентов, находящихся на фоне седации, то есть медикаментозного погружения в сон для обеспечения комфорта и безопасности. Понимание механизмов возникновения этого состояния и применение эффективных методов профилактики делирия у пациентов в реанимации на фоне седации критически важны для быстрого и полноценного восстановления человека. Важно знать, что своевременные и комплексные меры способны значительно снизить частоту его возникновения и улучшить исходы лечения.

Что такое делирий и почему он возникает в реанимации

Делирий — это остро развивающееся расстройство сознания, характеризующееся нарушением внимания, дезориентацией, изменением цикла сон-бодрствование, а также часто сопровождающееся психомоторным возбуждением или заторможенностью. Это состояние является одним из самых распространенных осложнений у тяжелобольных пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Делирий может проявляться в различных формах:

• Гиперактивный делирий: характеризуется возбуждением, агрессивностью, галлюцинациями, бредом и беспокойством. Он часто бывает более заметным и легче диагностируется.
• Гипоактивный делирий: проявляется заторможенностью, сонливостью, апатией, снижением реакции на окружающее. Эта форма часто остается недооцененной и хуже диагностируется, хотя несет те же риски.
• Смешанный делирий: сочетает в себе признаки обеих форм, когда периоды возбуждения сменяются периодами апатии.

Возникновение делирия в реанимации обусловлено множеством факторов, которые оказывают стрессовое воздействие на центральную нервную систему. К ним относятся тяжесть основного заболевания, возраст пациента (особенно пожилой), наличие сопутствующих хронических патологий, таких как сахарный диабет, болезни почек, печени или нервной системы. Существенную роль играют также факторы, связанные с самим пребыванием в отделении реанимации и интенсивной терапии: постоянный шум, яркий свет, инвазивные процедуры, отсутствие естественного цикла дня и ночи, сенсорная депривация (невозможность видеть или слышать привычные вещи), а также недостаточный уровень обезболивания и вынужденное положение пациента. Седация, хотя и является необходимой мерой для комфорта и безопасности пациентов, особенно при искусственной вентиляции легких (ИВЛ), может сама по себе стать провоцирующим фактором, особенно при использовании определенных групп препаратов, таких как бензодиазепины, или при слишком глубокой и длительной седации.

Зачем нужна профилактика делирия

Предупреждение развития делирия является одной из приоритетных задач в интенсивной терапии, поскольку это состояние несет в себе серьезные риски и негативно сказывается на исходах лечения. Последствия делирия могут быть долгосрочными и затрагивать как физическое, так и психоэмоциональное состояние пациента. Делирий увеличивает продолжительность пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в стационаре в целом. Это ведет к значительному росту затрат на лечение и повышает риск развития внутрибольничных инфекций и других осложнений. Пациенты, перенесшие делирий, чаще сталкиваются с длительными когнитивными нарушениями после выписки, такими как проблемы с памятью, концентрацией внимания и способностью к обучению. Эти нарушения могут сохраняться месяцами и даже годами, существенно снижая качество жизни и социальную адаптацию. Также доказано, что делирий ассоциируется с повышенной смертностью как во время госпитализации, так и в течение последующего года после выписки. Снижение когнитивных функций после перенесенного делирия может усложнять процесс реабилитации и замедлять возвращение к привычному образу жизни. Поэтому активная и своевременная профилактика делирия — это не просто стремление избежать симптомов, а комплекс мер, направленный на сохранение здоровья мозга, сокращение срока лечения, снижение риска осложнений и улучшение долгосрочных прогнозов для каждого пациента.

