Оценка анестезиологического риска при заболеваниях нервной системы

Подготовка к операции — это всегда волнительный этап, особенно когда речь идет о наличии хронических заболеваний. Оценка анестезиологического риска при заболеваниях нервной системы является ключевым компонентом предоперационного обследования, направленным на обеспечение безопасности пациента и минимизацию возможных осложнений во время и после хирургического вмешательства. Этот процесс позволяет анестезиологу-реаниматологу составить индивидуальный план анестезии, учитывая особенности течения неврологического заболевания, а также его потенциальное взаимодействие с анестетиками и хирургическим стрессом. Важно понимать, что тщательная оценка анестезиологического риска дает возможность не только предвидеть, но и эффективно предотвращать многие нежелательные сценарии, делая операцию максимально безопасной.

Что такое анестезиологический риск при неврологических заболеваниях

Анестезиологический риск — это вероятность развития неблагоприятных событий или осложнений, связанных с проведением анестезии и хирургического вмешательства. При заболеваниях нервной системы этот риск значительно возрастает из-за особенностей функционирования центральной нервной системы (ЦНС) и периферической нервной системы (ПНС), которые могут быть напрямую затронуты как самим заболеванием, так и воздействием анестетиков.

Нервная система регулирует все жизненно важные функции организма, включая дыхание, сердечный ритм, артериальное давление, температуру и болевую чувствительность. Любое нарушение в ее работе, будь то эпилепсия, последствия инсульта, болезнь Паркинсона или рассеянный склероз, может изменить реакцию организма на анестезию. Например, некоторые анестетики могут провоцировать судороги у пациентов с эпилепсией или усугублять мышечную ригидность при болезни Паркинсона. Кроме того, изменения в черепном давлении, нарушение мозгового кровотока или повышенная чувствительность к лекарствам, характерные для неврологических пациентов, требуют особого внимания. Поэтому комплексная оценка анестезиологического риска позволяет не только выбрать оптимальный метод обезболивания, но и разработать стратегию по поддержанию стабильности нервной системы в периоперационном периоде, что существенно снижает вероятность развития нежелательных эффектов и осложнений.

Основные группы заболеваний нервной системы, влияющие на анестезию

Ряд неврологических состояний требует особого подхода при планировании анестезиологического пособия, поскольку они могут существенно изменять реакцию организма на анестетики и увеличивать риск осложнений. К таким состояниям относятся эпилепсия, последствия острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта), болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и миастения.

Эпилепсия

Эпилепсия — хроническое неврологическое расстройство, характеризующееся повторяющимися неспровоцированными приступами. У пациентов с эпилепсией анестезиологу-реаниматологу необходимо учитывать возможность провокации судорожного припадка некоторыми анестетиками (например, этомидатом, метогекситалом) или, наоборот, их противосудорожный эффект. Важно продолжить прием противосудорожных препаратов в предоперационном периоде и тщательно выбирать анестетики, чтобы избежать как судорог, так и чрезмерного угнетения центральной нервной системы.

Последствия инсульта

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к повреждению участков головного мозга. Пациенты, перенесшие инсульт, часто имеют остаточные неврологические дефициты, такие как параличи, нарушения речи, когнитивные расстройства. Анестезия у таких пациентов требует особого контроля артериального давления (АД) и церебрального кровотока для предотвращения повторного ишемического или геморрагического события. Также необходимо учитывать риск аспирации у пациентов с нарушением глотания.

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, поражающее двигательную систему. Пациенты принимают специфические препараты, которые не следует отменять перед операцией, так как их отсутствие может привести к развитию акинетического криза (резкому ухудшению двигательных функций). Некоторые анестетики могут взаимодействовать с противопаркинсоническими препаратами, усиливая их побочные эффекты или снижая эффективность.

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. Пациенты с рассеянным склерозом могут быть особенно чувствительны к изменениям температуры тела, что требует тщательного контроля гипотермии или гипертермии во время операции. Некоторые мышечные релаксанты и методы регионарной анестезии могут усугублять неврологические симптомы или провоцировать обострение заболевания.

