Применение комбинированной анестезии при операциях на сердце и мозге

При проведении сложнейших хирургических вмешательств, таких как операции на сердце и мозге, обеспечение безопасности и комфорта пациента играет ключевую роль. В этих случаях стандартная анестезия часто оказывается недостаточной, и на помощь приходит комбинированная анестезия — многокомпонентный подход, который позволяет точно управлять состоянием пациента на каждом этапе операции, минимизировать риски и обеспечить адекватное обезболивание, сохраняя при этом стабильность жизненно важных функций. Такой метод анестезии является золотым стандартом в высокотехнологичной хирургии, где каждое решение анестезиолога напрямую влияет на исход лечения и качество жизни после него.

Что такое комбинированная анестезия и зачем она нужна

Комбинированная анестезия, или КА, представляет собой сочетание нескольких различных методов и препаратов для достижения полного спектра анестезиологических целей: обезболивания (анальгезии), угнетения сознания (наркоза), расслабления мышц (миорелаксации) и стабилизации функций вегетативной нервной системы. В отличие от моноанестезии, где используется один основной препарат или метод, комбинированный подход позволяет анестезиологу гибко дозировать каждое действие, достигая при этом максимально выраженного эффекта при минимальной нагрузке на организм.

Необходимость применения комбинированной анестезии при операциях на сердце и мозге обусловлена их исключительной сложностью и важностью. Эти органы критически важны для жизни, и любое отклонение в их функционировании во время операции может иметь серьезные последствия. Комбинированная анестезия позволяет поддерживать стабильное артериальное давление, оптимальное кровоснабжение мозга и сердца, а также предотвращать болевой шок и стрессовую реакцию организма на хирургическое вмешательство, что крайне важно для благоприятного исхода.

Ключевые принципы комбинированной анестезии

Успешное применение комбинированной анестезии базируется на нескольких фундаментальных принципах, которые обеспечивают ее высокую эффективность и безопасность. Эти принципы направлены на создание идеальных условий для хирурга и защиту организма пациента в условиях экстремального стресса.

• Многокомпонентность и синергизм: Использование нескольких анестетиков и вспомогательных препаратов с разными механизмами действия. Это позволяет достичь глубокого наркоза, полноценной анальгезии и адекватной миорелаксации, при этом снижая дозы каждого отдельного компонента. Взаимное усиление эффектов препаратов (синергизм) делает анестезию более управляемой и безопасной.
• Управляемость: Возможность быстро изменять глубину наркоза, уровень обезболивания и степень мышечной релаксации в зависимости от этапа операции и реакции пациента. Современные методы доставки анестетиков (например, внутривенные инфузии под контролем целевой концентрации) обеспечивают высокую точность управления комбинированной анестезией.
• Индивидуализация: Выбор компонентов комбинированной анестезии и их дозировка строго индивидуальны для каждого пациента. Анестезиолог учитывает возраст, вес, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарства, аллергические реакции и объем предстоящего вмешательства. Это позволяет максимально адаптировать анестезиологическое пособие к особенностям конкретного человека.
• Гемодинамическая стабильность: Поддержание постоянного и адекватного артериального давления, частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Это критически важно для предотвращения ишемии (недостаточного кровоснабжения) жизненно важных органов, особенно сердца и головного мозга.
• Нейропротекция и кардиопротекция: Применение препаратов и методов, направленных на защиту нервных клеток мозга и клеток сердечной мышцы от повреждений во время операции, вызванных ишемией или другими факторами.
• Ранняя активизация: Стремление к максимально быстрому и безопасному пробуждению пациента после завершения операции, что способствует скорейшему восстановлению и снижению риска осложнений.

Применение комбинированной анестезии при операциях на сердце

Операции на сердце, особенно с использованием искусственного кровообращения, представляют собой один из самых сложных вызовов для анестезиолога. Комбинированная анестезия здесь незаменима, поскольку она позволяет контролировать многочисленные физиологические параметры и защищать миокард (сердечную мышцу) и другие органы от повреждений.

