Поддержание донора со смертью мозга: роль анестезиолога-реаниматолога

Диагноз смерти мозга — это тяжелая и необратимая утрата всех функций головного мозга, включая ствол мозга, при сохранении сердечной деятельности и дыхания с помощью аппаратов жизнеобеспечения. В этот момент, хотя и прекращается деятельность центральной нервной системы, тело человека еще может поддерживать свои жизненные функции благодаря интенсивной терапии. Роль анестезиолога-реаниматолога в поддержании донора со смертью мозга становится поистине центральной и критически важной. Именно от его профессионализма и слаженных действий зависит возможность сохранить жизнеспособность органов для последующей трансплантации, даря надежду на спасение жизней другим пациентам. Поддержание донора со смертью мозга требует глубоких знаний физиологии, патофизиологии и умения оперативно реагировать на меняющиеся параметры состояния организма.

Что такое смерть мозга и почему это не кома

Смерть мозга — это окончательное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, включая его ствол. Это состояние принципиально отличается от комы. В случае комы, даже самой глубокой, существует вероятность восстановления части функций мозга, поскольку в нем сохраняется хотя бы минимальная активность. Смерть мозга, или СМ, означает полное отсутствие мозговой активности и невыявление ее на электроэнцефалограмме, а также полное отсутствие стволовых рефлексов и спонтанного дыхания.

При смерти мозга происходит необратимое повреждение структур, отвечающих за сознание, дыхание, сердечную деятельность и другие жизненно важные функции. Несмотря на то, что сердце может продолжать биться, а аппарат искусственной вентиляции легких поддерживает дыхание, человек юридически и биологически считается мертвым. Этот диагноз устанавливается консилиумом врачей согласно строгим медицинским и правовым протоколам, что исключает ошибки. Понимание этого различия крайне важно для родственников и широкой общественности, поскольку оно объясняет, почему интенсивная терапия в данном случае направлена на сохранение органов, а не на восстановление жизни пациента.

Зачем необходимо поддержание донора со смертью мозга

Поддержание донора со смертью мозга, или донора органов, является фундаментальным этапом в трансплантологии, позволяющим реализовать потенциал донорства и спасти жизни реципиентов. Цель такого поддержания заключается в сохранении жизнеспособности органов и тканей человека, у которого констатирована смерть мозга, для их последующей успешной пересадки. Когда головной мозг перестает функционировать, нарушается центральная регуляция всех систем организма, что приводит к цепочке патологических изменений, угрожающих целостности органов.

Без активного вмешательства квалифицированного анестезиолога-реаниматолога органы донора, такие как почки, печень, сердце, легкие, быстро подвергаются ишемическому повреждению и становятся непригодными для трансплантации. Интенсивная терапия направлена на минимизацию этих повреждений путем поддержания стабильной гемодинамики, адекватной оксигенации, нормализации электролитного и гормонального баланса. Именно благодаря этим мерам обеспечивается оптимальное состояние внутренних органов до момента их изъятия, что значительно повышает шансы на успешное приживление трансплантатов у реципиентов и их полноценное функционирование. Таким образом, поддержание донора со смертью мозга — это не попытка «оживить» пациента, а этически и юридически оправданная процедура, направленная на реализацию воли донора или его родственников по спасению других жизней.

Основные принципы поддержания гемодинамики и перфузии органов

После констатации смерти мозга организм донора сталкивается с рядом серьезных физиологических нарушений, которые требуют немедленной и интенсивной коррекции. Одним из наиболее критичных аспектов является поддержание стабильной гемодинамики и адекватной перфузии всех органов, что является прямой ответственностью анестезиолога-реаниматолога. Важно понимать, что нарушение кровоснабжения может быстро привести к необратимым повреждениям тканей, делая органы непригодными для трансплантации.