Миастения

Миастения — аутоиммунное заболевание, характеризующееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных мышц. Пациенты с миастенией очень чувствительны к мышечным релаксантам, используемым в анестезиологии, и могут нуждаться в значительно меньших дозах или полном исключении этих препаратов. Высока вероятность послеоперационной дыхательной недостаточности, что требует длительного наблюдения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Как проводится предоперационная оценка анестезиологического риска

Предоперационная оценка анестезиологического риска — это многоступенчатый процесс, который начинается задолго до самой операции и включает всестороннее изучение состояния здоровья пациента. Этот этап критически важен для выявления всех возможных рисков и разработки индивидуального плана анестезиологического пособия.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Первым и одним из наиболее важных шагов является детальный сбор анамнеза, то есть истории болезни. Анестезиолог-реаниматолог задает вопросы о текущем неврологическом заболевании, его давности, характере течения, применяемых медикаментах, аллергических реакциях, предыдущих операциях и перенесенной анестезии (если таковые были). Особое внимание уделяется информации о судорожных приступах, двигательных нарушениях, нарушениях чувствительности, когнитивных функциях и наличии боли. Физикальный осмотр включает оценку неврологического статуса (рефлексы, мышечная сила, координация), состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также параметров, таких как рост, вес и индекс массы тела. Все эти данные помогают получить полную картину общего состояния здоровья пациента и потенциальных проблем.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для более полной оценки состояния организма назначается ряд лабораторных и инструментальных исследований. В стандартный перечень входят общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (оценка свертываемости крови), общий анализ мочи. В зависимости от специфики неврологического заболевания могут быть назначены дополнительные исследования:

• Электроэнцефалография (ЭЭГ): Оценка электрической активности головного мозга, особенно важна при эпилепсии для определения типа судорожной активности и эффективности противосудорожной терапии.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга: Позволяет визуализировать структурные изменения, такие как опухоли, очаги ишемии или демиелинизации, которые могут влиять на выбор анестезии и риск осложнений.
• Электромиография (ЭМГ) и исследования нервной проводимости: Применяются при заболеваниях периферической нервной системы для оценки функции нервов и мышц.
• Контроль уровня противосудорожных препаратов в крови: Необходим для пациентов с эпилепсией для обеспечения терапевтической концентрации препаратов перед операцией.
• Электрокардиография (ЭКГ) и при необходимости УЗИ сердца: Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, поскольку многие неврологические заболевания могут сопровождаться кардиологическими проблемами, а анестетики влияют на работу сердца.
• Рентгенография органов грудной клетки: Оценка состояния легких, особенно важно при риске аспирации или наличии сопутствующих легочных заболеваний.

Консультации специалистов

Комплексная оценка анестезиологического риска при заболеваниях нервной системы часто требует привлечения других специалистов.

• Невролог: Консультация невролога является обязательной. Он предоставляет детальную информацию о диагнозе, стадии заболевания, прогнозе, принимаемой терапии и возможных неврологических рисках, связанных с операцией и анестезией. Невролог может дать рекомендации по коррекции доз препаратов или особенностям ведения пациента в периоперационном периоде.
• Терапевт/Кардиолог: Для оценки общего состояния организма, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем, которые также могут влиять на анестезиологический риск.
• Другие специалисты: В зависимости от основного или сопутствующих заболеваний могут потребоваться консультации эндокринолога, пульмонолога, реабилитолога и других врачей.

Такой междисциплинарный подход обеспечивает наиболее полную и точную оценку состояния пациента, что позволяет разработать безопасный и эффективный план анестезиологического обеспечения.

Шкалы оценки анестезиологического риска и их применение

Для стандартизации и объективизации оценки общего состояния пациента и связанного с ним анестезиологического риска используются специальные классификации. Наиболее известной и широко применяемой является классификация физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA).