Основные аспекты применения комбинированной анестезии в кардиохирургии включают:

• Глубокая анальгезия и седация: Достигаются за счет опиоидных анальгетиков (например, фентанила, суфентанила) и седативных препаратов. Это помогает избежать болевого стресса, который может негативно сказаться на работе сердца.
• Стабилизация гемодинамики: Особое внимание уделяется поддержанию артериального давления и сердечного ритма. Используются препараты, регулирующие сосудистый тонус и сократимость миокарда. Это критически важно до, во время и после перехода на аппарат искусственного кровообращения (ИК) и от него.
• Управление искусственным кровообращением: В период работы аппарата искусственного кровообращения, когда сердце остановлено, анестезиолог продолжает контролировать глубину наркоза, уровень мышечной релаксации и температуру тела пациента, а также взаимодействует с перфузиологом для оптимизации параметров искусственного кровообращения.
• Защита органов: Комбинированная анестезия включает стратегии для защиты мозга, почек и других органов от ишемического повреждения, особенно при длительных операциях и периодах искусственного кровообращения.
• Быстрое пробуждение: По окончании операции и стабилизации состояния пациента анестезиолог плавно выводит его из наркоза, обеспечивая адекватное обезболивание в послеоперационном периоде.

Особенности комбинированной анестезии в нейрохирургии (операции на мозге)

Операции на мозге требуют от анестезиолога не меньшей, а порой и большей точности и контроля, чем кардиохирургические вмешательства. Основная цель комбинированной анестезии в нейрохирургии — обеспечить оптимальные условия для хирурга, минимизировать риск повреждения головного мозга и способствовать быстрому неврологическому восстановлению.

Ключевые аспекты КА при операциях на центральной нервной системе (ЦНС) включают:

• Контроль внутричерепного давления (ВЧД): Это один из важнейших параметров. Анестетики и методы вентиляции легких подбираются таким образом, чтобы снизить внутричерепное давление и улучшить мозговой кровоток, создавая "сухое" операционное поле для нейрохирурга.
• Поддержание адекватного мозгового кровотока: Крайне важно обеспечить достаточное поступление кислорода и питательных веществ к клеткам мозга. Комбинированная анестезия позволяет стабилизировать артериальное давление в целевом диапазоне, чтобы избежать как гипоперфузии (недостаточного кровоснабжения), так и гиперперфузии (избыточного кровоснабжения).
• Нейромониторинг: Часто используется интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (например, электроэнцефалография, вызванные потенциалы) для оценки функционального состояния мозга. Анестезиолог выбирает препараты, которые минимально влияют на эти показатели, чтобы обеспечить достоверность мониторинга при комбинированной анестезии.
• Предотвращение отека мозга: Применяются специальные протоколы и медикаменты для снижения риска послеоперационного отека головного мозга, который может ухудшить неврологический исход.
• Контролируемое пробуждение: В некоторых случаях, особенно при операциях на критически важных областях мозга, требуется так называемое "пробуждение на столе" для быстрой оценки неврологического статуса пациента. Комбинированная анестезия позволяет достичь такого контролируемого и безопасного пробуждения.

Компоненты комбинированной анестезии: что входит в состав

Комбинированная анестезия использует тщательно подобранный "коктейль" препаратов и техник, каждый из которых выполняет свою специфическую функцию. Цель — достичь максимального эффекта при минимальных побочных действиях.

К основным компонентам комбинированной анестезии обычно относятся:

Подготовка пациента к комбинированной анестезии: комплексный подход

Тщательная предоперационная подготовка является залогом успешной комбинированной анестезии и благоприятного исхода операции. Этот этап начинается задолго до самого вмешательства и включает в себя всестороннюю оценку состояния здоровья пациента.

Важные этапы предоперационной подготовки включают:

• Сбор анамнеза: Анестезиолог подробно выясняет все предшествующие заболевания, аллергические реакции, ранее перенесенные операции и анестезии, принимаемые лекарства, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Это помогает выявить потенциальные риски и особенности реакции организма на анестетики, оптимизируя план комбинированной анестезии.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния пациента, включая работу сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Особое внимание уделяется состоянию дыхательных путей для обеспечения безопасной интубации.
• Лабораторные и инструментальные исследования: Проведение анализов крови и мочи, электрокардиограммы (ЭКГ), рентгенографии органов грудной клетки, а при необходимости — ультразвукового исследования сердца (ЭхоКГ), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти данные помогают выявить скрытые патологии и оценить функциональные резервы организма.
• Консультации узких специалистов: При наличии сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности) могут потребоваться консультации эндокринолога, нефролога или других врачей для оптимизации состояния пациента перед операцией.
• Премедикация: Назначение успокоительных (седативных) препаратов перед операцией для снижения тревожности, нормализации сна и уменьшения стрессовой реакции на предстоящее вмешательство. Также могут быть назначены препараты для снижения кислотности желудочного сока.
• Информированное согласие: Анестезиолог подробно объясняет пациенту и его родственникам особенности предстоящей комбинированной анестезии, возможные риски и преимущества, отвечает на все волнующие вопросы. Пациент подписывает информированное согласие на проведение анестезиологического пособия.
• Голодание: За несколько часов до операции пациенту запрещается принимать пищу и жидкость, чтобы предотвратить риск аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) во время индукции анестезии.