Основные принципы поддержания гемодинамики и перфузии включают:

• Поддержание достаточного артериального давления: Развитие центральной гипотензии (снижение артериального давления) — частое осложнение смерти мозга, обусловленное потерей сосудистого тонуса и нейрогенным шоком. Анестезиолог-реаниматолог применяет вазопрессоры (например, норадреналин, дофамин) для сужения сосудов и повышения давления, а также инотропные препараты (например, добутамин) для усиления сократительной функции миокарда. Целевые показатели среднего артериального давления обычно составляют 60–80 мм рт. ст., чтобы обеспечить оптимальное кровоснабжение почек, печени и других жизненно важных органов.
• Обеспечение адекватного внутрисосудистого объема: Развитие несахарного диабета, сопровождающегося обильным выделением мочи, может привести к значительному снижению объема циркулирующей крови. Коррекция этого состояния достигается путем инфузионной терапии, включая внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов, чтобы компенсировать потери жидкости и поддерживать оптимальную преднагрузку сердца.
• Мониторинг сердечной деятельности: Постоянный контроль электрокардиограммы (ЭКГ), центрального венозного давления (ЦВД) и сердечного выброса позволяет своевременно выявлять и корректировать аритмии, сердечную недостаточность и другие нарушения, которые могут негативно сказаться на перфузии органов. Особое внимание уделяется функции сердца как потенциального донорского органа.
• Поддержание стабильной температуры тела: Гипотермия (снижение температуры тела) может привести к вазоконстрикции и усугублению ишемического повреждения органов. Поддержание нормотермии (36–37 °C) с помощью согревающих устройств является важным компонентом гемодинамической поддержки.

Тщательный мониторинг и своевременная коррекция этих параметров позволяют анестезиологу-реаниматологу обеспечить максимально возможную сохранность органов донора для успешной трансплантации.

Дыхательная поддержка и газообмен у донора органов

После констатации смерти мозга функция самостоятельного дыхания полностью утрачивается, что делает искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) абсолютно необходимой. Анестезиолог-реаниматолог играет ключевую роль в обеспечении адекватного газообмена и защите легких донора. Целью дыхательной поддержки является поддержание нормального уровня кислорода в крови (оксигенации) и углекислого газа (вентиляции), а также предотвращение повреждения легочной ткани.

Для достижения этих целей применяются следующие подходы:

• Оптимизация параметров искусственной вентиляции легких: Специалист настраивает режим ИВЛ, объем и частоту вдохов, а также уровень положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), чтобы обеспечить адекватную оксигенацию (парциальное давление кислорода в артериальной крови более 100 мм рт. ст.) и предотвратить ателектазы (спадание легочной ткани) или баротравму легких.
• Предотвращение развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС): Легкие донора со смертью мозга подвержены риску развития ОРДС из-за воспалительных процессов и нейрогенного отека легких. Для его профилактики используются стратегии протективной вентиляции легких, включающие низкие дыхательные объемы и умеренные уровни ПДКВ.
• Адекватная санация трахеобронхиального дерева: Регулярное удаление секрета из дыхательных путей предотвращает развитие инфекционных осложнений и улучшает проходимость бронхов, обеспечивая эффективный газообмен.
• Контроль газов крови: Постоянный мониторинг артериальных газов крови (pH, парциальное давление кислорода, парциальное давление углекислого газа, насыщение кислородом) позволяет оперативно корректировать параметры вентиляции для поддержания гомеостаза.

Комплексный подход к дыхательной поддержке позволяет максимально сохранить функцию легких, что критически важно для успешной трансплантации этих органов, а также для обеспечения оксигенации всех остальных донорских органов.

Коррекция гормональных и метаболических нарушений при смерти мозга

Смерть мозга приводит к резкому нарушению центральной регуляции эндокринной системы, что вызывает каскад гормональных и метаболических изменений. Эти нарушения могут значительно ухудшить состояние органов и снизить их пригодность для трансплантации. Анестезиолог-реаниматолог активно вмешивается, чтобы стабилизировать внутреннюю среду организма донора.