Классификация физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA)

Классификация ASA (American Society of Anesthesiologists) Physical Status Classification System — это простая и эффективная система, которая позволяет анестезиологам быстро оценить общее физическое состояние пациента и сопоставить его с ожидаемым риском анестезии и операции. Эта шкала не учитывает конкретное заболевание, а скорее оценивает его влияние на общее функционирование организма.

Ниже представлена таблица с описанием классов по шкале ASA:

Оценка по шкале ASA помогает анестезиологу-реаниматологу определить базовый уровень риска, но не заменяет комплексного клинического суждения и учета всех индивидуальных особенностей пациента, особенно при заболеваниях нервной системы. Для пациентов с неврологической патологией эта шкала является отправной точкой, дополняемой глубоким анализом специфических факторов риска.

Влияние различных видов анестезии на нервную систему

Выбор метода анестезии при заболеваниях нервной системы — это всегда компромисс между эффективностью обезболивания, безопасностью для пациента и минимальным влиянием на неврологический статус. Существуют два основных вида анестезии: общая анестезия (наркоз) и регионарная анестезия (местное обезболивание). Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки для пациентов с неврологическими нарушениями.

Общая анестезия (наркоз)

Общая анестезия, или наркоз, предполагает временное выключение сознания и болевой чувствительности путем введения специальных препаратов. Она может быть достигнута путем ингаляции газообразных анестетиков или внутривенного введения медикаментов.

• Преимущества: Обеспечивает полное отключение сознания и памяти о процедуре, а также надёжный контроль дыхания и кровообращения. Позволяет проводить длительные и сложные операции.
• Недостатки и риски для нервной системы:
  • Влияние на внутричерепное давление (ВЧД): Некоторые ингаляционные анестетики могут вызывать расширение мозговых сосудов и повышать внутричерепное давление, что опасно для пациентов с объемными образованиями в головном мозге, гидроцефалией или после черепно-мозговой травмы.
  • Провокация судорог: Отдельные препараты (например, этомидат) могут снижать порог судорожной готовности, что требует осторожности при эпилепсии.
  • Угнетение центральной нервной системы: Может замедлять пробуждение и оценку неврологического статуса в послеоперационном периоде, что затрудняет своевременное выявление осложнений.
  • Побочные эффекты: Тошнота, рвота, спутанность сознания после пробуждения, особенно у пожилых пациентов или пациентов с когнитивными нарушениями.
  • Взаимодействие с препаратами: Анестетики могут взаимодействовать с неврологическими препаратами (например, при болезни Паркинсона), изменяя их эффективность или токсичность.

Регионарная анестезия (местное обезболивание)

Регионарная анестезия предполагает блокирование нервных импульсов в определенной части тела, сохраняя при этом сознание пациента. Это достигается путем введения местных анестетиков вблизи нервных стволов или спинного мозга (спинальная или эпидуральная анестезия).

• Преимущества:
  • Сохранение сознания: Позволяет пациенту общаться с врачами, что важно для оценки неврологического состояния во время операции (например, при операциях на позвоночнике).
  • Минимальное системное воздействие: Меньше влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы по сравнению с общей анестезией.
  • Меньше тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.
  • Эффективное послеоперационное обезболивание: Катетер для регионарной анестезии может быть оставлен для продленного обезболивания.
• Недостатки и риски для нервной системы:
  • Риск повреждения нервов: Введение иглы может вызвать травму нерва, хотя это крайне редкое осложнение.
  • Постпункционная головная боль: Возможно после спинальной анестезии.
  • Неконтролируемое распространение анестетика: В редких случаях может привести к системной токсичности или воздействию на центральную нервную систему.
  • Сложность выполнения: Требует высокой квалификации анестезиолога и не всегда подходит для всех видов операций или для всех пациентов (например, при нарушениях свертываемости крови).
  • Возможное усугубление неврологических симптомов: У пациентов с рассеянным склерозом или другими демиелинизирующими заболеваниями некоторые виды регионарной анестезии могут теоретически влиять на течение заболевания.
  • Страх и тревога пациента: Сохранение сознания может быть неприемлемо для некоторых пациентов, несмотря на медикаментозную седацию.