Мониторинг во время операции под комбинированной анестезией: гарантия безопасности

Постоянный и всесторонний мониторинг жизненно важных функций пациента — это краеугольный камень безопасной комбинированной анестезии, особенно при таких сложных вмешательствах, как операции на сердце и головном мозге. Современное оборудование позволяет анестезиологу в режиме реального времени получать информацию о состоянии организма и мгновенно реагировать на любые изменения.

Ключевые параметры, которые отслеживаются во время анестезии, включают:

• Электрокардиограмма (ЭКГ): Непрерывный мониторинг сердечной деятельности позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости, а также признаки ишемии миокарда.
• Артериальное давление (АД): Измерение артериального давления может быть как неинвазивным (манжетой), так и инвазивным (через катетер в артерии), что обеспечивает наиболее точный и непрерывный контроль, критически важный для поддержания адекватного кровоснабжения органов.
• Пульсоксиметрия: Измерение насыщения крови кислородом (сатурации). Позволяет оценить эффективность оксигенации (насыщения кислородом) крови.
• Капнография: Мониторинг концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Отражает адекватность вентиляции легких и кровотока в легких.
• Температура тела: Поддержание нормальной температуры тела важно для предотвращения гипотермии или гипертермии, которые могут негативно влиять на свертываемость крови, функцию сердца и мозга.
• Глубина анестезии: Специальные мониторы (например, BIS-монитор - биспектральный индекс) оценивают электрическую активность мозга, позволяя анестезиологу точно поддерживать необходимую глубину наркоза и избегать как слишком поверхностного, так и избыточно глубокого состояния анестезии.
• Нервно-мышечный блок: Мониторинг степени расслабления мышц (TOF-стимуляция) позволяет анестезиологу точно дозировать миорелаксанты и своевременно вводить антидоты для восстановления мышечной силы.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Измеряется через катетер в крупной вене, отражает объем крови в сосудистой системе и функцию правого желудочка сердца.
• Диурез: Объем выделяемой мочи является индикатором адекватности перфузии почек и общего объема циркулирующей крови.

Восстановление после комбинированной анестезии: что ожидать

Период непосредственного восстановления после комбинированной анестезии начинается сразу после завершения операции, когда анестезиолог начинает выводить пациента из наркоза. Этот этап требует не меньшего внимания и контроля, чем сама анестезия.

После пробуждения пациент обычно переводится в палату интенсивной терапии (ПИТ) или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где продолжается круглосуточное наблюдение. Основные моменты этого периода включают:

• Постепенное пробуждение: Анестезиолог прекращает подачу анестетиков и при необходимости вводит препараты, которые нейтрализуют действие миорелаксантов. Пробуждение происходит постепенно, под строгим контролем всех жизненных показателей.
• Контроль боли: Послеоперационная боль купируется с помощью анальгетиков. Современные подходы включают мультимодальную анальгезию (сочетание нескольких видов обезболивающих) и регионарные методы, чтобы обеспечить максимальный комфорт пациента после комбинированной анестезии.
• Мониторинг жизненно важных функций: Продолжается постоянный контроль артериального давления, пульса, дыхания, сатурации кислорода и других параметров. Это позволяет своевременно выявить и устранить возможные осложнения.
• Восстановление дыхания: Если использовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), пациента постепенно отключают от аппарата, как только он начинает самостоятельно и адекватно дышать.
• Устранение побочных эффектов: Могут наблюдаться такие явления, как тошнота, рвота, озноб. Медицинский персонал предпринимает меры для облегчения этих симптомов.
• Ранняя активизация: При отсутствии противопоказаний пациентов поощряют к ранней активизации – поворотам в постели, а затем и вставанию. Это способствует профилактике осложнений, таких как тромбозы и пневмония.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Руководство по анестезиологии. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1994. — 640 с.
2. Лихванцев В.В., Скрипкин Ю.В., Трескова Н.А. Анестезия в кардиохирургии. — М.: Практическая медицина, 2011. — 272 с.
3. Лебединский К.М. и соавт. Нейроанестезиология. Клинические рекомендации. — М.: Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, 2017. — 134 с.
4. Клинические рекомендации. Анестезия и интенсивная терапия в кардиохирургии у взрослых. — М.: Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2021. — 121 с.
5. Morgan G. Edward Jr., Mikhail M. S., Murray M. J. Clinical Anesthesiology. 5-е изд. — New York: McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2013. — 1280 с.