Основные принципы профилактики делирия

Эффективная профилактика делирия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии требует комплексного, или мультимодального, подхода, охватывающего все аспекты ухода за пациентом. Не существует единого универсального метода, способного полностью исключить риск развития острого нарушения функций головного мозга, поэтому специалисты применяют комбинацию различных стратегий. Центральным элементом такого подхода является взаимодействие между всеми участниками процесса лечения: врачами, медицинскими сестрами, физиотерапевтами, психологами, а также семьей пациента. Командная работа позволяет учитывать индивидуальные особенности каждого человека, его потребности и риски, формируя персонализированный план профилактики делирия. Важно регулярно оценивать состояние пациента, активно искать и устранять модифицируемые факторы риска, а также незамедлительно реагировать на первые признаки развивающегося состояния. Принципы профилактики включают как немедикаментозные стратегии, направленные на создание оптимальной среды и поддержание когнитивной функции, так и рациональный выбор и дозирование седативных препаратов, чтобы минимизировать их негативное влияние на центральную нервную систему. Таким образом, предотвращение делирия — это непрерывный, динамичный процесс, требующий постоянного внимания и гибкости в применении методов.

Немедикаментозные методы профилактики делирия

Немедикаментозные подходы к профилактике делирия являются краеугольным камнем в современном уходе за пациентами в отделении реанимации и интенсивной терапии. Они просты в применении, безопасны и имеют доказанную эффективность в снижении частоты и тяжести острого нарушения функций головного мозга. Эти методы направлены на поддержание нормального функционирования мозга и восстановление привычного жизненного ритма, насколько это возможно в условиях больницы.

Ориентация пациента и его участие в уходе

Важно регулярно напоминать пациенту о том, где он находится, какой сегодня день, месяц и год, а также сколько сейчас времени. Это можно делать, используя часы, календарь и просто проговаривая эту информацию во время каждого контакта. Сотрудники отделения реанимации и интенсивной терапии должны объяснять все предстоящие процедуры, даже самые простые, и по возможности вовлекать пациента в принятие решений относительно его ухода, например, спрашивая о предпочтениях в еде или удобном положении. Это помогает снизить тревожность и улучшить когнитивную функцию.

Оптимизация сна и бодрствования

Поддержание естественного циркадного ритма (цикла сон-бодрствование) играет ключевую роль в профилактике делирия. Для этого необходимо минимизировать шум и свет в ночное время, по возможности группировать процедуры, чтобы не беспокоить пациента во время сна. Днем же следует обеспечить достаточное естественное освещение, чтобы помочь организму пациента различать день и ночь.

Ранняя мобилизация и физическая активность

Даже минимальная физическая активность, насколько это позволяет состояние пациента, способствует улучшению кровообращения, насыщению тканей кислородом и поддержанию мышечного тонуса. Ранняя мобилизация, которая может включать повороты в постели, сидение на краю кровати, а затем и ходьбу при поддержке, помогает улучшить когнитивную функцию и снизить риск развития делирия. Физическая активность, даже пассивные упражнения, имеет огромное значение для общего восстановления.

Адекватное обезболивание и комфорт

Боль является сильным стрессовым фактором и значимым триггером делирия. Регулярная оценка уровня боли у пациента (с помощью шкал, даже если пациент не может говорить) и адекватное обезболивание являются неотъемлемой частью профилактики. Создание комфортных условий, таких как правильное положение в постели, чистое постельное белье и устранение других источников дискомфорта, также способствует улучшению самочувствия и снижению риска острого нарушения функций головного мозга.

Сенсорная коррекция и поддержка

Если у пациента есть проблемы со зрением или слухом, необходимо обеспечить ему очки или слуховые аппараты. Присутствие знакомых предметов (фотографии близких, личные вещи) и регулярное общение с семьей могут значительно снизить дезориентацию и тревожность, поддерживая связь пациента с реальностью.

Питание и гидратация

Поддержание адекватного водного и электролитного баланса, а также раннее начало энтерального питания (через зонд или перорально, если возможно) крайне важны. Недостаточное питание и обезвоживание могут усугублять метаболические нарушения, что повышает риск развития делирия.