Выбор между общей и регионарной анестезией всегда индивидуален и основывается на типе операции, особенностях неврологического заболевания, сопутствующей патологии и предпочтениях пациента. Анестезиолог-реаниматолог, учитывая все факторы оценки анестезиологического риска, выбирает наиболее безопасный и эффективный метод.

Специальные подходы к ведению пациентов с неврологическими нарушениями

Эффективное ведение пациентов с заболеваниями нервной системы в периоперационном периоде требует особого внимания и специализированных подходов на всех этапах — от предоперационной подготовки до послеоперационного наблюдения. Эти меры направлены на минимизацию рисков и обеспечение наилучшего исхода.

Предоперационная подготовка

Правильная предоперационная подготовка критически важна для пациентов с неврологическими заболеваниями. Она включает в себя несколько ключевых аспектов:

• Оптимизация состояния: Максимальная стабилизация основного неврологического заболевания. Это может включать коррекцию доз противосудорожных препаратов, антипаркинсонических средств, а также лечение сопутствующих инфекций или декомпенсации хронических заболеваний. Невролог и анестезиолог совместно определяют необходимость корректировки терапии.
• Психологическая подготовка: Многие пациенты испытывают тревогу перед операцией и анестезией. Разъяснительные беседы, ответы на все вопросы, обеспечение спокойной и поддерживающей атмосферы могут значительно снизить стресс. Пациент должен быть информирован о плане анестезии и возможных ощущениях.
• Особые меры: Для пациентов с высоким риском аспирации (например, при нарушении глотания после инсульта) могут быть назначены препараты, снижающие кислотность желудочного сока или уменьшающие объем содержимого желудка. Также важна профилактика пролежней и венозных тромбоэмболических осложнений.
• Рекомендации по приему лекарств: Важно четко договориться с пациентом о том, какие препараты он должен принять утром в день операции, а какие следует отменить. Например, противосудорожные препараты обычно не отменяют, а гипотензивные средства могут быть скорректированы.

Интраоперационный мониторинг

Во время операции анестезиолог-реаниматолог осуществляет непрерывный и тщательный мониторинг жизненно важных показателей. Для пациентов с заболеваниями нервной системы это имеет свои особенности:

• Расширенный неврологический мониторинг: Помимо стандартных показателей (ЭКГ, АД, ЧСС, сатурация кислорода, температура тела), может быть применен углубленный мониторинг центральной нервной системы. Это может включать:
  • Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД): При операциях на головном мозге или при риске его повышения.
  • Транскраниальная допплерография: Для оценки мозгового кровотока.
  • Бисспектральный индекс (BIS-мониторинг) или другие методы оценки глубины анестезии: Позволяет более точно дозировать анестетики, избегая как слишком поверхностной, так и чрезмерно глубокой анестезии, что особенно важно для пациентов с измененной реакцией ЦНС.
  • Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) или моторные вызванные потенциалы (МВП): Используются при операциях на позвоночнике или спинном мозге для оценки целостности нервных путей.
• Строгий контроль гемодинамики: Поддержание стабильного артериального давления в оптимальных пределах жизненно важно для обеспечения адекватного кровоснабжения головного мозга и предотвращения ишемических повреждений.
• Терморегуляция: Тщательный контроль температуры тела для предотвращения гипотермии или гипертермии, которые могут негативно влиять на неврологический статус.

Послеоперационное наблюдение

После операции пациенты с заболеваниями нервной системы требуют особого внимания в период пробуждения и в раннем послеоперационном периоде.