К наиболее значимым нарушениям и мерам по их коррекции относятся:

• Развитие несахарного диабета: Повреждение гипоталамо-гипофизарной области приводит к дефициту антидиуретического гормона (вазопрессина). Это вызывает выраженное увеличение выделения мочи (полиурию) и потерю жидкости, что может привести к гиповолемии и гипернатриемии. Коррекция осуществляется путем введения аналогов вазопрессина (десмопрессина) и адекватной инфузионной терапии для восполнения потерь жидкости.
• Нарушение функции щитовидной железы: Может наблюдаться снижение уровня тиреоидных гормонов, что приводит к метаболической депрессии и ухудшению функции миокарда. Введение заместительной терапии тиреоидными гормонами (например, трийодтиронина) может улучшить гемодинамику и метаболизм органов.
• Недостаточность коры надпочечников: Часто развивается относительная недостаточность надпочечников из-за стрессового ответа и нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Это проявляется артериальной гипотензией, плохо отвечающей на вазопрессоры. Введение глюкокортикоидов (например, метилпреднизолона) позволяет восстановить чувствительность сосудов к вазопрессорам и стабилизировать артериальное давление.
• Гипергликемия: Повышенный уровень глюкозы в крови может быть вызван стрессом и инсулинорезистентностью. Высокий уровень глюкозы вреден для органов, так как способствует гликозилированию белков и развитию осмотического диуреза. Анестезиолог-реаниматолог корректирует гипергликемию путем внутривенного введения инсулина.

Грамотная гормональная и метаболическая коррекция является краеугольным камнем в поддержании жизнеспособности донорских органов, обеспечивая их оптимальное функционирование до момента трансплантации.

Поддержание водного и электролитного баланса донора

Поддержание стабильного водного и электролитного баланса является одной из первостепенных задач анестезиолога-реаниматолога при ведении донора со смертью мозга. Нарушения в этой сфере развиваются очень быстро и могут иметь катастрофические последствия для жизнеспособности донорских органов, особенно почек и сердца. Центральная нервная система, будучи поврежденной, перестает регулировать эти критически важные процессы.

Ключевые аспекты поддержания водного и электролитного баланса включают:

• Контроль уровня натрия: Как уже упоминалось, несахарный диабет приводит к потере большого количества воды и, как следствие, к повышению концентрации натрия в крови (гипернатриемии). Высокий уровень натрия вызывает обезвоживание клеток и может повредить многие органы. Анестезиолог-реаниматолог тщательно отслеживает уровень натрия и корректирует его с помощью инфузии гипотонических растворов или введения вазопрессина.
• Коррекция уровня калия: И гипокалиемия (низкий калий), и гиперкалиемия (высокий калий) являются опасными состояниями, способными вызвать фатальные аритмии и нарушение функции миокарда. Уровень калия внимательно контролируется и поддерживается в нормальных пределах (3,5–5,0 ммоль/л) путем введения препаратов калия или мер по снижению его концентрации при избытке.
• Поддержание уровня кальция и магния: Эти электролиты также играют важную роль в сократимости миокарда и нервно-мышечной передаче. Их дефицит или избыток могут привести к нарушениям сердечной деятельности и другим проблемам. При необходимости проводится заместительная терапия.
• Мониторинг объема жидкости и баланса: Ежечасный учет диуреза (выделения мочи) и объема вводимых растворов критически важен. Цель — поддержание нормоволемии, то есть адекватного объема циркулирующей крови, чтобы обеспечить нормальную перфузию органов. Применяются инфузионные растворы, состав которых подбирается индивидуально в зависимости от текущих показателей электролитов и водного баланса.
• Коррекция ацидоза/алкалоза: Метаболические нарушения могут привести к изменению кислотно-щелочного баланса (ацидозу или алкалозу). Анестезиолог-реаниматолог корректирует эти состояния, используя бикарбонат натрия при выраженном ацидозе или другие методы.

Тщательный контроль и своевременная коррекция водного и электролитного баланса — залог успешного сохранения донорских органов в жизнеспособном состоянии.

Терморегуляция и профилактика инфекционных осложнений

Поддержание оптимальной температуры тела и предотвращение инфекционных осложнений являются неотъемлемыми компонентами интенсивной терапии донора со смертью мозга. Эти аспекты, которыми также управляет анестезиолог-реаниматолог, имеют прямое влияние на качество и пригодность донорских органов для трансплантации.

Терморегуляция

После смерти мозга центральная система терморегуляции полностью прекращает свою работу, что часто приводит к снижению температуры тела (гипотермии). Гипотермия может усугублять повреждение органов по нескольким причинам:

• Замедление метаболизма: Хотя контролируемая гипотермия иногда используется для защиты мозга, неконтролируемое снижение температуры тела у донора может вызвать нежелательные изменения в клеточном метаболизме органов, снижая их жизнеспособность.
• Нарушение свертываемости крови: Гипотермия негативно влияет на систему коагуляции, увеличивая риск кровотечений.
• Аритмии: Низкая температура тела может способствовать развитию опасных нарушений ритма сердца.