Медикаментозный подход к профилактике делирия на фоне седации

Медикаментозные стратегии играют важную роль в профилактике делирия, особенно когда речь идет об оптимальном подборе и дозировании седативных препаратов. Цель заключается в достижении адекватной седации для комфорта и безопасности пациента, минимизируя при этом риск развития острого нарушения функций головного мозга.

Оптимальный выбор и дозирование седативных препаратов

Выбор седативного препарата имеет критическое значение. Современные рекомендации отдают предпочтение дексмедетомидину и пропофолу перед бензодиазепинами (такими как диазепам, мидазолам, лоразепам) для пациентов, нуждающихся в седации в реанимации. Дексмедетомидин обладает уникальным свойством обеспечивать седацию, при которой пациент остается способен к сотрудничеству и пробуждению, что значительно снижает риск делирия. Пропофол также считается безопасным вариантом для кратковременной и среднесрочной седации. Важно минимизировать или полностью избегать применения бензодиазепинов, поскольку они напрямую ассоциируются с повышенным риском развития делирия и удлинением его продолжительности, особенно у пожилых пациентов. При необходимости их использования, например, при судорожном синдроме или алкогольной абстиненции, следует применять минимально эффективные дозы.

Целенаправленная седация и регулярная оценка

Крайне важно применять принцип целенаправленной седации, что означает достижение минимально необходимого уровня угнетения сознания для каждого конкретного пациента. Медицинский персонал использует специальные шкалы оценки седации, такие как Шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS) или Шкала седации-ажитации (SAS), для объективного определения глубины седации. Регулярная оценка с помощью этих шкал позволяет корректировать дозировку препаратов. Ежедневное прерывание седации – это практика, при которой седативные препараты временно отключаются или значительно снижается их доза, чтобы позволить пациенту пробудиться и оценить его неврологический статус. Это помогает избежать избыточной седации и способствует более раннему выявлению признаков делирия. Минимизация седации подразумевает использование самой низкой эффективной дозы седативных препаратов и их отмену, как только клиническая ситуация позволяет это сделать. Этот подход направлен на сокращение времени пребывания в седации, что напрямую снижает вероятность развития острого нарушения функций головного мозга.

Роль семьи и близких в профилактике делирия

Участие семьи и близких в уходе за пациентом в реанимации является мощным, часто недооцененным, немедикаментозным инструментом профилактики делирия. Присутствие и поддержка родных помогают пациенту сохранять связь с реальностью, уменьшают страх и тревогу, что значительно снижает риск развития острого нарушения функций головного мозга. Посещения близких людей должны быть максимально частыми и продолжительными, насколько это позволяет регламент отделения реанимации и интенсивной терапии. Важно, чтобы члены семьи общались с пациентом, рассказывали ему о событиях дома, напоминали о знакомых вещах, дате и времени. Даже если пациент находится в глубокой седации или без сознания, его мозг может воспринимать голоса и звуки. Семья может принести знакомые пациенту предметы: фотографии, любимую книгу, очки или слуховой аппарат, если они необходимы. Эти вещи создают ощущение привычной среды и помогают ориентироваться. Близких также можно обучить простым методам ориентации пациента, таким как напоминание его имени, объяснение, где он находится, и ответы на повторяющиеся вопросы. Их участие в этих простых, но важных действиях значительно улучшает когнитивное состояние пациента и способствует профилактике делирия. Поддержка и уверенность, которые семья транслирует пациенту, являются мощным психологическим фактором, способствующим его восстановлению.