• Оценка неврологического статуса: Как только позволяет состояние, анестезиолог-реаниматолог или невролог проводят повторную оценку неврологического статуса для выявления любых изменений, которые могут свидетельствовать об осложнениях (например, новом инсульте, прогрессировании заболевания).
• Контроль боли: Адекватное обезболивание имеет решающее значение, поскольку сильная боль может вызывать стресс, повышать артериальное давление и внутричерепное давление. Выбор анальгетиков должен учитывать особенности неврологического заболевания.
• Поддержание жизненно важных функций: Мониторинг дыхания, сердечной деятельности, артериального давления, уровня сознания в отделении интенсивной терапии или палате пробуждения до полной стабилизации.
• Возобновление медикаментозной терапии: Важно своевременно возобновить прием всех необходимых неврологических препаратов, которые были временно отменены или скорректированы.
• Профилактика осложнений: Продолжение мер по профилактике тромбоэмболических осложнений, пневмонии (особенно при нарушении глотания), а также реабилитационные мероприятия, если они необходимы.

Эти специализированные подходы позволяют обеспечить максимальную безопасность и наилучший возможный результат для пациентов с заболеваниями нервной системы, которым предстоит хирургическое вмешательство с анестезиологическим пособием.

Распространенные опасения и мифы об анестезии при болезнях нервной системы

Многие пациенты, особенно те, у кого уже есть заболевания нервной системы, испытывают значительную тревогу перед анестезией. Эта тревога часто связана с недостатком информации или распространенными мифами. Важно развеять эти опасения, чтобы пациент чувствовал себя более уверенно и мог активно участвовать в процессе подготовки.

«Анестезия ухудшит мое неврологическое состояние или спровоцирует обострение»

Это одно из самых частых опасений. На самом деле, цель современной анестезиологии — не только обеспечить отсутствие боли, но и максимально защитить организм, включая нервную систему, от стресса операции. Анестезиолог-реаниматолог тщательно изучает ваше заболевание и выбирает такие препараты и методы, которые минимизируют риск ухудшения состояния. Например, для пациентов с эпилепсией подбираются анестетики, не провоцирующие судороги, а для пациентов с болезнью Паркинсона учитывается взаимодействие с их постоянной терапией. Ухудшение неврологического статуса после анестезии возможно, но чаще оно связано не с самой анестезией, а с обширностью операции, сопутствующими осложнениями или естественным течением основного заболевания. Благодаря индивидуальному подходу и современным технологиям мониторинга, риск такого развития событий значительно снижен.

«Я могу проснуться во время операции»

«Интраоперационное пробуждение» — это крайне редкое явление, которое беспокоит многих. Современные методики общей анестезии, такие как использование биспектрального индекса (BIS-мониторинга), позволяют анестезиологу непрерывно контролировать глубину анестезии, обеспечивая ее адекватность на протяжении всей операции. У пациентов с неврологическими заболеваниями, особенно при наличии изменений в сознании или когнитивных нарушениях, может быть сложнее оценить глубину анестезии, но расширенный мониторинг помогает решить эту задачу. Если вы очень обеспокоены этим, обязательно обсудите свои страхи с анестезиологом.

«Анестезия вызовет необратимые изменения в мозге или память ухудшится»

Некоторые пациенты опасаются, что анестезия может привести к долгосрочным когнитивным нарушениям или необратимому повреждению мозга. Кратковременные нарушения памяти и концентрации после общей анестезии, особенно у пожилых людей, возможны, но обычно они временны и проходят самостоятельно. Серьезные и необратимые повреждения крайне редки и, как правило, связаны с критическими состояниями, такими как гипоксия (недостаток кислорода) или тяжелая гипотензия (резкое снижение артериального давления) во время операции, которые анестезиологи стараются предотвратить всеми возможными способами. Для пациентов с уже существующими неврологическими заболеваниями анестезиолог выбирает препараты и методики, которые наиболее безопасны для их центральной нервной системы.

«Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная) опасна для моего спинного мозга или нервов»

Страх повреждения нервов или спинного мозга при регионарной анестезии вполне понятен. Однако современные техники выполнения спинальной и эпидуральной анестезии, использование тонких игл, ультразвукового контроля и тщательная подготовка специалиста делают эти процедуры очень безопасными. Риск серьезных осложнений, таких как повреждение нерва или образование гематомы, крайне низок. Для пациентов с определенными неврологическими заболеваниями (например, рассеянным склерозом) выбор регионарной анестезии обсуждается особо тщательно с учетом потенциальных рисков и преимуществ, чтобы исключить любое нежелательное воздействие на уже скомпрометированную нервную систему.