Поэтому анестезиолог-реаниматолог активно поддерживает нормотермию (температура тела в пределах 36–37 °C) с помощью специальных согревающих матрасов, одеял, подогретых инфузионных растворов и увлажненного подогретого газа для искусственной вентиляции легких.

Профилактика инфекционных осложнений

Доноры со смертью мозга часто находятся в состоянии иммуносупрессии и являются высоко уязвимыми к инфекциям, что может ухудшить состояние органов и привести к их непригодности. Предотвращение инфекций включает:

• Строгое соблюдение асептики и антисептики: При всех инвазивных процедурах (катетеризация центральных вен, мочевого пузыря, санация трахеи) строго соблюдаются правила гигиены и стерильности для минимизации риска заноса инфекции.
• Профилактическое применение антибиотиков: В некоторых случаях, особенно при длительном поддержании донора или при наличии факторов риска, может быть рассмотрено назначение антибиотиков широкого спектра действия для предотвращения развития инфекций, которые могли бы скомпрометировать органы.
• Регулярный микробиологический мониторинг: Посев крови, мочи, трахеобронхиального секрета позволяет своевременно выявить и идентифицировать патогенные микроорганизмы, а также подобрать адекватную антибиотикотерапию при возникновении инфекции.

Комплексный подход к терморегуляции и профилактике инфекционных осложнений повышает шансы на сохранение функциональной целостности донорских органов.

Координация и подготовка к забору органов

Роль анестезиолога-реаниматолога не ограничивается только медицинским поддержанием жизнедеятельности донора со смертью мозга; он является ключевым звеном в сложной системе координации и подготовки к забору органов. Эффективная коммуникация и четкое следование протоколам обеспечивают своевременность и безопасность всего процесса, который должен быть максимально слаженным.

Основные аспекты координации и подготовки включают:

• Взаимодействие с трансплант-координатором: Анестезиолог-реаниматолог тесно сотрудничает с трансплант-координатором, который отвечает за организацию всего процесса донорства, включая взаимодействие с потенциальными реципиентами, логистику и юридические формальности. Специалист предоставляет полную и актуальную информацию о состоянии донора, динамике показателей и реакции на терапию.
• Оценка пригодности органов: На основании постоянного мониторинга и лабораторных исследований анестезиолог-реаниматолог помогает оценить жизнеспособность каждого органа. Это включает анализ функции почек, печени, сердца, легких и других органов, которые рассматриваются для трансплантации. При необходимости проводятся дополнительные диагностические процедуры (например, ультразвуковое исследование сердца — эхокардиография).
• Предоперационная подготовка: Перед забором органов донору вводятся препараты, направленные на защиту органов от ишемического повреждения во время самой операции и транспортировки. Это могут быть антикоагулянты, дополнительные вазопрессоры для поддержания перфузии, а также препараты, снижающие метаболическую активность клеток.
• Обеспечение стабильности во время транспортировки в операционную: Анестезиолог-реаниматолог контролирует жизненно важные параметры донора на пути в операционную, обеспечивая непрерывность искусственной вентиляции легких и инфузионной терапии.
• Участие в операции по забору органов: Во время операции специалист продолжает мониторинг и поддержание стабильного состояния донора, обеспечивая наилучшие условия для работы хирургической бригады. Он отвечает за поддержание адекватной гемодинамики, оксигенации и терморегуляции до последнего момента.

Такая всесторонняя и ответственная работа анестезиолога-реаниматолога является фундаментом для успешного выполнения программы донорства органов и спасения множества жизней.

Список литературы

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.12.2014 № 908н «Об утверждении Порядка констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».
2. Гельфанд Б.Р. Интенсивная терапия: Национальное руководство. В 2 т. Т. I. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 952 с.
3. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: Учебник. — М.: Медицина, 1984. — 512 с. (Хотя издание старое, основы остаются фундаментальными).
4. Шевченко Ю.Л., Хубутия М.Ш. и др. Органное донорство и трансплантация органов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 256 с.