Мониторинг делирия и его ранняя диагностика

Раннее выявление делирия критически важно для своевременного вмешательства и улучшения исходов. Регулярный мониторинг и использование стандартизированных инструментов оценки позволяют медицинскому персоналу оперативно реагировать на изменения в состоянии пациента и корректировать план профилактики и лечения. Для скрининга делирия в отделении реанимации и интенсивной терапии используются специальные шкалы, которые просты в применении и обладают высокой чувствительностью и специфичностью. К наиболее распространенным относятся:

• CAM-ICU (Метод оценки спутанности сознания для отделения интенсивной терапии): Это инструмент, разработанный специально для невербальных пациентов и пациентов на искусственной вентиляции легких. Он оценивает четыре ключевых критерия: острое начало и флуктуирующее течение, нарушение внимания, дезорганизованное мышление и изменение уровня сознания.
• ICDSC (Контрольный список для скрининга делирия в интенсивной терапии): Эта шкала оценивает восемь признаков делирия, таких как нарушение внимания, дезориентация, галлюцинации, психомоторная ажитация или заторможенность, нарушение цикла сон-бодрствование, отсутствие цели в движениях или речи, эмоциональная лабильность и новое начало нестабильности поведения.

Регулярная оценка состояния пациента с использованием одной из этих шкал должна проводиться минимум один раз в смену или чаще, если есть подозрения на развитие делирия. Важно не только выявлять наличие острого нарушения функций головного мозга, но и отслеживать его динамику и тип (гиперактивный, гипоактивный или смешанный). Это позволяет своевременно скорректировать медикаментозную поддержку, усилить немедикаментозные меры и обеспечить наилучшие условия для восстановления когнитивных функций пациента.

Таблица: Сравнение подходов к седации и их влияние на риск делирия

Правильный выбор седативного препарата и тактика его применения имеют существенное значение для профилактики делирия у пациентов в реанимации. Ниже представлена таблица, которая помогает понять разницу между основными группами седативных препаратов и их потенциальное влияние на риск развития острого нарушения функций головного мозга.

План действий для снижения риска развития делирия

Для эффективной профилактики делирия у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии необходим четкий и последовательный план действий, который должен быть адаптирован под индивидуальные потребности каждого человека. Ниже представлены ключевые шаги, рекомендуемые для снижения риска острого нарушения функций головного мозга. Каждый из этих шагов является важной частью комплексного подхода к профилактике делирия, реализуемого командой специалистов:

• Регулярная оценка состояния сознания: Ежедневно, не менее одного раза в смену, используйте стандартизированные шкалы для скрининга делирия, такие как CAM-ICU или ICDSC.
• Оптимизация седации:
  • Применяйте целенаправленную седацию, поддерживая минимально необходимый уровень с помощью шкал (RASS, SAS).
  • Предпочитайте дексмедетомидин или пропофол бензодиазепинам для седации.
  • Ежедневно проводите прерывание седации для оценки неврологического статуса и возможности снижения дозы или отмены препаратов.
• Адекватное обезболивание: Обеспечьте эффективный контроль боли с регулярной оценкой её уровня и своевременным применением анальгетиков.
• Ранняя мобилизация: Поощряйте и помогайте пациенту совершать движения, насколько это возможно: повороты, сидение, стояние, ходьба.
• Поддержание циркадных ритмов:
  • Днем обеспечивайте достаточное освещение и активность.
  • Ночью создавайте условия для сна: уменьшите шум, приглушите свет, минимизируйте процедуры.
• Сенсорная коррекция: Используйте очки и слуховые аппараты, если пациент нуждается в них.
• Ориентация в пространстве и времени: Регулярно напоминайте пациенту о текущем времени, дате, месте пребывания. Используйте часы и календарь.
• Вовлечение семьи и близких: Разрешите посещения, поощряйте общение с родными, их участие в ориентации и поддержке пациента.
• Поддержание водного и электролитного баланса, адекватное питание: Следите за гидратацией и обеспечьте раннее энтеральное питание.
• Минимизация полипрагмазии: Пересматривайте назначения препаратов, отменяйте те, что не являются жизненно необходимыми, особенно холинолитики и опиоиды.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Делирий у взрослых". Министерство здравоохранения Российской Федерации. (Актуальные версии доступны на официальном сайте Минздрава России или в рубрикаторе клинических рекомендаций).
2. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas Y, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical Care Medicine. 2018;46(9):e825-e873.
3. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия: Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.