Общение с анестезиологом-реаниматологом до операции – лучший способ получить достоверную информацию, развеять мифы и получить ответы на все волнующие вопросы, что способствует уменьшению тревоги и созданию доверительных отношений.

План действий: что должен знать и делать пациент

Подготовка к операции, особенно при наличии заболеваний нервной системы, требует активного участия пациента. Ваши действия и информированность играют ключевую роль в обеспечении безопасности и минимизации анестезиологического риска.

1. Будьте максимально откровенны с врачом:

   • Расскажите полную историю: Предоставьте анестезиологу-реаниматологу и неврологу максимально полную информацию о вашем заболевании нервной системы: когда поставлен диагноз, как давно вы болеете, какие симптомы вас беспокоят, как часто бывают обострения или приступы.
   • Укажите все принимаемые препараты: Обязательно сообщите о всех лекарствах, которые вы принимаете, включая безрецептурные средства, пищевые добавки, витамины и даже фитопрепараты. Укажите дозировку и режим приема. Это очень важно, так как многие препараты могут взаимодействовать с анестетиками.
   • Обозначьте предыдущий опыт анестезии: Если у вас были операции под общей или регионарной анестезией ранее, расскажите о реакции вашего организма, возможных осложнениях или необычных ощущениях.
   • Сообщите о наличии аллергии: Любые аллергические реакции на лекарства, продукты питания или другие вещества.

2. Соблюдайте все рекомендации по подготовке:

   • Следуйте инструкциям по питанию и питью: Обычно за несколько часов до операции необходимо прекратить прием пищи и жидкости. Строгое соблюдение этих правил критически важно для предотвращения аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) во время анестезии.
   • Не отменяйте препараты без разрешения врача: Многие препараты, особенно противосудорожные или антипаркинсонические, должны приниматься в обычном режиме или быть скорректированы только под контролем врача. Самостоятельная отмена может привести к ухудшению состояния.
   • При необходимости пройдите дополнительные обследования: Если анестезиолог-реаниматолог или невролог назначает дополнительные анализы или консультации, не пренебрегайте ими. Они помогают получить полную картину вашего здоровья.

3. Задавайте вопросы и выражайте свои опасения:

   • Не стесняйтесь спрашивать: Если что-то непонятно в плане анестезии, ее возможных последствиях или подготовке, обязательно спросите врача. Чем больше вы знаете, тем меньше ваша тревога.
   • Обсудите свои страхи: Если у вас есть конкретные опасения (например, страх пробуждения во время операции или ухудшения симптомов неврологического заболевания), поделитесь ими с анестезиологом. Он сможет развеять мифы и объяснить, как будут предотвращаться нежелательные сценарии.
   • Уточните план послеоперационного наблюдения: Понимание того, что будет происходить после операции, также поможет снизить тревожность.

4. Подготовьтесь к послеоперационному периоду:

   • Организуйте поддержку: Если возможно, попросите близких быть рядом после операции, особенно если у вас есть значительные неврологические нарушения.
   • Будьте готовы к изменениям: Помните, что после операции могут быть временные изменения в самочувствии (сонливость, тошнота, слабость). Это нормально, и о любых выраженных или необычных симптомах нужно сообщать медицинскому персоналу.

Ваше активное участие в процессе предоперационной оценки и подготовки — это залог безопасной и успешной операции. Доверие и открытое общение с медицинской командой помогут вам пройти через этот период с наименьшим стрессом и максимальной уверенностью.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: учебник. М.: Медицина, 2008.
2. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. И.И. Колотилова, А.Н. Петрова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Книга 1, 2, 3. Пер. с англ. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2011.
4. Федеральные клинические рекомендации по анестезиологии и реаниматологии. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2022. (Доступно на официальных ресурсах Минздрава РФ и ФАР).
5. Михельсон В.А. Анестезиология и реаниматология. М.: Медицина, 2001.